UTILITE DU CONE BEAM EN ORTHODONTIE

UTILITE DU CONE BEAM EN ORTHODONTIE

A Houb-Dine, A Halimi, F Zaoui

Service d’Orthopédie Dento-Faciale, Faculté de Médecine dentaire Rabat-Université Mohamed V Souissi , Centre Hospitalier Ibn Sina

RESUME

La dernière décennie a vu se développer l’utilisation de l’imagerie tridimensionnelle tant au niveau du diagnostic dento-maxillaire qu’au niveau de la planification des traitements chirurgicaux.

L’utilisation de l’imagerie 3D s’est renforcée avec l’introduction des systèmes d’imagerie volumique à faisceau conique « Cone Beam » qui autorise une exploration 3D des structures dentaires et osseuses pour une dose d’irradiation faible et à un coût raisonnable.

Cette nouvelle technique radiographique ne tardera pas à conquérir toutes les disciplines dentaires, notamment l’orthopédie dento-faciale dont la planification des traitements a été réalisée jusqu’au là à l’aide de radiographies conventionnelles en deux dimensions. Actuellement, le Cone Beam (CBCT) est devenu une source importante de données volumétriques en orthodontie. Utile au diagnostic clinique, il permet la planification du traitement et l’évaluation des résultats.

Cet article fait le point sur les avantages du cone beam en Orthopédie dento-faciale et permet ainsi aux orthodontistes d’évaluer avec précision leur besoin à cette technique d’imagerie.

Mots clés : cone beam, tomographie volumique à faisceaux coniques, orthopédie dento-faciale

ABSTRACT

The last decade has seen the progression of using three-dimensional imaging in both dentomaxillofacial diagnosis, and surgical treatment planning. The use of 3D imaging has increased with the introduction of Cone beam computed tomography that allows a 3D exploration of dental and bone structures for low dosimetry and low price.

This promising technology is now conquering all of dental branchs, especially in dento-facial orthopedics.Useful in clinical diagnosis, it allows treatment planning and evaluation of results.

This article focuses on the benefits of cone beam in dento-facial orthopedics and allows orthodontists to accurately assess their need for this imaging method.

INTRODUCTION

La tomographie volumique à faisceau conique connue sous le nom de Cone Beam Computed

Tomography (CBCT) est une nouvelle technique d’imagerie qui permet la visualisation tridimensionnelle des structures crânio-faciales en qualité élevée, tout en exposant le patient à une irradiation réduite, le rendu des détails est supérieur à celui de la tomographie numérisée conventionnelle (CT). La haute résolution, le faible niveau de radiation et les frais réduits font de la tomographie volumique numérisée une alternative d’imagerie intéressante par rapport à la CT conventionnelle.

1.

Le dispositif consiste en un générateur de rayons X qui émet un faisceau de forme conique. Celui-ci traverse le volume anatomique à explorer pour arriver sur une aire de détecteurs plane. La largeur du faisceau est constante : elle correspond à une angulation du faisceau de 14°.

Le tube à rayons X et l’aire de détecteurs sont solidaires et alignés. Ils réalisent autour du volume d’intérêt un mouvement de rotation qui sera complet : 360° avec une courte impulsion de rayons X par degré, ce qui représente l’acquisition de 360 images.

Du fait de la conicité du faisceau, on peut acquérir au maximum, en une rotation, les données correspondant à un volume anatomique de dimensions comparables à celles d’un cube de 13 cm de côté (du plancher orbitaire jusqu’au bord inférieur de la mandibule par exemple) en environ 70 secondes, dont 36 secondes d’exposition aux rayons X.

Le logiciel intégré de traitement d’image permet de définir librement trois plans d’analyse à l’intérieur du cylindre de données enregistrées. Les plans sont disposés de façon orthogonale les uns par rapport aux autres et sont de qualités équivalentes [1,2].

2.

 Intérêt dans l’analyse céphalométrique Grâce à la technologie CBCT, toutes les radiographies nécessaires pour l’établissement d’un plan de traitement orthodontique, peuvent être désormais prises en moins d’une minute en une seule fois.

L’orthodontiste a maintenant la qualité diagnostique des radiographies péri-apicales, panoramique, téléradiographie de profil, frontale, occlusales et même des ATM à sa disposition, avec des vues qui ne

peuvent pas être produites sur les clichés conventionnels comme les vues axiales et les céphalogrammes séparés pour chaque côté droit et gauche [3].

D’ailleurs, il a été démontré que les mesures céphalométriques linéaires effectuées sur le rendu d’un CBCT s’approchaient plus de la réalité que sur les images bidimensionnelles, même en cas de rotation de la tête du patient [4-6]

 La prise en charge orthodontique des dents incluses

Plusieurs études ont relié étroitement la réussite de la gestion de la canine incluse à la précision du positionnement radiographique de celle-çi.

L’orthodontiste utilisait la technique du décalage du tube qui lui permettait de comparer deux

radiographies péri-apicales prises à angles différents pour déterminer la position vestibulo-palatine de la canine.

Actuellement, le CBCT permet non seulement de déterminer avec grande précision la position vestibulo-palatine de la canine incluse mais aussi son angulation et d’établir ses rapports de proximité avec les racines des incisives et prémolaires (fig.1, 2) afin de déterminer la difficulté du collage sur la canine, ainsi que le vecteur de force qui doit être utilisé pour la déplacer sans induire une résorption des dents adjacentes. [7, 8]

L’utilisation du cone beam trouve aussi tout son intérêt pour les autres dents incluses dont la fréquence est moindre par rapport à la canine mais où l’orthodontiste est devant un défi d’évaluer avec précision les possibilités de garder cette dent et de la tracter sur l’arcade.

Fig 1 : Radiographie panoramique objectivant l’inclusion des canines maxillaires

Fig 2 : Reconstructions 3D, tangentielle, transversale et axiale permettant l’analyse anatomique de 23 et les rapports avec la 22 et la cloison sinuso-nasale

Quant aux résorptions radiculaires, la radiographie panoramique peut être suffisante pour les détecter dans le sens mésio-distal mais dans le sens vestibulo- lingual, le cone beam prend tout son importance notamment dans les résorptions des incisives par une canine incluse ou par des odontomes ou mésiodens [9,10]

Aussi, la détection précoce des résorptions et rhizalyses revêt un intérêt d’extrême importance pour tout orthodontiste, puisqu’il conditionne la conduite à tenir, les objectifs à atteindre ainsi que les éventuelles précautions pour ne pas finir le traitement avec un rapport racine/couronne réduit voire même inversé.

 Intérêt dans le sens transversal et l’évaluation de l’asymétrie

L’analyse du sens transversal au sein d’un volume est complexe. En regardant les volumes et en utilisant les reconstructions coronales du CBCT, nous pouvons mesurer avec précision les écarts transversaux squelettiques maxillo-mandibulaires et évaluer l’inclinaison linguo-vestibulaire des dents. Il est ainsi possible d’établir un diagnostic différentiel entre les endognathies et les endo-alvéolies mais aussi d’étudier les compensations dentaires en présence d’une occlusion pseudo-normale.

La comparaison des longueurs condyliennes et des branches montantes revêt une importance extrême dans l’étude de l’asymétrie. Ces mesures peuvent être directement et précisément faites avec l’imagerie CBCT, tout en comparant les côtés droit et gauche, notamment avec des logiciels qui permettent d’extraire des segments de la mandibule ou du maxillaire de l’image CBCT et évaluer l’os indépendamment des autres structures.

Aussi, dans les cas des occlusions croisés postérieures unilatérales, l’orthodontiste peut différencier plus facilement l’asymétrie maxillaire ou mandibulaire (qu’il peut examiner dans différentes directions de l’espace sans avoir recours à plusieurs radiographies 2D) d’une déviation occlusale ou articulaire [11]

 Evaluation de l’épaisseur de l’os par cone beam

L’estimation des dimensions des défauts osseux liés aux fentes labio-palatines et ses rapports avec les structures anatomiques avoisinantes sont difficiles à estimer avec précision sur des radiographies bidimensionnelles, d’où l’intérêt du CBCT qui permet en plus d’apprécier l’os autour des dents à proximité de la fente et les limites de leurs déplacements orthodontiques ainsi que l’épaisseur du futur greffon osseux [12, 13]

De même, le CBCT permet l’évaluation et par conséquent le traitement des encombrements dentaires sans extraction chez les patients présentant un mur osseux alvéolaire vestibulaire réduit.

La technique cone beam permet aussi d’évaluer avec grande précision les changements qui atteignent les corticales et les trabéculations osseuses liés à l’ostéo- nécrose des mâchoires associée aux bisphosphonates.

[14]

 Intérêt dans la technique chirurgicale des minivis orthodontiques

L’utilisation du Cone Beam3D en chirurgie implantaire permet de matérialiser graphiquement le positionnement des mini vis par rapport aux structures anatomiques et radiculaires et/ou de

contrôler l’absence d’interférences. Le suivi radiographique en 3D permettra de mettre en évidence les déplacements dentaires par rapport aux ancrages temporaires que sont les mini vis [15]

 Superpositions céphalométriques

La précision de la superposition peut être décisive dans la prise de décision thérapeutique en orthodontie en particulier, au cours de la croissance.

De ce fait, la technique de superposition tridimensionnelle réalisée à l’aide du cone beam, peut s’avérer plus précise, reproductible et globale, et permet de noter les changements des structures internes y compris les racines dentaires, ainsi que les structures externes comme les tissus mous. [3, 5]

 Intérêt dans la chirurgie orthognathique

Les données recueillies à l’aide de la tomographie à faisceau conique peuvent être automatiquement traités par des logiciels, et grâce à la grande précision, à la taille réelle des reconstructions et l’absence des superpositions anatomiques, il est devenu plus facile d’étudier les cas sujets de chirurgie de réaliser des set- up et des simulations, permettant de prévoir des déplacements ainsi que les résultats attendus de ces traitements [16, 17]

3.

En orthodontie, la panoramique, la téléradiographie de profil et la radiographie endobuccale constituent les examens de première intention. les examens complémentaires sont la téléradiographie de face, le cliché occlusal et la radiographie crânienne axiale. Le cone beam convient pour certains cas de figure, sans se substituer à la téléradiographie conventionnelle.

Dans la pratique quotidienne de l’orthodontiste, il ne constitue pas une technique standard [2]

Parmi les avantages du cone beam, l’acquisition volumique, l’absence de superpositions des structures anatomiques, la réduction des artefacts surtout avec les appareils orthodontiques multi-attaches et par conséquent une amélioration de la qualité de l’image.

Comparée au technique radiologique conventionnelle, l’image cone beam obtenue par reconstruction n’est ni agrandie, ni déformée. D’où une précision des mesures et de l’image.

Les domaines d’applications du cone beam en orthodontie sont larges comme précédemment cités.

Cependant, sa prescription se fera en fonction de la situation clinique et sera privilégié par rapport au scanner grâce à une réduction de la dose d’irradiation de rayons X et un prix significativement inférieur à celui de la tomodensitométrie.

CONCLUSION

L’élaboration du plan de traitement, le suivi des patients présentant une fente labio-alvéolo-palatine, l’examen en taille réelle des dysgnathies et malformations crânio-faciales et la prise de décision dans le cas de dents ectopiques ou surnuméraires avec résorption radiculaire des dents voisines sont les domaines d’application du cone beam en orthodontie.

Cette technique d’imagerie gagne du terrain par rapport à celles conventionnelles car elle offre de nombreuses possibilités de reconstruction et donne des images sans superpositions. Cependant, en pratique quotidienne et en cas de besoin, l’orthodontiste la prescrit en seconde intention.

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