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Introduction
L
e symptôme fièvre constitue la pre m i è re cause de consul- tation et d’hospitalisation en pratique pédiatrique (1,10).Les décès pour maladies fébriles seraient de l’ordre de 60 % en Afrique centrale chez les enfants de moins de cinq ans (8).
Au Congo comme partout ailleurs en Afrique, la fièvre est le plus souvent assimilée à un paludisme, situation qui peut s’ex- pliquer par le fait que ce dernier constitue la première cause des affections fébriles (5). La prise en charge correcte des fièvres à domicile passe par un diagnostic précoce et un trai- tement adapté. En Afrique sub-saharienne, l’OMS re c o m- mande devant tout syndrome fébrile d’instaurer un traitement de présomption avec un antipaludique usuel (12), le Pro- gramme national de lutte contre le paludisme (PNLP) pro p o s e le recours à la chloroquine comme traitement de pre m i è re
intention, bien que le Congo soit confronté au problème de la chimiorésistance (2). Sur le terrain, les recommandations du PNLP se heurtent à des pratiques contraires, consécutives à l’émergence des circuits informels de vente illicite des médi- caments antipaludiques appelés couramment les “pharm a- cies de la rue”.
Notre étude a pour objectifs :
- identifier les traitements administrés par les mères pour la prise en charge des fièvres à partir des connaissances des signes majeurs du paludisme ;
- identifier les recours thérapeutiques dans les centres de santé et les habitudes des prescripteurs à partir des carnets de soins ; - déterminer les lieux de traitement ;
- répertorier les motifs de non recours ;
- identifier les sources d’approvisionnement en médicaments essentiels.
P rise en charge des fièvres de l’enfant dans le cadre de la lutte contre le paludisme-maladie à Brazzaville.
Summary:Management of child fever within malaria control in Brazzaville.
A cross sectional study on the diagnostic and therapeutic practices of health staff and mothers with regard to fever was carried out in the urban area of Brazzaville from the 12th to the 20th of April 1997. 390 children were included in the sample. Children were aged under five years, had suffered from fever 15 days prior to the survey and were treated at home or in a health centre with the most currently used drugs against malaria. results of the questionnaire indicated that those symtoms best recognised by mothers are fever (85.8%), asthenia (79.9%), chills (21.1%), vomiting (25.1%) and diarrhoea (10.9%). Chloroquine is the most used drug at home (66%) and amodiaquine (34.5%) in health centres. Drugs are mainly supplied by private drugstores (67.9%) and street vendors (19.1%).
Management of fever requires proper training of health staff and good communication between health personnel and the target population.
Résumé :
Une étude transversale par questionnaire standardisée sur les habitudes diagnostiques et thérapeu - tiques des prescripteurs et des mères en matière de fièvre a été menée en milieu urbain à Brazza - ville du 12 au 20 avril 1997. L’échantillon comportait 390 enfants âgés de moins de cinq ans, ayant présenté 15 jours avant l’enquête une fièvre, et traités à domicile ou dans un centre de santé avec un antipaludique quelconque. Les réponses issues du questionnaire ont montré que les symptômes les plus cités ont été la fièvre (85,8 %) l’asthénie (79,9 %), les frissons (21,1 %), les vomissements (25,1 %) et la diarrhée (10,9 %). La chloroquine est le médicament le plus utilisé à domicile (66 %) et l’amodiaquine le plus utilisé dans les centres de santé (34,5 %). Les sources d’approvisionnement en médicament sont les officines publiques (67,9 %) et les “pharmacies de la rue” (19,2%). La prise en charge correcte des fièvres passe par une formation adéquate des agents de santé et un bon niveau de communication entre l’agent de santé et les populations à desservir.
P. Talani (1), G. Samba (2) & G. Moyen (3)
(1) Département de santé publique de la faculté des sciences de la santé, B.P. 2672 Brazzaville, Congo.
(2) Programme national de lutte contre le paludisme, B.P. 236,Brazzaville, Congo.
(3) Service des soins intensifs pédiatriques , CHU de Brazzaville B.P. 32,Brazzaville, Congo.
Manuscrit n°2329. “Santé publique”. Reçu le 28 mai 2001. Accepté le 12 février 2002.
management fever malaria Brazzaville
Congo Sub-Saharan Africa
gestion fièvre paludisme Brazzaville
Congo Afrique Intertropicale
P. Talani, G. Samba & G. Moyen
Méthodologie
Cadre d’étude
L’étude a été réalisée en milieu urbain à Brazzaville où le P l a s - modium falciparum est solidement implanté. Le taux ento- mologique d’inoculation est variable d’un quartier à l’autre, allant d’une piqûre infectante par personne tous les 2 ans à plus de 100 piqûres infectantes par personne et par an (4).
Population et méthode
L’étude a porté sur un échantillon de 390 enfants âgés de moins de cinq ans, résidant dans les sept arrondissements de Brazza- ville. Nous avons inclus dans ce travail les enfants de moins de cinq ans ayant présenté une fièvre 15 jours avant l’enquête, trai- tés à domicile ou dans un centre de santé avec un antipaludique usuel. Il s’est agi d’une étude transversale par sondage en grappe type OMS (6, 14) qui s’est déroulée du 12 au 20 avril 1997 à Brazzaville. Ainsi 30 grappes de 13 enfants chacune ont été re t e- nues. Dans chaque grappe, le choix de la pre m i è re parcelle s’est fait au hasard à partir du centre d’un quart i e r. Un premier tirage au sort a indiqué la direction à suivre, et toutes les parcelles se t rouvant dans cette direction ont été numérotées. Un second tirage a indiqué la pre m i è re parcelle dans laquelle devait se déro u- ler l’enquête. Dans chaque parcelle, tous les sujets répondant aux c r i t è res d’inclusion ont été interrogés. La pro g ression de ménage en ménage s’est effectuée de proche en proche après avoir choisi comme premier ménage celui qui se trouve en face de soi. Un e n t retien avec les mères a été réalisé avec un questionnaire préa- lablement testé auprès des familles résidant dans une zone de Brazzaville. Ce questionnaire a permis de recueillir les données sur les habitudes diagnostiques et thérapeutiques dans les ménages, le recours thérapeutique dans les centres de santé, le lieu de traitement, les médicaments utilisés en auto-traitement sur simple déclaration ou présentation des boîtes vides, les motifs de non-recours au centre de santé, ainsi que les sources d’ap- p rovisionnement en médicaments.
Résultats
S
ur un effectif de 394 enfants, les symptômes re t ro u v é s comme étant en relation avec le paludisme étaient la fièvre dans 338 cas (85,8 %), l’asthénie dans 315 cas (79,9 %), les fris- sons dans 83 cas (21,1 %), les vomissements dans 99 cas ( 2 5 , 1 %) et la diarrhée dans 43 cas (10,9 %). L’ a u t o m é d i c a t i o n à domicile a été pratiquée dans 162 cas (41,1 %) et 232 cas (58,9 %) ont eu recours à un centre de santé. Parmi ces der- niers, 96 (41,4 %) avaient reçu à domicile de la chloroquine comme traitement présomptif du paludisme. Le délai de recours à un centre de santé après le début des symptômes rat- taché au paludisme était en moyenne de 2 jours (extrêmes: 1 et 4 jours). Chez 166 enfants (71,5 %) porteurs d’un carnet de soins exploitable, le traitement présomptif a été prescrit chez 148 d’entre eux (89,1 %), les amino-4- quinoléines par voie orale ont été les médicaments les plus utilisés, dans 63,7 % des cas (tableau I).Les antipaludiques utilisés en auto-médication des fièvres à domicile figurent au tableau II. Quant aux motifs de non recours au centre de santé, ils sont consignés dans le tableau III.
Les sources d’approvisionnement en médicaments pour les 162 enfants pris en charge à domicile ont été, par ord re de fréquence : les pharmacies publiques pour 110 cas (67,9 %), les “pharmacies de la rue” pour 31 cas (19,2%) et l’aide d’un voisin ou parent pour 21 enfants, soit 12,9 %
Discussion
D
ans notre étude, la prise en charge des fièvres à domicile est effective à hauteur de 41 % parmi tous les cas identi- fiés. Les signes évoqués dans ce travail par les mères pour défi- nir le paludisme et procéder à un traitement présomptif ou à un recours à un centre de santé sont constitués par la fièvre, l’as- thénie, les frissons et les vomissements. Ces signes sont les mêmes que ceux re t rouvés dans des études analogues (3, 7).C’est la preuve que les mères connaissent bien la stratégie de lutte contre le paludisme telle qu’elle est préconisée par le P N L P. Si en zone holo-endémique, telle que Brazzaville, la f i è v re est rattachée dans 85,1 % des cas au paludisme, il import e de savoir que de nombreuses maladies infantiles ont comme symptôme majeur la fièvre. C’est le cas notamment des mala- dies virales et infections re s p i r a t o i res (8). Dans ce travail, 58, 9 % des mères ont eu recours à un centre de santé et 41,1 % d’entre elles ont procédé à un auto-traitement à domicile. Les raisons de non recours sont, entre autres, la disponibilité des médica- ments à domicile et surtout la peur, une fois au centre de santé, de se re t rouver avec une ordonnance, alors que les conditions f i n a n c i è res ne le permettent pas. C’est dire que lorsque les conditions économiques sont faibles, cela entraîne manifeste- ment de faibles recours au centre de santé, constituant ainsi un facteur de risque. Quant au traitement de premier re c o u r s administré à domicile, l’antipaludique choisi en pre m i è re inten- tion est la chloroquine. La même observation est rapport é e par les auteurs sénégalais et nigériens (3, 7). L’examen des car- nets de soins lorsque l’enfant est amené au centre de santé nous a montré que l’amodiaquine, contrairement aux études
Santé publique 48
Tableau I.
Tableau II.
Tableau III.
Distribution des 148 cas de fièvres traitées selon les médicaments prescrits dans les centres de santé (Brazzaville 12-20 avril 1997).
Distribution of 148 cases of fever treated with drugs used in health centres.
médicaments nb %
amodiaquine 51 34,4
chloroquine 43 29,3
antipaludéens injectables 29 19,5
autres antipaludéens 25 16,8
total 148 100
Distribution de 162 cas de fièvres traités à domicile en auto-médication selon les antipaludiques utilisés (Brazzaville 12-20 avril 1997).
Distribution of 162 cases of fever self-treated at home with an antimalarial drug.
médicaments nb %
chloroquine 107 66
amodiaquine 20 12,3
antipaludéens injectables 14 8,7
halofantrine 7 4,3
sulfadoxine – pyriméthamine 3 1,9
pyriméthamine 4 2,5
sulfadoxine – pyriméthamine - méfloquine 2 1,2
autres 5 3,1
total 162 100
Motifs évoqués par les mères pour le non-recours aux centres de santé (Brazzaville 12-20 avril 1997).
Reasons given by mothers for non-recourse to the health centres.
motifs nb %
disponibilité du médicament à la maison 63 38,9
manque d’argent/peur des ordonnances 34 21
manque de temps 12 7,4
minimisation de la fièvre 11 6,8
connaissance du traitement présomptif 9 5,5 assistance d’un parent ou d’un voisin 4 2,5
sans réponse 8 4,9
autres motifs 21 13
total 162 100
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Prise en charge des fièvres de l’enfant dans le cadre de la lutte contre le paludisme maladie à Brazzaville.
réalisées à Dakar et au Niger, est prescrite en pre m i è re inten- tion dans le traitement présomptif de la fièvre, suivie de la c h l o roquine (3, 7). Le choix de l’amodiaquine en pre m i è re ligne est contraire aux résultats des études réalisées à Dakar et dans six formations sanitaires de Brazzaville, où la chloro- quine vient en tête suivie des antipaludéens injectables (3, 9).
Le prurit, souvent rencontré chez les jeunes enfants, a consti- tué sans nul doute un motif de refus de la chloroquine (11, 13). Les sources d’approvisionnement sont variables, allant des pharmacies publiques aux “pharmacies de la ru e”, cepen- dant 60 % des mères consultées font plus confiance aux phar- macies publiques. Ce qui est assez rassurant.
Le traitement présomptif des enfants fébriles par les antipa- ludiques constitue un élément essentiel de la stratégie de l’OMS en vue de réduire la morbidité et la mortalité. Une prise en charge adéquate des fièvres à domicile requiert l’uti- lisation de médicaments simples.
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