République de Côte d’Ivoire Union – Discipline - Travail
République Française Liberté - Egalité – Fraternité
Année Académique 2007 – 2008
DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE (DIU)
3ème Cycle«Organisation et Management des Systèmes Publics de Prévention Vaccinale dans les Pays en Développement»
MEMOIRE DE FIN D’ETUDE
Evaluation de la gestion des vaccins et des consommables vaccinaux du PEV dans le
district sanitaire de Bambey au cours de l’année 2007
Présenté et soutenu par :
Dr FAYE Moustapha IRSP, OMS Ouidah Octobre 2008
Président du Jury:
Directeur de Mémoire : Pr DAGNAN Simplice Juge :
PROGRAMME DE FORMATION-ACTION EPIVAC
EPIVAC est une contribution d'Aventis Pasteur à l'Alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination (GAVI).
Ce programme, mis en œuvre par l'AMP, a été développé en partenariat avec les gouvernements des pays bénéficiaires, les universités de Cocody-Abidjan et de Paris-Dauphine, en collaboration avec l'OMS, l'UNICEF, le Fonds Mondial pour les vaccins ainsi que d'autres partenaires oeuvrant en Afrique
SOMMAIRE
I°) INTRODUCTION ... 1
II°) ENONCE DE LA PROBLEMATIQUE ... 1
III°) OBJECTIFS ... 2
1°) Objectif Général ... 2
2°) Objectifs spécifiques ... 2
IV°) REVUE DE LA LITTERATURE ... 3
V) MATERIELS ET METHODES ... 5
1°) Type d’étude ... 5
2°) Cadre d’étude ... 5
1. Données géographiques ... 5
2. Données démographiques... 6
3. Données hydrographiques et climatologiques ... 6
4. Données socio économiques ... 7
5. Données sanitaires ... 7
3°) Population d’étude et échantillonnage ... 7
4°) Instruments et technique de collecte ... 7
5°) Sélection des variables ... 7
a) Variables quantitatives ... 8
b) Variables qualitatives ... 8
6°) Saisie et analyse des données ... 8
VI°) LIMITES ... 9
VII°) RESULTATS ET COMMENTAIRES ... 9
1°) Personnels et caractéristiques ... 9
2°) Circuit d’approvisionnement et de distribution des vaccins et consommables ... 10
3) Disponibilité des vaccins et des consommables vaccinaux ... 13
3.1) Au niveau régional ... 13
3.2) Au niveau dépôt district ... 14
3.3) Disponibilité des vaccins et consommables au niveau des unités de vaccination .... 17
4°) Système de suivi des stocks de vaccins ... 22
5°) Système de monitorage des pertes en vaccins ... 23
6°) Application de la PFE ... 26
7°) Fiabilité et Flexibilité de la CDF ... 26
8°) Formation/Supervision ... 28
VIII°) DISCUSSION ... 29
1. Analyse du système d’approvisionnement et de distribution des vaccins ... 29
2. Disponibilité des vaccins ... 30
3. Analyse du système de monitorage des pertes en vaccins ... 31
4. Analyse du système de suivi des stocks de vaccins ... 32
5. Analyse du niveau d’application de la politique du flacon entamé ... 33
6. Analyse des conditions de stockage des vaccins (Fiabilité et flexibilité de la chaine de froid) ... 33
7. Analyse du système de formation et de supervision ... 35
IX°) Conclusion ... 36
X°) Recommandations ... 37
XI. Bibliographie ... 40
XI°) Résumé ... 42
XIII. Annexes ... 43
DEDICACES
Je dédie ce travail A
DIEU, le tout puissant, pour toute sa miséricorde et sa gloire dont il nous comble chaque jour.
Serigine Touba khadimou Rassoul notre guide spirituel
Mon père et ma mère pour les sacrifices consentis pour que je puisse en arriver là, je ne saurais assez vous exprimer ma profonde gratitude.
Mon épouse Bineta et à nos futurs enfants.
Mes frères, sœurs, neveux et nièces ainsi que tous mes cousins et cousines.
Mes amis dont les conseils m’ont toujours relancé
REMERCIEMENTS A
Notre maitre et directeur de mémoire le professeur Simplice N’Cho DAGNAN pour la direction de ce travail ainsi que les précieux conseils.
Dr Ibrahima Omar BA médecin-chef du district sanitaire de Ngaye pour les conseils et les orientations, et l’appui technique durant l’élaboration de ce travail.
Dr Cheikh Tacko DIOP directeur de l’hôpital Aristide Le Dantec pour tous les conseils que vous m’avez donné depuis la préparation aux tests de sélection jusqu’à la rédaction du mémoire.
Toute l’équipe de formateurs EPIVAC et à l’AMP pour l’intérêt que vous avez porté en nous et le sérieux avec lequel vous avez mené à bien cette formation.
Nos superviseurs nationaux plus particulièrement au Dr Diamé BOB pour l’encadrement et le soutien sans faille depuis le cours présentiel jusqu’à la date de soutenance.
Toute l’ECD du district de Bambey, plus particulièrement à Mr Paul DIOUF et Mr Lamine SENE qui m’ont accompagné durant les moments les plus difficiles de la construction de cet édifice. Nous avons passé des journées entières sous la pluie parfois sans manger ni boire pendant la collecte des données.
Tous les agents de santé du district pour votre promptitude à m’aider dans la matérialisation de ce mémoire.
Toutes les secrétaires du centre de santé de Bambey plus particulièrement à Claudine pour la saisie de données.
Mes collègues médecins sénégalais de la 6éme promotion.
Liste des abréviations
AIE : Assistant Infirmier d’Etat ASC : Agent de santé communautaire BCG : Bacille de Calmette et Guérin BL : Bordereau de Livraison BS : Boite de sécurité
DPM : Direction de la prévention médicale ECD : Equipe cadre de district
ICP: Infirmier chef de poste IDE : Infirmier diplômé d’état PCV : Pastille de contrôle des vaccins PENTA: Pentavalent
PEV: Programme Elargi de Vaccination PFE: Politique du flacon entamé SAB: Seringue autobloquante SD: Seringue de dilution SSP : Soins de santé primaires VAA: Vaccin anti Amaril VAR: Vaccin anti rougeoleux VAT: Vaccin Anti tétanique VPO: Vaccin Polio Oral
I°) INTRODUCTION
La vaccination est sans doute, l’une des stratégies les plus efficaces pour la réduction durable de la morbidité et de la mortalité liées aux maladies infectieuses. Elle est parmi les interventions en santé publique les plus rentables. [18]
L’une des priorités des pays africains dans les programmes de vaccination est de résoudre les problèmes de gestion de vaccins. En effet, depuis l’avènement de l’indépendance vaccinale en 1997 en Afrique Subsaharienne, les programmes PEV doivent contribuer au financement de leurs besoins en vaccins avec les fonds propres au pays. [13]
Le vaccin et les consommables vaccinaux constituent une composante de l’initiative de l’indépendance vaccinale. [18]
Une attention particulière doit être portée à cette gestion de vaccins pour garantir leur activité optimale.
Les évaluations des programmes de vaccination dans nos pays ont révélé que les principaux problèmes opérationnels étaient liés à une insuffisance dans l’estimation des besoins, le stockage, le contrôle et l’administration des vaccins. Ces problèmes sont la cause principale des taux de perte élevés de vaccins et les ruptures fréquentes de stocks qui ont un impact négatif sur la performance des services de vaccination. [13] Quelle est la performance du système de gestion des vaccins mis en place dans le district sanitaire de Bambey au cours de l’année 2007.
C’est dans le but de répondre à cette question que nous nous proposons d’évaluer la gestion des stocks de vaccins et consommables vaccinaux dans le district de Bambey au cours de l’année 2007.
II°) ENONCE DE LA PROBLEMATIQUE
La gestion des vaccins et consommables vaccinaux fait partie des aspects les plus importants dans la mise en œuvre du PEV au niveau d’un district.
Le vaccin étant une denrée périssable sensible qui perd son efficacité s’il n’est pas correctement conservé, sa bonne gestion est un gage pour une bonne performance du PEV. [5]
Au cours de l’année 2007, des ruptures d’antigènes on été notifiées lors des supervisions effectuées au niveau des formations sanitaires et de l’analyse des rapports d’activités des postes de santé.
L’examen des rapports transmis a permis de noter des incohérences et des insuffisances dans la qualité du remplissage des outils de gestion et des fiches de stocks des vaccins, qui n’étaient pas toujours ou parfois même non disponibles au niveau des formations sanitaires.
Les supervisions faites au niveau des formations sanitaires ont permis de constater des manquements dans la conservation des vaccins dans l’application de la politique du flacon entamé, l’estimation des besoins, le calcul des taux de pertes, bref dans presque tous les domaines de la gestion des vaccins.
Ces activités de management du District ont montré également que les approvisionnements des unités de vaccinations n’étaient pas réguliers et la périodicité mensuelle n’était pas toujours respectée.
Le diagnostic des méthodes de détermination des besoins en vaccins, de la planification de l’approvisionnement, de la gestion des stocks de vaccins et consommables vaccinaux et de leur conservation est nécessaire en vue de proposer si nécessaire des mesures et actions à entreprendre pour la mise en place d’un plan adéquat d’approvisionnement et gestion des stocks de vaccins pour une meilleure performance et efficience du PEV dans le district.
III°) OBJECTIFS 1°) Objectif Général
Evaluer la gestion des stocks de vaccins et consommables vaccinaux du PEV de routine dans le district sanitaire de Bambey au cours de l’année 2007
2°) Objectifs spécifiques
1. Décrire le circuit d’approvisionnement des vaccins et consommables vaccinaux du PEV de routine dans le district sanitaire de Bambey au cours de l’année 2007.
2. Estimer la disponibilité des vaccins et des consommables vaccinaux dans le District sanitaire.
3. Evaluer la fiabilité de la chaine de froid au niveau du stockage des vaccins dans le district.
4. Décrire le suivi des mouvements de vaccins et consommables.
5. Estimer les pertes en vaccins et consommables du PEV de routine au niveau du district.
6. Proposer dans le cas contraire, un mécanisme d’approvisionnement et de gestion des vaccins et consommable du PEV de routine dans le district.
IV°) REVUE DE LA LITTERATURE
La revue de la littérature nous a permis de définir les concepts en rapport avec notre sujet de recherche.
L’évaluation, selon le petit Larousse illustré 2006, c’est l’action d’évaluer, c’est déterminer la valeur, le prix, l’importance.
La gestion toujours selon le petit Larousse illustré, c’est l’action ou la manière de gérer, d’administrer, de diriger, d’organiser quelque chose.
La gestion des stocks consiste à gérer efficacement les stocks par le suivi des niveaux de stocks et le lancement des commandes dans les meilleurs délais pour éviter les ruptures [2].
La Politique du Flacon Entamé : Selon la politique du flacon entamé, révisée de l’OMS, les vaccins liquides peuvent être conservés et utilisés pour la vaccination jusqu’à 4 semaines à condition qu’ils :
- ne soient pas périmés
- n’aient pas été contaminés (règles d’asepsie observées lors du prélèvement des doses) - n’aient pas été exposés excessivement au froid ou à la chaleur excessive
- n’aient pas été immergés dans de l’eau - ne présentent aucun trouble ou précipitation - n’aient pas de PCV virée. [13 ; 17 ; 18]
La Pastille de contrôle du vaccin (PCV) : l’exposition cumulée à la chaleur peut maintenant être contrôlée grâce à la pastille de contrôle du vaccin (PCV), qu’on trouve sur tous les flacons des vaccins. [13 ; 17 ; 18 ; 5]
La PCV est un carré sensible à la chaleur placé à l’intérieur d’un cercle qui change de couleur sous l’influence combinée de la chaleur et du temps. Si après exposition à la chaleur pendant un certain temps le carré prend la même couleur ou devient plus sombre que le cercle, le flacon doit être éliminé.
Les services de vaccinations des pays en développement permettent d’éviter que chaque année, environ 490000 enfants ne soient atteints de paralysie poliomyélitique et que plus de 3 millions ne décèdent par la rougeole, le tétanos néonatal ou la coqueluche. Ces résultats sont en partie imputables à la formation du personnel, aux techniques adéquates de stockage et de transport des vaccins et en partie aux améliorations de la chaine de froid, bref à la bonne gestion des vaccins et consommables vaccinaux. Cependant dans de nombreuses régions la gestion de cette denrée périssable n’est pas satisfaisante. [13 ; 5]
La ressource que constitue le vaccin est très sensible et sujette à des altérations ou gaspillage.
La gestion des vaccins à partir du dépôt central jusqu’à la cible à vacciner peut connaître des dysfonctionnements divers pouvant être à l’origine de pertes de quantités variables de vaccins.
Une interruption quelconque de la chaine de froid pendant le transport ou la conservation peut conduire à l’altération du vaccin. Une mauvaise planification des séances de vaccinations est souvent à l’origine de gaspillages de doses énormes de vaccins. [5]
Les revues du PEV ainsi que les évaluations de la gestion des vaccins en Afrique de l’Ouest ont montré des manquements dans sa mise en œuvre.
Une étude au Bénin a montré que 77 % des formations sanitaires ont exposé les vaccins à des températures supérieurs à + 8° C, les 55 % les ont exposés à des températures inférieurs – 5°C pendant cinq (05) jours. [6]
Les principaux problèmes rencontrés dans la gestion des stocks de vaccins et consommables vaccinaux sont essentiellement : [13 ; 17]
o Les ruptures fréquentes de stocks
o L’inadéquation entre le nombre de seringues et le nombre de doses de vaccins commandés,
o Le gaspillage important de ces vaccins o Le sur stockage
Les causes les plus fréquentes des ruptures étaient principalement dues :
o au niveau de l’approvisionnement à l’estimation erronée et tardive des besoins.
o au niveau du stockage au non respect du programme de distribution au stockage inadapté des vaccins du fait des équipements peu fiables, du manque d’énergie et du non respect des normes
o au niveau du suivi des stockages, à l’insuffisance du suivi des stocks.
La gestion des vaccins repose sur les critères suivants : [13 ; 17]
o la procédure de réception des vaccins avec les composantes suivantes : -température de stockage
-capacité de stockage de la chaine de froid (CDF) -infrastructures, équipements de la CDF et du transport -maintenance de la CDF
o la gestion des stocks de vaccins
o une livraison et distribution efficace des vaccins o une utilisation correcte des diluants
o une utilisation correcte de la pastille de contrôle des vaccins
o la politique des flacons entamés o la réduction des pertes de vaccins
Les stratégies pour l’amélioration de la gestion des vaccins consistent à éviter les ruptures de stocks pour assurer la disponibilité nécessaire en renforçant la gestion des approvisionnements. Elle consiste également, à limiter les pertes des vaccins pour assurer la quantité suffisante en améliorant le contrôle des pertes. [13 ; 17]. Elle consiste également à gérer les niveaux critiques de stocks que sont :
o le stock de roulement qui représente la consommation attendue pendant une période donnée, elle est établie en fonction de besoins annuels en vaccins ou consommables de la période d’approvisionnement ;
o le stock de sécurité ou de réserve représente une garantie pour la poursuite des activités, c’est le stock tampon pour faire face aux incertitudes, son utilisation est exceptionnelle (afflux de population, épidémie, retard de livraison etc.…)
o le stock maximum représente le nombre maximum de doses devant être conservé au- delà duquel il peut survenir des risques de perte et de péremptions ;
o le stock minimum représente le niveau au dessous du quel les stocks disponibles ne devraient pas descendre avant qu’une nouvelle commande soit effectuée.
o le seuil d’alerte représente le nombre de doses d’antigènes au moment où il faut passer une commande. Il détermine le point de commande. Au delà de ce niveau, l’utilisation du stock de réserve peut entraîner un risque de rupture. [13 ; 17]
V) MATERIELS ET METHODES 1°) Type d’étude
Il s’agit d’une étude d’observation de type transversale. La collecte des données s'est déroulée du 11 Août au 22 Août 2008.
2°) Cadre d’étude
1. Données géographiques
Le district Sanitaire de Bambey épouse l’entité administrative du département du même nom.
Il est situé à 25 km à l’Ouest de la capitale régionale (Diourbel) et 120 km de la capitale nationale (Dakar)
Il est limité par quatre départements administratifs : au Nord par le département de Tivaoune, au Sud par le département de Fatick, à l’Est par le département de Diourbel et à l’Ouest par le département de Thiès.
Le District Sanitaire de Bambey est très vaste sur le plan de l’étendue, et les pistes reliant les principaux villages sont très défectueuses rendant les transports difficiles voir impossibles pendant la période hivernale.
Le réseau routier est composé d’une route bitumée traversant le département d’Est en Ouest sur 25 Km et des routes secondaires latéritiques reliant la commune aux différentes communautés rurales.
Le district sanitaire de Bambey est constitué de : o une Commune avec 4 quartiers
o trois(3) arrondissements : Ngoye, Lambaye et Baba garage o onze(11) communautés rurales
o Quatre cent quatre vingt sept(427) villages 2. Données démographiques
Le district couvre une superficie de 1 352 Km2. Le district sanitaire de Bambey desservit une population estimée à 267.212 habitants soit une densité de 197 hts/ Km2. La population rurale est de 91% contre 9 % pour la population urbaine.
Les ethnies dominantes sont les Ouolofs (56%) et les Sérères (40%). Les autres ethnies représentent 4% de la population.
Le nombre de ménages est estimé à 21. 919 soit environ 12 personnes par ménage. Le nombre de concessions est estimé à 12.960 soit environ 20 personnes par concession.
Les femmes en âge de procréer sont au nombre de 58.497, les personnes du troisième âge font 13.360 Les enfants de moins d’un an sont au nombre de 9.620 tandis que ceux de moins de cinq ans font environ 52.105.
3. Données hydrographiques et climatologiques
Le climat du département est de type Soudano sahélien (chaud et sec) avec une saison pluvieuse qui dure de juillet à octobre. Le sol argileux occasionne une stagnation des eaux sur plusieurs parties du département, et les inondations sont très fréquentes. Ainsi la ville de Bambey, pour ne citer que celle là, vit pendant tout l’hivernage sous les eaux de même que plusieurs villages.
4. Données socio économiques
Sur le plan économique, le district sanitaire de Bambey étant à majorité rural (91%), les principales activités demeurent l’agriculture, l’élevage et le petit commerce.
Le niveau de pauvreté y est important comme en atteste le revenu annuel des familles qui est de 150 000 francs CFA. Cette pauvreté accentuée a entraîné l’exode massif de plusieurs villages vers la ville sainte de Touba et vers Dakar où la plupart des émigrants s’adonnent au petit commerce ; mais aussi l’Europe et l’Amérique.
5. Données sanitaires
Sur le plan sanitaire le département de Bambey comprend un centre de santé, trois postes de santé urbains : (Croix Rouge, Saint Martin et Leona) et 20 postes de santé ruraux. Les postes de santé sont dirigés par des Infirmiers Chef de Poste qui sont soit des Infirmiers diplômés d’Etat, soit des Assistants Infirmiers d’Etat ou des agents sanitaires. Ces responsables de structures sont secondés dans leur tâche par des agents de santé communautaires et des matrones.
Les cases de santé sont au nombre de 77 dont 62 sont fonctionnelles. Ces cases sont gérées par des ASC formés et des matrones.
Le centre de santé de Bambey est situé dans la ville du même nom. Il dispose de 23 lits pour une population polarisée de 23 000 personnes.
3°) Population d’étude et échantillonnage
Elle est constituée des responsables des 24 formations sanitaires du district, du superviseur PEV du district, du responsable régional du PEV et des antigènes.
Nous n’avons pas jugé nécessaire de faire un échantillonnage de la population d’étude, ainsi nous avons fait une étude exhaustive au niveau de toutes les unités de vaccination du district.
4°) Instruments et technique de collecte
Une fiche de collecte de données abordant ces différents aspects de la gestion des vaccins a été utilisée. Le remplissage a nécessité un entretien semi directif individuel avec la population d’étude et une revue des outils de gestion PEV des formations sanitaires.
5°) Sélection des variables
Les variables quantitatives et qualitatives suivantes seront étudiées :
a) Variables quantitatives - population cible
- nombre de jour de rupture de la chaîne de froid
- fréquence d’approvisionnement en vaccins et consommables - quantité d’antigènes et consommables commandée par mois - quantité d’antigènes et consommables reçue par mois - quantité d’antigènes et consommables utilisée par mois - quantité d’antigènes administrée par mois
- quantité d’antigènes et consommables restantes en fin de mois - taux de perte des antigènes par mois et par niveau
- nombre de commandes de vaccins et consommables b) Variables qualitatives
- circuit d’approvisionnement en vaccins et consommables - qualification des agents
- équipement de chaîne du froid utilisé - maintenance préventive
- source d’énergie - antigènes du PEV
- objectifs de couverture vaccinale par niveau
- les rapports d’activité : rapport de supervision, rapports mensuels de vaccination, rapports écrits
- les outils de gestion des stocks : bon de commande, bon de livraison, fiches de stock (ou cahier de gestion des vaccins)
- relevé de température biquotidienne 6°) Saisie et analyse des données
Les besoins mensuels en vaccins et consommables vaccinaux ont été calculés avec la formule standard de l’estimation des besoins avec la méthode de la population cible et en tenant compte des stocks restants.
La saisie et l’analyse des données qualitatives ont été faites avec le logiciel Epi info version 6.0. Les variables ont été obtenues par tabulation simple.
Les données quantitatives ont été exploitées avec le tableur Excel.
VI°) LIMITES
Notre étude a connu les limites suivantes :
o une absence totale ou partielle de données dans certaines formations sanitaires de même qu’au niveau du dépôt district et régional
o une difficulté d’exploitation de certaines données erronées recueillies o le changement de personnel responsable PEV au cours de l’année 2007 pour
certaines formations sanitaires VII°) RESULTATS ET COMMENTAIRES
Au terme de notre étude nous avons obtenu les résultats suivants : 1°) Personnels et caractéristiques
Au total 27 agents répartis comme suit ont été soumis au questionnaire de l’enquête.
Tableau I : Nombre et fonction du personnel enquêté dans le district sanitaire de Bambey en 2007
Fonction Nombre Proportion
(en %)
Superviseur PEV district 1 3,70
Superviseur PEV Région 1 3,70
Responsable Dépôt Régional 1 3,70
Infirmiers Chefs de poste 22 81,50
ASC responsable d'unité de vaccination 2 7,40
Total 27 100,00
Le plus ancien avait 29 ans d’ancienneté et le moins ancien en avait 6 mois au moment de l’enquête. La moitié des agents enquêtés avait une année d’ancienneté. Le superviseur PEV du district avait 2 années d’ancienneté alors que le responsable PEV du niveau régional n’avait que 8 mois d’ancienneté dans son poste.
Le nombre total d’agents impliqués dans la vaccination au niveau des formations sanitaires était de 60, et est constitué des ICP et des agents de santé communautaires appuyant le chef de poste dans la mise en œuvre des activités.
Le tableau suivant montre le nombre avec les proportions et la qualification des agents.
Tableau II : Nombre, proportion et qualification des agents impliqués dans les activités de vaccination dans le district sanitaire de Bambey en 2007
Fonction Nombre Proportion
(en %)
IDE 11 ,0 18,3
AIE 10,0 16,6
Agent Sanitaire 1,0 1,6
ASC 37,0 61 ,7
Agent d'hygiène 1,0 1 ,6
Total 60,0 100,0
Le nombre moyen de personnes impliquées dans les activités de vaccination par formation sanitaire est de 2 et le maximum était de 4 agents.
Dans toutes les formations sanitaires il y avait un responsable chargé du PEV qui était soit l’ICP dans 21 structures, ou un ASC délégataire de cette responsabilité dans 2 postes de santé et au niveau de l’unité de vaccination du centre de santé de référence du district.
Aucun de ces agents n’avait reçu une formation spécifique en PEV dans les deux dernières années précédant l’étude.
2°) Circuit d’approvisionnement et de distribution des vaccins et consommables Toutes les unités de vaccinations s’approvisionnaient au niveau du dépôt du district selon une périodicité en théorie mensuelle.
L’ICP ou l’ASC responsable du PEV est chargé de la commande des vaccins et des consommables.
L’estimation de la quantité de la commande des vaccins est basée en théorie sur la méthode de la population cible. Des documents indiquant les quantités à commander pour chaque unité de vaccination étaient affichés au niveau des postes de santé et au niveau du dépôt du district.
Cependant en pratique la réalité est toute autre. En ce qui concerne les consommables nous avons remarqué qu’aucune formule de calcul d’estimation des besoins n’est pas utilisée. Les responsables des commandes se basaient sur des constats empiriques des consommations antérieures et des quantités restantes.
L’enquête des agents a révélé que le rythme de commande des postes de santé est en principe mensuel, mais le décompte des commandes effectuées pendant l’année 2007 pour chaque unité de vaccination a montré que seules 2 formations avaient effectivement effectué 12 commandes, soit une commande par mois. Le nombre de commandes variait de 11 à 19 par formations sanitaires.
Les supports de commandes utilisés étaient uniformes dans toutes les structures et au niveau des dépôts district et régional, ils étaient disponibles également dans toutes ces structures.
Ces supports étaient sous forme de carnets cartonnés comportant 3 feuillets par page. La page originale restait au dépôt district et était échangée par un bon de livraison. Les 2 feuillets restants servaient d’archives pour le poste de santé.
Sur le bon de commande, le nom de la structure, la date d’élaboration et la signature du responsable de la commande y figuraient. Le bon comportait 3 parties qui renseignaient sur les antigènes, les solvants et les consommables. Pour chaque partie, il ya une colonne qui informe sur les stocks disponibles, une autre sur les quantités à commander et une dernière colonne pour observations.
Le bordereau de livraison était configuré de la même façon que le bon de commande et renseignait sur les quantités livrées, la destination, le numéro de lots, la date de péremption pour les vaccins, les solvants et consommables, l’état de la PCV pour les vaccins.
L’analyse a montré que le remplissage des bons commandes n’était pas complet, certaines parties n’étaient pas renseignées notamment les numéros de lot et les quantités restantes pour les consommables.
La livraison des vaccins se faisait par le superviseur PEV ou par son assistante sur présentation du bon de commande et ne nécessitait pas le visa du médecin-chef. Néanmoins nous avons répertorié des bons de livraisons sans bons de commande dans 7 postes de santé, et aussi des bons de livraisons sur feuille volante(4 bons).
L’enlèvement des vaccins se faisait en général le jour de la réunion de coordination mensuelle pour les postes de santé éloignés du dépôt du district. Pour les autres unités de vaccination c’est en général un ASC qui se charge de l’enlèvement.
Nous avons remarqué que les commandes se faisaient au début du mois dans la plus part pour les unités de vaccinations situées à plus de 20 km du dépôt( 33% des formations sanitaires), et
qu’en général si la commande est totalement satisfaite une autre commande n’est pas faite.
Par contre pour les autres unités proches du dépôt surtout celles situées dans la commune on pouvait noter jusqu'à 4 commandes dans le mois à titre d’exemple l’unité de vaccination du centre logé dans les mêmes locaux que le dépôt du district a effectué 19 commandes au cours de l’année 2007.
Le transport des vaccins vers les unités de vaccination est assuré par les postes de santé. Le moyen de transport utilisé était soit la moto du poste, soit l’ambulance du poste ou la voiture personnelle du chef de poste, ou parfois les voitures de transports en commun ou dés fois la marche pour les postes de la commune.
Le district s’approvisionnait au niveau régional selon un rythme mensuel, cependant nous avons constaté que 17 commandes ont été effectuées au cours de l’année 2007 et 17 bordereaux de livraisons reçus du niveau régional.
Le superviseur PEV du district est responsable de la commande. L’estimation des besoins était faite en théorie selon la méthode de la population cible. Par contre pour les consommables aucune formule de calcul n’était pas utilisée, l’approvisionnement en consommables n’était pas régulier, même on a constaté que des consommables étaient reçus sans bons de commande. L’estimation des quantités à commander était basée sur les commandes antérieures et les stocks restants. Les supports de commandes sont uniformes et sont les mêmes que pour ceux utilisés par les unités de vaccination. Il manquait quelques aspects sur le remplissage de ces supports notamment les quantités disponibles, les numéros de lot et l’état de la PCV autant pour les antigènes que pour les solvants et consommables.
Le transport des vaccins est assuré par le district avec les véhicules de liaisons. Le stockage pendant le transport se faisait dans des caisses isothermes avec des accumulateurs.
Le dépôt régional se ravitaillait quant à lui au niveau central selon une périodicité trimestrielle. Le nombre de commande faite durant l’année 2007 par le niveau régional est de 5 selon le gérant du dépôt.
Les bons de commandes et de livraisons sont uniformes et sont les mêmes que pour ceux du district. Il existait également un registre de gestion des vaccins uniquement, les mouvements des consommables et des solvants n’y était pas mentionné. Le remplissage de ces supports était incomplet et ne permettait pas une exploitation.
Nous nous sommes basés sur le rapport annuel PEV régional du superviseur des soins de santé primaire pour recueillir certaines données. On n’a pas pu étudier tous les paramètres que nous avions envisagé car le rapport ne les a pas tous pris en compte.
L’estimation des besoins des vaccins comme pour les consommables n’obéissait pas à aucune formule de calcul.
Le transport pendant la livraison est assuré par les voitures du district 3) Disponibilité des vaccins et des consommables vaccinaux 3.1) Au niveau régional
Nous nous sommes basés sur le rapport annuel du PEV du superviseur pour avoir certaines données sur la gestion des vaccins au niveau du dépôt. En effet un registre de gestion des vaccins est disponible mais il n’était pas exploitable. Les bons de commande et de livraison n’étaient pas non plus disponibles.
Signalons que le rapport n’a pas tenu compte des consommables par conséquent on n’a pas pu exploiter la gestion des consommables.
Le tableau suivant montre les mouvements des vaccins au niveau du dépôt régional.
Tableau III : Comparaison entre les quantités d’antigènes commandées, reçues et livrées et les taux de satisfaction des besoins au dépôt régional de Diourbel en 2007
VACCINS BCG VPO PENTA VAR VAA VAT
BESOINS 116.040 273.850 182.760 77.170 77.170 136.930
Quantités
commandées 75.200 135.000 128.000 27.000 45.000 132.000 Quantités
reçues 64.000 105.000 120.250 20.800 33.000 57.000
Quantités
livrées 65.180 127.850 122.508 22.100 33.800 70.930
Stocks restants
fin d’année 0 0 4.000 0 0 900
Taux de
satisfaction des besoins en %
55 38 66 27 43 42
On remarque que les quantités commandées sont inférieures aux besoins pour tous les vaccins et que les quantités reçues sont inférieures aux quantités commandées. Les taux de satisfaction sont très bas.
Des ruptures ont été connues par le dépôt régional intéressant le VPO, le VAR, le VAT et le VAA, mais les durées et les périodes n’ont pas été précisées sur le rapport du superviseur.
Le graphique suivant compare les besoins, les quantités commandées, les quantités reçues et livrés au dépôt régional en 2007
0 50000 100000 150000 200000 250000 300000
BCG VPO PENTA VAR VAA VAT
Vaccins
Nombre de doses
Besoins
Quantité commandée Quantité reçue Quantité livrée
Graphique 1 : Comparaison entre les besoins, les quantités commandées, les quantités reçues et livrées au dépôt régional en 2007
3.2) Au niveau dépôt district
Le dépôt district a enregistré au cours de l’année 2007 les mouvements de vaccins suivant :
Tableau IV : Comparaison entre les quantités d’antigènes commandées, reçues et livrées et les taux de satisfaction et le nombre de jours de ruptures par antigènes au dépôt PEV du district en 2007
AG Besoins Quantité
commandée
Quantité reçue
Quantité administrée
Taux de satisfaction
Rupture en Jours
BCG 8575 18800 13720 15360 160 47
PENTA 12466 38000 22420 30023 180 0
VPO 41382 44000 26000 32047 63 59
VAA 6025 22700 9700 11845 161 44
VAR -6635 7800 7500 11605 -- 0
VAT 38000 21200 16146 -- 41
Ce tableau montre que les quantités commandées dépassent de large les besoins calculés en fonction de la méthode de la population cible pour tous les antigènes sauf pour le VAT pour le quel on n’a pu estimer ses besoins car la fiche de stock n’était pas mis à jours
Le graphique suivant illustre ces différences
-10000 0 10000 20000 30000 40000 50000
BCG PENTA VPO VAA VAR VAT
Antigénes
nombre de doses
Besoins
Quantité commandée Quantité reçue
Graphique II Comparaison entre les quantités d’antigènes commandées, reçues et livrées en 2007 au dépôt du district de Bambey
On remarque également des ruptures de vaccins notamment avec le BCG, le VPO, le VAA et le VAT pour des durées allant de 41 jours pour le VAT à 59 jours pour le VPO.
(Voir graphique)
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Jan Fév
Mars Avril
Mai Juin
Août Sept
Oct Nov
Déc Mois de l'année 2007
Nombre de jours de ruptures
BCG PENTA VPO VAA VAR VAT
Graphique III : Durée et Période de ruptures des antigènes au dépôt PEV du district de Bambey en 2007
3.3) Disponibilité des vaccins et consommables au niveau des unités de vaccination La revue documentaire disponible notamment les carnets de commande et bordereaux de livraison et les rapports mensuels de vaccination nous ont permis d’avoir les résultats suivants sur les mouvements des vaccins et consommables au niveau des unités de vaccinations du district :
Le tableau suivant résume les besoins annuels des formations sanitaires, les quantités commandées et celles effectivement reçues
Tableau V : Comparaison entre les quantités d’antigènes commandées, reçues et livrées et les taux de satisfaction des besoins au niveau des formations sanitaires du district de Bambey en 2007
AG Besoins Quantité
commandée
Quantité Reçue
Taux de satisfaction en %
BCG
14686 17830 15006 102
PENTA
24526 29903 27225 111
VPO
48260 36038 29030 60
VAA
7322 13030 11242 154
VAR
5347 11300 11160 209
VAT
16133 19154 15445 96
On remarque que les besoins sont très inférieurs aux doses de vaccins commandées, parallèlement les doses reçues sont inférieures aux quantités commandées.
Des ruptures totales d’antigènes ont été constatées pour certaines formations sanitaires. Au total 18(75%) des formations ont connu des ruptures totales au moins d’un antigène durant l’année.
Le tableau suivant montre le nombre de dépôt ayant accusé une rupture d’antigène et la durée des ruptures
Tableau VI : Illustration du nombre de formations sanitaires ayant connu des ruptures de vaccins et le cumul des ruptures en jours en 2007
Antigènes Nombre de formations
sanitaires
Durée de la rupture en jours
Ruptures totales BCG 4 87
Ruptures totales PENTA 1 10
Ruptures totales VPO 7 351
Ruptures totales VAA 0 0
Ruptures totales VAR 3 72
Ruptures totales VAT 7 250
On note que tous les antigènes ont connu des ruptures sauf pour le VAA. On constate que le VAT et le VPO sont les antigènes les plus concernés.
Les ruptures ont été remarquées sur presque tous les mois de l’année, mais plus particulièrement pour les mois de Mars, de Juillet ; d’Août et de Décembre et ont certainement une répercussion négative sur le nombre de doses administrées.
Le graphique suivant montre la variation du nombre de doses administrées par antigène et par mois.
0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500
Janv Fév Mars Avril Mai Juin Juil Août Sept Oct Nov Déc Mois
Nombre de doses
BCG VPO PENTA VAA VAR VAT
Graphique IV : Comparaison des cumuls du nombre de doses administrées par antigène au district sanitaire de Bambey au cours de l’année 2007
On note une variation des doses administrées par antigène par mois qui épouse les périodes de ruptures notées au cours de l’année.
Les commandes n’ont pas été complètement satisfaites, cependant les quantités reçues ont couvert de loin les besoins. Le tableau suivant résume les différences entre les besoins, les commandes, et les quantités reçues en consommables.
Tableau VII : Comparaison des besoins, des quantités commandées et reçues en consommables au niveau des unités de vaccination du district de Bambey au cours de l’année 2007
Consommables Besoins Quantité
commandée
Quantité reçue
Taux de satisfaction %
SAB
SD
S BCG
BS
42713
--
10823
655
52569
7251
11966
953
54288
6991
12025
856
117
--
111
131
On s’aperçoit que les besoins sont inférieurs aux quantités commandées et que les quantités commandées sont aussi inférieures aux quantités reçues. Les taux de satisfactions des besoins sont supérieurs à 100% pour tous les consommables.
Le graphique suivant permet de s’apercevoir de ces variations
0 10000 20000 30000 40000 50000 60000
SAB SD S BCG BS
Consommables
Nombre de consommables en unités Quantité à commander Quantité comandée Quantité reçue
Graphique V : Comparaison entre les quantités de consommables commandées, reçues et livrées en 2007 au dépôt du district de Bambey
4°) Système de suivi des stocks de vaccins
Le suivi du stock de vaccin au niveau régional est sous la responsabilité du superviseur des SSP régional mais était assuré par un agent de santé communautaire délégataire de la tâche. Il existe un registre de mouvement des vaccins disponible dans lequel étaient enregistrés les entrées, les sorties de vaccins et les inventaires physiques mais le mouvement des consommables n’y était pas mentionné. Le remplissage de ce support était incomplet. Ceci rendait ce registre inexploitable. Il n’y avait pas de fiches de stocks de vaccins ou de consommables, ni de fiches d’inventaires disponibles au dépôt PEV régional.
Au niveau du dépôt district le superviseur PEV du district est le responsable du suivi des stocks de vaccins. Nous avons recensé quelques outils de gestion des stocks notamment des fiches de stocks et le registre de gestion des vaccins. Les fiches de stocks renseignaient sur les entrées, les sorties des antigènes, les stocks théoriques et physiques, les dates de péremption, les numéros de lot et l’état de la PCV. Ces fiches étaient incomplètement remplies pour certains antigènes notamment celle du VAT ou les stocks théoriques restants et l’inventaire physique n’étaient pas enregistrés.
L’inventaire n’était pas régulièrement fait pour tous les antigènes. Il n y avait pas de fiches de gestion des consommables disponibles au niveau du dépôt PEV.
Le suivi des stocks se faisait au niveau des postes de santé et était assuré par les responsables PEV. Notre étude nous a permis de constater que les supports de suivi des vaccins et consommables étaient disponibles au niveau de toutes les unités de vaccinations, mais n’étaient pas toutes uniformes et n’étaient pas aussi complètement et correctement remplis. Il n’y avait pas de fiches de stocks, ni de registre de vaccins ou de consommables dans aucune formation sanitaire. Le mouvement des vaccins et consommables est mentionné sur les rapports d’activité PEV. Ce rapport renseignait sur le nombre total d’antigènes administrés avec les différentes stratégies, sur le nombre d’enfants vaccinés, le nombre d’enfants complètement vaccinés, les couvertures du mois, les couvertures cumulées, le taux d’abandon et le mouvement des vaccins et consommables.
L’exploitation de ces rapports nous a permis d’évaluer les mouvements des vaccins des unités de vaccinations. Le remplissage de ces supports était incomplet pour tous les postes de santé.
Le mouvement des consommables n’était pas enregistré dans aucune formation sanitaire. Il faut signaler que des incohérences parfois notoires de tous genres ont notées sur les rapports dans toutes les unités de vaccination. Comme exemple on peut noter des taux de pertes négatifs, des doses administrées positives sans entrées de doses, ni stocks restants etc. Il n’ ya pas eu de monitoring des activités PEV durant cette année 2007. La gestion des vaccins ni des consommables n’a pas été abordée au cours des supervisions de l’année 2007.
5°) Système de monitorage des pertes en vaccins
Il n’y avait pas de supports de gestion au niveau du dépôt régional qui pouvait nous permettre d’évaluer les pertes en vaccins et consommables.
Néanmoins l’interrogatoire du superviseur et du responsable du dépôt régional nous a révélé qu’il n’y avait pas de perte d’antigènes ni de consommables enregistrés au cours de l’année 2007.
Au niveau dépôt district, l’exploitation des fiches de stocks des différents antigènes n’a pas montré de perte de vaccins. Cependant il faut noter que la date de péremption et l’état de la PCV n’étaient pas mentionnés sur les fiches de stocks. Les quantités reçues durant l’année étaient égales aux quantités livrées ajoutées aux stocks restants.
Cependant des pertes d’antigènes ont été enregistrées au niveau des unités de formation. Nous avons utilisé les rapports PEV mensuels des postes de santé pour avoir ces données.
Le rapport prenait en compte les pertes pour chaque antigène et par mois, mais la partie sur le mouvement des consommables n’a pas été renseignée.
Le tableau suivant fait état de la synthèse des pertes de vaccins.
Tableau VIII : Cumul des taux de pertes des antigènes des unités de vaccinations du district de Bambey en 2007
AG Quantité utilisée
Quantité
administrée Taux de perte %
BCG
PENTA
VPO
VAA
VAR
VAT
14410
29476
32842
11859
11957
15844
10400
28953
31246
9692
9690
14401
27,8
1,8
4,9
18,3
19,0
9,1
Les taux de pertes des vaccins sont tous dans les limites normales. Il est plus élevé pour le BCG et moins important pour le PENTA.
Le graphique suivant montre les taux de perte des différents antigènes comparés avec les valeurs admises au niveau du pays.
0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0
BCG PENTA VPO VAA VAR VAT
Antigènes
Taux de perte
Taux de perte Taux accepté
Graphique IV: Comparaison des cumuls des taux de pertes de vaccins avec les valeurs admises
On note que les pertes cumulées des unités de vaccinations ne dépassent pas les valeurs normales admises par le pays sauf pour le penta. Elles sont limites pour le VAT et
le VAA. Cependant des pertes anormales sur les différents types d’antigènes ont été enregistrées au niveau des centres de formations au cours de l’année 2007.
Le tableau suivant montre le nombre de postes de santé ayant enregistré des pertes supérieures aux valeurs admises par le pays.
Tableau IX : Nombre de postes de santé ayant connu des pertes de vaccins supérieures à la normale pour chaque antigène au district de Bambey en 2007
Perte Antigènes Nombre de postes de santé
Perte supérieure à 50% BCG 3
Perte supérieure à 10% VPO 3
Perte supérieure à 25% VAA 9
Perte supérieure à 25% VAR 9
Perte supérieure à 10% VAT 6
Perte supérieure à 1% Penta 7
6°) Application de la PFE
La politique du flacon entamé est une stratégie qui permet de réduire les pertes en vaccins.
L’évaluation de la gestion au niveau du district a permis de constater qu’elle n’était pas connue, ni appliquée par la plupart des prestataires.
Au total seuls 7 responsables PEV soit 29% ont affirmé avoir connu et appliqué la PFE dans leur pratique.
7°) Fiabilité et Flexibilité de la CDF
Le dépôt régional disposait de matériels et d’équipements pour le stockage et le transport des vaccins. Nous avons recensé 4 réfrigérateurs d’une capacité totale de 320 litres, un congélateur et 5 caisses isothermes. Chaque réfrigérateur disposait de thermomètres internes.
Il n’y avait pas de fiches de relevées de températures pouvant nous permettre d’apprécier la qualité de la CDF. L’électricité est la source d’énergie utilisée, un groupe électrogène fonctionnel assurant le relais en cas de panne d’électricité était disponible. Nous n’avons pas retrouvé les archives des fiches de monitorage de la température des réfrigérateurs.
Le dépôt PEV du district quant à lui disposait de 2 réfrigérateurs de type Electrolux et TCW 1152 équipés tous de thermomètre, d’un congélateur, de 4 caisses isothermes et de 3 glacières.
L’électricité est utilisée comme source d’alimentation en alternative avec le gaz.
Le monitorage de la température est fait régulièrement, nous avons retrouvés 12 fiches de températures pour chaque réfrigérateur. Le relevé biquotidien était fait régulièrement. Nous avons répertorié au total 30 jours de températures anormales durant l’année 2007.
Toutes les unités de vaccination du district disposaient de matériels et d’équipements pour le stockage et le transport des vaccins. Nous avons constaté que 83% des unités avait un réfrigérateur de marque Electrolux, les autres disposaient de marque Taver ou de marque Sibir. Tous ces réfrigérateurs pouvaient fonctionner au gaz ou à l’électricité. Aucun PS n’avait pas de congélateur, ni de caisses isothermes, les accumulateurs sont formés dans les compartiments de congélation des réfrigérateurs. Néanmoins ils disposaient toutes de portes vaccins.
Le courant électrique et le gaz sont les sources d’énergie utilisées.
L’évaluation a montré que 11 formations sanitaires alimentaient leur réfrigérateur à l’électricité et les 13 autres utilisaient le gaz. Seuls 3 postes de santé avaient mis en place une deuxième source d’énergie alternative alors que 19 postes étaient électrifiés et qu’ils disposaient tous de réfrigérateurs pouvant fonctionner à ces deux sources d’énergie. Les réfrigérateurs de toutes les formations sanitaires étaient fonctionnels durant l’année 2007.
Une seule panne d’un réfrigérateur a été notifiée et a concerné un seul poste de santé, elle a duré 28 jours. Les vaccins étaient conservés au poste de santé voisin distant de 7 km et l’ICP s’y approvisionnait régulièrement à chaque séance de vaccination.
Les outils de monitorage de la chaine de froid étaient disponibles dans toutes les formations.
Au total 20 unités de vaccination avaient archivé toutes les fiches mensuelles de relevée de températures de l’année 2007. Toutes ces fiches étaient correctement remplies, la température biquotidienne était mentionnée durant tout le mois, sauf les jours non ouvrables pour trois postes. Les 4 autres restantes n’ont pas archivé la totalité des fiches de relevé de température.
Au total 9 unités de vaccination avaient enregistré 193 jours de températures anormales non comprises entre 2 et 8°C. Ces jours de températures anormales sont constatés durant les périodes de froid notamment aux mois de décembre, Janvier et Février.
L’enquête a montré que l’entretien préventif se faisait par les utilisateurs de la chaine de froid et était régulier, cependant nous n’avons pas retrouvé de document d’intervention dans aucune formation sanitaire.
Il existe un système de maintenance curative commune à toutes les structures du district.
Elle est assurée par le service régional de maintenance logé dans les locaux de la région médicale et est public. Cependant il n’assurait que la réparation des réfrigérateurs, les pièces de rechange sont à la charge de la formation sanitaire demandeuse de service. Nous n’avons pas retrouvé de rapport d’intervention du service de maintenance au niveau du poste de santé qui avait connu une panne de réfrigérateur au cours de l’année 2007.
8°) Formation/Supervision
La formation et la supervision étant deux aspects dans la gestion des vaccins, ainsi nous ne les avons pas occultés dans notre étude.
L’évaluation a montré que deux supervisions aux responsables du PEV des postes de santé ont été faites par l’ECD au cours de l’année 2007. Les supervisions ont concernés tous les ICP, sans exception et ont été faites à la même période. Les grilles de supervision retrouvées au niveau des bureaux de l’ECD, et les recommandations mentionnées sur les cahiers de supervisions des formations sanitaires ont permis de voir les aspects du PEV qui ont été ciblés. L’audit de la qualité des données enregistrées a été l’aspect le plus important, suivi de la conservation des vaccins et de l’organisation des séances de vaccinations.
Le monitorage des pertes de vaccins n’a pas été abordé au cours des supervisions de l’année 2007.
Le monitoring des activités des postes de santé et du centre de santé qui évalue entres autres la disponibilité de la chaine de froid, les couvertures vaccinales adéquates et effectives n’a pas été réalisées cette année par manque de financement.
Le dépôt régional et du district ont fait l’objet de deux supervisions par les niveaux supérieures au cours de cette année. Il n’ y a pas eu de rapport ni de recommandations consignées quelque part, cependant l’entretien avec les responsables a montré que la supervision a porté sur la qualité de la chaine de froid, la capacité de stockage du dépôt régional, et l’inventaire de stocks de vaccins restants en fin 2007.
VIII°) DISCUSSION
1. Analyse du système d’approvisionnement et de distribution des vaccins Le système d’approvisionnement et de distribution des vaccins du district de Bambey est sous forme pyramidale, et est conforme avec celui recommandé par la direction de la prévention médicale. Les unités de vaccinations s’approvisionnent au niveau du dépôt du district, qui s’approvisionne à son tour au niveau régional. Ce dernier est ravitaillé par le niveau central.
L’analyse montre que le rythme d’approvisionnement préconisé par le niveau central n’est pas respecté à aucun niveau du système. Certaines unités de vaccinations et le dépôt district pouvaient faire jusqu’à plus de trois commandes par mois. Ceci peut s’expliquer par le fait que de nombreuses commandes n’étaient pas entièrement satisfaites, et obligeaient les responsables à faire des commandes de rattrapage, comme l’a souligné KOALA dans son travail de recherche similaire [7].
L’estimation des besoins selon la cible était celle qui est recommandée, mais l’analyse montre que cette méthode d’estimation n’était pas respectée au niveau des dépôts du district et de la région médicale. Cependant elle était plus ou moins respectée au niveau des dépôts des formations sanitaires. Les doses commandées étaient supérieures aux besoins à tous les niveaux du système d’approvisionnement. Ce constat a été fait par plusieurs auteurs [7, 8, 9, 10, 1]. Cette situation peut être en rapport entres autres avec l’insuffisance de formation des responsables des unités de vaccinations.
Les supports de commande et de livraison étaient conformes à tous les niveaux et étaient également disponibles. Cependant le remplissage n’était pas toujours complet.
La commande des consommables vaccinaux n’obéissait pas à aucune formule de calcul. Il n’y avait pas d’expression de besoins en consommables au niveau des dépôts district et régional.
Cette situation est également observée dans beaucoup de districts en Afrique comme le montre les études sur la gestion des vaccins en Afrique. [2, 3]. Les quantités commandées au niveau des formations sont supérieures aux besoins et les quantités reçues sont supérieures aux doses commandées.
La livraison des vaccins au niveau dépôt district se faisait par le superviseur PEV ou son assistante en échange avec un bon de commande. Néanmoins des vaccins ont été livrés sans bons de commande et des bons de livraisons délivrés sans vaccins. Les doses commandées étaient satisfaites tant que le stock disponible le permettait, il n’y avait pas d’amendements sur les quantités exprimées.
L’enlèvement des vaccins se faisait soit par les ICP lors des réunions de coordination ou par des agents qui ne sont pas toujours impliqués dans les activités de vaccinations et par conséquent qui pouvaient ignorer les règles élémentaires de conservation des vaccins.
L’étude a montré que ces derniers ne vérifiaient pas la conformité entre les quantités de doses mentionnées sur BL et les doses effectivement reçues. Ce qui fait qu’il y avait souvent des différences entre les doses reçues sur le BL et doses enregistrées « Entrées » dans les rapports de vaccination.
2. Disponibilité des vaccins
Notre étude a révélé que la disponibilité des vaccins et des consommables a connu quelques difficultés durant l’année 2007 dans le district sanitaire de Bambey, lieu de notre étude.
En effet l’estimation des besoins était surévaluée, même si des fiches de commandes indiquant les doses à commander pour chaque formation sanitaire étaient disponibles.
Cependant les taux de satisfaction des besoins pour la plupart des antigènes sont acceptables et on note des excès pour certains vaccins tels que le VAR et le VAA et un faible taux de satisfaction pour le VPO.
Le surstockage du VAR peut trouvait son explication par le reliquat de vaccins de la campagne rougeole de rattrapage qui a eu lieu en décembre 2006. Le surstockage du VAA au niveau des unités de vaccinations est simplement du à des difficultés de gestion des stocks car on a au contraire noté une rupture de stock au niveau du dépôt du district.
Des ruptures de vaccins ont été notifiées au niveau du dépôt district comme au niveau des formations sanitaires. On évalue que 75% des postes de santé ont connu des ruptures totales pendant un certain temps pour au moins un antigène.
L’estimation des besoins en consommables ne se fondait sur aucun calcul et n’est pas correcte, néanmoins les taux de satisfaction des commandes sont acceptables avec même un sur stockage.
Les principes de gestion de stocks notamment les niveaux critiques de stocks que sont les stocks maximums, minimums et de roulement ne sont pas suivis ni au niveau des formations sanitaires de même qu’au niveau des dépôts district et régional. La plupart des dépôts enregistraient des stocks restants nuls avant l’approvisionnement.
On peut aussi suspecter une sous déclaration de stocks restants pour l’ensemble des antigènes au niveau des formations sanitaires lors de l’approvisionnement mensuel, puisqu’aucun moyen de contrôle n’existe pas à ce niveau et les discordances notées sur les rapports
mensuels des unités de vaccinations laissaient penser qu’aucune analyse synthétique n’est faite.
Ces difficultés de gestion de stocks ont été également notées par différents auteurs au cours d’études d’évaluation de gestion de vaccins en Afrique [7 ;9 ;10]. Azondo Mawuli dans son étude a noté que le renouvellement du stock se fait après épuisement du stock dans 14,3% des cas, le mode de gestion physique des stocks a été la gestion au quotidien, conséquence d’une rupture de stock dans 62,9% des formations sanitaires. [2]
3. Analyse du système de monitorage des pertes en vaccins
De nombreuses évaluations de programmes de vaccinations ont été menées dans plusieurs pays Africains entre 1992 et 2000. Ces évaluations ont révélé que les principaux problèmes opérationnels étaient liés à des insuffisances dans l’estimation des besoins, le stockage, le contrôle et la distribution des stocks. Ces problèmes sont la cause principale des taux élevés de pertes de vaccins et des ruptures de stocks qui perturbent les prestations de services de vaccination. Ils pèsent également d’un grand poids dans les baisses de couvertures vaccinales observées dans de nombreux pays [13 ; 17]. Ces mêmes problèmes ont été relevés dans notre étude.
Le suivi des pertes en vaccins est assuré au niveau des formations sanitaires. Cependant nous avons noté des difficultés dans le suivi du mouvement des vaccins. Des outils de gestion permettant d’évaluer mensuellement les pertes en vaccins sont disponibles au niveau des unités de vaccination.
Les pertes calculées pour l’ensemble des formations sanitaires du district au cours de l’année 2007 sont dans les limites tolérées par le pays pour tous les antigènes sauf pour le Pentavalent.
Nous devons signaler que nous sommes passés du Pentavalent avec un flacon de deux doses au Pentavalent monodose au cours de l’année 2007. Ce qui peut expliquer en partie le taux anormal pour ce vaccin car pour le flacon de deux doses la perte acceptée était de 5%. Mais on note des individualités pour certains postes de santé qui ont connu des taux très élevés de perte en vaccins notamment pour le VAA, le VAR, le VAT et le BCG, comme nous l’avons illustré dans la partie résultats et commentaires. Des études sur le monitorage des pertes en vaccins dans certains pays ont montré des résultats similaires. [1 ; 6 ; 11]
Nous ne sommes pas appesantis sur les causes de ces pertes mais ils résultent en général d’un problème de gestion de stock, d’une mauvaise gestion de la chaine de froid, du niveau de formation des agents ou d’une négligence ou d’un manque d’intérêt de la part du personnel
chargé de la vaccination ou également d’un manque ou d’une insuffisance de supervision comme certains auteurs l’ont documenté [12]
Nous avons remarqué presque au niveau de toutes les formations sanitaires, des incohérences sur le calcul des pertes. A titre d’exemple on peut noter des taux négatifs ou parfois des taux de pertes en BCG nuls. Ceci est peut être en rapport avec une insuffisance de renforcement de capacité des responsables car l’étude a montré qu’aucun prestataire n’a pas reçu de formation en PEV dans les deux dernières années ayant précédé notre étude alors que de nouveaux agents qui n’ont pas eu d’expérience sur le PEV ont été affectés dans le district durant cette période.
Le monitorage des pertes était moins bien assuré au niveau dépôt PEV district et régional. Des fiches de stocks mis à jours étaient disponibles au niveau district mais les dates de péremption, l’état des PCV qui permettent d’apprécier la qualité du vaccin, n’étaient pas mentionnées.
4. Analyse du système de suivi des stocks de vaccins
Un système de monitorage mensuel des données PEV est mis en place au niveau du district afin de pouvoir suivre l’évolution des indicateurs du programme. En plus des données épidémiologiques sur les vaccinations effectuées, le formulaire de suivi, intitulé rapport mensuel PEV comprend une section sur la gestion des vaccins et matériels d’injection qui inclut les données sur les stocks de vaccins au début et en fin de mois, ainsi que les quantités reçues et distribuées au cours du mois.
Nous avons constaté que cette dernière partie était moins bien renseignée. Les responsables PEV lui accordaient moins d’importance. Ainsi nous avons noté des incomplétudes et des incohérences de tous genres sur les données de la gestion des vaccins dans toutes les formations sanitaires au cours de l’année 2007[13]. Ceci est sans nul doute à l’origine de certaines ruptures de vaccins observées dans certaines unités de vaccinations. S’il est vrai que la plupart des structures du district ont connu des ruptures de stocks de vaccin imputables du niveau national, il n’en demeure pas moins que les difficultés de gestion inhérentes à ces formations sanitaires en soient une cause non moins importante [7,10]. La parfaite illustration de cela est la discordance notée entre la nature des vaccins en rupture et les périodes de rupture entre le dépôt PEV et les centres de vaccinations.
Ces difficultés observées sont soit en rapport à un défaut de capacitation des prestations ou à une importance non perçue de la gestion des vaccins, comme l’a souligné Naré Dieudonné [10].
Notre étude a également montré que les niveaux critiques des stocks n’étaient pas respectés dans la plupart des postes de santé. Ceci a été sans nul doute à l’origine de ruptures, de sur stockage et de péremption de vaccins. On peut affirmer sans risque de se tromper que les ruptures de vaccins inhérentes à ces problèmes de gestion constatées au niveau du district au cours de l’année 2007 ont eu un impact négatif à l’atteinte des objectifs de couverture que s’est fixé le district. En effet c’est plusieurs jours d’interruption de prestations de services de vaccinations par manque d’antigènes, augmentant du même coup le nombre des occasions manquées qui sont source de démotivation de la fréquentation des services de vaccinations par la cible. [7, 15, 3]
Le système de suivi des stocks de vaccins est moins performant au niveau des dépôts district et régional même si des fiches de stocks ou des registres de gestions des vaccins étaient mis en place. C’est la complétude et la qualité des données qui faisaient défaut.
5. Analyse du niveau d’application de la politique du flacon entamé
La PFE réglemente le rejet ou l’utilisation des flacons entamés de vaccins lors des séances successives de vaccinations. Elle permet de garder et utiliser des flacons ouverts de vaccins lors des séances ultérieures à différents sites sur plusieurs jours. Une mise en œuvre efficace de cette stratégie permet donc de réduire les pertes en vaccins. Notre étude a montré que la mise en application de cette politique n’est pas satisfaisante dans le district pendant l’étude, 71% des responsables ne savaient pas cette politique. Ils appliquaient l’ancienne politique qui consiste à jeter systématiquement au bout de 6 heures tous les flacons ouverts. Cette pratique a sûrement augmenté les pertes en vaccins dans le district de Bambey en 2007, comme l’ont montré certains auteurs [11 ; 12 ; 9].
6. Analyse des conditions de stockage des vaccins (Fiabilité et flexibilité de la chaine de froid)
La ressource que constitue le vaccin est très sensible et est sujette à des altérations. Une interruption quelconque de la chaine de froid pendant le transport ou la conservation peut nuire à la qualité des vaccins et par conséquent compromettre l’efficience du PEV. Ainsi une attention scrupuleuse à la conservation et à la manipulation est nécessaire pour garantir une efficacité optimale des vaccinations [5, 13, 17]. C’est pourquoi nous nous sommes intéressé à analyser la fiabilité et la flexibilité de la chaine de froid au niveau du district sanitaire de Bambey.
