SYNDROME DE
MUNCHAUSEN
PAR
PROCURATION
Séminaire de Pédiatrie
CHU Liège
Prof.
Alain Malchair
Jeudi
9 octobre 2014
A. Syndrome de Münchausen 1. Histoire
2. Clinique (Troubles factices)
B. Syndrome de Münchausen par
procuration ou syndrome de Meadow
1. Introduction du terme (R. Meadow) 2. Formalisation (DA. Rosenberg)
3. Critères actuels (DSM)
C. Eléments à retenir pour accompagner la réflexion
•D. Analyse clinique du SMPP • 1. Symptômes possibles
2. Critères d’orientation • 3. Diagnostic différentiel
E. Complication 1: Abuseur ou abus?
F. Personnalité du parent auteur/victime 1.Typologie
2.Caractéristique de personnalité 3.Eléments d’épidémiologie
G. Souffrance de l’enfant
H. Allégation d’abus sexuels
Proximité et différence
I. Complication 2: quelle prise en charge?
1. Pathologie du patient/ souffrance de l’enfant
2. Judiciarisation
J. Conclusion en forme de réflexion
psychodynamique
A. Syndrome de Münchausen
1. Histoire
• - Terme introduit par ASHER en 1951
• - Aventures extraordinaires du baron de Münchausen (R.E. Raspe)
2. Clinique (Troubles
factices)
• - Besoin de simuler une maladie sans recherchede profit direct
• - Trouble non isolé dans le D.S.M.
• - Catégorie plus générale des Troubles Factices: • A) Production ou feinte intentionnelle de
signes ou de symptômes physiques ou psychologiques.
• B) La motivation du comportement est de jouer le rôle de malade.
• C) Absence de motifs extérieurs à ce
comportement (p.ex. obtenir de l’argent, fuir une responsabilité légale, ou améliorer sa situation
B. Syndrome de Münchausen par
procuration ou syndrome de
Meadow
1. Introduction du terme
R. Meadow (1977)
• Un enfant est présenté à l’attention médicale de façon répétitive, avec des symptômes ou des signes d’une maladie qui a été induite par le parent, pour son bénéfice à lui. Il s’agit souvent
2. Formalisation
D.A. Rosenberg (1987)
4 critères:
• - Maladie simulée et/ou induite pour un parent sur son enfant
• - Investigation médicale répétée dans l’intention officielle d’une reconnaissance pour le bien être de l’enfant
• - Déni du parent quant à l’origine des symptômes de l’enfant
• - Amendement de la symptomatologie lorsque l’enfant est séparé du parent ...
3. Critères actuels
• DSM V :
Factitious Disorder Imposed on Another
A. Falsification of physical or psychological signs or symptoms, or induction of injury or desease, associated with identified
B. The individual present another
individual(victim) to others as ill, impaired, or injured.
C. The deceptive behavior is evident even in the absence of obvious external rewards. D. The behavior is not better explained by
another mental disorder, such as
delusional disorder or another psychotic disorder.
Note: The perpetrator, not the victim, receives this diagnosis.
C. Eléments à retenir pour
accompagner la réflexion
• - La question de la psychose.
• - La place de l’enfant dans la dynamique du parent.
• - La dynamique transfert/contre-transfert. • - La dialectique du bien et du mal.
• - Les radicalisations idéologiques face au problème de la toxicité parentale.
D. Analyse clinique du SMPP
1. Symptômes possibles
(les plus fréquents)
• - Saignements (anticoagulants,
exsanguination, simulation par substance colorée)
• - Crises d’épilepsie
• - Empoisonnement par diverses
substances (médications, sédatifs, sel...) • - Apnée produite par pression
carotidienne
• - Diarrhée et vomissements induits
• - Fièvre supposée par falsification des mesures
• - Rash par empoisonnement, irritation directe, caustique, peinture
• - Hypoglycémie induite
• - Hyperglycémie supposée par usage d’autres mesures
• - Hématome ou sang dans les selles par blessure de l’urèthre ou de l’anus
• - Infections multiples par contamination active
2. Critères d’orientation
• - Des symptômes qui disparaissent en l’absence de la mère
• - L’allégation d’allergies de l’enfant à certains aliments ou médicaments
• - Une maladie récurrente ou persistante inexpliquée, présentée de façon répétitive pour des soins
• - Une incohérence entre l’état clinique et les symptômes allégués
• - L’affirmation d’un cas clinique rare
• - Une mère très attentive, présentant une difficulté à laisser son enfant seul
• - Un enfant qui a une intolérance aux traitements ou qui n’y réagit pas
• - Une mère très présente lors
d’hospitalisations, plus intéressée par les professionnels médicaux et par la maladie que par la souffrance de son enfant
• - Une mère affirmant avoir une formation, expérience (para)médicale
• - Une mère ou des membres de la fratrie ayant une histoire de maladie identique à celle de l’enfant
• - Un père absent ou rarement présent dans les démarches médicales
• - Des morts subites d’enfants inexpliquées dans la fratrie
4. Diagnostic différentiel
Le syndrome des enfants battus ou une maltraitance directe occultée
Une négligence, une malnutrition Les parents « super anxieux »
Des mères délirantes
L’hystérie par procuration Le shopping médical
Les familles exagérant les symptômes d’une affection réelle de l’enfant pour en tirer ou accroître les avantages sociaux
Fausses allégations de mauvais soins ou d’abus sexuels ?
E. Complication 1 : abuseur ou
abus?
• - Selon le DSM, focalisation sur le
comportement de l’auteur, donc sur la notion d’abuseur.
• - Adopter soi-même le rôle de malade. • - Pourtant,c’est l’abus qui est révélé et
diagnostiqué.
• - Le pédiatre avant le psychiatre!
• - Plus encore, la personnalité de l’abuseur freine la reconnaissance de l’abus...
F. Personnalité du parent
auteur
1. Typologie
• - Demandeurs d’aide (help seekers) • - Inducteurs actifs (active inducers) • - Toxicomanes du médecin (docteur
addicts)
2. Caractéristiques
personnalité
• - Une relation fusionnelle, de dépendance avec leur enfant
• - Une relation perturbée à leur propre corps • - Un attachement d’apparence dévoué et
aimant à l’enfant
• - Une revendication d’un rôle soignant auprès de l’enfant
• - Une rivalité ou une séduction exagérée à l’égard du personnel médical
• - Une absence de pathologie
psychiatrique classique, sinon une faible estime d’elles-mêmes, des failles
narcissiques, des difficultés
d’identification, des dépressions • - des souvenirs, des expériences
traumatiques ou des deuils dans leur enfance
• - Une relation perturbée ou une absence de relation avec le père de l’enfant
3. Eléments d’épidémiologie
• - 90 à 98% sont des mères.
• - 20 à 30% souffrent elles-même d’un syndrome Münchausen
• - Dangerosité importante (selon une étude de l’équipe de Meadow):
• - 24% des enfants sont réabusés
• - Près de 10% sont morts par étouffement ou empoisonnement
• - Dans 40 à 50% des familles, un membre de la fratrie est ou sera abusé
• - Moins de 30% des auteurs passent en justice.
4. Evaluation diagnostique
• - Questionnement peu présent dans la littérature avec absence de pathologie spécifique
• - Rares psychoses au sens psychiatrique
• - Mécanismes psychodynamiques de nature psychotique, mais aussi perverse
• - Problématique narcissique majeure • - Troubles liés à l’image du corps
G. Souffrance de l’enfant
• - Problème majeur d’individuation, dans le rôle d’un appendice maternel.
• - Son corps souffrant est le mode
relationnel privilégié, voire exclusif avec sa mère.
• - Plus encore , ce corps souffrant est le mode relationnel de la mère avec le
monde extérieur.
• - Problème évident de triangulation avec le père
• - Vision pervertie des valeurs,
notamment affectives.
• - Conscience plus ou moins claire de
son rôle d’objet de survie pour sa
mère.
• - Donc abolition de son désir propre
pour tout ce qui met cette survie en
danger
H. Allégation d’abus sexuels
Proximité et différence
• - Comparaison inspirée par le cas clinique et les réflexions d’E. de Becker qui
présente ces fausses allégations comme une forme “atypique” du SMPP, dans le
cadre d’un éventuel syndrome d’aliénation parentale.
• - 2 observations:
La production de symptômes
La question du rôle de malade et du bénéfice secondaire
I. Complication 2: quelle prise
en charge?
1. Pathologie du parent / souffrance de
l’enfant
• - Qui est malade?
• - Le parent, oui, mais qui le nie
• - L’enfant, oui, mais pas des symptômes présentés
• - La diifficulté des soignants, et des intervenants en général: comment y croire?
« Le triangle infernal »!
• - Thérapie indispensable pour aider
l’enfant à se (re)construire hors culpabilité, et pour accompagner le parent qui perd sa prothèse narcissique
2 Judiciarisation
• - Approche “déjudiciarisée” souhaitable mais problématique car déni de l’auteur. • - Recours à la contrainte nécessaire pour
protéger l’enfant.
- Pas de sanction vu la pathologie: la mise à
distance de l’enfant est sans doute la plus terrible!
