Calcinoses sous cutanées au cours de la sclérodermie systémique : à propos de 6 cas

Résumé

Introduction : Les calcinoses sous cutanées découlent de la précipitation de sels de calcium dans le tissu sous-cutané. Rares, ces calcinoses peuvent faire évoquer certaines maladies de système comme la sclérodermie systémique. Le diagnostic étiologique fait appel à la localisation anatomique des calcifications et des anomalies associées. Nous étudions les calcinoses sous-cutanées au cours de la sclérodermie systémique à propos de 6 cas.

Méthodes et patients : Etude des cas cliniques sur une période de 31 ans, concernant 6 cas de calcinose sous cutanée à travers une série de 142 cas de sclérodermie systémique recensés dans le même service. Aucun de nos patients n’avait de troubles du métabolisme phosphocalcique.

Résultats : 6 cas de calcinose sous cutanée ont été observés parmi les 142 cas de sclérodermie systémique soit 4,22%. L’âge moyen était de 37,2 ans avec un sexe féminin. Le délai diagnostic moyen était de 5,2 ans. La calcinose était localisée au niveau des extrémités digitales et/ou poignets chez 5 malades et diffuse chez une patiente. L’issue de concrétions calcaires a été observée dans 2 cas. L’atteinte cutanée était diffuse chez 3 patientes et limitée dans 3 cas. L’atteinte articulaire était notée chez une patiente et l’atteinte pulmonaire chez 3 autres.

Le bilan immunologique était positif chez 4 patientes dont 2 cas : Ac anti-centromères et 2 autres anti-Scl70. La radiographie réalisée chez tous nos malades a montré des calcifications des parties molles. Nos 6 patientes ont été mises sous diltiazem et colchicine. Le cyclophosphamide a été administré chez les patientes une atteinte pulmonaire et une bonne évolution a été noté. La calcinose sous-cutanée n’a pas régressé sous le traitement administré.

Conclusion : La calcinose sous-cutanée sclérodermique est d’évolution imprévisible.

Le traitement des formes localisées est essentiellement chirurgical pendant que celui des formes diffuses soit sujet à discussion.

Mots clés :

Abstract

Introduction : Subcutaneous calcinosis enssues from calcium salts precipitation in the subcutaneous tissue. Rare, these calcinosis can Recall some systemic diseases such as systemic scleroderma. Etiologic diagnosis involves the anatomical calcifications localization and associated anomalies.

We study subcutaneous calcinosis in systemic scleroderma about 6 cases.

Methods and Patients : Study of clinical cases along 31 years, concerning 6 cases of subcutaneous calcinosis through a series of 142 cases of systemic scleroderma recorded in the same department. None of our patients had phosphocalcic metabolic disorders.

Results : 6 cases of subcutaneous calcinosis were noticed among 142 cases of systemic scleroderma, ie 4.22%. The average age was 37.2 years with a totally feminine sex. The mean diagnosis delay was 5.2 years. calcinosis was localized at the digital extremities and / or wrists in 5 patients and diffused in one patient. Calcareous concretions outcome was noticed in 2 cases. The cutaneous affection was diffuse in 3 patients and limited in 3 cases.

Joint affection

Was noted in one patient and pulmonary affection in 3 patients. The immuno assessment was positive in 4 patients, 2 cases of which : ac Anti-centromere and 2 others: anti- Scl70. The radiography performed for all our patients showed out soft parts calcifications.

Our 6 patients were admininstered diltiazem and colchicine. Cyclophosphamide was administered in patients with chronic lung disease. Subcutaneous calcinosis did not really regress under the treatment given.

Conclusion : Sclerodermal subcutaneous calcinosis is unpredictable. The treatment of localized forms is mainly surgical while the treatment of diffused forms is subject to discussion.

Key words :

Calcinoses sous cutanées au cours de la sclérodermie systémique : à propos de 6 cas

Subcutaneous calcinosis in systemic scleroderma : about 6 cases

Hassane Harouna, Wassila Bouissar, Fatima Zahra Alaoui, Khadija Echchilali Mina Mouddatir, Hassan El Kabli.

Service de Médecine Interne, CHU Ibn Rochd, Casablanca - Maroc.

Rev Mar Rhum 2017; 42: 50-5 DOI 10.24398/a.253.2017

Les calcinoses sous cutanées découlent de la précipitation de sels de calcium dans le tissu sous-cutané altéré ou dévitalisé survenant chez les patients ayant un métabolisme phosphocalcique normal [1]. Ces calcinoses cutanées ont un large spectre clinique, allant d’une atteinte localisée peu symptomatique aux atteintes diffuses et invalidantes [2]. Elles sont observées dans les maladies systémiques, notamment la sclérodermie systémique.

A travers ce travail nous étudions les calcinoses sous- cutanées au cours de la sclérodermie systémique à propos de 6 cas.

METHODES ET PATIENTS

Cette étude de cas clinique portant sur une période de 31 ans, a concerné 6 cas de calcinose sous cutanée à travers une série de 142 cas de sclérodermie systémique recensés dans le même service. Aucun de nos patients n’avait de troubles du métabolisme phosphocalcique.

RESULTATS

Parmi 142 cas de sclérodermie systémique, 6 cas de calcinose sous-cutanée ont été observés (4,22 %). L’âge varie de 20 à 55 ans avec une moyenne de 37,2 ans. Tous nos patients étaient de sexe féminin. Le délai diagnostic moyen était de 5,2 ans. La calcinose était localisée au niveau des extrémités digitales et/ou poignets chez 5 malades et diffuse chez une patiente (face palmaire des mains, avant-bras, coudes et genoux). L’issue de concrétions calcaires a été observée dans 2 cas. L’atteinte cutanée était diffuse chez 3 patientes et limitée dans 3 cas. L’examen a objectivé une sclérodactylie (6 cas), des ulcérations pulpaires (4 cas), une sclérose du visage (6 cas) et des télangiectasies (2 patientes). L’atteinte articulaire à type de monoarthrite du genou était notée chez une patiente et l’atteinte pulmonaire chez 3 patientes dont une a présenté une fibrose pulmonaire et deux ont présenté une pneumopathie interstitielle diffuse. Aucun de nos malades n’avait une atteinte cardiaque ou rénale. Le bilan immunologique était positif chez 4 patientes : Ac anti- centromères chez 2 patientes et anti-Scl70 chez 2 autres.

La radiographie réalisée chez tous nos malades a montré des calcifications des parties molles. Chez trois malades, il a été retrouvé une résorption des houppes phalangiennes.

Nos 6 patientes ont été mises sous diltiazem et colchicine.

Le cyclophosphamide a été administré chez trois patientes ayant l’atteinte pulmonaire. La calcinose sous-cutanée n’a pas véritablement régressé sous le traitement administré.

DISCUSSION

Des calcinoses sous-cutanées peuvent apparaître au cours de plusieurs maladies de système dont la sclérodermie systémique. D’un point de vue littéraire, les calcifications sous-cutanées sont retrouvées chez 20 à 25 % des patients sclérodermiques. Robertson et al. rapportent qu’elle survient dans 25 % des cas de sclérodermie systémique [3].

Dans notre série, la calcinose était observée uniquement dans 4,22 % des cas, ce taux faible peut être expliqué par le fait que le bilan radiologique était incomplet dans notre série. Elles surviennent après 12 ans d’évolution.

Notre série fait cas d’un délai diagnostic de 5 ans. Le mécanisme de ces calcifications n’est pas entièrement élucidé, mais il semble que des altérations du tissu de soutien cutané, telles que la sclérose collagénique, sont impliquées dans leur genèse. La plupart du temps, ces calcifications ne sont pas associées à des altérations du métabolisme phosphocalcique [4].

Les calcifications sont tributaires d’une sclérodermie localisée. Dans notre cas, les calcinoses localisées sont retrouvées dans l’atteinte cutanée aussi bien localisée que diffuse.

Dans cette affection, les calcifications affectent principalement les zones pulpaires (fig.1) [5], mais aussi les zones périarticulaires, l’axe rachidien et la peau en regard des crêtes iliaques. Parmi nos cas, les calcifications étaient localisées au niveau des extrémités digitales et/ou poignets chez 5 malades et diffuses chez une patiente (face palmaire des mains, avant-bras, coudes et genoux).

Ce sont des dépôts dermiques et hypodermiques sous formes de plaques ou nodules durs, blancs, jaunâtres de quelques millimètres à plusieurs centimètres, d’élimination transépidermique. Les calcifications existent en peau cliniquement scléreuse mais aussi en peau non cliniquement lésée. Elles peuvent entrainer des douleurs et surtout une limitation fonctionnelle lorsqu’elles atteignent les mains et plus particulièrement les doigts. Elles sont associées à une réaction inflammatoire très limitée, et sont souvent de petites tailles, cliniquement indétectables et asymptomatiques. Elles apparaissent plutôt dans la sclérodermie systémique à anticorps anti centromères par rapport aux anti corps anti topo-isomérase. Dans notre série, le pourcentage est à part égale. La calcinose induit une plus grande fréquence des anomalies capillaires avec plus souvent des mégacapillaires, un nombre réduit de capillaires par millimètre au lit unguéal et le plus souvent des télangiectasies [6]. Uniquement, deux de

Caractéristiques des patientes Cas n°1 Cas n°2 Cas n°3 Cas n°4 Cas n°5 Cas n°6

Age

Age moyen : 37,2 ± 13.07 ans 46 ans 55 ans 32 ans 43 ans 27 ans 20 ans

Sexe féminin F F F F F F

Délai diagnostic

Délai diagnostic moyen : 5,2 ± 4.75 ans 2 ans 2 ans 7 ans 4 ans 14 ans 2 ans Signes inauguraux

phénomène de Raynaud X X

X X X X

Calcinose

Localisée Diffuse

Forme nodulaire

X - X

X- X

X- X

X- X

X- X

X- X Issue de concrétions

calcaires X - X - - -

Atteintes cutanées

Localisées

Diffuse -

X X

-

X - X

- X

-

X-

Sclérodactylie X X X X X X

Ulcérations pulpaires - X X X X -

Sclérose du visage X X X X X X

Télangiectasies - - X - X -

Atteinte articulaire

arthrite du genou - - X - - -

Résorptions des houppes phalangiennes - X - X - X

Atteinte pulmonaire

PID

Fibrose pumonaire -

- X

- -

- -

- -

X X

-

AC anti centromères - X - X - -

AC anti Scl 70 X - X - - -

Diltiazem X X X X X X

Colchicine X X X X X X

Cyclophosphamide X - X - X -

Tableau 1 : Résumé des six observations.

nos patients ont eu des télangiectasies. Dans ce contexte, les calcifications n’ont pas tendance à la régression spontanée. Il a été démontré que les tissus de patients sclérodermiques contiennent cinq à 20 fois plus de calcium que des tissus de sujets sains. Une hyperparathyroïdie discrète peut parfois être démontrée chez ces patients. Les mastocytes interviendraient dans les mécanismes locaux de calcification tissulaire.

Bien que le diagnostic de calcinose puisse être fait cliniquement, l’imagerie peut avoir un intérêt dans différentes situations : en cas de doute diagnostique, pour les calcinoses profondes, pour estimer l’étendue et suivre l’évolution des calcinoses. Cependant, il existe peu d’études sur l’imagerie des calcinoses au cours de la sclérodermie systémique. Des radiographies systématiques mettent en évidence jusqu’à 40 % de calcinoses cutanées chez les patients souffrant de sclérodermie systémique (Fig. 2) [4].

Dans une étude rétrospective de 37 patients avec connectivites et calcinose clinique, Shahi et coll. ont montré que les radiographies standards détectaient les calcinoses chez tous leurs patients [7]. Ils recommandent donc la radiographie standard comme imagerie de première intention. Dans notre série de 142 cas, la radiographie standard a montré uniquement 6 cas de calcinoses sous cutanées. Diverses morphologies de calcinose ont été décrites : réticulaire, nodulaire, linéaire, amorphe et

«sheep-like», la forme nodulaire étant retrouvée chez 84%

des cas dans l’étude de Shahi. Nos 6 patients porteurs de calcinoses sous- cutanées ont présenté tous la forme nodulaire. Il a été démontré que les patients ayant des calcinoses sous-cutanées au cours de la sclérodermie systémique font beaucoup plus d’ostéolyse. Trois de nos patients porteurs des cacinoses sous-cutanées ont présenté des résorptions des houppes phalangiennes.

D’autres modalités d’imagerie ont été réalisées dans la calcinose pour évaluer la charge lésionnelle : CT, IRM, ultrason, scintigraphie osseuse. Au PET-CT, des zones hypermétaboliques ont été retrouvées au sein des calcifications dystrophiques, reflet de l’inflammation [8].

Figure 1 : Aspect radiologique: calcification pulpaire au cours d’une sclérodermie systémique [5].

Figure 2 : Sclérodermie systémique. A. Aspect clinique des calcinoses cutanées en zone périarticulaire. B. Aspect clinique des petites calcinoses palmaires [4].

En dépit des nombreux traitements essayés, aucun n’est validé actuellement. Dans une étude qui représente 150 patients, pendant une année de traitement par diltiazem, nous n’avons pas constaté d’amélioration significative de la calcinose sclérodermique sur l’examen des radiographies des mains pratiquées plusieurs fois chez les mêmes patients [6]. Tous nos patients ont reçu un traitement à base de diltiazem et colchicine sans disparition des calcinoses sous cutanées. Des études thérapeutiques contrôlées à plus grande échelle sont nécessaires.

La chirurgie n’est pas toujours recommandée en

fonction de la taille, de l’étendue des calcifications et des comorbidités du patient. Gutierrez recommande la chirurgie en cas de calcification large et distincte, et/ou de zones symptomatiques [9]. Bienvenu propose aussi une chirurgie si les calcinoses menacent les vaisseaux, nerfs et tendons [10].

Pour l’excision au laser, Gutierrrez recommande de traiter les calcifications localisées et superficielles [9].

Pour le traitement local, des injections intralésionnelles de corticoïdes sont aussi rapportées dans la littérature. Aucun de nos patients n’a reçu un traitement chirurgical.

Nous tenons à souligner qu’il n’existe aucune étude prospective permettant de garantir la validité de ces recommandations. Elles reposent sur une synthèse des principales publications disponibles et l’expérience personnelle de l’auteur [11].

CONCLUSION

La calcinose cutanée dystrophique au cours de la sclérodermie systémique survient indépendamment

d’altérations du métabolisme phosphocalcique et semble plutôt liée à des phénomènes inflammatoires locaux. Elle peut se compliquer de douleurs, de surinfections et de limitations fonctionnelles. Le traitement de la calcinose reste un challenge, car malgré de nombreux traitements essayés, il n’existe actuellement aucune thérapie de référence validée. Néanmoins, des cas de régression parfois spectaculaires ont été observés avec notamment la colchicine, la minocycline et certains biphosphonates.

Évaluation morphologique des lésions, recherche de complications

Radiographie des lésions (cartographie à l’initiation du traitement). Autres examens en cas de lésions profondes (recherche de compressions vasculaires, nerveuses) ou péri-articulaires: échographie, scanner, IRM, scintigraphie osseuse. Recherche de surinfection bactérienne (lésions ulcérées ou effraction cutanée).

Mesures thérapeutiques générales

Antalgiques

En première intention (évaluation en mois, voire années) : diltiazem 120 à 480 mg par jour/colchicine 1 à 2 mg par jour Optimisation du traitement de fond de l’affection (vasculopathie distale, myosite, etc.)

Soins locaux de désinfection, antibiothérapie après documentation si surinfection Lutte contre les rétractions articulaires, ergothérapie (douleurs acrales)

Lésions de petite taille localisées

Excision des lésions superficielles les plus douloureuses (curette) ou petite chirurgie, Laser CO2 Lithotripsie (lésions extra- articulaires)

Pansements occlusifs thiosulfate de sodium (10 à 20 %)

Traitements : minocycline 50 à 200 mg par jour, warfarine 1 mg par jour

Tableau 2 : Recommandations de prise en charge thérapeutiques des calcinoses sous-cutanées des connectivites°.

°Nous tenons à souligner qu’il n’existe aucune étude prospective permettant de garantir la validité de ces recommandations. Elles reposent sur une synthèse des principales publications disponibles et l’expérience personnelle de l’auteur [11].

Si le traitement des formes localisées est principalement chirurgical, le traitement des formes diffuses ne fait pas consensus et reste souvent décevant.

RéféRENCES

1. Wybier M. Calcinoses sous cutanées : arbre diagnostique.

Journal de radiologie 2004;85:1254-7.

2. Cribier B, Grosshans E. Calcinose cutanée. Ann Dermatol Venereol 1992;119:151–68.

3. Robertson LP, Marshall RW, Hickling P. Treatment of cutaneous calcinosis inlimited systemic sclerosis with minocycline. Ann Rheum Dis 2003;62:267–9.

4. Maxime B, Bernard C. Les calcinoses cutanées. Revue du rhumatisme monographies 2011;78:178–186.

5. Humbert P, Puzenat E. Sclérodermie systémique et sclérodermies cutanées. Dermatologie et Médecine, 2006;7:3.1-3.13.

6. Vayssairat M, Hidouche O, Baudot N, Galtz JP. La calcinose sclerodermique : frequence, implications pronostiques et

therapeutiques dans une serie de 47 patients. Rev Med Interne 1997;18:123-7.

7. Shahi V, Wetter DA, Howe BM. Plain radiography is effective for the detection of calcinosis cutis occurring in association with autoimmune connective tissue disease. Br J Dermatol 2014 170:

1073-9.

8. Miyamae T, Sano F, Ozawa R. Efficacy of thalidomide in a girl with inflammatory calcinosis, a severe complication of juvenile dermatomyositis. Pediatr Rheumatol Online J 2010;8:865-6.

9. Gutierrez A, Wetter DA. Calcinosis cutis in autoimmune connective tissue diseases. Dermatol Ther 2012; 25:195–206.

10. Balin SJ, Wetter DA, Andersen LK, Davis MD. Calcinosis cutis occurring in asso-ciation with autoimmune connective tissue disease: the Mayo Clinic experiencewith 78 patients, 1996–

2009. Arch Dermatol 2012;148:455–62.

11. Bienvenu B. Traitement des calcinoses sous-cutanées des connectivites. Rev Med Interne. 2014;35(7):444-52.