Ventilation artificielle Principes
Philippe Le Conte, Benoit Renard
DESC Médecine d’urgence
Indications
9 Détresse respiratoire: 67%
¾ SDRA
¾ Insuffisance cardiaque
¾ Pneumonie
¾ Choc septique
¾ Chirurgie
¾ Traumatisme
9 Coma: 15%
9 Exacerbation de BPCO: 13%
9 Pathologie neuromusculaire: 5%
Esteban A., et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1450-8.
Méthodes
9 Ventilation mécanique non invasive: VNI
¾ Cours spécifique
¾ Technique relativement aisée
¾ Indications classiques: IRC, BPCO
¾ Indications nouvelles: IRA hypoxémique, ID
¾ Doit permettre d’améliorer le pronostic
et éviter un certain nombre d’intubation
9 Ventilation mécanique invasive
Quelle voie d’abord trachéal ?
9 Voie oro-trachéale
¾ intubation plus rapide
¾ nécessite d’allonger le patient
et de pratiquer une laryngoscopie directe
9 Voie naso-trachéale
9 possible à l’aveugle ou sous fibroscopie
9 possible chez un patient laissé vigile et assis: sécurité +++
9 risque d’hémorragie par plaie des cornets
9 risque infectieux plus grand ?
Quelle voie d’abord trachéal ?
1/53 (1.8%) 33/149 (22%) 4/18 (22.5%)
25/58 (43.1%) p < 0.001 45/151 (30%) p = 0.08 21/22 (95.5%) p < 0.001
?
25/149 (17%)
??? 1/18
?
29/151 (19%) p = 0.8
??? 8/22 p = 0.052 Sinusite
radiologique
Sinusite infectieuse
Pneumonie
??? 1/53 9/149 (6%)
?
??? 13/58 p < 0.005 17/151 (11%) p = 0.11
?
Orale Nasale
Salord et al. Int Care Med 1990 Holzapfel et al. Crit Care Med 1993 Rouby et al. AJRCCM 1994
Quel mode de ventilation ?
VACI VCRP V.OHF VC - VAC
VS+Aide
Ventilation contrôlée en mode débit (volumétrique)
9 Le respirateur pousse un volume d’air ± enrichi en oxygène
¾ fréquence à définir
¾ volume d’air à définir
¾ FiO
2à définir
9 En mode VAC ( assisté et contrôlé ), le patient peut en plus déclencher un cycle ventilatoire.
¾ seuil de déclenchement ( trigger ) à définir.
Ce sont des modes de ventilation simples et très efficaces
¾ maintien d’une ventilation alvéolaire adéquate
¾ corretion de l’hypoxémie
¾ réduction du travail musculaire respiratoire
Le respirateur pousse un volume d’air (+/- enrichi en O2) :
¾ Il se crée une pression dans les voies aériennes
¾ La pression est dépendante des réglages et surtout des propriétés mécaniques respiratoires
P Q
V
Ventilation contrôlée en mode débit (volumétrique)
9 Volume courant: 6-8 ml/kg (poids théorique) 9 F: 12 à 20 /mn
9 Spirométrie = Vt x F
9 FIO
2adaptée à la PaO
2(et à la Sp0
2)
9 Débit:
¾ Débit constant
¾ 60 l/min
9 Ti = 0.8s et plat =0.05 à 0.2s
9 Peep = 4 à 5 cm H
2O si indication 9 VAC : Trigger au minimum
¾ (limite auto déclenchement)
Ventilation contrôlée en mode débit (volumétrique)
Pression
Débit
Volume
E
T Insuf
Débit constant à 60l/min
I
Ti = 0.8s
T plat
Tplat=0.05 à 0.2s
Plateau
Ventilation contrôlée en mode débit (volumétrique)
Les alarmes de pression
Objectif: limiter les barotraumatismes et volotraumatismes.
Pplateau: sûrement la plus importante, mais non monitorée sur les respirateurs de transport. Obj < 30cm H2O
PPic: c’est plus un signal d’alerte d’une mauvaise ventilation. Obj < 50-55 cmH20
Paw = Po + (Rrs x Flow) + (Ers x Vol) La pression de Pic dépend de
La Peep Totale La Résistance L’ Elastance
monitorage
Ventilation contrôlée en mode débit (volumétrique) Les alarmes de pression
En pratique devant une Ppic trop élevée et un patient inventilable:
S’assurer que le patient est correctement intubé.
Débrancher le patient et le ventiler au ballon et O2 pur. Si tout rentre dansl’ordre, alors le problème est lié au respirateur
(mauvais fonctionnement du circuit).
Ventilation contrôlée en mode débit (volumétrique)
Les alarmes de pression
Par argument de fréquence, rechercher une augmentation des résistances¾ sonde bouchée ou vrillée
¾ patient encombré
¾ pneumothorax
¾ bronchospasme
¾ distension abdominale:
toujours mettre une SNG chez un patient intubé En cas de suspicion de fracture de l’étage antérieur crânien, les sondes d’intubation et gastriques doivent être
passées en oro-trachéal !!!
Ventilation contrôlée en mode débit (volumétrique) Les alarmes de pression
Ensuite, vraisemblable asynchronisme respirateur-patient
¾ optimisation des réglages du respirateur
Pression Débit
Volume
• Baisse du débit
– Baisse pression pic
– Augmentation I/E
Ventilation contrôlée en mode débit (volumétrique)
Attention à ne pas trop baisser le débit
P
Pic= 50
P
Plat=20 P
Pic= 40
P
Plat= 40
Effet délétère : surdistension
Ventilation contrôlée en mode débit (volumétrique)
Les alarmes de pression
Changer le mode ventilatoire ?¾ VS+aide possible ?
¾ patient conscient ou à peu près
¾ sans hypoventilation alvéolaire majeure
¾ ni hypoxémie menaçante.
Sinon, et seulement maintenant, essayer d’adapter le patient au respirateur
¾ sédation du patient
¾ benzodiazépine: midazolam
¾ dérivé morphinique: fentanyl
Un patient intubé et ventilé, même en mode contrôlé,
ne doit pas être sédaté de manière automatique
PEEP ou PEP
• Définition : pression expiratoire positive – En ventilation contrôlée
Mais aussi en VS (CPAP)
indications
• Ins respiratoire aiguë avec hypoxémie sévère nécessitant une fiO2 > 50%
– Pneumopathies – SDRA
– Traumatismes thoraciques – OAP cardiogéniques
• BPCO pour contrer la PEP intrinsèque
physiologie
• Augmentation du recrutement alvéolaire
• Diminue l'effet shunt (zones perfusées non ventilées)
• Améliore la CRF
• Prévient le collapsus alvéolaire télé-expiratoire
• Effets secondaires :
– Surdistension thoracique
– Diminution du retour veineux
réglages
• Préalable : patient suivant bien sa machine
• Mise en place d'un PEP à 5 cm d'eau
• Augmentation de 2 en 2 jusqu'à l'obtention d'une amélioration significative de la SpO2
• Ne pas dépasser 10 cm d'eau
• En, cas de non efficacité :
– Appel du réanimateur
– Baisser à 5 ou 7
Best PEEP
Ventilation artificielle: surveillance
9
Au mieux en réanimation9 mais faut-il imposer un transport inter-hospitalier, forcément à risque, à un patient
comateux qui ne va être ventilé que quelques heures et sans défaillance ?
9 Clinique,
9 SpO2 et scope ECG en continu, 9 Pressions d’insufflation,
9 Radiographie thoracique après l’intubation puis au moins quotidienne
9 Gazométrie artérielle systématique 1/2h après avoir réglé le respirateur.
9 FIO2 en fonction de la PaO2
9 Spirométrie en fonction de la PaCO2
Ventilation artificielle: sevrage
9
Prérequis:¾ Patient conscient
¾ Absence de sédatif
¾ Toux efficace, tonus musculaire correct
¾ FIO2 ≤ 40%
¾ PEEP ≤ 5 cmH2O
¾ Epreuve de pièce en T: ventilation spontanée sur tube 30 à 60 min chez un patient ne présentant a priori aucune difficulté de sevrage (état neurologique central et périphérique parfait, pas d’insuffisance respiratoire ou cardiaque, ventilation de courte durée, intubation non traumatique, absence de
catécholamines…).
¾ Si l’épreuve de pièce en T est un succès: extubation en présence d’un médecin et surveillance hospitalière ≥ 24h
¾ Toute difficulté supposée ou réelle de sevrage impose un transfert dans un service de réanimation.
Ventilation artificielle Conclusion
9
La VC ou VAC est souvent le mode de ventilation de choix en urgence 9 Ce mode de ventilation n’impose pas de sédater le patient9 Un respirateur bien réglé permet une meilleure ventilation et souvent épargne au patient une sédation lourde.
9 Ces réglages sont assez « standardisés » et ne nécessitent pas un investissement en temps déraisonnable.
9 Un patient intubé et ventilé nécessite une surveillance:
9 clinique
9 biologique (gazométrie artérielle) 9 radiologique
9 courbes ou pressions du respirateur.
