Les maladies cardiovasculaires représentent la première cause de mortalité et de morbidité dans les pays industrialisés et deviennent un problème croissant dans de nombreux pays en voie de développement.
La maladie coronaire peut revêtir plusieurs formes cliniques : Angine de poitrine stable, ischémie silencieuse, syndromes coronaires aigus, insuffisance cardiaque et mort subite [1].
La classification actuelle des syndromes coronaires aigus tient compte des nouvelles données concernant la physiopathologie, le diagnostic et le traitement. En fonction de l’électrocardiogramme initial, on distingue les syndromes coronaires : Avec sus-décalage du segment ST, qui évoluent le plus souvent vers l’infarctus
myocardique classique avec onde Q et qui requièrent une reperfusion artérielle en urgence.
Sans sus-décalage du segment ST, subdivisés en : Infarctus sans onde Q lorsqu’il y a libération des marqueurs biologiques de nécrose myocardique dont le pronostic sérieux justifie une thérapeutique médicale agressive et une coronarographie rapide ; angine de poitrine instable quand les marqueurs de nécrose cellulaire restent normaux [1, 2].
L’infarctus du myocarde occupe une place particulière au sein des maladies cardiovasculaires du fait de sa grande fréquence et de sa mortalité élevée, malgré l’amélioration de sa prise en charge. Le développement des unités de soins intensifs de cardiologie dans les années 1960, les thrombolytiques dans les années 1980, l’essor de l’angioplastie dans les années 1990 et le développement de l'appui pharmacologique
per- procédure de ces dernières années, constituent des dates marquantes dans l’histoire du management de l’infarctus du myocarde [3].
Le but de ce travail est de faire une synthèse de la littérature concernant les
diverses modalités thérapeutiques utilisées dans la prise en charge de l’infarctus du myocarde, et de mettre l’accent sur les différentes complications de cette pathologie. Ainsi, il est divisé en trois parties : La première partie comprend des rappels de séméiologie - pathologie
cardiovasculaire sur l’infarctus du myocarde (épidémiologie, étiopathogénie,physiopathologie et diagnostic).
La deuxième partie est consacrée à l’énumération des différents modes de prise
en charge de l’infarctus du myocarde au niveau pré- hospitalier (Fibrinolyse pré-hospitalière) ; dans l’unité des soins intensifs (Thrombolyse et/ou angioplastie) ; traitements médicamenteux adjuvants (Anti-thrombotiques, β-bloquants, dérivés nitrés,…) ; et après la sortie de l’hôpital (ordonnance de sortie, réadaptation cardiaque,…). La troisième partie aborde les complications de l’infarctus du myocarde à court terme (troubles de rythme, de conduction, complications hémodynamiques et mécaniques,…) et à long terme (récidive d’infarctus, anévrisme ventriculaire,…).
Première partie :
-Infarctus du Myocarde-
Rappels de séméiologie
pathologie cardiovasculaire
I
-
DEFINITION :
Définition classique
: L’infarctus du myocarde est une nécrose ischémique du myocarde dont l’étendue est supérieure ou égale à 2 cm2[4, 5, 255]. Son diagnostic repose sur l’association de deux critères parmi les trois suivants : Douleur thoracique typique,
Modifications évocatrices de l’électrocardiogramme, Augmentation de l’activité des enzymes cardiaques [255].
Définition actuelle : La nosologie de l’infarctus du myocarde a évolué ces dernières années et sa nouvelle définition a été proposée lors d’une conférence de consensus Européenne et Américaine en 2000. Elle considère comme infarctus «tout syndrome coronaire aigu s’accompagnant d’une augmentation des Troponines (T ou I) et/ou de la fraction myocardique de la Créatine- Kinase (CK-MB) » [6 - 8].
II-
EPIDEMIOLOGIE :
A- Fréquence :
Les registres récents qui apportent une vision complète sur l’épidémiologie
de l’infarctus du myocarde sont: National Registries of Myocardial Infarction (NRMI) Américains entre 1990 et 1999 ; le Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) entre Avril 1999 et Mars 2001 ; la United Kingdom heart attack study en 1994 et 1995; et le registre MONICA (multinational Monitoring of trends and determinants in Cardiovascular disease) réalisé par l’organisation mondiale de la santé (OMS) sur 38 populations situées dans 21 pays [9 - 12 ].des infarctus hospitalisés. Le registre MONICA serait le meilleur car il inclut les victimes d’infarctus hospitalisés ou non, ainsi que les décès pré-hospitaliers [13, 14].
A l’échelle mondiale :L’épidémiologie de l’infarctus du myocarde est caractérisée par une très grande disparité géographique et temporelle. Les données du projet MONICA montrent que l’incidence et les taux de mortalité les plus élevés dans le monde sont enregistrés en Asie du Sud et en Amérique (Fig. 1)[15].
Il survient aux Etats-Unis un million d’infarctus par an et plus de 550 000 décès par an liés à la maladie coronaire [15]. Les maladies cardiovasculaires occupent le premier rang dans les causes de mortalité avec un pourcentage de 38 % [256].
A l’échelle Européenne :La variabilité géographique de la fréquence et de la mortalité de la maladie
Figure1 . Mortalité des maladies coronariennes dans le
monde (Sauf l'Europe) [15] 320 107 43 41 236 224 144 40 22 41 140 160 0 50 100 150 200 250 300 350 Hommes Femmes Pour 100 000 Habitants Asiedu sud Chine Japon Afrique Amérique(Blancs) Amérique (Noirs)
coronarienne se vérifie à l’échelle Européenne comme à l’échelle mondiale par un gradient Nord- Sud très net [16]. Tunstall-Pedoe et al. confirment l’existence de ce gradient entre les pays Anglo-saxons et les pays Latins (Fig. 2) [17]. Cependant la
mortalité reste élevée dans les pays de l’Europe de l’Est [18].
La France se situe dans une intermédiaire entre le croissant Nord à haut
risque coronaire et le sud de l’Europe à faible risque [17]. En effet, le nombre annueld’hospitalisations pour infarctus est estimé entre 110 000 à 120 000 cas selon le registre MONICA [3]. Cependant, il existe une différence inter- régionale dans la fréquence de l’infarctus pour les hommes de 35-64 ans entre les trois centres ciblés par l’étude MONICA en France : Nord (Lille), Bas- Rhin (Strasbourg) et Haute- Garonne (Toulouse). (Fig. 3) [17].
Figure 2. Fréquence de la maladie
coronarienne en Europe. Etude MONICA [17] 1648 801 421 259 1264 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 Pour 100 000 Habitants Finlande Ecosse Pologne Italie Espagne
Figure 3. Fréquence de l'infarctus du myocarde en
France: hommes de 35-64 ans [17]. 227 262 202 0 50 100 150 200 250 300
Nord Bas-Rhin Haute Garonne
Pour 100000 Hab itants Nord (Lille) Bas-Rhin (Strasbourg) Haute Garonne (Toulouse)
A l’échelle nationale :
Les maladies de l’appareil circulatoire occupent le premier rang parmi les principales causes de mortalité au Maroc avec un taux voisin de 21 % (Fig. 4) [257]. La fréquence de l’infarctus reste encore élevée dans notre pays, elle était de 2,28 % dans le service de réanimation médicale centre hospitalier Ibn Rochd de Casablanca entre le 1er Janvier 1992 et le 31 Décembre 1996 [19]. Dans une autre étude prospective de six mois (Février 2003- Juillet 2003), réalisée au niveau du service des urgences du même hôpital, elle est estimée à 0,36 % [20].
* DPRF : Direction de la Planification et des Ressources Financières. SEIS : Service des Etudes et de l’Information Sanitaire [257].
Figure 4 . Principales causes de décès, année 2003. Source: DPRF/ SEIS* [257] 20,9 9,4 8,2 7,1 5,9
Maladies de l'appareil circulatoire
Maladies dont l'origine se situe dans la période périnatale Tumeurs
Maladies Endocriniennes Nutritionnelles et Métaboliques Maladies de l'appareil respiratoire
B- Facteurs de risque cardiovasculaires :
B-1/ Facteurs de risque cardiovasculaires traditionnels : 1- Terrain :
1-1/ Age :
L’Age moyen de survenue d’un infarctus du myocarde est voisin de 65 ans
selon plusieurs études [15] ; la mortalité augmente avec le vieillissement (Fig. 5) [21].
Il existe des différences relatives de prévalence des facteurs de risque cardiovasculaire : plus d’hypertension artérielle et de diabète et moins de dyslipidémies et de tabagisme chez les sujets âgés par rapport aux jeunes [15, 22]. En effet, l’âge constitue à lui seul un facteur de risque majeur et indépendant de tous les autres facteurs [23].
1-2/ Sexe :
L’infarctus du myocarde atteint l’homme dans deux tiers des cas [3]. Chez les femmes, 60 % des cas surviennent après 74 ans [18]. L’âge moyen de survenue de
l’infarctus est de 10 ans plus élevé chez la femme : 73 ans en moyenne contre 63 ans chez l’homme [24].
10,9 14,1 18,5 23,2 31,2 0 5 10 15 20 25 30 35 % M or talité 65-69 70-74 75-79 80-84 >85
Figure 5. Mortalité hospitalière de l'infarctus du myocarde selon l'âge [21].
1-3/ Hérédité :
Les antécédents familiaux de maladie coronarienne augmentent le risque de survenue d’un infarctus dans la descendance, et parmi les facteurs de risque les plus détectables : l’hypercholestérolémie familiale, le diabète, l’obésité et l’hypertension artérielle [25]. Cependant l’étude INTERHEART (Canada 2004) montre que neuf facteurs de risque représentent 90 % des causes : le tabagisme ; le rapport Apo B/A ; l’hypertension ; le diabète ; l’obésité abdominale ; le stress ; l’insuffisance d’apport alimentaire en fruits et légumes ; l’insuffisance d’exercice ; l’absence de consommation modérée d’alcool [26].
1-4/ Antécédents :
L’étude de l’European Heart Survey ACS confirme la fréquence élevée des antécédents vasculaires chez les patients hospitalisés pour infarctus du myocarde. Elle retrouve pour un âge moyen de 63,4 ans : des antécédents d’infarctus dans 22,3 %, d’angor dans 56,4 %, d’accident vasculaire cérébral constitué ou transitoire dans 5,9 % et une hérédité vasculaire dans 27,4 % des cas [27]. En cas d’antécédents
d’infarctus, la survenue d’une syncope associée à un trouble de rythme ventriculaire et à une altération de la fraction d’éjection du ventricule gauche constitue un signe prédictif d’une mort subite [28, 29].
2- Hypertension artérielle :
L’hypertension artérielle (HTA) reste le facteur de risque le plus commun pour la morbidité et la mortalité cardiovasculaire par accident vasculaire cérébral et infarctus du myocarde [10, 30]. Les infarctus sont 7 fois plus nombreux chez les sujets ayant une pression artérielle systolique supérieure à 180 mmHg que chez ceux où elle est inférieure à 120 mmHg [31].
L’incidence de l’hypertension augmente chez les personnes âgées et obèses
[22, 30, 32].Une réduction de l’apport sodé et de la surcharge pondérale sont efficaces : la diminution d’un surpoids de 1 Kg permet d’abaisser la pression artérielle systolique et diastolique de 1,6 et 1,1 mmHg respectivement [33, 34].
3- Dyslipidémies :
Certaines anomalies du métabolisme lipidique sont associées à une augmentation du risque d’infarctus du myocarde : l’étude MRIFT retrouve un accroissement de la mortalité cardiovasculaire à 6 ans proportionnel au taux de la cholestérolémie totale (Fig. 6) [3]. L’hypercholestérolémie s’accompagne d’une
hypercoagulabilité et d’une activation plaquettaire en cas de lésion endothéliale, ce qui augmente fortement le risque d’accident coronarien [3, 35].
L’augmentation des lipoprotéines LDL circulantes majore leur concentration
au sein de la paroi artérielle et le risque de leur oxydation à ce niveau. L’hypercholestérolémie et les LDL oxydés facilitent l’attraction des monocytes qui
se transforment dans la paroi artérielle en macrophages qui captent préférentiellement les LDL oxydées, ce qui constitue une étape importante de l’athérogénèse et sa
Figure 6. Mortalité cardiovasculaire à 6 ans. Etude
MRIFT [3] 49 98 51 125 175 0 50 100 150 200 < 1,6 2 2,4 2,8 > 2,8 Cholestérol (g/l) Taux / 1 0 0 0 0
progression [36, 37]. Une diminution de 26 % du LDL Cholestérol (LDL-C) entraîne une baisse de l’incidence des événements coronariens majeurs [38].
L’analyse détaillée des grandes études cliniques CARE, AFCAPS/TexCAPS et VA-HIT a démontré que les LDL-C ne sont pas les seules en rapport avec les événements cliniques et que les lipoprotéines riches en triglycérides (surtout celles contenant l’Apo B et l’Apo CIII) sont également très athérogènes [39].
En cas d’infarctus, on constate une diminution significative du taux du HDL-C et de l’ApoA-1 [35]. Cela confirme le caractère stabilisateur du HDL-C sur la plaque d’athérome par réduction de l’accumulation des lipides en son sein et au niveau des macrophages [15]. Un rapport C-Total / HDL-C supérieur à 5 augmente le risque d’athérosclérose [31]. Cependant, l’augmentation du rapport Apo B/ ApoA-1 ne
constitue pas un élément plus prédictif du risque de pathologie coronaire mais comparable avec la mesure du rapport C-Total/ HDL-C [40].
4- Diabète :
Les complications cardiovasculaires du diabète de type 2 représentent 30 % de l’ensemble des complications sévères de cette maladie. Le diabète majore le risque d’atteinte coronarienne par un facteur de 3 chez la femme et par un facteur de 2 chez l’homme, il est plus fréquent chez les sujets âgés [15, 22, 41].
Le diabète augmente l’incidence de l’infarctus du myocarde, modifie sa symptomatologie (qui devient sous forme d’ischémie silencieuse, atypique ou paucisymptomatique du fait d’anomalies de perception de la douleur). Il augmente également les taux de mortalité hospitalière et extrahospitalière et le risque des complications liées à la coronarographie et à l’angioplastie [15, 41].
L’association de plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire, notamment dyslipidémie, hypertension et obésité, est fréquente chez le diabétique [42, 43]. La
correction concomitante de ces facteurs entraîne une réduction du risque de coronaropathie chez ces patients comme le précise la grande étude UKPDS [44].
La gravité plus importante des infarctus chez les diabétiques est démontrée dans l’étude USIK puisque le groupe de patients avec une fraction d’éjection du ventricule gauche < 35 % comprend 22 % de sujets diabétiques [45]. Le diabète associé à une cardiopathie ischémique constitue un risque d’évolution d’une dysfonction ventriculaire gauche asymptomatique vers une insuffisance cardiaque avérée [46].
Le diabète est incriminé dans l’initiation de la plaque d’athérome, sa progression et ses complications. Il existe une augmentation de l’adhésion et de l’agrégation plaquettaire, du taux de fibrinogène, du facteur de Willebrand, des facteurs VII et VIII, du facteur 4 plaquettaire et de l’activité du PAI-1, ce qui contribue à un risque thrombotique très élevé chez les diabétiques [47].
5- Tabagisme :
Selon l’étude Framingham, le tabagisme représente un facteur de risque cardiovasculaire puissant car il favorise à la fois le développement de l’athérosclérose et la survenue de l’infarctus [15, 48, 49]. Retrouvé avec une très grande fréquence dans les cas d’infarctus du sujet jeune et diminué chez le sujet âgé, le tabagisme multiplie par 5 le risque d’arrêt cardiaque chez les fumeurs entre 30 et 40 ans [15, 22]. Le tabagisme de la femme parait plus dangereux, puisque à l’âge moyen et à exposition égale de 20 cigarettes par jour, le risque de survenue d’un infarctus du myocarde est plus important [15].
Le tabagisme est associé à une augmentation des thromboses, de production des cytokines, de dysfonction endothéliale, de vasomotricité coronarienne, de troubles du rythme cardiaque et de mort subite [50, 51]. Par ses différents composants, le tabac joue un rôle délétère favorisant les complications de l’athérosclérose :
L’oxyde de carbone (CO) favorise l’athérogénèse par hypoxie de l’intima des artères et accumulation du LDL-C dans l’intima.
La fumée du tabac entraîne des anomalies de la vasomotricité endothélium- dépendante avec augmentation des radicaux libres d’oxygène par inactivation du NO et oxydation des LDL. Par contre, il y a une baisse du HDL-C.
Les produits carcinogènes accélèrent le développement des lésions athéromateuses.
La nicotine favorise la libération des catécholamines et entraîne différents effets systémiques selon le schéma suivant [52, 53]:
Nicotine
Ganglions sympathiques médullosurrénale
terminaisons sympathiques
Sécrétion adrénaline- noradrénaline augmentée
Figure 7. Schéma des actions pharmacologiques de la nicotine [52, 53]. LDL: low density lipoprotein.
modifications cardiaques : tachycardie modifications vasculaires : hypertension artérielle vasoconstriction périphérique modifications métaboliques : lipides (cholestérol, LDL,) plaquettes-coagulation
L’arrêt du tabac entraîne une diminution du risque cardiovasculaire de 50 % après un an de sevrage [15].
A côté de ce tabagisme actif, il est important de prendre en compte le tabagisme passif. Il est démontré qu’il est, lui aussi, associé à un accroissement du risque cardiovasculaire, augmentant de 25 % l’incidence des accidents coronariens. Une étude menée dans la ville d’Helena dans le Montana, montre que les admissions aux urgences pour infarctus du myocarde ont baissé de 40 % pendant les 6 mois d’interdiction de fumer dans les lieux publics, puis ont repris leur valeur initiale lorsque cette interdiction a été reportée [32, 54].
6- Obésité :
L’obésité est appréciée de façon globale par l’indice de masse corporelle : IMC= Poids/ taille2 :
- IMC entre 20- 25 Kg/m2 : poids normal.
- IMC entre 25- 30 Kg/m2 : surcharge pondérale. - IMC ≥ 30 Kg/m2 : obésité.
- IMC ≥ 40 Kg/m2 : obésité morbide.
L’excès d’adiposité abdominale majore le risque cardiovasculaire, un tour de hanche >102 cm chez l’homme et 88 cm chez la femme constitue un indicateur de risque [55]. Une étude cas- contrôle incluant 27 000 participants dans 52 pays propose une redéfinition de l’obésité fondée sur le rapport tour de taille/ tour de hanche à la place de l’indice de masse corporelle, permettant une meilleure estimation des infarctus attribuables à l’obésité dans la majorité des groupes ethniques [56].
L’obésité est associée à un risque coronarien nettement accru, mais en partie dépendant de la plus grande prévalence de plusieurs facteurs de risque notamment : hypertension artérielle, diabète et dyslipidémie [22, 57, 58].
7- Sédentarité :
Une méta-analyse a montré, à partir de plusieurs études de cohortes, que la sédentarité multiplie par 1,9 le risque de décès d’origine coronarienne par rapport à une population active, après ajustement sur les autres facteurs de risque. De même, une réadaptation cardiaque dans les suites d’un infarctus diminue la mortalité totale et coronaire [55].
L’exercice physique régulier s’accompagne d’une diminution de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle contribuant ainsi à la diminution des besoins en oxygène du myocarde. En plus, l’éducation physique aide à perdre du poids, à diminuer les triglycérides et à augmenter le HDL-C [33]. Ce dernier critère est
récemment confirmé par une méta-analyse qui montre que la pratique modérée d’un exercice physique (au minimum 120 min/semaine avec un taux de C-Total<220mg/dl et un indice de masse corporelle <28 Kg/m2) provoque l’augmentation du C-HDL d’une moyenne de 2,53 mg/dl [59]. Ces résultats ont encouragé l’adhésion et
l’éducation des patients coronariens dans un réseau de soins organisé dans le but d’une amélioration de la prévention secondaire [60].
8- Syndrome métabolique :
Le surpoids, notamment abdominal, est un facteur de risque ignoré par le score de Framingham. Il constitue à lui seul un facteur de risque majeur lorsqu’il s’agit d’une obésité (indice de masse corporelle >30 Kg/m2
). Plus souvent, il est modéré (indice de masse corporelle entre 25 et 30 Kg/m2), mais associé à d’autres facteurs de risque dans le cadre du syndrome métabolique [61].
Le syndrome métabolique semble être du à l’insulinorésistance avec un flux excessif d’acides gras impliqués ; l’état pro inflammatoire contribue probablement à sa survenue [62]. Les critères de diagnostic les plus récentes du syndrome métabolique figurent dans le tableau I. Ce diagnostic n’est pas synonyme de haut risque
cardiovasculaire. Cependant, les sujets porteurs de syndrome métabolique sont potentiellement à haut risque, car ils sont susceptibles d’évoluer vers le diabète de type 2 [63, 64].
Tableau I. Critères diagnostic du syndrome métabolique [63].
Le syndrome métabolique est défini comme l’association d’au moins 3 de ces critères.
Paramètre Valeur seuil
Périmètre abdominal – homme – femme Triglycérides Cholestérol HDL – homme – femme Pression artérielle Glycémie ≥ 102 cm (≥ 94 cm *) ≥ 88 cm (≥ 80 cm *) ≥ 1,5 g/l
et/ou traitement hypotriglycéridémiant ** < 0,4 g/l
< 0,5 g/l
et/ou traitement hyper-HLD-émiant ** ≥ 135 mmHg (PAS)
et/ou 85 mmHg (PAD)
et/ou traitement antihypertenseur
≥ 1,0 g/l
et/ou traitement antidiabétique
PAS : pression artérielle systolique ; PAD : pression artérielle diastolique ; HDL: high density lipoprotein.
* Adaptation des seuils de périmètre abdominal à la population européenne. ** En pratique : fibrates ou acide nicotinique.
L’étude récente Framingham groupant 3451 patients montre qu’une augmentation du taux de la Gamma-Glutamyl Transférase pourrait constituer un facteur prédictif du risque métabolique et cardiovasculaire. Les auteurs ont observé une association positive entre le taux de cet enzyme et l’indice de masse corporelle, la pression artérielle, le LDL-C, les triglycérides et la glycémie. Ils ont constaté aussi que le risque de développer un syndrome métabolique est associé à un taux de Gamma- glutamyl transférase élevé. Ajusté aux différents facteurs de risque
cardiovasculaire traditionnels, les individus ayant un taux appartenant au quartile supérieur présentent une augmentation de 67 % dans l’incidence des maladies cardiovasculaires [65, 66].
B-2/ Nouveaux facteurs de risque cardiovasculaires : 1- Hyperhomocystéinémie :
L’hyperhomocystéinémie, due à une carence vitaminique en B12 et folates, est un facteur athérogène au niveau coronaire et un facteur de risque indépendant de survenue de l’infarctus [6, 67, 68].
L’hyperhomocystéinémie est associée à une dysfonction endothéliale, une augmentation de l’épaisseur intima-média, une augmentation de l’adhésion plaquettaire et une activation de la thrombose [3]. Cependant, il n’existe pas de données montrant que l’abaissement du taux d’homocystéine par vitaminothérapie B diminue la morbi- mortalité cardiovasculaire [15, 69, 70].
2- La Lipoprotéine Lp (a) :
La lipoprotéine (a) est une macromolécule constituée d’une LDL et d’une glycoprotéine (Apo (a)) qui possède une homologie de structure avec le plasminogène, entraînant ainsi son inhibition de façon compétitive et par conséquence la réduction de la fibrinolyse physiologique [71, 72]. Dans l’étude ECTIM, une augmentation de 0,3g/l
de lipoprotéine (a) accroît le risque d’infarctus de 16 % [3].
3- Les marqueurs de l’inflammation :
3-1/ Fibrinogène :
La production du fibrinogène est accrue dans les processus inflammatoires et elle est régulée par certains médiateurs comme les glucocorticoïdes et l’interleukine 6 (IL-6). Le fibrinogène augmente la thrombogénicité par différents mécanismes : fixation spécifique aux récepteurs glycoprotéiques GP IIb/IIIa entraînant l’agrégation plaquettaire, catalyse de la formation de fibrine et augmentation de la viscosité
sanguine [3]. Actuellement, il est bien démontré que le fibrinogène est un puissant prédicteur du risque cardiovasculaire. L’étude PROCAM, sur un suivi de 18 ans, montre que l’augmentation de sa concentration plasmatique majore le risque coronarien de 30 % chez l’homme et de 40 % chez la femme [73]. Dans l’étude ECAT,
le fibrinogène augmente chez les patients qui vont développer un événement cardiaque grave (mort et infarctus) pendant le suivi [74]. Cependant, des études récentes montrent que les niveaux élevés de fibrinogène plasmatique après angioplastie ne présentent pas un facteur prédictif de resténose à 6 mois, ce qui ne devrait pas conduire le praticien à interdire le choix de cette intervention [75]. Par ailleurs, le fibrinogène augmente avec l’âge, l’existence d’un diabète, d’une hypertension artérielle, d’un tabagisme, d’une obésité et chez la femme après la ménopause. En revanche, il diminue avec la pratique d’un exercice physique régulier et une consommation modérée d’alcool [76].
3-2/ Protéine C réactive :
La protéine C réactive est un marqueur inflammatoire dont l’augmentation prédit la survenue d’événements cardiovasculaires futurs chez les individus sains ainsi que chez ceux ayant présenté un syndrome coronaire aigu [77, 78]. Des études ont avancé que la protéine C réactive serait un activateur des monocytes et des cellules endothéliales [79]. Une étude a postulé que la présence d’une augmentation du taux de
la protéine C réactive et celui du LDL-C apporte une meilleure information pronostique que le dépistage de l’un ou de l’autre marqueur seul [80].
L’élévation significative de la protéine C réactive évaluée par la méthode CRP ultrasensible (CRP us) après une angioplastie coronaire, s’avère un élément prédictif plus puissant d’événement cardiovasculaire secondaire que la valeur de CRP us avant et après angioplastie considérée isolément, selon une étude prospective [78].
4- Facteurs hémostatiques : 4-1/ Facteur VII :
Le facteur VII est le premier facteur de la voie extrinsèque de la coagulation. Il est activé par le facteur tissulaire au niveau de la plaque athéromateuse rompue et entraîne la cascade de la coagulation.
Le facteur VII est un marqueur de risque cardiovasculaire car l’augmentation de son activité permet de prédire la survenue d’un événement cardiaque avec un risque relatif de 1,8 de décès et 1,4 d’infarctus non fatal, d’après les données de l’étude Northwick part heart study. Le taux du facteur VII augmente en cas d’hypertriglycéridémies, d’antécédents cardiovasculaires et chez la femme après la ménopause [3].
4-2/ Plasminogen activator inhibitor1 : L’inhibiteur de l’activateur du plasminogène 1 (PAI-1) constitue un inhibiteur de la fibrinolyse physiologique. Chez les patients victimes d’un infarctus du myocarde avant 45 ans, le dosage du PAI-1 est étroitement corrélé avec la survenue à 3 ans d’un nouvel infarctus. De même, l’activité du PAI-1 est plus importante en cas de récurrence ischémique [81].
4-3/ plaquettes et facteur de Van
Willebrand :
L’étude de l’agrégabilité plaquettaire permet de prédire la survenue d’un infarctus, selon une étude prospective. L’agrégabilité plaquettaire à l’adénosine diphosphate (ADP) est plus importante chez les patients qui ont, dans leurs antécédents, un infarctus. Cependant, la réactivité plaquettaire augmente avec l’hyperglycémie et le tabagisme.
Le facteur de Van Willebrand joue un rôle important dans la pathologie athéromateuse et dans la thrombose, son taux est plus élevé chez les patients qui ont ou qui vont développer un infarctus du myocarde [3].
4-4/ Facteur V Leiden :
La mutation du facteur V, aboutissant au facteur V Leiden, découverte par Bertina et al constitue la cause la plus fréquente de thrombose veineuse. Dans une méta-analyse, Doix et al ont mis en évidence une relation significative entre la mutation du facteur V et la survenue d’un infarctus du myocarde chez les sujets jeunes (moins de 55 ans) d’une part, et lorsque la coronarographie ne trouve pas de sténose significative d’autre part. Deux implications résultent de cette constatation : proposer un bilan de coagulation approfondi recherchant cette mutation dans les cas similaires, et prescrire des anti-vitamines K à la place de l’aspirine en post-infarctus à cause de la diminution de la réponse à l’anticoagulation chez ces patients [82].
5- Facteurs infectieux :
Depuis 1978, plusieurs études ont évoqué l’hypothèse infectieuse causant l’inflammation de la plaque d’athérome [83, 84]. Trois germes sont incriminés : Helicobacter pylori, cytomégalovirus et Chlamydia pneumoniae.
Certaines études rétrospectives montrent l’existence d’une association entre une infection chronique à H.pylori et la pathologie coronaire, par contre d’autres études prospectives reportent l’absence de cette association [85, 86]. Récemment, une étude prospective vient de montrer la présence d’une relation entre la séropositivité pour le gène Cag A cytotoxique d’H.pylori la survenue de la maladie coronaire [87]. Le cytomégalovirus présente un tropisme élevé pour les cellules musculaires lisses de la paroi artérielle. Sa responsabilité dans l’athérosclérose est mieux établie par les études expérimentales que par les études épidémiologiques, nombreuses mais d’interprétation difficile en raison d’effectifs faibles et d’imperfections méthodologiques [83, 88].
Chlamydia pneumoniae, germe intracellulaire obligatoire, est très suspectée puisqu’elle est retrouvée dans 52 % des artères pathologiques étudiées contre 5 % des
artères indemnes [83]. L’étude Gupta portant sur 213 patients survivants d’un
infarctus, montre que le pronostic à 18 mois est 4 fois moins péjoratif chez les patients séronégatifs vis à vis de ce germe, cependant, les patients séropositifs ont été traités par l’azithromycine ce qui a ramené leur pronostic au même niveau des séronégatifs. Une autre étude montre les mêmes résultats avec la roxithromycine, ce qui conforte l’utilisation dans ce cas des macrolides [89, 90].
Une étude récemment publiée vient de montrer que chez les sujets âgés de 75 ans, le risque de survenue d’infarctus du myocarde ou d’accident vasculaire cérébral est doublé dans le mois et plus particulièrement dans la première semaine après une infection respiratoire ; la réduction de ce risque est envisagée en utilisant des antibiotiques (actifs sur les bactéries comme Chlamydia pneumoniae qui est très suspectée) ou la vaccination (contre le virus de la grippe par exemple) [91].
6- Stress oxydatif et LDL oxydés :
Le stress oxydatif et les polynucléaires neutrophiles en libérant respectivement les espèces réactives à l’oxygène (telles que le peroxyde d’hydrogène, les ions superoxydes et les radicaux hydroxyl) et la myéloperoxydase, provoquent l’oxydation des lipoprotéines LDL au niveau de la plaque d’athérome contribuant ainsi à sa déstabilisation. Le dosage des LDL oxydés plasmatiques montre une élévation significative de leurs taux, alors que l’étude immunohistochimique des lésions obtenues à partir des coronaires de ces patients atteints d’infarctus, confirme une forte accumulation des macrophages et des neutrophiles à ce niveau [92].
7- Facteurs socioéconomiques :
Les patients à bas niveau socioéconomique ont un risque plus élevé de mortalité et de réhospitalisation dans l’année suivant un accident d’infarctus par rapport à ceux à niveau socioéconomique élevé. Des études ont associé cette différence de mortalité au fait que les patients de la première catégorie présentent plus
de facteurs de risque et de co-morbidités à l’admission hospitalière ; les auteurs ont proposé d’améliorer la qualité des soins et de faciliter l’accès aux différentes stratégies thérapeutiques pour les patients démunis [93, 94].
Une autre étude récente menée sur 4009 patients espagnols non institutionnalisés âgés de 60 ans et plus, montre que la prévalence la plus forte de l’hypertension artérielle s’observe chez les sujets ayant le plus faible niveau éducatif et appartenant aux classes sociales inférieures [32].
III- ETIOPATHOGENIE :
A- Athérosclérose coronaire :
C’est de loin la principale étiologie de l’infarctus du myocarde (90 à 95 %)
[3, 31]. L’athérosclérose est considérée actuellement comme une maladie
inflammatoirechronique [95].
L’infarctus du myocarde est lié à l’occlusion d’un vaisseau coronaire responsable d’une ischémie myocardique puis d’une nécrose. La rupture ou l’érosion d’une plaque d’athérome suivie de la formation d’un thrombus plus ou moins occlusif est le principal phénomène physiopathologique. Celui- ci est associé à une vasoconstriction distale et à une microembolisation qui aggravent l’ischémie d’aval (Fig.8) [96].
Figure 8.Physiopathologie de l’infarctus du myocarde [3].
La rupture de la plaque d’athérome aboutit à la formation d’un thrombus occlusif. Des emboles se détachent du thrombus initial et migrent vers la circulation d’aval qui est également le siège d’une vasoconstriction. L’ensemble de ces phénomènes aboutit à la réduction du flux coronaire et à l’aggravation de l’ischémie myocardique.
1 . Thrombus ; 2. Embolie distale ; 3. Vasoconstriction
1- Rupture de la plaque d’athérome :
1-1/ Définition d’une plaque vulnérable :
La plaque d’athérome est constituée d’un noyau riche en lipides recouvert d’une chape fibreuse formée de protéines de structure (matrice extracellulaire) comme le collagène, l’élastine et les protéioglycanes. Une plaque d’athérome vulnérable présente une forte tendance à la rupture et à la thrombose. Ses caractéristiques histomorphologiques sont [97]:
Large noyau lipidique composé de cholestérol libre, de cholestérol estérifié et de lipides oxydés imprégnés de facteur tissulaire.
Chape fibreuse fine (épaisseur< 65µm) et pauvre en collagène et en cellules musculaires lisses.
Infiltration de la paroi artérielle par des cellules inflammatoires (macrophages et lymphocytes T activées)
Augmentation de la néovasculariastion pariétale.
1-2/ Rôle de l’inflammation et de
l’apoptose dans la vulnérabilité de la plaque :
Les plaques d’athérome instables sont des foyers d’inflammation qui survient à la suite de l’accumulation des cellules inflammatoires (macrophages, monocytes et lymphocytes T et parfois des neutrophiles). Les macrophages activées
sous l’influence de cytokines pro-inflammatoires (Interféron
γ,
IL-18, TNFα, ….) synthétisent les métalloprotéases qui dégradent la matrice conjonctive et / ou inhibent sa synthèse par les cellules musculaires lisses participant ainsi à la fragilisation de la chape fibreuse de la plaque. Cependant, cette réaction inflammatoire est contrebalancée par des cytokines dites anti-inflammatoires comme le TGF β (Transforming Growth Factor), l’IL-10, l’IL-18 BP ou le TIMP (Tissue Inhibitors of Metalloproteinases) [1, 98 - 100].L’apoptose est une mort cellulaire programmée et hautement contrôlée. Plusieurs travaux ont montré l’existence d’une augmentation de la mort des cellules musculaires lisses par apoptose au niveau de la plaque d’athérome ce qui entraîne un diminution de la synthèse de la matrice extracellulaire [3, 98, 101].
2- Thrombose :
Après la rupture (ou l’érosion) de la plaque athéromateuse, son matériel lipidique thrombogène se trouve exposé dans la lumière artérielle au sang circulant. Les cytokines pro-inflammatoires IL-1 ou TNFα altèrent les propriétés fibrinolytiques des cellules endothéliales en diminuant la production de l’activateur tissulaire du plasminogène (t-PA) et en augmentant celle de son inhibiteur PAI-1 [1, 98].
Les cellules en apoptose présentent à leur surface la phosphatidylsérine nécessaire pour l’assemblage des facteurs de la coagulation. Elles libèrent également des microparticules apoptotiques riches en facteur tissulaire activé, jouant ainsi un rôle déterminant dans la formation du thrombus à l’origine des accidents ischémiques aigus [98].
B- Pathologie coronaire non athéromateuse :
Certaines pathologies de la paroi artérielle coronaire, comme les artérites
inflammatoires (immunitaires ou infectieuses), les collagénoses, les dysplasies fibromusculaires, les séquelles radiques, peuvent être responsables d’un infarctus [3].C- Infarctus à coronaires angiographiquement saines:
Environ 1 à 12 % des patients hospitalisés pour infarctus du myocarde
présentent à la coronarographie des coronaires saines ou subnormales [102]. Plusieurs explications sont possibles [3, 102] : La myocardite peut mimer fortement un infarctus ; son diagnostic se fait devant un contexte infectieux.
Le spasme coronaire : il peut soit déclencher la rupture d’une plaque d’athérome, soit aggraver la réduction du calibre coronaire sur une plaque rompue et peu thrombosée, ou bien constituer la cause primaire de l’infarctus. Il survient en cas de prise de cocaïne, de chimiothérapie au 5-fluorouracil, angor de prinzmétal. Thrombose reperméabilisée, ou coronarographie réalisée à distance ne permettant
pas de visualiser la lésion.
La cardiomyopathie de stress appelée syndrome de Tako-Tsubo, causée par un stress intense et associée à une élévation modérée des enzymes cardiaques, coronarographie normale, vaste territoire akinétique et absence d’ischémie myocardique à l’imagerie par résonance magnétique [103].
Le thrombus du sinus de Valsalva qui reste un diagnostic rare : 14 cas décrits dans la littérature [102].
D- Autres causes :
1- Embolies coronaires :
Les embolies coronaires sont rares, le plus souvent à point de départ dans le cœur gauche et d’origines multiples dominées par des emboles dues à une endocardite infectieuse, une tumeur cardiaque (myxome, fibroélastome), une embolie gazeuse au cours d’une chirurgie cardiaque [3, 104]. Plus rarement, il s’agit d’embolies
paradoxales [3, 102]. Par ailleurs, les patients atteints d’un amylose cardiaque (dépôt de
chaîne β plissée unique formée de différentes protéines sur le cœur) peuvent présenter des thrombus auriculaires, qui constituent une origine classique d’embolie coronaire [104].
2- Lupus érythémateux disséminé :
Le lupus érythémateux disséminé est une connectivite fréquente caractérisée par différentes atteintes (dermatologiques, rhumatologiques, neurologique, cardiaque, respiratoire et surtout rénale) [105]. L’infarctus du myocarde est une complication grave et sous estimée du lupus érythémateux disséminé, il survient chez des sujets jeunes dont le lupus est diagnostiqué depuis plusieurs années, parfois associé à un syndrome des antiphospholipides dans 15 à 30% des cas, ce qui explique la prédominance de thromboses extensives (artérielles et veineuses) et récidivantes
[106-109].
Cependant, l’athérosclérose précoce figure en premier lieu comme mécanisme physiopathologique de l’infarctus compliquant un lupus. Elle est plurifactorielle : lésions endothéliales immunes, traitement du lupus et facteurs de risque associés [106].
3- Dissection coronaire :
La dissection coronaire survient chez trois groupes de patients : patientes en post-partum à cause de la décharge hormonale entraînant des lésions de la média ; sujets athéromateux dont la dissection complique la fissuration d’une plaque, et enfin des sujets dépourvus de tout facteur de risque athéromateux dont la dissection peut survenir au cours ou après un effort physique. Dans ce dernier cas, on évoque des mécanismes lésionnels pariétaux de l’artère coronaire liés au myocarde lui-même et à des phénomènes spastiques en post-effort immédiat [110].
4- Cause iatrogène : 4-1/ Chirurgie :
L’infarctus du myocarde en péri-opératoire est un événement fréquent et grave associé à une morbi-mortalité, et favorisé à des degrés variables par les techniques anesthésiques et chirurgicales. Le diagnostic d’infarctus est difficile dans le contexte péri-opératoire, le monitorage de l’électrocardiogramme et la cinétique des troponines permettent d’orienter les patients après opération pour une évaluation cardiovasculaire et thérapeutique.
Afin de prévenir ces épisodes ischémiques, les β-bloquants doivent être introduits ou poursuivis au cours de la chirurgie vasculaire ; dans les autres types de chirurgie, ils doivent être discutés. En revanche, l’intérêt d’explorations complémentaires systématiques reste à confirmer [111].
4-2/ Médicaments :
La corticothérapie pourrait, par ses effets délétères sur le métabolisme glucidique, lipidique (hypertriglycéridémie et baisse du HDL-C) et sur la pression artérielle, entraîner l’aggravation de l’athérome par le biais de modification du noyau lipidique. Cependant, les antiagrégants plaquettaires augmenteraient l’incidence des hémorragies intraplaque compliquant la maladie athéromateuse [112].
Le traitement par la Méthadone substitutif à l’usage des opiacés, peut être impliqué dans des cas d’infarctus du sujet jeune en absence de lésion athéromateuse. Trois cas sont rapportés dans la littérature [113].
Il existe un risque accru de maladie coronarienne et de complications vasculaires chez les patients atteints du SIDA et sous traitement par des antirétroviraux. L’association de facteurs de risque cardiovasculaire et d’anomalies plus spécifiquement liées à l’infection VIH et au traitement antirétroviral (hypercholestérolémie, hypertension artérielle, insulinorésistance et obésité tronculaire) rend compte de ce risque accru [114].
Différents travaux ont indiqué que la prise de contraceptifs oraux augmenterait le risque d’infarctus du myocarde. Une nouvelle étude montre que par rapport aux femmes qui ne sont pas sous contraceptifs oraux, celles qui prennent des contraceptifs de 2ème génération (progestatif = Lévonorgestrel) ont un risque d’infarctus plus élevé, celles sous contraceptifs de 3ème
génération (progestatif = Desogestrel ou Gestodène) ont montré un risque plus faible. L’odds ratio (risque relatif d’infarctus) est égale à 2,5 et 1,3 respectivement [115].
5- Hypothyroïdie infraclinique :
L’hypothyroïdie infraclinique est définie par la co-existence d’une élévation de la TSH (plus de 4 à 5 mUI/l) et d’une concentration plasmatique normale des hormones libres thyroïdiennes. Elle est associée dans 30 % des cas à des signes cliniques d’hypothyroïdie (asthénie, prise de poids, frilosité) [116].
L’hypothyroïdie infraclinique entraîne une athérosclérose accélérée. Les mécanismes les plus incriminés sont : les modifications des paramètres lipidiques (augmentation des taux du cholestérol total et du LDL-C) et de l’hémostase, l’inflammation, l’hypertension artérielle et un effet direct des hormones thyroïdiennes.
Cependant, l’hypothyroïdie infraclinique doit être dépistée chez les patients dyslipidémiques et athéromateux [117].
6- Traumatismes thoraciques :
Les traumatismes thoraciques peuvent entraîner des infarctus qui sont en rapport avec une dissection d’un tronc coronaire épicardique. En général, le diagnostic est retardé à cause des manifestations bruyantes d’un polytraumatisme avec atteinte polyviscérale [3].
7- Maladie de Behcet :
La maladie de Behcet est une vascularite caractérisée par la triade : aphtose buccale, aphtose génitale et atteinte oculaire. L’atteinte artérielle est moins fréquente que celle veineuse (7 % contre 38 %) ; elle survient 3 à 8 ans après le début de la maladie et elle est plus fréquente chez l’homme jeune que chez la femme. Vingt cas décrits dans la littérature rendent l’atteinte coronarienne exceptionnelle lors de la maladie de Behcet ; l’étiopathogénie de l’insuffisance coronaire est liée à une thrombose leucocytoclasique qui peut entraîner des sténoses, des thromboses ou des faux anévrismes [118].
8- Phéochromocytome :
Le phéochromocytome de pronostic souvent favorable en cas d’exérèse, entraîne classiquement une cardiomyopathie hypertrophique obstructive du ventricule gauche. Cependant, la cardiomyopathie adrénergique reste rare et peut être associée à des manifestations cliniques, éléctrocardiographiques et biologiques mimant un véritable syndrome coronaire aigu. Le patient présente des nécroses myocardiques rudimentaires à cause des décharges catécholergiques entraînant une tachycardie et accroissement des besoins du myocarde en oxygène [119].
IV- PHYSIOPATHOLOGIE :
L’infarctus du myocarde est presque toujours la conséquence de l’occlusion
brutale d’une artère coronaire à la suite d’un phénomène de rupture de plaque- thrombose endocoronaire. Ainsi, une nécrose myocardique survient à cause
d’une ischémie prolongée [120].
A- Ischémie myocardique prolongée :
L’ischémie est la conséquence du déséquilibre entre l’apport d’oxygène aux myocytes et leur consommation. Elle est due à une chute du débit coronaire à cause d’une occlusion coronaire qui est le plus souvent aggravée par un vasospasme. Si elle est prolongée, elle conduira à une nécrose myocardique [3, 121].
B- Nécrose myocardique :
La nécrose progresse du sous endocarde vers le sous épicarde et du centre vers la périphérie de la zone myocardique à risque, et c’est un processus prolongé qui peut prendre jusqu’à 6 heures. L’étendue de la nécrose influence l’évolution et le pronostic de l’infarctus du myocarde [1, 3, 121].
C- Conséquences de l’ischémie et de la nécrose :
Sur le plan fonctionnel, l’infarctus va se caractériser par une altération de lafonction diastolique du ventricule gauche et par une diminution de la fonction systolique. On parlera de « sidération » myocardique lorsque la dysfonction ventriculaire siège dans un territoire rapidement reperfusé, entraînant une amélioration de la contractilité ventriculaire. En absence de nécrose, cette dysfonction peut devenir chronique s’il persiste une hypoperfusion myocardique dans ce territoire : le myocarde est dit « hibernant ou viable ». Cependant, le phénomène de « remodelage ventriculaire » survient lorsque les territoires nécrosés se dilatent après un
amincissement de la zone infarcie fibrosée, ce qui entraînera une modification de la cinétique segmentaire du ventricule gauche [31, 120-122].
V- DIAGNOSTIC :
A- Diagnostic positif :
1- Circonstances de survenue :
Dans près de la moitié des cas, la douleur infarctoïde est authentiquement inaugurale. Dans 50 % des cas, elle est précédée, quelques heures ou quelques jours auparavant par des douleurs angineuses de repos réalisant un angor instable méconnu
[120, 123]. Dans la majorité des cas, l’infarctus survient au repos, mais on peut retrouver dans les heures précédentes quelques facteurs déclenchants un stress émotionnel sévère ou un exercice physique intense [3, 123].
La présence d’une variation circadienne dans la survenue de l’infarctus du myocarde est connue, avec une recrudescence durant les premières heures de la matinée de 6 à 12 h où il existe une élévation des catécholamines et du cortisol plasmatique, ainsi qu’une augmentation de l’agrégabilité plaquettaire [123, 124]. Toutefois, l’infarctus peut débuter à tout moment du jour et de la nuit [123].
2- Diagnostic clinique : 2-1/ Douleur :
La douleur typique de l’infarctus est une douleur angineuse rétrosternale médiothoracique, en «barre », constrictive à type de pesanteur en étau, à irradiations multiples vers l’épaule, le bras gauche ou les deux bras, les poignets, la mâchoire inférieure et le dos. Elle est très intense, accompagnée de dyspnée, d’angoisse, de sensation de mort imminente. Sa durée est prolongée au-delà de 30 minutes et peut persister plusieurs heures. Elle résiste à la trinitrine sublinguale et aux antalgiques périphériques usuels [31, 120, 121, 123, 125].
Signes associés : La douleur s’accompagne souvent de nausées et de vomissements dans les infarctus transmuraux, notamment de localisation inférieure par réflexe vagal. La diarrhée est plus rare. Cependant, le patient peut avoir des éructations ou un hoquet. D’autres symptômes peuvent être révélés : des sueurs froides, une faiblesse, des vertiges, une agitation [120, 123, 125].
2-2/ Examen clinique :
En dehors de l’anxiété, de la douleur et parfois une fièvre modérée (38 à 38,5 °C), l’examen est en général normal et pauvre, mais on recherche les signes cliniques d’une complication précoce :
Les signes de choc : hypotension artérielle, agitation, confusion, vasoconstriction cutanée, bradycardie, pâleur ;
Une insuffisance ventriculaire gauche : râles crépitants à l’auscultation des champs pulmonaires, associés à une tachycardie, un galop protodiastolique (B3) et une cyanose ;
Des signes droits : turgescence jugulaire, reflux hépatojugulaire, témoignant d’une extension de l’infarctus au ventricule droit ;
Autres signes : un frottement péricardique, une asymétrie tensionnelle. 3- Electrocardiogramme :.
L’électrocardiogramme (ECG) apporte le diagnostic, précise la topographie et définit le pronostic de l’infarctus. Il doit être réalisé en urgence et comporter : les 12 dérivations classiques, les trois dérivations thoraciques postérieures V7, V8, V9 et les dérivations précordiales droites V3R, V4R. Les tracés doivent être répétés fréquemment en cas de doute et comparés à des anciens enregistrements [120, 121, 123, 125, 126].
L’interprétation de l’ECG devient difficile voire impossible en cas de bloc de branche gauche permanent, chez les patients porteurs d’un stimulateur cardiaque
définitif ou lors du syndrome de Wolff- Parkinson- White [120, 121, 123, 127]. 3-1/ Infarctus transmural :
L’électrocardiogramme permet de retrouver, successivement, les anomalies suivantes :
Une onde T géante positive symétrique et pointue qui traduit l’ischémie sous endocardique. Cette onde est très précoce (30 à 60 min), transitoire et rarement observée [120, 121, 123].
Un sus- décalage du segment ST, convexe vers le haut, englobant l’onde T (onde en
dôme de Pardée) traduisant un courant de lésion sous épicardique, enregistré dans deux dérivations contiguës : supérieur à 2 mm dans les dérivations précordiales
et 1mm dans les dérivations standards ; il s’inscrit dans les dérivations qui font face à la zone infarcie (signe direct) et il s’accompagne de signes en miroir (sous décalage du segment ST) dans les dérivations opposées ; ce critère renforce la valeur diagnostique d’un infarctus transmural en voie de constitution (Fig.9) [120, 121, 123, 125, 126].
L’onde Q de nécrose se constitue généralement entre la 4ème
et la 6ème heure. Elle est significative lorsqu’elle est large (durée >0,04 sec) et profonde (>1/3 de la hauteur de l’onde R) [120, 121, 123].
En quelques heures ou jours, le segment ST revient à la ligne isoélectrique alors que les ondes Q et T restent négatives. La persistance d’un sus-décalage de ST au-delà de quelques semaines doit faire craindre un anévrisme ventriculaire constitué
[123]. L’aspect sequellaire de l’infarctus associe souvent une onde Q « définitive »,
Figure 9. Électrocardiogramme caractéristique d’une nécrose antérieure en voie de
constitution, avec une onde de Pardée dans le territoire antérieur étendu (de V2 à V6 et en D1VL) et un miroir inférieur [121].
3-2/ Infarctus sans onde Q :
Dans les infarctus sans onde Q ou infarctus sous endocardiques, il n’y a pas de modification des complexes QRS mais simplement des troubles durables de repolarisation à type de sous décalage de ST ou d’anomalies de l’onde T. Ces anomalies se prolongent des heures ou des jours, ce qui les différencie des anomalies transitoires contemporaines d’une simple douleur angineuse [123]. Il s’agit donc d’un
syndrome coronaire sans sus-décalage de ST, mais avec élévation de la troponine ce qui le qualifie d’un infarctus [121].
3-3/ Diagnostic topographique :
Dans une certaine mesure, l’électrocardiogramme permet de déterminer l’artère coronaire responsable de l’infarctus, ou l’une de ses branches [121, 123].
Tableau II. Topographie de l’infarctus du myocarde [121, 123].
Territoire de Dérivations électro- Artère coronaire L’infarctus cardiographiques responsable
Antérieur :
- Antéro- septal V1 à V3 Interventriculaire antérieure - Apical V3, V4 (IVA)
- Antéro- septo- apical V1 à V4 Inférieur :
- Diaphragmatique D2, D3, aVF Coronaire droite ou circonflexe - Basal V7, V8, V9 (et R/S1 en V1)
Latéral :
- Haut D1, aVL Circonflexe ou diagonale - Bas V5, V6
Etendu :
- Antérieur étendu V1 à V6, D1, aVL Interventriculaire antérieure - Septal profond V1 à V4 et D2, D3, aVF Interventriculaire antérieure - Inféro-latéro-basal D2, D3, aVF et V5 à V9 Circonflexe ou coronaire droite Circonférentiel D2, D3, aVF, D1, aVL, Tronc commun gauche
V1 à V6 IVA proximale ou plus rarement deux artères différentes coupables Ventricule droit V3R, V4R Coronaire droite
4- Diagnostic biologique :
Grâce au développement des techniques de dosage immunoenzymologiques, le dosage des marqueurs biochimiques d’atteinte myocardique repose actuellement sur des tests fiables et rapides. Ces prélèvements ne doivent pas retarder la mise en route du traitement, mais ils viendront confirmer le diagnostic [126].
4-1/ Myoglobine :
C’est un marqueur sensible et précoce de l’infarctus, détectable dans le sérum dès la 2ème-3ème heure avec un pic de concentration vers la 8ème heure. Non spécifique, elle s’élève également dans les traumatismes musculaires et l’insuffisance
rénale. En revanche, elle a une bonne valeur prédictive négative : un taux inférieur à la limite normale (90µg/l) dans les cinq heures suivant une douleur thoracique infirme le diagnostic de l’infarctus. Si le dosage initial est normal, il faut le répéter 90 minutes plus tard [31, 121, 123, 126, 128]. Son dosage se fait par immunonéphélémétrie ou immunoturbidimétrie, rapide (15 min), peu onéreux et bien adapté aux situations d’urgence (peut être utile en préhospitalier) [120, 123, 128].
4-2/ Créatine phosphokinase et ses
isoenzymes :
La créatine phosphokinase totale est une enzyme dimérique formée de l’association de deux sous unités distinctes entre elles : sous unité M (Muscle) et sous unité B (Brain). Son taux s’élève à la 6ème
heure de l’infarctus. Ce marqueur est très sensible mais peu spécifique et s’élève dans les traumatismes musculaires, les rhabdomyolyses et les myocardites [123, 128].
Il existe trois isoenzymes distinctes de la créatine phosphokinase: MM, MB et BB réparties dans des tissus différents. L’isoenzyme MB représente 5 à 25 % de la créatine phosphokinase du myocarde, mais elle existe également à l’état de traces dans certains tissus (utérus, prostate, intestin, pancréas). Toutefois, son élévation est plus spécifique d’une atteinte myocardique que la créatine phosphokinase totale. Le dosage de la CPK-MB doit se faire par détermination de la concentration et non de l’activité. La méthode immunoenzymololgique fournit les résultats en unité de masse : µg/l ou ng/ml (Normale = 5 à 10µg/l). La sensibilité du dosage devient supérieure à 90 % au-delà de la 4ème heure [123, 126, 128].
4-3/ Troponines :
La troponine est protéine régulatrice de l’activité contractile de l’appareil myofibrillaire du muscle strié, composée de trois sous unités : La troponine C, I et T. Seules les troponines I et T possèdent des isoformes cardiaques [121, 123, 128, 129].
Les troponines sont dosées par méthode immunologique (Anticorps sélectionnés) avec un mode de détection par fluorescence ou chimiluminescence [130].
Le diagnostic d’atteinte myocardique est posé au-delà de 0,5µg/l avec une spécificité très grande (98 %) [126, 131]. La sensibilité des dosages est voisine de 100 % à la 12ème heure après le début de la douleur et en reste là dans les cinq jours suivants ; cependant, elle est comparable à celles des autres marqueurs moins de six heures après le début des symptômes, ce qui justifie la répétition des dosages. En effet, les troponines I et T sont détectées entre 4 à 6 heures et leur pic sérique est atteint environ 12 à 24 heures après le début de la douleur. Le retour aux valeurs normales survient dans les 5 à 7 jours suivants [130].
Les intérêts des troponines I et T résident dans leur cardiospécicité permettant de confirmer rétrospectivement le diagnostic de l’infarctus avec un taux faible de faux positifs (associés à une douleur thoracique typique et à un sus décalage ST) et plus particulièrement lorsqu’il existe un doute diagnostic chez des patients vus en urgence, et après une chirurgie cardiaque ou non cardiaque. Elles participent également à la stratification du risque lors des syndromes coronaires aigus sans sus décalage de ST et à orienter vers une stratégie thérapeutique invasive [121, 123, 129, 130]. L’élévation des troponines est fréquente chez les insuffisants rénaux chroniques
asymptomatiques pour infarctus et permet une évaluation du risque cardiovasculaire chez ces patients [121, 130]. Des élévations minimes des troponines peuvent être constatées en l’absence d’ischémie myocardique (chez des patients atteints d’embolie pulmonaire, sepsis, insuffisance cardiaque) et constituent un signe de mauvais pronostic [121, 130, 132].
4-4/ Autres marqueurs biochimiques :
L’Aspartate aminotransférase (ASAT) ou transaminase glutamo-oxalo acétique (SGOT) augmente à partir de la 6ème-12ème et atteint son pic vers la 10ème -48ème heure au cours de l’infarctus. Cependant, cette élévation est peu spécifique également observée en cas de pathologie hépatique (avec l’alanine aminotransférase ALAT), d’atteinte musculaire périphérique et certaines péricardites. Son dosage a perdu d’intérêt [121, 123].
L’élévation de la Lactate déshydrogénase (LDH) est plus retardée, à partir de la 12ème-24ème heure et se normalise vers le 8ème-14ème jour ce qui lui offre un intérêt pour le diagnostic rétrospectif des malades vus tardivement. Cependant, sa faible spécificité s’est améliorée par le dosage de son isoenzyme LDH1 (cœur, reins, hématies) et de son dérivé α-hydroxybutyrique déshydrogénase (α-HBDH) [121, 123, 128].
4-5/ Cinétique des marqueurs biologiques : En pratique, les dosages biologiques ne servent qu’à conforter le diagnostic
d’infarctus du myocarde ou à l’écarter devant des symptômes atypiques. Dans le cas d’une prise en charge précoce (2 à 3 h), le dosage de la myoglobine est le plus utile. Après quelques heures (4 h) c’est la négativité du dosage de CPK-MB qui permet d’écarter le diagnostic d’infarctus. Parfois on pose le diagnostic de façon rétrospective (après 24h) sur une élévation isolée des CPK-MB, des troponines ou à défaut de la LDH1 [123, 126, 128, 133].
Tableau III. Cinétique des marqueurs biologiques au cours de l’infarctus [133]. Marqueur
biologique
Délai d’apparition après Le début de l’infarctus
Seuil de positivité
Pic sérique Délai de Normalisation Cardio- spécificité ASAT LDH CPK totale CPK-MB Myoglobine Troponine T et I 6 à 12 h 12 à 24 h 4 à 8 h 3 à 6 h 2 à 4 h 4 à 6 h > 45 UI/L >430 U/L >225 U/L 5 à10µg/l 90 µg / L 0,5 µg/ L 10 à 48 h 3 à 5 j 10 à 36 h 10 à 18 h 6 à 12 h 12 à 24 h 3 à 4 j 8 à 14 j 3 à 4 j 2 à 3 j 12 à 24 h 5 à 7 j nulle à faible Faible Faible Moyenne Faible Forte
4-6/ Brain Natriuretic peptide :
L’intérêt du dosage du dosage du Brain Natriuretic Peptide (BNP) dans le diagnostic et le pronostic de l’insuffisance cardiaque est bien établi dans la littérature, sa sécrétion est sollicitée par une pression pariétale excessive. Le Nt-pro BNP, dérivé inactif du BNP, est un marqueur plus utilisé, du fait de ses concentrations plasmatiques plus élevées que celle du BNP ce qui rend ses dosages plus sensibles. Plus récemment, on a mis en évidence l’utilité du dosage du Nt-pro BNP dans la pathologie coronaire. Une ischémie de courte durée comme celle induite lors des procédures d’angioplastie, peut être responsable d’une sécrétion accrue du Nt-pro BNP. Cette notion conforte l’idée d’utiliser ce marqueur dans l’approche diagnostique et pronostique des syndromes coronaires aigus. La signification de cette élévation et son incidence en pratique ne sont pas encore clairement définis [134-136].
Cependant, Bassand et al ont conclu à la supériorité du BNP dans le diagnostic de l’infarctus du myocarde sans élévation de ST par rapport aux CPK-MB et troponines. L’utilisation de ces deux marqueurs améliore la sensibilité (87,3 %) et la valeur prédictive négative (97,3 %) [137].
5- Echocardiographie :
Ces dernières années, la pratique précoce de l’échocardiographie chez les patients admis aux urgences a démontré son intérêt : elle est utile pour confirmer le diagnostic de l’infarctus du myocarde lorsque l’électrocardiogramme est litigieux et pour exclure certains diagnostics alternatifs comme une péricardite, une dissection aortique ou une embolie pulmonaire. Dans le cas où le diagnostic d’infarctus est sûr, l’échocardiographie permet de préciser l’étendue du territoire akinétique, d’évaluer la fonction ventriculaire gauche (globale et segmentaire) et de rechercher une éventuelle complication (insuffisance mitrale, rupture septale, thrombus intraventriculaire,…)
[120, 121, 123, 138, 139].
De nouvelles techniques échocardiographiques ont été développées, notamment l’échographie de contraste qui a deux applications : l’échographie de contraste cavitaire détecte les contours endocardiques et les masses intracardiaques ; l’échographie de contraste myocardique permet l’étude de la perfusion myocardique, l’évaluation de la taille de l’infarctus et l’appréciation de la viabilité myocardique. Ses résultats sont prometteurs malgré des obstacles techniques et logistiques [121, 139,140]. En combinant différentes incidences, parasternales, apicales 2 et 4 cavités et parfois sous costale, on obtient l’image échocardiographique, dont la qualité dépend de « l’échogénicité » du patient et de l’expérience de l’examinateur [123].
6- Autres examens complémentaires d’urgence : Ils n’offrent pas d’intérêt pour le diagnostic positif de l’infarctus, mais sont utiles pour rechercher certaines complications et écarter d’autres diagnostics [123] : Le cliché thoracique de face est systématique dès l'admission à la recherche d'un
oedème pulmonaire péribroncho-vasculaire ou alvéolaire et d'une cardiomégalie. Il contribue également à éliminer d'autres diagnostics de syndrome douloureux
