Progrèsenurologie(2019)29,904—907
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Rôle de l’infirmier(e) dans l’application de la récupération améliorée après chirurgie
Role of the nurse in the implementation of enhanced recovery after surgery G. Pignot
Servicedechirurgieoncologique2,institutPaoli-Calmettes,232,boulevardde Sainte-Marguerite,13008Marseille,France
DisponiblesurInternetle28aoˆut2019
Résumé
Introduction.—Larécupérationamélioréeaprèschirurgie(RAAC)nécessiteuneréorganisation dessoinsetunecoordinationoptimaledesdifférentesétapes. L’infirmiercoordinateuraun rôlecrucialdanslamiseenplaced’untelprotocole.
Matérieletméthodes.—Nousavonsidentifiélesmissionsdel’infirmier coordinateurdansle parcoursdupatient.
Résultats.—Lerôleducoordinateurestmajeurauxdifférentesétapesdelapriseencharge pour:informerlepatient,réduirelesconséquencesdustresschirurgical,solliciterenfonction desbesoinsdupatientlesautresintervenants,anticiperl’organisationdessoinsetlasortie dupatientenrestantenrelationavecunréseaud’infirmièreslibérales,détecterlesalertes justifiant uneré-hospitalisation éventuelle, favoriser etstimuler la reprised’autonomie du patient.
Conclusion.—L’infirmiercoordinateurestundespiliersdelaRAAC,permettantuneharmoni- sationduparcoursdesoinspluridisciplinairedupatientafind’établiruneorganisationoptimale entrelepatientetlesdifférentsintervenants.
©2019ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.
Adressee-mail:pignotg@ipc.unicancer.fr https://doi.org/10.1016/j.purol.2019.08.269
1166-7087/©2019ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.
Rôledel’infirmierdanslaRAAC 905
Summary
Introduction.—Enhancedrecoveryaftersurgery(ERAS)requiresareorganizationofcareand optimalcoordinationofthedifferentperioperativesteps.Thecoordinatingnursehasacrucial roleinsettingupsuchaprotocol.
Materialandmethods.—Wehaveidentifiedthetasksofthecoordinatingnurseinthepatient’s management.
Results.—Theroleofthecoordinatorismajorinthedifferentstepsto:informthepatient, reducetheconsequencesofsurgicalstress,solicitotheractorsaccordingtotheneedsofthe patient,anticipatetheorganizationofcareanddischargeofthepatientbystayingintouch withanetworkofliberalnurses,detectalertsjustifyingreadmission,promoteandstimulate recoveryofautonomyofthepatient.
Conclusion.—Thecoordinating nurseisoneofthepillars ofERAS protocol,allowing ahar- monizationofthemultidisciplinarymanagementinordertoestablishanoptimalorganization betweenthepatientandthedifferentactorsofthecarecourse.
©2019ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
Introduction
Larécupérationaméliorée aprèschirurgie(RAAC)consiste en une optimisation de la prise en charge pré-, per-, et postopératoire basée sur les mesures anesthésistes et chirurgicalesetsurlacoordinationdel’ensembledesinter- venants dansle butd’améliorerlessuitesdelachirurgie, dediminuerletauxdecomplicationsetladuréedeséjour.
Cette démarchenécessite une réorganisationdes soins et des efforts combinés au sein d’une équipe pluri- professionnelle.Sileschirurgiensetlesanesthésistesontun rôleimportant,l’infirmiercoordinateur(IDEC)estl’undes piliersdecettepriseenchargedanslebutd’harmoniseret d’établiruneorganisationoptimale entrele patientetles différentsintervenantsimpliqués.
Cetarticleapourbutdedétaillerle rôledel’infirmier coordinateur,notammentdansl’applicationdelaRAACau seind’unestructureoud’uneéquipe.
Matériel et méthodes
Àpartirdelalittératurerécentesurlarécupérationamélio- réeaprèschirurgie(RAAC)etdesexpériencessurleterrain deséquipesimpliquées,nousavonsidentifiélesmissionsde l’infirmiercoordinateurdansleparcoursdupatient.
Résultats
Principes de la RAAC
L’acte chirurgical induit un stress pour l’organisme avec une sécrétion accrue de catécholamines et une insulino- résistance potentiellementresponsable dela survenue de complicationspostopératoires.
La mise en place d’un programme RAAC permet de réduire la morbi-mortalité et la durée d’hospitalisation, notammentsurdesinterventionslourdescommelacystec- tomie[1].
La mise en place d’un tel programme se base sur un chemincliniqueprotocolisépourl’ensembledes3phases; avant,pendantetaprèslachirurgie.Desrecommandations franc¸aisesdelaRAAContétépubliéesetchaqueéquipepeut ensuiteadaptersonprotocoleenfonctiondesparticularités locales[2].
Lesprincipalesmesuresavantlachirurgiesont:
• unebonneinformationdupatient;
• uneévaluationdétailléedescomorbidités;
• une optimisation nutritionnelle (dépistage des patients dénutris,mesuredelasarcopénie);
• un dépistage et un traitement des anémies préopéra- toires;
• uneévaluationoncogériatriquesilescoreG8estinférieur ouégalà14;
• uneimmunonutritionorale;
• une préparationphysiquerespiratoirepar inspirométrie incitativechezlespatientsBPCO;
• un arrêt du tabac, avec éventuellement consultation d’addictologie.
La tendance actuelle est même de proposer une pré- habilitation afin d’amener le patient en meilleure forme pour l’intervention en associant un suivi nutritionnel, un coachingsportifetunsoutienpsychologique[3].
Lespointsimportantspendantlachirurgiesont:
• privilégierunevoied’abordmini-invasive(cœlioscopique ourobot-assistée);
• limiterlapressiond’insufflationabdominale;
• assurerunemeilleuregestiondesfluides;
• privilégier l’utilisation de molécules anesthésiques à courteduréed’action;
• réaliseruneépargnemorphiniqueperopératoire.
906 G.Pignot Aprèsl’intervention,lesmesuresmisesenplacesont:
• leretraitprécocedelasondenaso-gastrique(idéalement enfind’intervention,avantlepassageensallederéveil);
• unegestionoptimaledeladouleuravecépargnemorphi- nique;
• lapréventiondesnauséesetvomissements;
• laré-alimentationprécoce;
• lalimitationdel’apportIVpostopératoire;
• l’utilisation duchewing-gumpour stimulerlareprisede transit;
• lamobilisationprécoce.
La définition préalable de critères de sortie permet d’assurerunretoursécuriséàdomicilerelayéparunréseau infirmierlibéral.
Rôle de l’infirmier coordinateur
Ledispositifd’annonceaétélamesurephareduplancan- cer 2003—2007. Ce dispositif a été mis en place dans le butd’informer,d’écouteretdesoutenirlepatientlorsde l’annoncedesamaladie.
Outre le PPS, projet personnalisé de soins, le patient doit également être accompagné aux différentes étapes deceparcours.Cettedémarchenécessiteuneréorganisa- tiondessoinsetdeseffortscombinésauseind’uneéquipe pluri-professionnelleimpliquanttouslesacteursautourdu patient,équipehospitalièreetdeville.
De cette mesure découle la création de postes d’infirmierscoordinateursdanslebutd’harmoniserlaprise enchargedupatientafind’établiruneorganisationoptimale entrelepatientetlesdifférentsintervenantsimpliquésdans laprise encharge desamaladie.L’infirmier coordinateur devientlepilierdecettepriseenchargepluridisciplinaire afind’établirunparcoursdesoinsleplusefficaceetleplus adaptépossible.
L’infirmier coordinateur peut trouver sa place sur dif- férents projets, où le médecin aura besoin d’aide pour optimiserl’organisationetlesuividupatient.Leprogramme doit s’inscrire dans le projet d’établissement et nécessi- tera dans tous lescas plusieurs réunions afin de préciser aumieuxlesattentesdechacun,mettreenplacelesdocu- mentsnécessairespourl’informationetl’accompagnement dupatient.
Dans lamiseenplaced’un protocoleRAAC,le rôledu coordinateurestmajeurauxdifférentesétapesdelaprise encharge:
• informerlepatientetleformeràcettedémarche:géné- ralement aprèsla consultation chirurgicale, etdès lors quel’interventionestprogrammée,l’infirmiercoordina- teurvareprendrel’ensembledesinformationstransmises parlechirurgien,répondreauxquestions«àfroid»du patientens’appuyantsurunedocumentationexplicative adaptée;
• réduire les conséquences du stress chirurgical : avec explications du jeun préopératoire tardif et de la reprise précoce alimentaire. Les ordonnances préopé- ratoires seront égalementvérifiées et ré-expliquées au besoin (immunonutrition, ECBU préopératoire...). En fonctiondel’interventionenvisagée,l’infirmiercoordina- teurestégalementencontactaveclastomathérapeute,
l’onco-gériatreouladiététicienne pourlessolliciterau casparcas;
• anticiperl’organisationdessoinsetlasortiedupatient: enfonctiondel’interventionchirurgicaleetsileretourà domicile est jugé difficile,l’infirmier coordinateur sera en contact étroit avec l’entourage de patient, d’une part,etavec le service social,d’autre part,pour opti- miser la prise en charge à la sortie. Si un retour à domicileestenvisagé,l’infirmiercoordinateurestenrela- tionavecunréseaud’infirmièreslibérales,pourmettre enplace demanière anticipée les soins nécessaires en postopératoires.Ilresteraencontactavecceréseaude villependantlespremiersjours(oupremièressemaines) après l’intervention afin de s’assurer qu’il n’y a pas d’évènementindésirableàdomicile,répondreauxéven- tuellesquestionsdu patientou del’infirmière libérale, contrôlerladouleurdanstouteslessituations,gérerles situationscomplexes(enfaisantlerelaisaveclemédecin) et détecter les alertes justifiant une ré-hospitalisation éventuelle.Celanécessitebiensûrd’optimiserleréseau ville/hôpitaletd’offrirlapossibilitéd’appelsd’urgence 24h/24h avec une organisation bien définie (infirmier coordinateurde8hà18hparexemple,puisappelbasculé surlemédecindegardeoud’astreintelanuit);
• suividu patientavecdes appelstéléphoniquessortants systématisésàdestempsprécisdelapériodepostopéra- toire,variables enfonctiondu typed’intervention (par exemple, à j1, j10 et j30 pour les prostatectomies ; j10, j15, j30 pour les cystectomies). Ce suivi peut se faire àl’aided’un journal debord que le patientrem- pli chaque jour, avec un onglet également prévu pour l’infirmièrelibérale(quiremplitlesitemsdéfinis:pouls, tension,température,aspectdescicatrices,couleurdes urines...).À l’avenir, ce journalde bord sera numérisé viauneapplicationdédiéeàlaquellelespatients(etles infirmièreslibérales)pourrontseconnecteràdomicile;
• favoriseret stimuler lareprise d’autonomie du patient (kiné,reprised’activitéphysiqueet/ouprofessionnelle).
Cette mission permet essentiellement de raccourcir la durée d’hospitalisation des patients et d’accélérer leur reprised’autonomieenréduisantlescomplicationsliéesà lachirurgie.Elleoptimiselapriseenchargepériopératoire en standardisant des parcours de soins coordonnés, de la consultationchirurgicalejusqu’auretouràdomicile.
Perspectives
Le rôle de l’infirmier coordinateur peut aussi s’envisager demanièretransversale,avecunemissiondecoordination desparcoursdesoins,quelquesoitletraitementenvisagé, nonpasseulementautourd’un actechirurgicalmaisaussi enaccompagnementd’untraitementderadiothérapie,de chimiothérapie ou d’hormonothérapie. Avec les nouvelles hormonothérapiesetlesimmunothérapies,cerôledecoor- dinationduparcoursdesoinsseraencoreplusimportant.La consultation pré-thérapeutique permettra l’établissement du parcoursdesoins enfonction del’approchethérapeu- tiquedéfinie.Laconsultationd’IDECpermettraégalement d’évaluer lesbesoinsd’accompagnement etd’information dupatientafindemettreenplacedesmesurespréventives oucorrectivesadaptéesàchaquesituation.Leparcoursde
Rôledel’infirmierdanslaRAAC 907 soins pourraégalement intégrer uneconsultation oncogé-
nétique,une consultation diététique,uneconsultation de sexologie, et un suivi oncopsychologique, afin de person- naliser la prise en charge et de mettre enœuvre toutes les mesures appropriées pour répondre aux besoins des patients.Enfinl’évaluationdeseffetssecondairesdestrai- tements à court, moyen et long terme pourra se faire via l’utilisation des donnéesissues des patients (patient- reported outcomes measures [PROMs]) permettant une meilleureévaluationdelaqualitédelapriseenchargeetun ajustementdelapertinencedessoins[4].L’infirmiercoor- dinateurpeutaiderauremplissagedesauto-questionnaires etassurerunsuivirégulierréaliséparlebiaisd’appelstélé- phoniquessortants.
L’évolutiondespratiquesetl’arrivéedunumériquedans lemilieudelasantévont révolutionnerlapriseencharge de nos patients et faire évoluer le rôle d’infirmier coor- dinateur. Le développement de nouvellestechnologies de l’information etde lacommunication (NITC) nous permet désormais d’envisager la mise en place de parcours de soinsnumérisés.Lesapplicationsnumériquescentréessurle suividupatient,actuellementencoursdedéveloppement, serontunsoutienlogistiquemaisneviendrontpasrempla- cerl’infirmiercoordinateur,pierreangulairedelapriseen charge,quidevraanalysercesinformationstransmisesparle logiciel,enfairelasynthèseetdétecterlesalertesjustifiant unemodificationouuneadaptationdelapriseencharge.Il restedoncl’interfaceprécieuseentrelesystèmenumérique etlemédecin,d’unepart,entrelesystèmenumériqueet lepatient,d’autrepart.
Conclusion
La prise en charge du patient ne peut plus se limi- ter à l’intervention chirurgicale, mais doit désormais
intégrer les mesures d’optimisation périopératoire. La RAACest un excellent exemple de collaborationinterdis- ciplinaire nécessitant une bonne coordination entre les différents intervenants. C’est là que l’infirmier coordina- teurjoueunrôlecrucial,tantdansl’informationquedans l’accompagnementdupatientàchaque étapedesonpar- cours.Àl’avenir,lesoutilsnumériquesvontpouvoirenrichir lesparcoursdesoinsetaméliorerencorelapriseencharge despatients.
Déclaration de liens d’intérêts
L’auteurdéclarenepasavoirdeliensd’intérêts.
Références
[1]Tyson MD, Chang SS. Enhanced recovery pathways ver- sus standard care after cystectomy: a meta-analysis of the effect on perioperative outcomes. Eur Urol 2016;70(6):
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[2]Poinas G, Blache JL, Kassab-Chahmi D, et al. Short version of recommendations for enhanced recovery program (ERP) for cystectomy: technical measures. Prog Urol 2019;29(2):
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[3]Carli F,MinnellaEM. Preoperative functional assessment and optimizationinsurgicalpatient:changingtheparadigm.Minerva Anestesiol2017;83(2):214—8.
[4]Ávila M, Patel L, López S, Cortés-SanabriaL, Garin O, Pont À, et al. Patient-reported outcomes after treatmentfor cli- nically localized prostate cancer: a systematic review and meta-analysis.CancerTreatRev2018;66:23—44.
