LA RÉFORME DU 100 % SANTÉ EST-ELLE VRAIMENT EFFICACE ?
Elle vise à améliorer l'accès aux soins de tous en faisant bénéficier les assurés d'équipements op- tiques, auditifs ou de soins dentaires entièrement remboursés. Mais tous les professionnels ne jouent pas le jeu et on constate des dérapages.
N° 1191 mars 2022 Pages 70-75 3739 mots - 15 min
VIE PERSO
Apremière vue, c'est un succès.« Dix millions de Français ont bénéficié du 100 % santé depuis sa mise en place.
Nous sommes en train d'éradiquer le renoncement aux soins pour des rai- sons financières », s'est félicité, il y a quelques semaines, Olivier Véran, ministre de la Santé, à l'occasion d'un point sur le nouveau dispositif. Éclip- sée par la crise sanitaire, cette ré- forme est entrée en vigueur entre 2019 et 2021, après d'intenses négo- ciations entre les pouvoirs publics, les praticiens et les organismes com- plémentaires. Elle permet à tous les assurés titulaires d'un contrat santé responsable d'avoir accès à une gamme de lunettes, de couronnes dentaires ou d'appareils auditifs sans aucun reste à charge, et de « bonne qualité » selon les professionnels et les associations d'usagers. En paral- lèle, cette mesure a aussi permis de plafonner les prix de vente de la plu- part de ces équipements. Trois ans après le début de sa mise en œuvre, les chiffres publiés par l'Assurance maladie sont très encourageants.
Entre janvier et novembre 2021, une prothèse dentaire sur deux était po- sée sans aucun reste à charge pour le patient et près de quatre appareils
auditifs sur dix étaient intégralement remboursés par la Sécurité sociale et les mutuelles. En optique, en re- vanche, le déploiement des offres 100
% santé reste encore insuffisant.
Des opticiens récalcitrants
Les lunettes labellisées « 100% santé
» ne représentent, en effet, que 17 % des ventes réalisées l'an passé. Cette faible proportion s'explique en partie parce que« les opticiens ne jouent pas tous le jeu. Quelques-uns dissuadent même leurs clients de choisir ces mo- dèles », soulève Marianick Lambert, membre de France Assos Santé, qui représente les patients et les usagers du système de santé. Dans certains magasins, les montures sans reste à charge sont souvent reléguées en bas des présentoirs quand elles ne sont pas entreposées dans un tiroir, alors que c'est interdit. Ces entorses à la loi ont été constatées à plusieurs re- prises par la Direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DGC- CRF). Lors d'une enquête réalisée dans 705 enseignes dans l'optique et l'auditif (dont les résultats définitifs seront publiés à la fin du premier tri- mestre 2022), cette dernière soulève notamment que les offres 100 % san- té sont parfois absentes, mal présen- tées, dévalorisées ou qu'elles ne fi- gurent pas dans les devis remis aux clients. Si des procès-verbaux ont été dressés pour les manquements les plus graves, des sanctions financières
(jusqu'à 4 % du chiffre d'affaires) de- vraient être appliquées à l'encontre des opticiens qui dérogent à l'obliga- tion de proposer des montures 100 % santé. En septembre dernier, la Sé- curité sociale avait déjà rappelé à l'ordre par courrier les enseignes dont le taux de délivrance de cette gamme d'équipements était trop faible.
Face à ces critiques, les opticiens se défendent de toute mauvaise pra- tique.« Nous avons signé cet accord et nous devons le respecter. Ceux qui dé- nigrent les offres 100 % santé ne repré- sentent qu'une part très marginale de notre métier. Pour preuve 4,3 millions d'équipements ont déjà été délivrés de- puis le début de la réforme », estime Didier Cohen, vice-président du Ras- semblement des opticiens français (ROF), l'un des syndicats qui fédèrent ces professionnels. Certains avancent d'autres raisons pour expli- quer ce retard à l'allu-mage, comme l'existence, avant la réforme, d'offres de lunettes sans reste à charge ou à faibles prix, notamment dans les ré- seaux de soins, et le fait que les mo- dèles entièrement remboursés pré- sentent un aspect moins esthétique.
Les lunettes sont, en effet, à la croi- sée entre le soin et le prêt-à-porter.« Ces offres 100 % ne sont pas à la hau- teur des attentes des Français et elles méritent d'être recali-brées pour mieux fonctionner », juge Alain Gerbel, pré- sident de la Fédération nationale des opticiens de France.
PLus de FRançais appareillés
À l'inverse, les aides auditives sans reste à charge séduisent le public : près de 39 % de ces appareils dits de
« classe 1 » ont été vendus l'an der- nier.« La réforme était très attendue et elle porte ses fruits. Le nombre de personnes équipées a augmenté de près de 70 % entre le premier semestre de 2019 et celui de 2021 »,se réjouit Luis Godinho, président du Syndicat des audioprothésistes. Devant les tarifs prohibitifs de ces prothèses (autour de 1 500 € par oreille avant rembour- sements par la Sécurité sociale et les mutuelles), beaucoup d'assurés souf- frant d'une déficience auditive re- nonçaient à s'appareiller. «La donne a clairement changé avec la réforme, qui permet à un grand nombre de nou- veaux patients de s'équiper »,confirme Jean-François-Tripodi, directeur gé- néral du réseau de soins Carte Blanche.
Mais le 100 % santé a aussi entraîné un effet d'aubaine dans le secteur.« Le succès ne doit pas occulter certains dérapages constatés sur le terrain. La mise en place du dispositif s'accom- pagne d'une explosion d'annonces pu- blicitaires et commerciales. Certaines enseignes offrent une deuxième paire de prothèses ou des lunettes gratuites pour l'achat d'un appareil, par exemple. D'autres proposent des rabais pendant une courte période. Pour cette raison nous avons alerté les pouvoirs publics et demandé que des règles pro- fessionnelles encadrent ces usages », prévient Luis Godinho. Il existe aussi, selon le rapport de l'Inspection géné-
suffisant. « Une fois l'équipement acheté, un contrôle régulier est indis- pensable pour une adaptation opti- male, mais aussi parce qu'il peut se dé- tériorer à l'usage. Or, un tiers des pa- tients n'a pas encore bénéficié d'une consultation de suivi de la part de son audioprothésiste », souligne Maria- nick Lambert. Les clients ne le savent pas toujours, mais ce contrôle est compris dans les tarifs (voir encadré p. 75). Retenez aussi que les appareils sont garantis pendant 4 ans. Pour li- miter ces défaillances, l'Igas recom- mande de créer un « droit opposable à deux rendez-vous de suivi annuels, à partir de la deuxième année d'appa- reillage ».
L'adhésion des dentistes
Dans le secteur dentaire, enfin, la ré- forme du 100 % santé s'est déployée plutôt rapidement – la plupart des dentistes la proposent – et elle en- gendre finalement assez peu de réti- cences.« Plus d'une prothèse sur deux est désormais posée sans aucun reste à charge. Ces chiffres démontrent que les dentistes et les patients ont adhéré au dispositif »,expose Thierry Soulié, président du syndicat Les Chirur- giens-Dentistes de France (SDF). Si ces praticiens ont accepté de négo- cier les prix des prothèses, ils ont, en contrepartie, augmenté leurs tarifs pour les soins classiques, comme le traitement des caries. En pratique, la réforme donne accès à trois paniers distincts concernant les prothèses dentaires : le premier, sans reste à charge, le deuxième, à « tarif maîtrisé
», qui limite ce qu'il faut payer de sa poche, et le troisième, à « tarif libre ».
thétiques pour des dents qui ne sont pas visibles (une couronne céramo- métallique sur une deuxième prémo- laire ou une autre en zircone sur une molaire). Les prix sont plafonnés (550 € pour une couronne céramo- métallique sur une deuxième prémo- laire, par exemple) et le reste à charge dépend du niveau de couver- ture proposé par la complémentaire.
lE TIERS PAYANT intégral à la peine
Si la réforme du 100 % santé est in- contestablement une « avancée so- ciale »,selon David Trohel, directeur des partenariats et du marketing du courtier en assurances Santiane, il reste encore des axes d'amélio-ra- tion. Le ministère de la Santé a an- noncé réviser avec les profession- nels, courant 2022, les prestations proposées dans le 100 % santé, pour rester « en adéquation avec les be- soins des assurés », ainsi que certains prix limites de vente. Par ailleurs, le tiers payant intégral,« qui permet de ne plus avoir à avancer les frais pour les équipements et les soins du panier 100 % santé, est obligatoire depuis le 1erjanvier 2022 »,rappelle David Tro- hel. Or, pour le moment, son déploie- ment fait défaut et nécessite d'être plus encadré. L'une des explications de ce retard serait le manque d'har- monisation des outils informatiques utilisés par les praticiens et les or- ganismes complémentaires.« Le tiers payant intégral reste pourtant une prestation indispensable pour que la réforme soit vraiment efficace, car les citoyens les plus modestes ne peuvent pas avancer les frais »,ajoute Maria-
mise en place a-telle permis de ré- duire le reste à charge moyen ? Là en- core, les chiffres sont contrastés. Se- lon une enquête de l'Union nationale des organismes complémentaires d'assurance maladie (Unocam), au premier semestre de 2021, le reste à charge a baissé de 282 € par béné- ficiaire pour les appareils auditifs et de 75 €, pour les prothèses dentaires, par rapport au premier semestre de 2019 (l'année 2020, atypique à cause de la crise sanitaire, n'est pas rete- nue). En revanche, le reste à charge moyen a augmenté de 40 € pour les paires de lunettes. Comment l'expli- quer ? Pour les montures et les verres qui ne relèvent pas du 100 % santé mais du panier à tarif libre, la prise en charge par l'Assurance maladie et les complémentaires santé s'est for- tement réduite.« Sauf exception, un assuré a droit à une paire de lunettes prise en charge tous les 2 ans et les pla- fonds de remboursement autorisés sur les montures ont été progressivement abaissés, fait remarquer Marianne
Binst, directrice générale du réseau de soins Santéclair. Pour une mon- ture, 100 € sont couverts, contre 150 € auparavant. Au-delà, il faut mettre la main au porte-monnaie. »
Autre conséquence : les tarifs des contrats santé vont continuer d'aug- menter. La Mutualité française, qui fédère la quasi-totalité des mu- tuelles, a annoncé pour 2022 une hausse moyenne de 3,4 %, due au rat- trapage de soins liés à la crise sani- taire mais aussi à la mise en place du 100 % santé.Le coût de cette ré- forme, estimé à un milliard d'euros mais qui devrait largement être dé- passé, est supporté par l'Assurance maladie et par les complémentaires santé. « Elles contribuent très majo- ritairement au finance-ment des offres 100 % santé avec 31 % des rembour- sements des frais d'optique, d'appareils auditifs et de prothèses dentaires de cette gamme »,précise l'Unocam. Ces organismes ont prévu de répercuter ce coût sur le montant des cotisa-
tions, malgré les vœux pieux des pouvoirs publics. Les Français se sont néanmoins habitués à la flambée des tarifs de leur complémentaire santé depuis une décennie. « Les dépenses de soins augmentent en raison du vieillissement de la population et de l'amélioration des technologies médi- cales. Tous ces facteurs ont un impact sur les prix des contrats », explique Julien Fillaud, directeur général du comparateur Hyperassur.
La mise en place du 100 % santé a aussi fait évoluer le contenu des contrats. Mutuelles et assureurs ont révisé leurs garanties pour les adap- ter à la nouvelle réglementation.
Certaines ont été revues à la baisse afin de limiter la hausse des cotisa- tions. Une façon discrète de prendre en compte les effets de la réforme…
¦■
par Pauline Janicot
ENCADRÉS DE L'ARTICLE
CONSEIL N° 1 Réclamez l'offre sans reste à charge
Si, au moment de choisir une paire de lunettes ou un appareil auditif, le professionnel ne vous propose pas de modèles 100 % santé, insistez et rappelez-lui que cette offre est accessible à tous les assurés. Il est obligé de la présenter en boutique et dans son devis.
CONSEIL N° 2 Passez par un réseau de soins
Le « 100 % santé » ne comprend pas l'implantologie, la parodontie ou l'orthodontie, qui n'est plus remboursée au-delà de 16 ans. Pour ces soins coûteux, passez par un réseau de type Carte Blanche, Itélis, Santéclair… si vous y avez accès. Ils regroupent les praticiens afin de réduire les prix.
Que contient l'offre 100 % santé ?
Les assurés ont accès à une gamme d'équipements optiques et auditifs et des soins dentaires sans aucun reste à charge.
Ces offres sont de bonne qualité.
MONTURES : au moins 34 modèles (d'une valeur maximale de 30 €) pour les adultes, 20 pour les moins de 16 ans.
VERRES : couvrant tous les besoins de correction, amincis et traités antirayure et antireflet (les lentilles sont exclues). Les montants pris en charge s'échelonnent de 32,50 à 170 € par verre.
Un assuré peut choisir des verres « 100 % santé » avec une monture à tarif libre, ou l'inverse.
Lorsque les montures sont à tarif libre, le remboursement par la complémentaire santé ne peut pas dépas- ser 100 € pour les plus de 16 ans. Lorsque les verres sont à tarif libre, le remboursement dépend des ga- ranties proposées par la complémentaire.
DENTAIRE
COURONNES : céramo-métalliques (métal recouvert de céramique) pour les incisives, canines et premières prémolaires ; en zircone pour les incisives, canines et prémolaires
; métalliques pour toutes les dents.
BRIDGES : céramo-métalliques composés de trois éléments pour les canines et incisives
UN ÉQUIPEMENT COMPLET, au tarif plafonné à 950 €/oreille, tous les 4 ans. Un essai de 30 jours est autorisé avant l'achat et l'appareil est garanti 4 ans.
CONSEIL N° 3 Changez de mutuelle
Depuis le 1erdécembre 2020, vous pouvez mettre fin à votre contrat santé quand vous le souhaitez, sans motif et sans frais, après un an d'engagement. La résiliation prend effet un mois après que l'assureur en a reçu la noti- fication.
Ce dernier doit vous rembourser les cotisations versées en trop, sous 30 jours.
CONSEIL N° 4 Calculez vos restes à charge
Réforme après réforme, les tableaux des garanties des complémentaires santé sont devenus moins lisibles. Les organismes se sont engagés à les clarifier avant mai 2022. En attendant, utilisez leurs simulateurs en ligne pour connaître votre reste à payer pour chaque soin, en fonction des garan-
Zoom C'est quoi la « grande sécu » ?
Après la réforme du 100 % santé, le projet de Grande Sécu pourrait-il voir le jour ? C'est l'une des pistes évoquées dans un rapport du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (HCAAM) rendu public dé- but 2022. Ce dernier a planché sur différents scénarios destinés à étendre davantage le champ d'interven- tion de l'Assurance maladie dans la prise en charge des frais de santé. Objectifs affichés : réduire les coûts de gestion élevés engendrés par notre système de remboursement des soins et limiter les inégalités entre les assurés couverts par une complémentaire santé individuelle (retraités, indépendants) et ceux qui béné- ficient d'un contrat collectif financé en partie par leur entreprise, souvent plus protecteur.
Ce projet, a priori abandonné, a soulevé de vives critiques de la part des professionnels du secteur. Ces der- niers rappellent que le reste à charge des Français est le plus faible d'Europe. Ce rapport met toutefois en lumière la complexité de notre système de protection sociale et permet de réfléchir à une meilleure articu- lation entre la Sécurité sociale et les complémentaires santé.
Le 100 % santé doit être mieux présenté
Selon un sondage réalisé en 2019 par l'institut BVA pour France Assos Santé, 41 % des assurés ont déjà renoncé à se faire soigner pour des raisons finan- cières. La réforme répond donc à un véritable besoin et elle permet d'avoir enfin accès à des équipements de bonne qualité sans aucun reste à charge.
Ces offres s'adressent à tous les assurés titulaires d'une complémentaire, sans âge minimal ou maximal, et sans aucun plafond de revenus. Elles visent les personnes aux ressources modestes qui sont éligibles à la complémen- taire santé solidaire, mais pas seulement. Les Français connaissent cepen- dant assez mal ce dispositif et des efforts de communi-cation doivent être réalisés par les pouvoirs publics et les professionnels qui distribuent ces offres.
Il semble en effet difficile de choisir une paire de lunettes labellisée « 100%
santé » si elle n'est pas proposée par l'opticien ou si elle ne figure pas sur son devis ! Dans la même lo- gique, la Sécurité sociale envisage de rappeler aux porteurs d'un appareil auditif qu'ils ont droit à un suivi régulier de la part de leur audio prothésiste. Ces personnes ne le savent généralement pas ou n'osent pas le demander.
Marianick Lambert, membre de l'association France Assos Santé
CONSEIL N° 5 Vérifiez si le contrat est bien géré
Au moment de souscrire une assurance santé, consultez le « pourcentage moyen de redistribution ». Les assu- reurs et mutuelles doivent le communiquer.
C'est un bon indicateur des frais de gestion prélevés par l'établissement et des marges qu'il réalise. Plus le taux est élevé, plus le contrat est favorable aux adhérents.
