EPIDEMIOLOGIE DES FIBROMES UTERINS

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Résumé :Les fibromes utérins sont des tumeurs bénignes très fréquentes puisqu’elles touchent 20 à 30 % des femmes en période d’activité génitale. Le but de ce travail est de préciser le profil épidémiologique, les moyens diagnostiques et les indications thérapeutiques des fibromes utérins dans le contexte marocain. Notre étude rétrospective a porté sur 690 malades hospitalisées pour fibromes utérins sur une période de 7 ans (1992 – 1998). Les fibromyomes ont repré- senté 15,20 % de la pathologie gynécologique traitée durant la même période. L’âge des malades était compris entre 21 et 65 ans. 45 % des femmes étaient des nullipares. La symptomatologie était dominée par les hémorragies géni- tales (68,26 %), les algies pelviennes (54,80 %), la stérilité (25,10 %) et l’augmentation du volume de l’abdomen (24,64 %). Les complications ont porté surtout sur l’appareil urinaire à type de compression (22 %). L’échographie a affirmé le diagnostic dans 95 % des cas. La chirurgie a été indiquée surtout pour les gros fibromes (41 %), les gros utérus polymyomateux (38,16 %) et la stérilité (15,50 %). Le traitement était conservateur (myomectomie ou poly- myomectomie) dans 60 % des cas et radical (hysterectomie avec ou sans conservation annexielle) dans 40 % des cas.

L’évolution était favorable dans tous les cas. Le fibrome utérin est une pathologie bénigne, le traitement doit être essentiellement médical. La chirurgie doit garder des indications précises : volumineux fibromes, fibromes compli- qués ou associés à d’autres lésions gynécologiques.

Mots-clés :fibrome utérus.

FIBROMES UTERINS

(à propos de 690 cas)

EPIDEMIOLOGY

(about 690 cases)

M. LAGHZAOUI BOUKAIDI, S. BOUHYA, S. HERMAS, O. BENNANI, M. ADERDOUR.

Abstract :Uterine fibromas are very frequent benign tumors as they reach 20 to 30 % of the women in genital acti- vity. The purpose of this study is to examine the epidemio-clinical appearance, the diagnostic means and the thera- peutic indications of the uterine fibroma in Morroco. Our retrospective study whitch lasted 7 years (1992-1998) concern 690 patients hospitalized for uterine fibromas. The fibroma represented 15,20 % of the gynecologic pathology treated during the same period. The age of the patients was from 21 to 65 years old. 45 % of the women are nullipares. The symtomatology was dominated by uterine hemorragia (68,26 %), pelvic algia (54,80 %), sterility (25,10

%) and increase in the abdominal volume (24,64 %). The complications were mainly related to the urinary appara- tus such as compression (22 %). Echographia confirmed the diagnosis in 95 % of the cases. Surgery was indicated especially, in big fibroma cases (41 %), big polymyomatous uterus (38,16 %) and sterility (15,50 %). The treatment was conservative (myomectomy or polymyomectomy) in 60 % of the cases and was radical (hysterectomy with or without annexe conservation) in 40 % of the cases. The evolution was good in all of the cases. Uterine fibroma is a benign pathology, Treatment must be essentially medical, surgery is an accurate indications in voluminous or com- plicated fibroma or those associated to other gynecologic lesions.

Key-words : fibroma uterus.

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Tiré à part :M. Laghzaoui Boukaidi Service : de gynéco-obstétrique, Maternité lalla Meryem CHU Ibn Rochd.

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INTRODUCTION

Les fibromes ou leiomyomes utérins sont des tumeurs bénignes formées de tissu conjonctif et musculaire de l’utérus (1). Ces tumeurs sont fréquentes en période d’ac- tivité génitale. L’étiopathogénie exacte des fibromes reste obscure bien que de nombreuses hypothèses étiologiques soient proposées, la théorie hormonale est la plus logique (1); expliquée par une hyperoestrogénie relative ou absolue et l’absence de développement de fibromes utérins après la ménopause. L’intérêt de notre travail est de préci- ser le profil épidémiologique, les moyens diagnostiques et surtout les indications chirurgicales de ces fibromes uté- rins étudiés.

MALADES ET METHODES

Notre étude rétrospective a porté sur 690 malades opé- rées pour fibromes utérins durant une période de 7 ans; de janvier 1992 à décembre 1998. Ne faisant pas partie de cette étude les femmes non opérées, les femmes enceintes et les cas où l’étude histologique a retrouvé un sarcome et non pas un leiomyome. Le diagnostic de fibrome a été retenu sur des signes caractéristiques à l’hystérographie ou surtout à l’échographie et confirmé par l’histologie. Le traitement a consisté en une myomectomie ou une hysté- rectomie totale avec ou sans conservation annexielle.

RESULTATS

Sur une période de 7 ans nous avons opéré 690 femmes pour fibrome utérin représentant 15 % de la pathologie gynécologique hospitalisée durant la même période. Les âges extrêmes des femmes étaient de 21 et 65 ans. 80 % des femmes étaient âgées de 30 à 50 ans et le tiers des femmes avaient un âge compris entre 36 et 40 ans. 95,50 % des femmes étaient en période d’activité génitale et 4,50

% étaient ménopausées. Presque 45 % des femmes étaient nullipares nulligestes. 27,50 % des femmes étaient sous contraception au moment du diagnostic du fibrome utérin.

Il s’agit surtout des oestro-progestatifs utilisés dans 20 % des cas durant 6 mois à 7 ans. La stérilité primaire a été notée dans 16,20 % des cas et la secondaire dans 8,90 % des cas. L’avortement spontané a été noté dans 17,20 % des cas. 35 femmes ont été déjà opérées pour leiomyome utérin, 4 ans à 10 ans auparavant. D’autres affections étaient associées aux fibromes utérins; 13 cas de nodule du sein, 3 cas de cancer du sein et un prolapsus génital. Les signes fonctionnels des fibromes utérins étaient dominés par les hémorragies génitales, les douleurs pelviennes et

les signes de compression (tableau n° I). Les hémorragies étaient représentées essentiellement par les ménorragies notées dans 60,30 % des cas. Les signes de compression urinaires à type de dysurie, pollakiurie ou de brûlures mic- tionnelles étaient notées dans 22 % des cas, alors que les signes digestifs, tel que la constipation et les épreintes étaient présents dans 9,60 % des cas. Le fibrome utérin était de découverte fortuite dans 5,1 % des cas.

L’échographie a été réalisée chez toutes les femmes; elle a affirmé le diagnostic dans 95 % des cas et elle n’a pas pu trancher entre une masse annexielle et un myome sous séreux dans 5 % des cas. Selon L’échographie le fibrome utérin était associé à un kyste ovarien dans 24 cas, et à un hydrosalpinx dans 17 cas. l’hystérosalpingographie a été demandée dans 99 cas, surtout pour le bilan de stérilité.

Elle était affirmative dans 96 cas. Dans 3 cas elle était nor- male. Dans ces derniers cas il s’agissait de fibromes sous- séreux à l’échographie. L’urographie intraveineuse a été réalisée dans 60 cas; elle a montré une dilatation pyéloca- licielle dans 17 cas. Le bilan général a révélé une anémie hypochrome microcytaire dans 31,30 % des cas. Le curetage biopsique de l’endomètre a été réalisé dans 71 cas; il était normal dans 29 cas. Il a retrouvé une hyperplasie de l’endomètre dans 24 cas, une atrophie de l’endomètre dans 10 cas, un polype de l’endomètre dans 7 cas et un adéno- carcinome de l’endomètre dans un cas. Le traitement médical a été instauré avant l’hospitalisation chez 198 malades qui ont reçu des progestatifs de synthèse durant 3 à 12 mois. Les analogues de LH-RH ont été utilisées dans 11 cas. Les indications opératoires des fibromes utérins étaient dominées par les gros fibromes utérins ou les gros utérus polymyomateux (tableau n° II). Le traitement chirurgical était conservateur dans 60 % des cas consistant en une simple myomectomie (13,20 %) ou surtout à des poly- myomectomies (46,80 %). L’hystérectomie totale a été pratiquée dans 37,20 % des cas. Elle était interannexielle dans 20,60 % des cas et sans conservation annexielle dans

SIGNES FONCTIONNELS NBRE DE CAS POURCENTAGE

Hémorragie génitale 471 68,26%

Douleur pelvienne 378 54,80%

Signes de compression 218 31,60%

Masse abdomino-pelvienne 170 24,64%

Tableau n° I

Signes fonctionnels

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19,40 % des cas. La voie vaginale a été utilisée dans 24 cas. Un cas de colpohystérectomie élargie a été pratiqué pour un cancer de l’endomètre associé. L’aspect peropéra- toire et l’étude de la pièce ont permis de bien préciser les localisations des fibromes. Il s’agissait essentiellement de fibromes interstitiels (66,10 %), les fibromes sous muqueux représentaient 25 % des cas. L’étude histologique a confir- mé le diagnostic de fibrome utérin dans tous les cas. Les lésions associées ont été représentées essentiellement par une hyperplasie myométriale et une hyperplasie de l’endo- mètre (tableau n° III). Les suites opératoires immédiates étaient dominées par l’infection de la paroi, notée dans 5

% des cas et l’hémorragie génitale, notée dans 1,4 % des cas. La surveillance à long terme n’a pas notée de récidive de fibromes utérins.

DISCUSSION

Le fibrome utérin est une pathologie fréquente puisqu’il touche 20 à 30 % des femmes en période d’activité génita- le (2). D’après Miller, environ 60 % des laparotomies pour tumeur pelvienne sont dues à des fibromes utérins (3). La fréquence de plus en plus élevée, est due à l’utilisation large de l’échographie, permettant le diagnostic des formes asymptomatiques. La physiopathologie est mal connues; la théorie hormonale est la plus probable. Il s’agit de l’hyper- oestrogénie relative ou absolue. Actuellement on évoque de plus en plus la théorie génétique responsable de la syn- thèse d’une protéine facilitant le développement des fibromes, et une autre empêchant sa synthèse (4). Les fibromes utérins se manifestent surtout, en période d’activité génitale, mais des cas post-ménopausiques sont décrits comme le cas chez nous dans 4,50 % des cas. Les signes fonctionnels les plus fréquemment rencontrés sont les hémorragies géni- tales en rapport avec la perturbation hormonale associée. Il s’agit de ménorragies. Les métrorragies sont notées surtout en cas de fibrome utérin sous muqueux ulcéré et surinfec- té. Les fibromes utérins peuvent également être révélés par une masse abdomino-pelvienne ou encore par des complications mécaniques telles les compressions nerveuses digestives ou surtout vésicales pouvant même être responsable d’une rétention d’urine (5). La grossesse peut se compliquer en cas de fibrome utérin (6), mais souvent c’est la surveillance de la grossesse par l’échographie qui permet la découverte fortuite de fibromes utérins. Parfois le fibrome est une surprise lors de la césarienne (6). Une grande partie est diagnostiquée lors du bilan de stérilité posant le problème de la relation des fibromes avec la sté- rilité. L’examen physique peut être affirmatif en cas de masse dure polylobée en rapport avec l’utérus avec des annexes libres. Mais le diagnostic est souvent difficile entre un fibrome sous séreux et une masse annexielle. Le principale examen à nos jour permettant de poser le diagnostic est l’échographie (7). Elle permet de poser le diagnostic, de préciser le nombre de fibromes, leur taille, leur structure, leur localisation et ainsi que les lésions asso- ciées. Dans notre série l’échographie était affirmative dans 95 % des cas. L’échographie par sonde endovaginale a une sensibilité supérieure surtout pour l’analyse de l’endo- mètre; problème se posant surtout en post-ménopause pour différencier entre un cancer de l’endomètre et un fibrome sous muqueux. L’hydrosonographie peut également résoudre ce problème (8). L’échographie Doppler a un rôle capital pour différencier un fibrome utérin d’une adénomyose (9).

L’hystéro-salpingographie reste le principal examen en cas de stérilité permettant l’analyse des trompes (7); elle a été réalisée chez 99 de nos malades. L’hystéroscopie diagnos-

INDICATIONS NBRE DE CAS POURCENTAGE

Gros fibrome utérin 283 41%

Gros utérus polymyomateux 263 38,16%

Stérilité 107 15,50%

Echec du traitement médical 88 12,75%

Fibrome intracavitaire 60 8,70%

Lésions associées 40 5,80%

Hémorragie abondante 38 5,51%

Gros fibrome accouché par 26 3,77%

Tableau n° II

Principales indications opératoires

LÉSIONS ASSOCIÉES NBRE DE CAS POURCENTAGE

Gros fibrome utérin 283 41%

Hypérplasie myométriale 39 5,65%

Endométriose 35 5,10%

Hyperplasie de l’endomètre 29 4,20%

Salpingite chronique 18 2,61%

Hydrosalpinx 17 2,46%

Polype endometrial 8 1,16%

Adénocarcinome de l’endometre 1 0,15%

Cancer de l’ovaire 1 0,15%

Pyosalpinx 1 0,15%

Pyoovaire 1 0,15%

Tableau n° III

Lésions associées aux fibromes utérins

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tique peut également être réalisée chez les femmes présen- tant des métrorragies post-ménopausiques, elle permet de différencier entre une lésion néoplasique ou une simple hyperplasie de l’endomètre (7). L’échographie rénale ou l’urographie intraveineuse peuvent être réalisées à la recherche de retentissement sur le haut appareil en cas de fibrome isthmique. Le curetage biopsique de l’endomètre doit être réalisé chez les femmes ménopausées ou en péri- ménopause pour étudier l’imprégnation hormonale de l’en- domètre. Les fibromes utérins ne sont pas toujours opérables.

L’attitude est plutôt l’abstention en cas de fibromes asymptomatiques ou non compliqués. Il reste le problème dans notre pays de rassurer la femme de la banalité de sa mala- die, car pour les femmes marocaine toute masse utérine est un cancer! Quand l’indication thérapeutique s’impose il s’agit souvent d’un traitement médical des conséquences de l’hyperoestrogénie. C’est les antioestrogènes, notam- ment les progestatifs (10). Actuellement on peut utiliser les analogues de LH-RH qui entraîne une castration chimique réversible à l’arrêt du traitement et qui ont pour but de réduire la taille des fibromes utérins permettant de rendre plus simple leurs extraction chirurgicale (11). L’embolisation est de plus en plus utilisée surtout en cas de gros fibrome ou quand la femme refuse l’intervention. Ce procédé permet la réduction de la taille du fibrome de moitié dans les 2 mois qui suivent l’opération (11). On peut même avoir l’expulsion par voie vaginale de fibromes nécrosés sans altération de la fertilité. Les indications chirurgicales des fibromes utérins sont multiples : un fibrome de grande taille, un fibrome compliqué, un fibrome sous muqueux, un fibrome qui saigne résistant au traitement médical et un fibrome isthmique ou associé à une stérilité. La technique chirurgicale a largement bénéficié des progrès de la scien- ce. Nous sommes passé du stade de la laparotomie systé-

matique (12) à la cœlioscopie surtout pour les fibromes sous séreux réduisant ainsi les complications et la durée d’hospitalisation (13). Il y a également la possibilité de la cure par voie basse; résection chirurgicale du fibrome ou hystérectomie vaginale (14). L’hystéroscopie intervention- nelle, réalisée actuellement en première intention devant les fibromes sous muqueux permettant leurs résections et le traitement d’une éventuelle hyperplasie de l’endomètre associée (15). Ce qui réduit largement les complications liées à la chirurgie conventionnelle et la durée d’hospitalisation tout en préservant la fertilité (16). Les complications opératoires de l’hystéroscopie dépendent de la technique utilisée. La principale complication est représentée par la surcharge hydrique secondaire au passage intraveineux du glycocolle.

CONCLUSION

Les fibromes utérins sont des tumeurs bénignes, hormo- no-dépendantes très fréquentes en période d’activité géni- tale. La symptomatologie est dominée par les hémorragies génitales, les algies pelviennes et la stérilité. Les compli- cations sont rares et portent sur la sphère urinaire à type de compression. Le diagnostic est affirmé sur des signes caractéristiques à l’échographie ou à l’hystérosalpingi- graphie. En présence de symptomatologie fonctionnelle, le traitement de première intention est médical. En cas d’échec, on aura recours au traitement chirurgical, sur- tout conservateur. La chirurgie est indiquée en cas de fibrome compliqué (stérilité, fibrome tordu, compression urinaire et hémorragie génitale importante résistante au traitement médical) ou compliquant une grossesse ou encore associé à d’autres lésions gynécologiques.

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