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Membres du jury
Monsieur le Professeur ROY Pierre-Marie | Président Monsieur le Docteur JONQUET Vincent | Directeur Monsieur le Professeur VERNY Christophe | Membre
Madame le Docteur GODARD Sophie | Membre Monsieur le Docteur PY Thibault | Membre
2019-2020
THÈSE
pour le
DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE Qualification en médecine générale
Evaluation de l’impact des délais extra hospitaliers de la filière thrombolyse
en Mayenne
SAUVEE Quentin
Né le 07 juillet 1989 à Rennes (35)
Sous la direction de Monsieur le Docteur JONQUET Vincent
ENGAGEMENT DE NON PLAGIAT
Je, soussigné SAUVEE Quentin
déclare être pleinement conscient que le plagiat de documents ou d’une partie d’un document publiée sur toutes formes de support, y compris l’internet, constitue une violation des droits d’auteur ainsi qu’une fraude caractérisée.
En conséquence, je m’engage à citer toutes les sources que j’ai utilisées pour écrire ce rapport ou mémoire.
signé par l'étudiant le 19/11/2019
LISTE DES ENSEIGNANTS DE LA FACULTÉ DE SANTÉ D’ANGERS
Doyen de la Faculté : Pr Nicolas Lerolle
Vice-Doyen de la Faculté et directeur du département de pharmacie : Pr Frédéric Lagarce
Directeur du département de médecine : Pr Cédric Annweiler PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS
ABRAHAM Pierre Physiologie Médecine
ANNWEILER Cédric Gériatrie et biologie du
vieillissement Médecine
ASFAR Pierre Réanimation Médecine
AUBE Christophe Radiologie et imagerie médicale Médecine
AUGUSTO Jean-François Néphrologie Médecine
AZZOUZI Abdel Rahmène Urologie Médecine
BAUFRETON Christophe Chirurgie thoracique et
cardiovasculaire Médecine
BENOIT Jean-Pierre Pharmacotechnie Pharmacie
BEYDON Laurent Anesthésiologie-réanimation Médecine
BIGOT Pierre Urologie Médecine
BONNEAU Dominique Génétique Médecine
BOUCHARA Jean-Philippe Parasitologie et mycologie Médecine
BOUVARD Béatrice Rhumatologie Médecine
BOURSIER Jérôme Gastroentérologie ; hépatologie Médecine
BRIET Marie Pharmacologie Médecine
CAILLIEZ Eric Médecine générale Médecine
CALES Paul Gastroentérologe ; hépatologie Médecine CAMPONE Mario Cancérologie ; radiothérapie Médecine CAROLI-BOSC François-xavier Gastroentérologie ; hépatologie Médecine CHAPPARD Daniel Cytologie, embryologie et
cytogénétique Médecine
CONNAN Laurent Médecine générale Médecine
COUTANT Régis Pédiatrie Médecine
COUTURIER Olivier Biophysique et médecine nucléaire Médecine
CUSTAUD Marc-Antoine Physiologie Médecine
DE BRUX Jean-Louis
DE CASABIANCA Catherine Chirurgie thoracique et cardiovasculaire
Médecine Générale
Médecine Médecine DESCAMPS Philippe Gynécologie-obstétrique Médecine DINOMAIS Mickaël Médecine physique et de
réadaptation Médecine
DUCANCELLE Alexandra Bactériologie-virologie ; hygiène
hospitalière Médecine
DUVAL Olivier Chimie thérapeutique Pharmacie
DUVERGER Philippe Pédopsychiatrie Médecine
EVEILLARD Mathieu Bactériologie-virologie Pharmacie FANELLO Serge Épidémiologie ; économie de la
santé et prévention Médecine FAURE Sébastien Pharmacologie physiologie Pharmacie
FOURNIER Henri-Dominique Anatomie Médecine
FURBER Alain Cardiologie Médecine
GAGNADOUX Frédéric Pneumologie Médecine
GARNIER François Médecine générale Médecine
GASCOIN Géraldine Pédiatrie Médecine
GOHIER Bénédicte Psychiatrie d'adultes Médecine GUARDIOLA Philippe Hématologie ; transfusion Médecine
GUILET David Chimie analytique Pharmacie
HAMY Antoine Chirurgie générale Médecine
HUNAULT-BERGER Mathilde Hématologie ; transfusion Médecine IFRAH Norbert Hématologie ; transfusion Médecine
JEANNIN Pascale Immunologie Médecine
KEMPF Marie Bactériologie-virologie ; hygiène
hospitalière Médecine
LACCOURREYE Laurent Oto-rhino-laryngologie Médecine
LAGARCE Frédéric Biopharmacie Pharmacie
LARCHER Gérald Biochimie et biologie moléculaires Pharmacie LASOCKI Sigismond
LEGENDRE Guillaume Anesthésiologie-réanimation
Gynécologie-obstétrique Médecine Médecine
LEGRAND Erick Rhumatologie Médecine
LERMITE Emilie Chirurgie générale Médecine
LEROLLE Nicolas Réanimation Médecine
LUNEL-FABIANI Françoise Bactériologie-virologie ; hygiène
hospitalière Médecine
MARCHAIS Véronique Bactériologie-virologie Pharmacie
MARTIN Ludovic Dermato-vénéréologie Médecine
MENEI Philippe Neurochirurgie Médecine
MERCAT Alain Réanimation Médecine
MERCIER Philippe Anatomie Médecine
PAPON Nicolas Parasitologie et mycologie médicale Pharmacie
PASSIRANI Catherine Chimie générale Pharmacie
PELLIER Isabelle Pédiatrie Médecine
PETIT Audrey Médecine et Santé au Travail Médecine PICQUET Jean Chirurgie vasculaire ; médecine
vasculaire Médecine
PODEVIN Guillaume Chirurgie infantile Médecine
PROCACCIO Vincent Génétique Médecine
PRUNIER Delphine Biochimie et Biologie Moléculaire Médecine
PRUNIER Fabrice Cardiologie Médecine
RICHARD Isabelle Médecine physique et de
réadaptation Médecine
RICHOMME Pascal Pharmacognosie Pharmacie
RODIEN Patrice Endocrinologie, diabète et maladies
métaboliques Médecine
ROQUELAURE Yves Médecine et santé au travail Médecine ROUGE-MAILLART Clotilde Médecine légale et droit de la santé Médecine ROUSSEAU Audrey Anatomie et cytologie
pathologiques Médecine
ROUSSEAU Pascal Chirurgie plastique, reconstructrice
et esthétique Médecine
ROUSSELET Marie-Christine Anatomie et cytologie
pathologiques Médecine
ROY Pierre-Marie Thérapeutique Médecine
SAULNIER Patrick Biophysique et biostatistique Pharmacie
SERAPHIN Denis Chimie organique Pharmacie
SUBRA Jean-François Néphrologie Médecine
UGO Valérie Hématologie ; transfusion Médecine
URBAN Thierry Pneumologie Médecine
VAN BOGAERT Patrick Pédiatrie Médecine
VENIER-JULIENNE Marie-Claire Pharmacotechnie Pharmacie
VERNY Christophe Neurologie Médecine
WILLOTEAUX Serge Radiologie et imagerie médicale Médecine
MAÎTRES DE CONFÉRENCES
ANGOULVANT Cécile Médecine Générale Médecine
ANNAIX Véronique Biochimie et biologie moléculaires Pharmacie
BAGLIN Isabelle Chimie thérapeutique Pharmacie
BASTIAT Guillaume Biophysique et biostatistique Pharmacie
BEAUVILLAIN Céline Immunologie Médecine
BELIZNA Cristina Médecine interne Médecine
BELLANGER William Médecine générale Médecine
BELONCLE François Réanimation Médecine
BENOIT Jacqueline Pharmacologie Pharmacie
BIERE Loïc Cardiologie Médecine
BLANCHET Odile Hématologie ; transfusion Médecine
BOISARD Séverine Chimie analytique Pharmacie
CAPITAIN Olivier Cancérologie ; radiothérapie Médecine
CASSEREAU Julien Neurologie Médecine
CHEVAILLER Alain Immunologie Médecine
CHEVALIER Sylvie Biologie cellulaire Médecine
CLERE Nicolas Pharmacologie / physiologie Pharmacie
DESHAYES Caroline Bactériologie virologie Pharmacie
FERRE Marc Biologie moléculaire Médecine
FLEURY Maxime Immunologie Pharmacie
FORTRAT Jacques-Olivier Physiologie Médecine
HAMEL Jean-François Biostatistiques, informatique médicale Médicale HELESBEUX Jean-Jacques Chimie organique Pharmacie
HINDRE François Biophysique Médecine
JOUSSET-THULLIER Nathalie Médecine légale et droit de la santé Médecine LACOEUILLE Franck Biophysique et médecine nucléaire Médecine
LANDREAU Anne Botanique/ Mycologie Pharmacie
LEBDAI Souhil Urologie Médecine
LEGEAY Samuel Pharmacocinétique Pharmacie
LE RAY-RICHOMME Anne-
Marie Pharmacognosie Pharmacie
LEPELTIER Elise Chimie générale Pharmacie
LETOURNEL Franck Biologie cellulaire Médecine
LIBOUBAN Hélène Histologie Médecine
MABILLEAU Guillaume Histologie, embryologie et
cytogénétique Médecine
MALLET Sabine Chimie Analytique Pharmacie
MAROT Agnès Parasitologie et mycologie médicale Pharmacie MAY-PANLOUP Pascale Biologie et médecine du développement
et de la reproduction Médecine
MESLIER Nicole Physiologie Médecine
MOUILLIE Jean-Marc Philosophie Médecine
NAIL BILLAUD Sandrine Immunologie Pharmacie
PAILHORIES Hélène Bactériologie-virologie Médecine
PAPON Xavier Anatomie Médecine
PASCO-PAPON Anne Radiologie et imagerie médicale Médecine
PECH Brigitte Pharmacotechnie Pharmacie
PENCHAUD Anne-Laurence Sociologie Médecine
PIHET Marc Parasitologie et mycologie Médecine
PY Thibaut Médecine Générale Médecine
RINEAU Emmanuel Anesthésiologie réanimation Médecine
RIOU Jérémie Biostatistiques Pharmacie
ROGER Emilie Pharmacotechnie Pharmacie
SAVARY Camille Pharmacologie-Toxicologie Pharmacie
SCHMITT Françoise Chirurgie infantile Médecine
SCHINKOWITZ Andréas Pharmacognosie Pharmacie
SPIESSER-ROBELET
Laurence Pharmacie Clinique et Education
Thérapeutique Pharmacie
TANGUY-SCHMIDT Aline TESSIER-CAZENEUVE Christine
Hématologie ; transfusion
Médecine Générale Médecine
Médecine
TRZEPIZUR Wojciech Pneumologie Médecine
AUTRES ENSEIGNANTS
AUTRET Erwan Anglais Médecine
BARBEROUSSE Michel Informatique Médecine
BRUNOIS-DEBU Isabelle Anglais Pharmacie
CHIKH Yamina Économie-Gestion Médecine
FISBACH Martine Anglais Médecine
O’SULLIVAN Kayleigh Anglais Médecine
PAST
CAVAILLON Pascal Pharmacie Industrielle Pharmacie
LAFFILHE Jean-Louis Officine Pharmacie
MOAL Frédéric Pharmacie clinique Pharmacie
ATER
FOUDI Nabil Physiologie Pharmacie
KILANI Jaafar Biotechnologie Pharmacie
WAKIM Jamal Biochimie et chimie biomoléculaire Médecine AHU
BRIS Céline Biochimie et biologie moléculaire Pharmacie
CHAPPE Marion Pharmacotechnie Pharmacie
LEBRETON Vincent Pharmacotechnie Pharmacie
CONTRACTUEL
VIAULT Guillaume Chimie organique Pharmacie
REME RC IEM ENTS
A Monsieur le Professeur Pierre-Marie ROY pour m’avoir accepté dans la formation de médecine d’urgence et de présider ce jury de thèse. Recevez toute ma reconnaissance.
A Monsieur le Professeur Christophe VERNY d’avoir accepté de faire partie du jury pour juger ce travail. Soyez assuré de toute ma gratitude.
A Monsieur le Docteur Thibault PY d’avoir accepté de faire partie de mon jury. Merci également pour ces rencontres de tutorat inhabituelles et de m’avoir permis d’effectuer mon travail dans les meilleures conditions. Soyez assuré de toute ma gratitude.
A Madame le Docteur Sophie GODARD d’avoir accepté de faire partie du jury et pour vos précieux conseils afin de mener à bien ce travail. Soyez assurée de toute ma gratitude.
A Monsieur le Docteur Vincent JONQUET, merci d’avoir accepté de reprendre le flambeau pour la réalisation de cette thèse. Ta disponibilité, tes conseils et ton aide m’ont permis d’achever ce travail. Merci également pour l’accueil au sein de l’équipe Lavalloise et ton aide en ce début d’assistanat.
A tous les médecins qui ont compté dans mon internat.
Pensées particulières au Dr CHAABANE (ça y est je l’ai faite cette thèse !), Dr BASSIL, Dr MADINGOU-MENARD, Dr MAZEAU, Dr LE GOUEFFLEC, Dr BUSSON, Dr MINAUD, Dr RIVEREAU, Dr PARIS, Dr BELLEFONTAINE (sans toi j’aurais probablement abandonné l’idée de faire des urgences), Dr BOYER, Dr YASSINE (une année mémorable dans votre service), Dr CARNEIRO (un tuteur de qualité !)
A toutes les équipes paramédicales auprès desquelles j’ai tant appris.
A mes collègues de DESC parce que partager cette aventure avec vous c’est plus sympa.
A mes co-internes et amis rencontrés pendant l’internat, pour tous les moments partagés et bien plus. Je pense à Gwen, Pierre, Juju, Sylvère, Esma, Anna, Thomas, Fanny, Claire, Yannick, Jo, Marie, Eve, Thibault, Margaux, Paul et tous les autres.
A la baco pour ces 6 mois merveilleux, Gabi, Steph et mon cher Gus. Merci pour tout.
A mes colocs d’amour Soso et Jeannette.
A John (que de chemin parcouru depuis la prérentrée Paviot), Tranb et Pierre-Man (quel externat de qualité avec vous). Merci pour tous les moments partagés, passés et à venir. A tous les furieux avec qui j’ai ciré les bancs de la fac et bien plus.
A mes Bruzois préférés Gaël, Dam, Matt, Narf, Mat, Jo, Alex et Mich. Merci pour tous les moments partagés depuis les bancs de l’école jusqu’à maintenant, quelle richesse de vous avoir.
A mes gars sûrs du hand Anto et Emeric.
A Anaïs pour ton aide et me supporter au quotidien, tu as beaucoup de mérite.
A ma famille pour m’avoir toujours soutenu et permis d’avoir pu grandir et devenir ce que je suis dans des conditions rêvées.
Liste des abréviations
AHA American Heart Association AIT Accident Ischémique Transitoire ASA American Stroke Association AVC Accident vasculaire cérébral CH Centre Hospitalier
CHHA Centre Hospitalier du Haut Anjou CHM Centre hospitalier du Mans
CHNM Centre hospitalier du Nord Mayenne CHU Centre Hospitalo-Universitaire HAS Haute Autorité de Santé IC Infarctus cérébral
IRM Imagerie par Résonance Magnétique IV Intraveineux
Min minute
NIHSS National Institue of Health Stroke Score Rt PA Recombinant tissue Plasminogen Activator SAMU Service d’Aide Médicale Urgente
SAU Service d’Accueil des Urgences TDM Tomodensitométrie
UNV Unité neuro vasculaire
Plan
RESUME
INTRODUCTION MÉTHODES
1. Description et objectifs de l’étude
2. Données recueillies
3. Méthode statistique
RÉSULTATS
1. Population de l’étude 1.1. Echantillon recueilli
1.2. Caractéristiques de la population 2. Prise en charge extra hospitalière 2.1. Destination
2.2. Objectif principal
2.3. Délais de prise en charge
3. Prise en charge intra hospitalière 3.1. Imagerie
3.2. Diagnostics 3.3. Thrombolyse
DISCUSSION ET CONCLUSION
1. Filière AVC en Mayenne
2. Délais de prise en charge extra hospitalière 2.1. Reconnaissance des signes
2.2. Temps de transport 3. Objectif principal
4. Délais intra hospitaliers 4.1. Imagerie
4.2. Thrombolyse
5. Forces et limites de l’étude
6. Conclusion
LISTE DES FIGURES LISTE DES TABLEAUX TABLE DES MATIERES ANNEXES
INTRODUCTION
L’accident vasculaire cérébral (AVC) représente en France environ 40 000 décès chaque année et est la 1ère cause de handicap non traumatique avec 30 000 patients présentant des séquelles lourdes à 1 an. Il est également la 2ème cause de démence après Alzheimer, la 3ème cause de mortalité chez l’homme et la 1ère chez la femme. La proportion d’AVC ischémique est de 85%, au décours les patients ont une mortalité doublée par rapport à la population générale avec 50% de décès au cours de la première année. (1)(2)(3)
Depuis les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) en 2009, il est établi que la thrombolyse intraveineuse (IV) par « recombinant tissue plasminogen activator » (rt-PA) des infarctus cérébraux (IC) est recommandée jusqu’à 4 heures 30 après le début des symptômes.
Conformément aux recommandations de l’American Heart Association (AHA) de 2013, ce délai concerne les AVC des patients de moins de 80 ans ayant un score National Institue of Health Stroke Score (NIHSS) inférieur à 26, n’ayant pas de traitement anticoagulant et pas d’antécédent d’AVC ni de diabète. Dans le cas contraire le délai recommandé est de 3h.
Initialement la thrombolyse IV était réalisée dans des structures de soins comportant un neurologue et/ou un médecin titulaire du diplôme inter universitaire de pathologie neuro- vasculaire au sein d’une unité neuro-vasculaire (UNV). Actuellement, dans les établissements ne disposant pas d’une UNV, l’indication de la thrombolyse doit être portée lors d’une téléconsultation par télémédecine du médecin neuro-vasculaire de l’UNV où le patient sera transféré après thrombolyse. L’objectif étant de permettre à tous les patients d’accéder le plus rapidement possible à la thrombolyse, notamment pour les patients résidants à distance d’une UNV. (1)(4)
Suite au plan AVC de 2010 à 2014 des mesures ont été entreprises afin de réduire la fréquence et la sévérité des séquelles fonctionnelles associées aux AVC. C’est dans ce contexte que la télémédecine a été créée pour pallier au manque de spécialistes dans certains départements.
Selon l’article L.6316-1 du Code de la Santé Publique, la télémédecine est « une forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l’information et de la communication.
Elle met en rapport, entre eux ou avec un patient, un ou plusieurs professionnels de santé, parmi lesquels figurent nécessairement un professionnel médical et, le cas échéant, d’autres professionnels apportant leurs soins au patient ». Le développement de cet outil a permis d’introduire la prise en charge d’un AVC dans des établissements de santé ne disposants pas d’une UNV. En 2017, on dénombre 139 centres dotés d’une UNV et 152 centres avec un dispositif de télé AVC. (5)(6)(7)(8)(9)
La Mayenne est un département qui compte 307 940 habitants en 2017 avec pour chef-lieu Laval. La population se concentre principalement dans trois aires urbaines : secteur de Mayenne (121 570 habitants), de Laval (112 762 habitants) et Château-Gontier (73 608 habitants) sur un axe Nord-Sud. La distance du centre de thrombolyse angevin étant parfois supérieure à 1h pour les patients au nord de Laval, un partenariat existe avec les centres de Rennes, Alençon et Le Mans pour les habitants des communes limitrophes aux départements 35, 61 et 72. (10)
Pour réduire les délais de prise en charge des patients victimes d’un AVC en Mayenne, un centre de télé AVC a été mis en place au sein du service d’accueil des urgences (SAU) du Centre Hospitalier du Haut Anjou (CHHA) à Château-Gontier fin 2015.
Il existe donc géographiquement une disparité d’accessibilité à un centre de thrombolyse pour les patients résidant en Mayenne. Nous avons voulu étudier l’impact du délai extra hospitalier pour les patients faisant l’objet d’une alerte thrombolyse sur le département de la Mayenne de 2016 à 2018.
MÉTHODES
1. Description et objectifs de l’étude
Il s’agissait d’une étude rétrospective descriptive multicentrique concernant les patients Mayennais pris en charge dans la filière thrombolyse du Centre Hospitalo-Universitaire (CHU) d’Angers. La période étudiée s’étalait du 1er janvier 2016 au 31 décembre 2018.
Les critères d’inclusion étaient : tous les patients de plus de 18 ans pris en charge dans le cadre d’une alerte thrombolyse après concertation entre le médecin régulateur urgentiste du Service d’Aide Médicale Urgente (SAMU) 53 et le neurologue de la filière thrombolyse.
Le critère principal de jugement était le nombre de patients qui auraient pu bénéficier de la thrombolyse si les hôpitaux de Laval et Mayenne disposaient d’un centre de télé thrombolyse.
Conformément aux recommandations de l’AHA et de l’American Stroke Association (ASA) nous avons choisi un délai de 3h pour la réalisation de la thrombolyse (4). Les travaux de thèse réalisés sur le filière thrombolyse des Pays de la Loire retrouvaient des délais moyens de 60 minutes (min) entre la réalisation de l’imagerie et l’injection de l’agent thrombolytique, nous avons donc considéré comme thrombolysables tous les patients dont le temps entre le début des symptômes et la réalisation de l’imagerie était inférieur à 120 minutes (considérant le temps de transport vers le centre hospitalier (CH) le plus proche). Tous les patients ayant été thrombolysés, n’ayant pas eu d’imagerie ou avec un temps de transport initial permettant d’office une imagerie en moins de 120 minutes ont été exclus.
Les critères de jugement secondaires étaient :
− Le délai entre le début des symptômes et l’appel au 15
− Le délai entre l’arrivée du patient et la réalisation de l’imagerie
− Le délai entre l’arrivée du patient et la réalisation de la thrombolyse
− Le temps moyen de prise en charge extra hospitalière gagné si la thrombolyse pouvait être effectuée au CH de proximité
2. Données recueillies
Les données personnelles et extra hospitalières ont été recueillies au niveau du logiciel Centaure 15 du SAMU 53 :
− Sexe
− Age
− Adresse personnelle
− Heure d’appel au 15
− Heure de début des symptômes
Les données intra hospitalières ont été recueillies dans le dossier médical des patients dans les différents hôpitaux où ils ont été transportés :
− Heure d’admission (enregistrement administratif)
− Type d’imagerie
− Heure d’imagerie
− Heure de thrombolyse le cas échéant
− Diagnostic retenu
Les calculs de délais de prise en charge ont été réalisés à partir de ces données :
− Délai entre le début des symptômes et l’heure d’appel au 15
− Délai entre le début des symptômes et l’arrivée au SAU
− Délai entre l’arrivée au SAU et la réalisation de l’imagerie cérébrale
− Délai entre l’arrivée au SAU et le début de la thrombolyse
− Délai entre le début des symptômes et le début de la thrombolyse
La perte de temps de transport estimée a été calculée via la différence de temps de trajet pour chaque patient entre :
− Le trajet réalisé : domicile – hôpital receveur
− Le trajet le plus court : domicile – hôpital le plus proche
Pour cela les temps de transport ont été calculés via Google Maps.
3. Méthode statistique
Les informations recueillies sur les dossiers médicaux ont été traitées confidentiellement conformément à la loi Informatique et Liberté (loi n°78-17 du 6 Janvier 1978). Les données ont été saisies et exploitées dans un fichier Excel.
RÉSULTATS
1. Population de l’étude 1.1. Echantillon recueilli
Cent quatre-vingt-onze alertes thrombolyse ont été collectées via le registre du SAMU 53 entre le 1er janvier 2016 et le 31 décembre 2018. Parmi ces alertes, 9 dossiers médicaux n’ont pas été retrouvés au niveau de l’hôpital où ils ont été transportés. 182 dossiers médicaux ont été analysés au niveau des centres hospitaliers (CH) receveurs : CHU Angers, CH Alençon, CH Le Mans, CHU Rennes, CHHA.
Quatorze patients ont été exclus de l’analyse des données : patients hospitalisés au sein de services de médecine et patients transférés secondairement après évaluation médicale dans le SAU de proximité.
Pour l’objectif principal de cette étude les délais devaient être connus afin de quantifier le temps de prise en charge et évaluer le nombre de patients qui auraient pu bénéficier de la thrombolyse. Vingt-trois patients dont l’horaire de début des symptômes était inconnu ou non précisé ont également été exclus de l’analyse. L’échantillon final était de 145 patients. (Figure 1)
Figure 1 : Flowchart
1.2. Caractéristiques de la population
Sur les 145 patients on dénombre 74 hommes pour 71 femmes (sex ratio 1.04) pour un âge moyen de 74 ans.
La répartition en fonction de la destination était la suivante : 84 au CHHA soit 57.9% des patients, 27 au CHU d’Angers, 18 au CH Alençon, 8 au CHM et 8 au CHU de Rennes. (Tableau
Tableau I : Caractéristiques de la population
Tous les
centres CHHA
CHU
Angers CH Alençon CHM
CHU Rennes Patients, n (%) 145 (100%) 84 (57.9%) 27 (18.7%) 18 (12.4%) 8 (5.5%) 8 (5.5%) Sexe, n (%)
H 74 (51%) 42 (50%) 16 (59.3%) 9 (50%) 2 (25%) 5 (62.5%)
F 71 (49%) 42 (50%) 11 (40.7%) 9 (50%) 6 (75%) 3 (37.5%)
Age moyen (années)
69 67.6 69.3 74.9 67 63.6
n = effectif
2. Prise en charge extra hospitalière
2.1. Destination
Considérant le CH Laval et CH Nord Mayenne (CHNM) pour la réalisation de la télé thrombolyse, 78.6% des patients auraient dû être orientés vers ces deux centres. Aucun patient n’aurait été transporté au CHU d’Angers et le CHHA en aurait admis seulement 18,6%. (Tableau II, figure 2)
Tableau II : Comparaison destinations
Orientation
patients CHHA Laval Mayenne Alençon
CHU
Angers CHM
CHU Rennes CH receveur n(%) 84 (57.9%) 0 0 18 (12.4%) 27 (18.7%) 8 (5.5%) 8 (5.5%) CH le plus proche
n (%) 27 (18.6%) 68 (46.9%) 46 (31.7%) 4 (2.8%) 0 0 0
n = effectif
Figure 2 : Comparaison des destinations
2.2. Objectif principal
Le nombre de patients qui auraient pu bénéficier de la thrombolyse si elle était disponible dans les centres de Laval et Mayenne était de 22 soit 15.2% des 145 patients inclus. Le gain de temps obtenu sur le délai extra hospitalier aurait permis à tous ces patients de bénéficier d’une imagerie dans les 120min après le début des symptômes rendant possible la thrombolyse dans les 3h après le début des symptômes.
2.3. Délais de prise en charge
Le délai moyen entre le début des symptômes et l’appel au 15 était de 44.6min pour une médiane à 22min. Cette moyenne ne prenait pas en compte les patients avec un horaire de début inconnu dont les AVC du réveil.
Le délai moyen entre le début des symptômes et l’admission hospitalière était de 132.1 min.
Ce même délai moyen calculé en orientant les patients vers l’hôpital le plus proche était de 103.3 min.
Au total sur les 145 patients transportés, le gain de temps moyen de prise en charge extra hospitalière en orientant les patients au plus proche était donc de 28.8 min.
En considérant seulement les patients dont la destination initiale différait de l’orientation idéale, soit 121 patients, cette moyenne de gain de temps s’élevait à 34.5min. (Tableau III)
Tableau III : Délais extra hospitaliers
Tous les centres
Nb de patients (n) 145
Délai début symptômes - appel 15 : moyenne (min) 44,6 Délai début symptômes - arrivée du patient : moyenne (min) 132,1 Délai début symptômes - arrivée calculée CH proximité : moyenne (min) 103,3 Gain de temps transport calculé : moyenne (min) 28,8
nombre de patients thrombolysables n (%) 22 (15.2%)
n = effectif
3. Prise en charge intra hospitalière
3.1. Imagerie
Sur les 145 patients admis 139 ont bénéficié d’une imagerie cérébrale après évaluation médicale. Le délai moyen entre l’admission et la réalisation de l’imagerie était de 37.8 min avec une médiane à 23min.
Quatre-vingt-onze patients (62.8%) ont bénéficié d’une Imagerie par Résonance Magnétique (IRM), 48 (33.1%) d’une tomodensitométrie (TDM) cérébrale et 6 (4.1%) n’ont pas eu d’imagerie après une première évaluation médicale. (Tableau IV)
Tableau IVV : type d’imagerie par centre
Tous les
centres CHHA
CHU
Angers CH Alençon CHM
CHU Rennes Patients n(%) n = 145 84 (57,9%) 27 (18,7%) 18 (12,4%) 8 (5,5%) 8 (5,5%)
Type imagerie
IRM 91 (62,8%) 50 (59,5%) 22 (81,5%) 9 (50%) 2 (25%) 8 (100%)
TDM 48 (33,1%) 30 (35,7%) 3 (11,1%) 9 (50%) 6 (75%) 0
aucune 6 (4,1%) 4 (4,8%) 2 (7,4%) 0 0 0
n=effectif
3.2. Diagnostics
Les AVC ischémiques représentaient 49% des alertes thrombolyse soit 71 patients. Les autres diagnostics majoritaires étaient les accidents hémorragiques, les accidents ischémiques transitoires (AIT) et les troubles somatoformes.
Vingt-deux patients soit 15.2% avaient des diagnostics divers comprenant les causes oto- rhino-laryngologiques, tumorales, épileptiques et l’aura migraineuse. (Tableau V, figure 3)
Tableau V : Diagnostics
Diagnostics AIT
AVC ischémique
AVC
hémorragique Divers
Troubles
somatoformes Aucun n (%) 10 (6.9%) 71 (49%) 20 (13.8%) 22 (15.2%) 7 (4.8%) 15 (10.3%) n=effectif
Figure 3 : proportion des diagnostics
3.3. Thrombolyse
Vingt-et-un patients ont bénéficié d’une thrombolyse soit 14.5% des alertes thrombolyse et 29.6% des AVC ischémiques. Le délai moyen entre l’admission et l’administration de l’agent thrombolytique était de 75min pour une médiane à 74min. Le délai moyen entre l’imagerie et l’administration de l’agent thrombolytique était de 52.6 min pour une médiane à 50min.
Pour les 50 AVC ischémiques n’en ayant pas bénéficié les causes principales étaient les suivantes : hors délai, image présente en séquence FLAIR, transfert pour thrombectomie, contre-indication et score NIHSS trop bas.
Diagnostics
AIT AVC ischémique AVC hémorragique
Divers Troubles somatoformes Aucun
DISCUSSION ET CONCLUSION 1. Filière AVC en Mayenne
Suite au plan AVC 2010-2014 la Mayenne a bénéficié de la mise en place d’un centre télé thrombolyse au CHHA. Cependant le département de la Mayenne reste le moins doté de la région Pays de la Loire avec un seul et unique centre de télé thrombolyse situé au sud du département et l’absence d’UNV. En Sarthe, le CHM est également le seul centre de thrombolyse mais dispose d’une UNV. (Figure 4)
Pourtant sur l’année 2015, 224 patients ont été hospitalisés pour AVC au CH Laval, 107 au CHNM et 112 au CHHA. Le CH Laval est le 8ème centre en terme d’hospitalisations pour AVC sur 20 CH au sein de la région. (11) (12)
Au niveau national, la Mayenne et plus largement les Pays de la Loire font également partie des zones les moins équipées pour la prise en charge des AVC. Ainsi 34% des AVC étaient pris en charge en UNV sur l’année 2015 au sein des Pays de la Loire soit un des pourcentages les plus faibles de France. De plus, il est de 16% pour le département de la Mayenne soit le plus faible de la région. (13)
2. Délais de prise en charge extra hospitalière
2.1. Reconnaissance des signes
Dans notre étude le délai moyen entre le début des symptômes et l’admission du patient était de 44.6min pour les patients avec une heure de début précise. Cependant la médiane de temps entre le début des symptômes et l’alerte par le patient à 22min était bien meilleure que celle retrouvée dans l’étude de Soto Camara et al dans laquelle un délai médian de 60min a été observé. (16)
On notera également que dans l’étude de Sadt et al, étudiant les raisons d’un délai extra hospitalier élevé, montrait que 1/3 des patients de l’étude hospitalisés pour un AVC ischémique avait contacté en premier lieu leur médecin traitant. (17)
Cela met en exergue la difficulté à rattacher les symptômes identifiés par le patient ou l’entourage comme ceux d’un AVC. Malgré les campagnes d’information et de sensibilisation du public on peut voir que la reconnaissance des signes est encore difficile et que le circuit d’alerte est peu connu de la population générale. Il est important de continuer et d’informer les patients par des campagnes d’informations comme celles menés avec notamment l’échelle VITE (Visage, Incapacité, Trouble de la parole, Extrême urgence) ainsi qu’au sein des cabinets médicaux : salle d’attente, information par le généraliste chez les patients présentant des facteurs de risque conformément aux recommandations de l’HAS de 2009. (1)
2.2. Temps de transport
Concernant le délai de prise en charge extra hospitalière, le délai moyen était de 132.1min entre le début des symptômes et l’admission du patient dans un CH. Ce délai est nettement supérieur à celui observé dans la thèse du Dr Hoguin qui était de 83min pour toute la filière télé AVC des Pays de la Loire et 103min pour la filière du CHU d’Angers ainsi que dans la thèse du Dr Marouf qui retrouvait un délai moyen à 100min pour tous les patients de la filière télé AVC du CH Cholet. (14) (15) Ce délai était cependant superposable à l’étude de Soto Camara et al qui étudiait les facteurs influençant le délai extra hospitalier des AVC ischémiques au CH de Burgos en Espagne et retrouvait un délai médian à 138.5 min contre un délai médian de 132min dans notre étude. (16)
Par ailleurs, une autre étude réalisée en Suisse par Fladt et al, étudiant également les facteurs influençant le délai extra hospitalier des AVC ischémiques, retrouvait un délai médian de 186min ce qui est nettement supérieur à ce que nous avons pu observer. (17)
Dans notre étude nous avons montré que sur les 145 patients inclus un bénéfice moyen de temps de transport de 28.8min pouvait être gagné sur la prise en charge extra hospitalière si les hôpitaux de proximité Mayennais pouvaient accueillir les alertes thrombolyse. Cependant, ce temps moyen est biaisé par les patients déjà transportés sur le CH le plus proche. Une fois exclus cela permet d’allonger ce délai moyen à 34.5 min pour les autres patients. Cette moyenne n’est qu’une estimation puisque les délais ont été calculés à partir de Google Maps mais on peut raisonnablement penser que les patients Mayennais ne résidant pas dans le secteur de Château-Gontier perdent une trentaine de minutes de transport sur la prise en charge de leur AVC, ce qui est le cas pour 78.6% des patients de notre étude.
Ce résultat montre bien la perte de chance du patient Mayennais présentant un AVC ischémique hors secteur du CHHA. La question se pose, au-delà de développer un centre de télé thrombolyse dans les trois hôpitaux Mayennais, de privilégier la mise en place de la filière télé AVC sur le CH Laval avec une efficience 24/24h puisque 46.9% des patients de notre étude relèvent du secteur du CH Laval. Cela permettrait également de diminuer les délais de prise en charge des patients du secteur de Mayenne qui représentent dans notre étude 31.7% des patients.
En effet seuls 18.7% de nos patients dépendent du secteur du CHHA qui est pourtant le seul centre de télé AVC sur la période étudiée. De plus sa position géographique au sud du département et limitrophe avec le Maine-et-Loire en fait le centre le plus proche du CHU d’Angers à environ 40min de transport.
3. Objectif principal
Dans notre étude 22 des 145 patients soit 15% auraient pu être admis dans un délai permettant la réalisation de la thrombolyse grâce au gain de temps de transport extra hospitalier calculé. Bien que tous les patients de notre étude ayant été transportés ne présentaient pas tous un AVC ischémique, on estime que 15% des alertes thrombolyse de Mayenne ne sont pas éligibles à une thrombolyse dans les 3h après le début des symptômes du fait du temps de transport extra hospitalier. Cela représente une perte de chance importante notamment pour ces patients, d’autant plus que le risque de transformation hémorragique augmente en retardant le délai de thrombolyse. Bien qu’avec les nouvelles recommandations de 2018 les contre-indications à la thrombolyse entre 3 et 4h30 sont devenues des contre-
indications relatives, celles-ci précisent également que plus la thrombolyse est réalisée précocement, plus elle est efficace. (18)
De plus, chaque seconde compte pour le pronostic fonctionnel d’un patient victime d’un AVC ischémique comme le suggère le slogan « time is brain ». On estime ainsi à 1.9 millions le nombre de neurones perdus à chaque minute avec un vaisseau cérébral occlus. De plus chaque heure sans traitement serait équivalente à la perte de neurones sur une durée d’environ 3.6 ans d’un sujet sain. (19)
Bien que le délai entre l’appel et le début des symptômes ainsi que le délai entre l’imagerie et la thrombolyse soient des facteurs modifiables sur lesquels on peut gagner du temps, nous avons voulu montrer que le délai de transport extra hospitalier avait à lui seul un poids important sur le nombre de patients thrombolysés et a fortiori sur la précocité de son administration et donc de son efficacité.
4. Délais intra hospitaliers
4.1. Imagerie
Dans notre travail 95.9% des alertes thrombolyse ont bénéficié d’une imagerie dans un délai moyen de 37.8min pour une médiane à 23min. Parmi eux 65.5% des patients ont eu une IRM.
Comparativement, seulement 34% des patients avaient bénéficié d’une IRM dans le travail du Dr Hoguin sur les alertes thrombolyse des structures télé AVC des Pays de la Loire contre 87.7% au sein du CHU d’Angers. Dans le travail du Dr Marouf 50% des patients avaient eu une IRM. (14)(15)
Au niveau national, depuis la mise en place du plan AVC le pourcentage d’IRM en première intention était seulement de 47% des AVC. (20)
On peut voir que dans notre étude la proportion d’IRM était intermédiaire par rapport à celle observée sur les centres télé AVC et ceux du CHU d’Angers, ce qui peut s’expliquer par le fait que les patients de l’étude ont été transportés de façon indifférenciée vers des centres en structure télé AVC ne disposant pas toujours d’une IRM 24/24h ou ayant une accessibilité plus difficile à cet examen, que vers des centres où l’IRM est plus facile d’accès (CHU Angers, Rennes, CHM). Cependant nous n’avons pas pu identifier les causes de réalisation d’une TDM plutôt qu’une IRM, notamment les situations où l’IRM était indisponible par un défaut de plateau technique. On notera tout de même que, conformément aux dernières recommandations, il n’y a pas nécessairement besoin de réaliser une IRM en première intention chez nos patients qui avait une heure de début des symptômes connue inférieure à 4h30. (18) En terme de délai de réalisation de l’imagerie, le délai moyen (37,8min) était plus court que celui observé dans les travaux de thèse sur les Pays de la Loire qui était de 52min pour la filière télé AVC de Cholet, 40min sur la télé AVC de toute la région et également plus faible que celui observé sur les alertes de 2016 au niveau national qui était de 46min. (14)(15)(20) Cependant cette moyenne est également inférieure aux recommandations internationales qui sont de 25min. (15)
4.2. Thrombolyse
Le délai moyen entre l’admission et la thrombolyse pour les patients de notre étude était de 75min sur les 21 patients thrombolysés dans notre population avec une médiane à 74min. Ce
ce chiffre est supérieur aux recommandations internationales de l’AHA qui sont de 60min pour le « door to needle time » (délai entre l’admission et l’injection de l’agent thrombolytique) et également supérieur au délai médian observé au niveau national sur la période 2015-2017 qui était de 69min. (20)
Le taux de patients thrombolysés était de 14.5% des alertes sur la période étudiée et 29.6%
des AVC ischémiques ce qui est supérieur au taux observé au niveau national qui était de 14.2% des patients avec un IC. (20)
Le délai moyen entre l’imagerie et la thrombolyse était de 52.6min soit un peu plus rapide que dans les autres études sur les Pays de la Loire (67 et 56min). (14)(15)
5. Forces et limites de l’étude
Il s’agit d’une étude rétrospective descriptive observationnelle qui est donc de faible puissance.
L’interprétation des données est soumise à l’exactitude des données recueillies dans les dossiers médicaux ou sur les dossiers de régulation médicale (DRM) du logiciel Centaure au SAMU qui peut entrainer un biais d’information.
Par ailleurs notre critère de jugement principal comporte des biais de confusion puisqu’il est basé sur des estimations de temps de transport et un temps moyen entre imagerie et thrombolyse choisi arbitrairement en se basant sur les travaux précédents réalisés au niveau des Pays de la Loire. Concernant le délai de 3h entre le début des symptômes et la thrombolyse que nous avons utilisé, il peut également être discuté puisque les contre-indications à l’injection de l’agent thrombolytique sont relatives entre 3 et 4h30 depuis la dernière mise à jour des recommandations de 2018 (18).
Le temps de transport a obligatoirement été estimé puisque les hôpitaux de Laval et Château- Gontier n’ont accueilli aucun patient. De plus cette estimation a été faite par Google Maps en condition de circulation fluide ce qui en fait un reflet probablement un peu surestimé mais relativement proche d’un transport secouriste moyennant le temps gagné en véhicule prioritaire et celui perdu du fait de conditions de circulation variables.
Puisqu’une faible proportion de nos patients a bénéficié d’une thrombolyse, nous avons choisi un délai moyen entre l’imagerie et la réalisation de celle-ci basé sur les travaux réalisés au sein des filières télé AVC des Pays de la Loire, ce qui est plus proche de la réalité de nos patients. De plus, nous avons préféré prendre en considération les délais intra hospitaliers pour calculer un nombre de patients thrombolysables puisqu’il n’existe pas de recommandations ou de délai standard entre le début des symptômes et l’admission hospitalière faisant qu’un patient est jugé dans les délais. En effet, la prise en charge d’un patient jusqu’à la thrombolyse est une somme de délais extra et intra hospitaliers sur lesquels nous ne pouvons pas toujours agir : reconnaissance des symptômes, appel du 15 plutôt que du médecin généraliste, disponibilité du moyen de secours, accessibilité à l’imagerie. Nous avons donc essayé de prendre en compte ces facteurs pour notre objectif principal. Le délai de 3h pour la thrombolyse a été choisi puisqu’il permet d’éviter de prendre en compte des patients qui pourraient être récusés après avis spécialisé selon le score NIHSS, les comorbidités du patient et que les recommandations en vigueur lors de période étudiée préconisaient toujours de respecter les contre-indications à la thrombolyse au-delà de 3h citées plus haut. (4)
Il est toutefois intéressant d’observer qu’une trentaine de minutes de temps de transport peut être gagnée en développant les centres de télé thrombolyse sur le département de la Mayenne.
L’hôpital de Laval est habilité à réaliser la thrombolyse sur les jours ouvrés de 8h30 à 18h30 depuis le 1er janvier 2019 ce qui est déjà un premier pas vers l’amélioration de la filière AVC
thrombolyse, s’il n’est pas plus judicieux de mutualiser les efforts afin de développer la télé thrombolyse au CH Laval au détriment du CHHA puisque 46.8% de nos patients relèvent du secteur de Laval. De plus, Laval se situe à équidistance entre Mayenne et Château-Gontier et occupe ainsi une position centrale au sein du département Mayennais. Par ailleurs, les patients résidant au sud du Château-Gontier se trouvent aussi proches des CH de Laval et du CHU d’Angers, ils auraient donc un accès facilité à l’un ou l’autre des plateaux de prise charge d’un AVC à la phase aiguë.
6. Conclusion
La prise en charge d’un AVC à la phase précoce des patients Mayennais est impactée par des délais extra hospitaliers importants qui sont la conséquence d’un défaut de plateau de télé AVC sur le département. Nous avons montré qu’en multipliant ou en réorganisant les structures de télé AVC au sein du département un gain semble possible en terme de nombre de thrombolyses, de précocité de celles-ci et donc sur les séquelles fonctionnelles et l’autonomie ultérieure des patients Mayennais. Il faut également améliorer l’éducation de la population et les campagnes de communication afin de diminuer les temps de reconnaissance des signes et d’alerte par le patient et son entourage. Bien que les délais intra hospitaliers observés furent légèrement plus courts que ceux observés lors des travaux précédents sur les pays de la Loire, ils restent cependant un axe d’amélioration majeur pour la prise en charge de nos patients pour se rapprocher des recommandations internationales.
BIBLIOGRAPHIE
1. avc_prise_en_charge_precoce_-_recommandations.pdf [Internet]. Disponible sur:
https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2009- 07/avc_prise_en_charge_precoce_-_recommandations.pdf
2. Isabelle MOURAND, Didier MILHAUD. Prise en charge initiale des accidents vasculaires cérébraux.
3. Indicateurs pour l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Prise en charge initiale de l’AVC. Résultats nationaux de la campagne 2015 – Données 2014. HAS nov 2015.
4. Jauch Edward C., Saver Jeffrey L., Adams Harold P., Bruno Askiel, Connors J.J. (Buddy), Demaerschalk Bart M., et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. Stroke. 1 mars 2013;44(3):870‑947.
5. Code de la santé publique - Article L6316-1 | Legifrance [Internet]. Disponible sur:
https://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?idArticle=LEGIARTI000036393417&cidT exte=LEGITEXT000006072665&dateTexte=20180101
6. Résultats des indicateurs pour l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.
Prise en charge initiale de l’AVC. Campagne 2017 – Données 2016. HAS déc 2017.
7. Circulaire DGOS/R4/R3/PF3 no 2012-106 du 6 mars 2012 [Internet]. Available from:
http://social-sante.gouv.fr/fichiers/bo/2012/12-04/ste_20120004_0100_0081.pdf
8. Ministère de la santé et des sports, ministère du travail, de la solidarité et de la fonction publique, ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche. Plan d’actions national « accidents vasculaires cérébraux 2010-2014 » [Internet]. 2010
9. Huguette L-N. Haute Autorité de santé. 2018;31.
11. L32_Organisation_soins_AVC_version_web_pour_avis_20180202.pdf [Internet].
Disponible sur: https://www.pays-de-la-loire.ars.sante.fr/system/files/2018- 02/L32_Organisation_soins_AVC_version_web_pour_avis_20180202.pdf
12. plan_actions_avc_-_17avr2010.pdf [Internet]. Disponible sur:
https://www.cnsa.fr/documentation/plan_actions_avc_-_17avr2010.pdf
13. er1010.pdf [Internet]. Disponible sur: https://drees.solidarites- sante.gouv.fr/IMG/pdf/er1010.pdf
14. Hoguin G. EVALUATION DE LA FILIERE TELE-AVC DES PAYS DE LA LOIRE. :51.
15. Marouf K. Évaluation de la filière télé-AVC du centre hospitalier de Cholet. :56.
16. Soto-Cámara R, González-Santos J, González-Bernal J, Martín-Santidrian A, Cubo E, Trejo-Gabriel-Galán JM. Factors Associated with Shortening of Prehospital Delay among Patients with Acute Ischemic Stroke. Journal of Clinical Medicine. oct 2019;8(10):1712.
17. Fladt J, Meier N, Thilemann S, Polymeris A, Traenka C, Seiffge DJ, et al. Reasons for Prehospital Delay in Acute Ischemic Stroke. J Am Heart Assoc [Internet]. 2 oct 2019 ;8(20).
Disponible sur: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6818040/
18. Powers William J., Rabinstein Alejandro A., Ackerson Teri, Adeoye Opeolu M., Bambakidis Nicholas C., Becker Kyra, et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 0(0):STR.0000000000000211.
19. Saver JL. Time Is Brain—Quantified. Stroke. janv 2006;37(1):263‑6.
20. Rapport_avc_2017.pdf [Internet]. Disponible sur: https://www.has- sante.fr/upload/docs/application/pdf/2017-12/rapport_avc_2017.pdf
LISTE DES FIGURES
Figure 1 : Flowchart ... 7
Figure 2 : Comparaison des destinations ... 9
Figure 3 : Proportion des diagnostics ... 12
Figure 4 : Filière AVC Pays de la Loire 2015 ... 14
LISTE DES TABLEAUX
Tableau I : Caractéristiques de la population ... 8
Tableau II : Comparaison destinations ... 8
Tableau III : Délais extra hospitaliers ... 10
Tableau IV : Type d’imagerie par centre ... 11
Tableau V : Diagnostics ... 11
TABLE DES MATIERES
INTRODUCTION ... 1
MÉTHODES ... 3
1. Description et objectifs de l’étude ... 3
2. Données recueillies ... 4
3. Méthode statistique ... 5
RÉSULTATS ... 6
1. Population de l’étude ... 6
1.1. Echantillon recueilli ... 6
1.2. Caractéristiques de la population ... 7
2. Prise en charge extra hospitalière ... 8
2.1. Destination ... 8
2.2. Objectif principal ... 9
2.3. Délais de prise en charge ... 9
3. Prise en charge intra hospitalière ... 11
3.1. Imagerie ...11
3.2. Diagnostics ...11
3.3. Thrombolyse ...12
DISCUSSION ET CONCLUSION ... 13
1. Filière AVC en Mayenne ... 13
2. Délais de prise en charge extra hospitalière ... 15
2.1. Reconnaissance des signes ...15
2.2. Temps de transport ...16
3. Objectif principal ... 17
4. Délais intra hospitaliers ... 18
4.1. Imagerie ...18
4.2. Thrombolyse ...19
5. Forces et limites de l’étude ... 20
6. Conclusion ... 22
LISTE DES FIGURES ... 25
LISTE DES TABLEAUX ... 26
TABLE DES MATIERES ... 27 ANNEXES ... I
ANNEXES
ANNEXE I : Score de NIHSS
1a Vigilance 0 Vigilance normale, réactions vives
1 Trouble léger de la vigilance : obnubilation, éveil plus ou moins adapté aux stimulations environnantes
2 Coma ; réactions adaptées aux stimulations nociceptives 3 Coma grave : réponse stéréotypée ou aucune réponse motrice 1b Orientation 0 Deux réponses exactes
1 Une seule bonne réponse 2 Pas de bonne réponse 1c Commande 0 Deux ordres effectués 1 Un seul ordre effectué 2 Aucun ordre effectué 2 Oculomotricité 0 Oculomotricité normale
1 Ophtalmoplégie partielle ou déviation réductible du regard
2 Ophtalmoplégie horizontale complète ou déviation forcée du regard 3 Champ visuel 0 Champ visuel normal
1 Quadranopsie latérale homonyme ou hémianopsie incomplète ou négligence visuelle unilatérale
2 Hémianopsie latérale homonyme franche 3 Cécité bilatérale ou coma (1a = 3) 4 Paralysie faciale 0 Motricité faciale normale
1 Asymétrie faciale modérée (PF unilatérale incomplète) 2 Paralysie faciale unilatérale centrale franche
3 Paralysie faciale périphérique ou diplégie faciale 5 Motricité du
membre supérieur
0 Pas de déficit moteur proximal
1 Affaissement dans les 10 secondes, mais sans atteindre le plan du lit 2 Effort contre la pesanteur, mais chute dans les 10 sec sur le plan du lit 3 Pas d’effort contre la pesanteur mais présence d’une contraction musculaire
4 Absence de mouvement (aucune contraction volontaire) X Cotation impossible (amputation, arthrodèse)
6 Motricité du membre inférieur
0 Pas de déficit moteur proximal
1 Affaissement dans les 5 secondes, mais sans atteindre le plan du lit 2 Effort contre la pesanteur, mais chute dans les 5 sec sur le plan du lit 3 Pas d’effort contre la pesanteur mais présence d’une contraction musculaire (flexion hanche, adduction..)
4 Absence de mouvement (aucune contraction volontaire) X Cotation impossible (amputation, arthrodèse)
7 Ataxie 0 Pas d’ataxie
1 Ataxie pour un membre 2 Ataxie pour 2 membres ou plus
8 Sensibilité 0 Sensibilité normale
1 Hypoesthésie minime a modérée 2 Hypoesthésie sévère ou anesthésie 9 Langage 0 Pas d’aphasie
1 Aphasie discrète à modérée : communication informative 2 Aphasie sévère
3 Mutisme ; aphasie totale 10 Dysarthrie 0 Pas de dysarthrie
1 Dysarthrie discrète à modérée 2 Dysarthrie sévère
X Cotation impossible 11 Extinction,
négligence
0 Pas d’extinction ni négligence
1 Extinction dans une seule modalité, visuelle ou sensitive, ou négligence partielle auditive, spatiale ou personnelle.
2 Négligence sévère ou anosognosie ou extinction portant sur plus d’une modalité sensorielle
SAUVEE Quentin
Evaluation de l’impact des délais extra hospitaliers de la filière thrombolyse en Mayenne
Mots-clés : AVC, thrombolyse, Mayenne, extra hospitalier, télé-médecine
Evaluation of the impact of pre-hospital delays in the telestroke network in Mayenne
Keywords : stroke, thrombolysis, Mayenne, pre-hospital, telemedicine
RÉSUMÉ
Introduction : En France, et plus particulièrement au sein des Pays de la Loire, il existe une disparité d’accès à la thrombolyse. Malgré le plan d’action national de l’HAS visant à développer l’offre de soins via la télé thrombolyse, il reste des zones démunies d’hôpitaux pouvant la réaliser. La Mayenne, département de 307 940 habitants, a vu naître une filière télé AVC au sein du CHHA en 2015, mais reste le département le moins desservi. L’objectif de cette étude était d’évaluer l’impact de temps de transport extra hospitalier des alertes thrombolyse en Mayenne.
Sujets et Méthodes : Il s’agissait d’une étude rétrospective concernant les patients faisant l’objet d’une alerte thrombolyse au SAMU 53 sur la période 2016-2018. Le critère de jugement principal était le nombre de patients qui auraient pu bénéficier de la thrombolyse dans un délai de 3h après le début des symptômes si la thrombolyse était réalisable au sein du CHHA, du CH Laval et du CHNM. Les critères de jugement secondaires étaient les délais intra et extra hospitaliers.
Résultats : 145 patients ont été inclus, 22 patients auraient pu bénéficier de la thrombolyse dans les 3h après le début des symptômes grâce au gain de temps de transport extra hospitalier réalisé en orientant le patient vers le CH le plus proche. Celui-ci était de 28.8min en moyenne. Le délai moyen entre le début des symptômes et l’appel au 15 était de 44.6min, celui entre le début des symptômes et l’admission hospitalière était de 132.1min.
Concernant la prise en charge intra hospitalière le délai moyen entre l’admission et l’imagerie était de 37.8min avec 62.8% d’IRM. Vingt-et-un patients furent thrombolysés (14.5%) dans un délai moyen de 75min après l’admission.
Conclusion : La présence d’un seul centre de thrombolyse en Mayenne et sa position géographique au sein du département occasionnent des temps de transport extra hospitaliers élevés qui engendrent probablement une perte de chance pour les patients victimes d’un AVC. La réorganisation territoriale ou l’ouverture d’un second centre devrait permettre d’améliorer la prise en charge de ces patients.
AB ST RACT
Introduction : In France, and particularly in Pays de la Loire, there is a disparity in access to thrombolysis. Despite the French National Authority for Health's national action plan to develop healthcare with telethrombolysis, it remains areas lacking hospitals to provide it. Mayenne, a department with 307,940 inhabitants, gave rise to a telestroke network in Château-Gontier in 2015, but remains underserved. The aim of this study was to assess the impact of stroke alerts’ pre-hospital transport time in Mayenne.
Topics and Methods : This was a retrospective study of patients with stroke alert from the SAMU (Emergency medical assistance service) in Mayenne over the 2016-2018 period. The primary endpoint was the number of patients who could have received thrombolysis within 3 hours of the beginning of stroke symptoms if thrombolysis was provided in Château-Gontier, Laval and the city of Mayenne. The secondary endpoints were intra- and out-of- hospital delays.
Results : 145 patients were included, 22 patients could have received thrombolysis within 3 hours of the beginning of stroke symptoms thanks to time saving of pre-hospital transport achieved by referring the patient to the nearest hospital center. This time was 28.8min on average. The average time between the beginning of stroke symptoms and the call to the SAMU was 44.6min, the time between the beginning of stroke symptoms and hospital admission was 132.1min. Regarding the intra-hospital management, the average time between admission and imaging was 37.8min with 62.8% MRI. Twenty-one patients received thrombolysis (14.5%) within an average of 75 minutes after admission.
Conclusion : The presence of a single telestroke network in Mayenne and its geographical position in the department result in high pre-hospital transport times that likely lead to a loss of chance for stroke patients. The territorial reorganization or the opening of a second network should improve their care.
