BACHELIER EN SOINS INFIRMIERS
2 Année e
Institut Supérieur de Soins Infi rmiers GALILEE • rue Royale 336 - 1030 Bruxelles • tél. +32 2 613 19 70
Soins infirmiers en Neurologie
Madame Vanbrabant Année académique 2013 - 2014
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BACHELIER EN SOINS INFIRMIERS 2ème année
Année académique 2012-2013
Principes généraux de santé, de soins infirmiers spécialisés et exercices didactiques Soins Infirmiers aux adultes
Soins infirmiers en neurologie
Mme Vanbrabant
2 Plan du cours :
1. Soins infirmiers au patient atteint de la maladie de Parkinson 2. Soins infirmiers au patient atteint d’un AVC
3 1. Soins Infirmiers au patient atteint de la maladie de Parkinson
La maladie de Parkinson est la maladie neurodégénérative la plus fréquente après la maladie d’Alzheimer.
Elle est présente sur les cinq continents et apparaît généralement vers 55-60 ans.
1 à 2% des français de plus de 65 ans sont victimes de la maladie de Parkinson et 3,4
% des plus de 75 ans sont atteints.
Le taux de mortalité des parkinsoniens est presque similaire à celui de la population générale
Physiopathologie :
Le cerveau est constitué de plusieurs dizaines de milliards de cellules appelées
« neurones ».
L’influx nerveux se déplaçant à l’intérieur d’un neurone est de nature électrique.
La communication entre les deux neurones fait appel à des phénomènes biochimiques qui se produisent au sein d’une structure appelée synapse
Les neurones communiquent entre eux par l’intermédiaire de la fente synaptique, minuscule espace franchi sous certaines conditions.
Lorsqu’un influx électrique atteint la terminaison d’un axone du neurone émetteur, des neuromédiateurs sont libérés et se lient à des récepteurs post-synaptiques présents sur les dendrites du neurone récepteur.
Il y a plus de 50 neurotransmetteurs: acétylcholine, noradrénaline, dopamine, sérotonine,…
4 Contexte spécifique :
Le cervelet situé sous le cerveau, en arrière du tronc cérébral, comprend entre autres:
o La substance noire où se disséminent les noyaux gris centraux o La substance blanche
Les noyaux gris font partie de la voie extra-pyramidale. Ces différents noyaux sont unis entre eux et chacun est en relation avec le cortex cérébral en haut et la moelle épinière et le neurone moteur en bas.
Rôle des noyaux gris :
Ils agissent sur l’activité motrice et plus particulièrement sur la régulation du tonus musculaire et l’élaboration des mouvements automatiques non soumis à la volonté, comme par exemple, le clignement des yeux ou le balancement des bras pendant la marche.
Le neurotransmetteur est la Dopamine.
Dans la maladie de Parkinson :
Les neurones qui composent la substance grise disparaissent progressivement.
5 Il y a diminution de la production de dopamine suite à la perte progressive des neurones des noyaux gris centraux.
Critères de diagnostic de la maladie de Parkinson : Examen clinique
– Tremblement de repos de faible fréquence – Bradykinésie
– Rigidité et bonne réponse initiale à la L- Dopa
– Ces symptômes résultent du dysfonctionnement puis de la dégénérescence des neurones dopaminergiques de la substance noire, avec formation d’inclusions nommées corps de Lewy dans ces neurones
– Examens diagnostiques:
– Scintigraphie du système dopaminergique (DaTSCAN) – Résonance magnétique
Présence aussi de symptômes non moteurs : – Troubles du sommeil paradoxal – Troubles sensitifs (perte de l’odorat) – Constipation opiniâtre
Ces symptômes peuvent précéder de dizaines d’années l’apparition de signes moteurs qui, eux, n’apparaissent que lorsque plus de 50% des neurones dopaminergiques sont perdus
4 phases d’évolution de la maladie : Le stade de début
– problèmes liés à l’annonce du diagnostic Le stade d’état
– apparition d’une rigidité significative
– fin progressive de la « lune de miel » (période d’excellente réponse aux médicaments)
Le stade avancé
– grandes fluctuations, gênant la qualité de vie
– effets secondaires des médicaments (hypotension, hallucinations, apparition de symptômes axiaux, type dysarthrie, dysphagie, freezing à la marche).
Le stade palliatif (alitement, démence)
6 Vécu du patient aux différents stades :
d’après J-E Vanderheyden et D. Bouillez
1. Stade de début ou annonce du diagnostic
Vécu comme un choc puissant et une sensation d’écrasement (représentation mentale du vécu de la maladie de Parkinson à travers le vécu des autres et les images traditionnellement rapportées et souvent pénibles)
Anxiété persistante et questionnement du patient – Quelle invalidité va- t’il en découler et quand?
– Quelle charge serai-je pour les autres?
– Quid de mon emploi et de mon emploi du temps?
Le patient passera classiquement par les phases du deuil (de la santé) reprises par Elisabeth Kübler-Ross
– Phase de déni
– Multiples consultations – Phase de révolte
– Avec une hypersensibilité à la frustration – Phase de marchandage
– Où le patient veut paraître normal malgré son affection ce qui nécessite un recadrage avec beaucoup d’écoute
– Phase de dépression avec désinvestissement
– Phase d’acceptation (retrouvant des projets cohérents en fonction du handicap) 2. Phase d’état
L’effet « lune de miel » s’éteint progressivement
le patient ressent de plus en plus l’aspect akinéto-rigide , sensation d’ »emmurement »
– Difficultés à se mouvoir (diminution des déplacements, loisirs, voyages) – Difficultés à entrer en contact avec son entourage (lenteur dans la
conversation)
7 3. Phase avancée de l’affection :
Au plan moteur:
a. Phases « on » et « off »
b. Moindre réponse clinique aux médicaments c. Instabilité posturale, chutes
(Nécessite aides techniques par canne, rolator)
(Impact important sur l’image de soi, patient se sent de plus en plus démuni) Au plan non moteur:
– Présence de symptômes respiratoires, digestifs, urinaires (incontinence nécessitant mesures de protection)
– Dysarthrie (rendant la communication plus difficile) – Dysphagie (lourdeur de prise en charge des repas)
– Effets secondaires des médicaments: troubles psycho-hallucinatoires et /ou hypotensionnels
Caractéristiques cliniques des périodes « off » :
Alternance de périodes « on » où le patient démontre un net soulagement des signes parkinsoniens (bonne mobilité et contrôle des tremblements), avec des périodes
« off » où ceux-ci réapparaissent sous forme de tremblements, rigidité, akinésie.
Ces périodes « off »(blocages ) apparaissent de manière progressive , d’abord à la fin d’une dose médicamenteuse (akinésie de fin de dose)
le patient, en connaissant les symptômes annonciateurs peut anticiper le blocage en instaurant une médication d’appoint afin de réaliser une « soudure »entre 2 périodes En phase d’état :
Phénomènes « on-off » imprévisibles. Plus de relation avec la prise médicamenteuse, ce qui handicape davantage les patients qui perdent confiance en leurs moyens et n’osent plus avoir des activités extérieures
Symptômes : Akinésie
– Défaut d’initiation de mouvements automatiques et volontaires
– Non pas privation du mouvement mais allongement du temps d’exécution du mouvement (lenteur des mouvements volontaires et diminution des
mouvements automatiques).
– Le visage est impassible, inexpressif. Les paupières clignent rarement Lors de la marche, le balancement d’un des deux bras est diminué
Le mouvement peut être effectué quand l’attention et la motivation du patient sont suffisantes
Les mouvements sont difficiles (sortir d’une voiture, se retourner dans son lit, écrire, boutonner une veste, lacer des chaussures…)
8 La voix est assourdie et monotone, apparition de palilalie (répétition d’un ou de plusieurs mots)
La rigidité, l’hypertonie
– La rigidité est la conséquence d’une insuffisance du relâchement musculaire Siège: colonne vertébrale - nuque- dos- épaules douloureuses responsables de la posture du patient
-> buste penché en avant -> dos voûté
-> genoux et hanches légèrement pliés
– La marche se fait à petits pas, sans souplesse, avec départ lent, accélération progressive et chutes fréquentes
Tremblements :
– Un patient sur cinq n’en sera jamais affecté
– Ou ne sera affecté que d’un seul côté du corps, les deux parfois au bout de 5 à 10 ans.
– Tremblements de repos, disparaissant au mouvement volontaire et pendant le sommeil, mais s’intensifiant à l’émotion, la fatigue, le stress.
– Tremblement distal atteignant de préférence le membre inférieur
Autres troubles liés à des anomalies du système nerveux autonome ou végétatif Troubles digestifs:
– Hypersalivation due à une perte des mouvements autonomes de déglutition liés à l’akinésie
– La mastication peut nécessiter des efforts
9 – Constipation: selles rares, 1à 2 fois par semaine, petites, dures.
– l’akinésie induit une baisse de l’activité physique et un relâchement des muscles de la paroi abdominale par manque d’exercices.
Amaigrissement: conséquence d’une alimentation insuffisante en cas de troubles de la déglutition
Troubles génito-urinaires:
– Difficultés urinaires:
Affaiblissement des muscles de la vessie
Diminution du temps d’alerte
Vidange incomplète de la vessie
Pollakiurie Troubles vasculaires:
– Hypotension orthostatique
– Œdème suite à la stase circulaire due à l’akinésie Troubles psychiques:
– Fréquence de la dépression
– Anxiété avec répercussion sur le sommeil – Vivacité d’esprit émoussée
– Troubles de la mémoire
– Pas de détérioration intellectuelle Traitement médicamenteux :
En 1ère intention, au début de l’affection : Neuroprotecteurs et Neuropréventifs
– Ralentissent la perte des neurones dans la substance grise
Les agonistes dopaminergiques (ex: Ropinirole)
Net retardement des dyskinésies)
10 – Évitent les effets secondaires à moyen terme de la L-Dopa) et soulagent les
symptômes
– Les IMAO-B (inhibiteurs de monoamine oxydase) ex: Rasagiline
Diminution de 38% de la maladie (délai moyen de l’introduction d’un agoniste 1,6 ans et de la L-Dopa : 4,2 ans (Olanow, 2009)
La médication antiparkinsonienne cherche à rétablir l’équilibre dopamine-acétylcholine au niveau des noyaux gris.
– En réduisant l’hypercholinergie centrale par les anticholinergiques (Akinéton, Artane,Tremblex)
– Et/ou en restaurant le tonus dopaminergique par la Dopa ou par les agonistes dopaminergiques (Parlodel, Permax, Apomorphine)
Dopa (Propopa 125,Prolopa 250, Sinemet)
– Passe la barrière hémato-méningée et est transformée dans le neurone nigré en dopamine
– Effets spectaculaires sur le tremblement, la rigidité, l’akinésie.
– Après quelques années d’excellents résultats avec des doses faibles à moyenne, problèmes de résistance secondaire, perte d’efficacité
– Après 10 ans d’utilisation, existence d’effets secondaires perturbants:
fluctuations motrices, effets psychiques (hallucinations, désorientation, confusion)
Traitements symptomatiques
– Visent à corriger certains symptômes gênants tels que constipation, sialorrhée, douleurs, séborrhée,…
Impact de la maladie sur la vie journalière des patients : (étude Finley 2002) Pénibilité de la maladie et problèmes ressentis après 5 à 10 ans d’évolution
– Sensation de fatigue 92%
– Difficulté d’écriture 86%
– Tremblement (souvent ou toujours) 78%
– Aspect dépressif avec tristesse et sentiment de dévalorisation 78%
– Difficultés à se promener hors de la maison 76%
11 Pénibilité de la maladie et problèmes de la vie
– Problèmes d’équilibre et haut risque de chute 73%
– Restriction de la qualité de la vie en raison des effets secondaires des médicaments 65%
Impact de la maladie sur les conjoints des patients Parkinsoniens (Etude Compas, 2001) Au-delà des 1ères années de lune de miel pendant lesquelles le traitement produit ses effets maximaux
– Le conjoint consacre au malade en moyenne 8h /jr et pour 25% d’entre eux 10h /jr – Il est le pivot de la prise en charge du malade
– Il ne s’accorde que 5H/semaine d’activités sociales ou de loisirs Les ressentis les plus gênants par le conjoint sont:
– La lenteur des mouvements / la difficulté à la marche / la difficulté à écrire / la fatigue/ l’anxiété
– 39% ont recherché une aide extérieure pour les soulager des tâches quotidiennes, 23% estiment que la maladie a dégradé les relations de couple
Plan de soins du patient atteint de la maladie de Parkinson : (L-J Carpenito) Cp: Syndrome du traitement à la levodopa à long terme
– Expliquer les effets attendus: amélioration de la bradykinésie puis de la rigidité. Le tremblement s’atténue au bout de plusieurs semaines ou mois.
– Aider à la gestion du traitement
Respect des heures de prise
Observation des fluctuations de la motricité (akinésie de fin de dose)
Observation des effets secondaires + heures où ils se produisent
(Ex: somnolence, chutes, variation de TA, cris la nuit,..) – Informer des effets secondaires tardifs :
Hypotension orthostatique
Mouvements involontaires anormaux
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Hallucinations
– Expliquer au patient et à sa famille l’alternance des phases « on » et « off »;
Fluctuations entre un état sans symptômes et un état présentant des symptômes parkinsoniens graves
Evaluer les connaissances relatives aux précautions diététiques
Eviter les aliments riches en pyridoxine(porc, bœuf, foie, bananes, jaunes d’œuf)
Attendre 45’ avant de manger après avoir pris de la lévodopa
Privilégier les protéines au repas du soir
– Si une fenêtre thérapeutique a été programmée, expliquer le programme, ses motifs et les réponses espérées
Réduction progressive de la dose de lévodopa entrainant une augmentation de l’immobilité et de la rigidité musculaire
But :resensibilisation des récepteurs de dopamine Prévenir les complications d’exacerbation des symptômes (voir DI) Diagnostics infirmiers :
– Altération de la communication verbale liée à une dysarthrie résultant d’un défaut de coordination des muscles de la parole
– Altération de la mobilité physique liés aux effets de l’hypertonie musculaire et de la bradykinésie
– Risque d’accident lié à l’instabilité de la démarche, aux hypotensions – Risque de constipation
– Alimentation déficiente liée aux difficultés de mastication et de déglutition – Estime de soi perturbée
– Risque de tension dans l’exercice du rôle de l’aidant naturel
13 Diagnostics infirmiers (exemples d’interventions)
Altération de la mobilité physique
– Apprendre au client à marcher en se tenant droit, en regardant vers l’horizon, pieds séparés, si bloqué (pas de parade)
– Recommander de pratiquer des exercices 3 à 5X/ sem 30’ par jour.
– Inclure les membres de la famille et les proches dans l’apprentissage – Rejoindre des groupes d’exercices ou avoir un programme spécialisé
– Discuter des stratégies qui permettront de maintenir le plus d’indépendance possible
Altération de la communication verbale
– Expliquer les bénéfices d’une pratique journalière d’exercices d’amélioration du langage
– Pratiquer les exercices en face d’un miroir
– (expressions du visage: sourire, froncer les sourcils, rire, siffler, gonfler les joues,..)
– Prononcer les mots en séparant les syllabes
– Prononcer une phrase plusieurs fois et accentuer un mot différent à chaque fois
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Soins infirmiers au patient atteint d’un accident vasculaire cérébral
Quelques chiffres :
– Chaque année, quelque 19 000 Belges sont victimes d'un AVC. 5 000 en décèdent dans le mois qui suit et 6000 sont atteints d'invalidité permanente.
– Un patient déjà victime d'un AVC sur deux connaît une récidive dans les 5 ans – 70 pc ont des difficultés d'élocution;
– 30 pc ont besoin de soins médicaux;
– 20 pc ont besoin d'aide pour se déplacer;
– 15 pc sont admis dans une maison de repos.
Les facteurs de risque associés de façon significative à l'AVC : – L’âge: dès 55 ans, le risque double tous les 10 ans.
– pression artérielle élevée (>160/90 mm Hg) (risque multiplié par 7) – Le diabète (risque multiplié par 2)
– L’hypercholestérolémie
– Tabagisme (risque multiplié par 2) – obésité abdominale
– sédentarité
– Consommation d’alcool en quantité importante – stress et dépression
– troubles cardiaques (FA).
Une étude faite sur 6000 personnes montre que cinq facteurs représentent plus de 80 % du risque global d'AVC : hypertension, tabagisme, obésité abdominale, régime alimentaire et sédentarité.*
Ces constats attirent l’attention sur l’importance de la prévention, c’est-à-dire la correction des facteurs de risque avant la survenue d’une lésion cérébrale
Ainsi contrôler efficacement l’hypertension artérielle diminue le risque de 35 à 40%.
*Etude Interstroke, présentée au Congrès mondial de cardiologie de Pékin, menée sur 6 000 personnes, dans 22 pays, de 2007 à 2010.
15 La lésion cérébrale entraîne des déficiences variées.
* Si le déficit moteur est le plus habituel, d'autres troubles sont observés :
* troubles de la sensibilité
* atteintes variées des fonctions cognitives (langage, compréhension, mémoire, perception du temps et de l'espace...).
Eléments d’anatomo-physiologie :
Le cortex cérébral renferme dix milliards de neurones interconnectés entre eux Cependant certaines zones du cerveau sont spécialisées dans certaines fonctions.
Lobe frontal (le plus volumineux du cerveau humain)
– Motricité volontaire – Programmation motrice – Langage (expression surtout)
– Planification, organisation intellectuelle – Convenances sociales, comportement
Lobe pariétal : Sensibilité - Langage (compréhension surtout)- Fonctions visuo-spatiales Lobe temporal : Audition - Langage - Mémoire
Lobe occipital : vision
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* Les aires primaires (motrice, sensitive, visuelle,..) reçoivent des informations (perception) qu’ils transmettent ensuite à des aires adjacentes (secondaires et tertiaires) qui l’intègrent et l’analysent.
* Le carrefour temporo-pariéto-occipital comprend des aires associatives au niveau desquelles sont intégrées les diverses informations issues des aires primaires, secondaires et tertiaires.
* Ces aires associatives permettent une information hautement élaborée à partie des informations sensitives, sensorielles et intellectuelles.
* La majorité de ces voies nerveuses sont croisées c'est à dire que les voies de la sensibilité de la moitié du corps gauche sont ressenties par l'hémisphère cérébral droit et inversement, de même la commande de la moitié du corps gauche est sous la dépendance de l'hémisphère cérébral droit et inversement.
* Le « cerveau » gauche est le dominant chez un droitier, le droit chez un gaucher.
* Ainsi chez le droitier, c'est le cerveau gauche qui va héberger le centre de la parole et les raisonnements de type mathématiques, alors que le droit sera plutôt celui du sens artistique et de l'intuition.
L’infarctus cérébral:
Définition:
Est la conséquence d’une privation de sang dans un territoire plus ou moins étendu et les conséquences cliniques de cette ischémie seront liée à l’importance et au nombre de structures cérébrales intéressées.
17 Mécanisme et lésions responsables:
2 modes d’occlusion artérielle: une embolie et une thrombose
L’embolie survient habituellement sur une artère saine et est due à la migration d’un embole
transporté par le courant sanguin.
Les emboles sont donc des caillots de sang provenant des cavités cardiaques ou d’une artère en amont.
Souvent les emboles se délitent et on observe une reperméabilisation de l’artère
Accident ischémique transitoire : L’occlusion est transitoire ; la souffrance ischémique ne sera pas durable et la symptomatologie disparaîtra
L’infarctus cérébral:
* La thrombose survient sur une paroi artérielle altérée, le plus souvent par des plaques d’athérome qui rétrécissent la lumière du vaisseau.
En cas de sténose importante du diamètre de l’artère, un caillot peut se former « in situ » et
occlure l’artère.
L’hémorragie cérébrale:
* Les hématomes cérébraux (10% des AVC) ou hémorragies méningées ( 5% des Avc) se produisent suite à la rupture d’un microanévrysme, un traumatisme, ou une
malformation artérielle.
- En cause souvent l’hypertension artérielle.
18 - Diagnostic d’un hématome cérébral:
- Installation rapidement progressive
- Troubles neurologiques ne correspondant pas à un territoire vasculaire
- Troubles de la vigilance fréquents - Céphalées
- Possible crise comitiale (épilepsie)
- Hyperdensité spontanée sur le scanner cérébral précoce correspondant au sang
AVC - Les examens diagnostiques :
Ils affirment le diagnostic et précisent le mécanisme.
– Le scanner : réalisé en urgence, il différencie AVC ischémique (par obstruction d'un vaisseau) et AVC hémorragique, précise le siège, l'étendue et le retentissement de la lésion cérébrale.
– L'Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) est rarement nécessaire. mais parfois utile dans certaines localisations (tronc cérébral).
– D'autres examens précisent le mécanisme de l'accident vasculaire cérébral:
* explorations artérielles par des méthodes non invasives (doppler et écho- doppler pulsé)
* Angiographies (explorations artérielles radiologiques) indispensables si l'on suspecte une malformation vasculaire, car elle visualise la malformation et parfois permet son traitement grâce aux techniques d'embolisation (par la sonde utilisée)
* examens cardiaques qui recherchent une cardiopathie emboligène, une hypertension artérielle.
19 Pronostic:
20 à 30 % des personnes victimes d’un AVC décèdent dans le 1er mois 25% des personnes atteintes en réchappe sans handicap
Pour la plupart des patients, l’AVC signe cependant le début d’une nouvelle vie où ils doivent faire face à des handicaps plus ou moins importants
Les lésions:
Troubles moteurs:
– Perte du contrôle volontaire des mouvements.
– La paralysie d’un hémicorps est complète, elle s’installe en quelques minutes ou quelques heures.
– Les muscles sont flasques; puis, en quelques jours, certains muscles vont retrouver une certaine tonicité et une contractilité partielle, mais cette motricité est altérée:
– mouvements grossiers et sans précision.
– Mouvements fins, isolés, impossibles Troubles du tonus:
– Résistance à l'étirement des muscles (spasticité) qui donne l'attitude caractéristique de l'hémiplégique :
– flexion du membre supérieur, main fermée – extension du membre inférieur
– Les muscles ne présentent aucune pathologie, c’est la commande cérébrale qui est déficitaire
Troubles sensitifs:
– Les troubles de la sensibilité peuvent passer inaperçus. Le patient se plaint rarement spontanément que « sa main est comme endormie ».
– La diminution de la sensibilité peut être plus ou moins importante
(hypoesthésie ou anesthésie), due à la lésion des voies sensitives cérébrales.
20 – Cette diminution de la sensibilité a pour conséquences une diminution des
performances:
– une main peu sensible est peu efficace.
– Un patient qui a récupéré correctement au niveau de la motricité, garde une main peu sensible, il s’en servira peu par manque de contrôle sur ce qu’il saisit.
– Il ne sait s’il tient un objet correctement ou non; il risque de l’écraser car in ne sait pas doser sa force. Il préfèrera utiliser sa main saine.
– Cette diminution de la sensibilité a pour conséquences:
– Un risque de lésion:
– Le patient n’est pas correctement renseigné sur la position de son pied dans l’espace. Lorsqu’il marche, il risque de mal le positionner, de le mettre en bascule vers l’extérieur avec risque d’entorse.
– Ou si le patient ne s’aperçoit pas que son pied est coincé sous la chaise roulante ou que sa main pend, il risque de se blesser dans les rayons de sa chaise roulante.
Les fonctions supérieures Aphasie (troubles du langage)
– Le patient n’arrive plus à utiliser le langage comme moyen de communication et comme moyen de représentation symbolique: il ne peut s’exprimer
oralement ou par écrit de façon intelligible: c’est l’aphasie motrice – Caractéristiques de l’aphasie motrice:
– réduction du lexique
– expression orale fluide et abondante mais de signification amoindrie par un usage inapproprié des mots et des phonèmes (fourchette pour cuillère, sable pour table, rhutamisme pour rhumatisme) ou liée au hasard.
– jargon dont le patient ne prend pas conscience; le patient pense utiliser un langage correct et s’étonne de ne pas être compris, ce qui entraîne de sa part agacement, énervement et parfois colère.
Il vaut mieux expliquer au patient qu’on ne le comprend pas plutôt que de le laisser persévérer dans son jargon.
21 L’aphasie est un véritable trouble de l’utilisation du langage, à distinguer de la dysarthrie (trouble de l’articulation souvent présente chez l’hémiplégique suite à la parésie ou la paralysie faciale et buccale)
En cas de dysarthrie, le patient garde une parfaite compréhension du langage oral et écrit mais est parfois difficile à comprendre en raison d’une articulation difficile
Agnosie : Troubles de la reconnaissance des objets.
Hémiasomatognosie: la somatognosie représente la connaissance de son corps et de son schéma corporel. Le patient asomatognosique, n’arrive plus à désigner les parties de son corps ou de son hémicorps.
Agnosie spatiale unilatérale ou Héminégligence :
Le patient ignore tout ce qui se passe dans l’hémi espace correspondant au côté plégique (le plus souvent gauche) et manifeste peu d’intérêt pour cet hémi espace, sans que cela soit dû à un défaut de vision.
Ex: le patient se cogne aux chambranles de portes, ne lit que la moitié des mots, ne mange que la moitié droite de son assiette
Apraxie :
Le patient éprouve des difficultés ou n’arrive pas à accomplir des gestes. La commande motrice de chaque muscle prise individuellement est bonne, mais quand on lui demande de faire un geste bien précis, il n’y arrive pas.
– Troubles de la mémoire – Réduction de la mémoire
Ce qui oblige l’entourage à limiter à un seul élément son intervention auprès du malade.
– Perte de la faculté de mémorisation, tandis que les souvenirs anciens sont bien conservés.
– Le patient pense qu’il exerce encore le métier d’il y a dix ans ou qu’il habite à son ancienne adresse.
– Persévération
* Après avoir exécuté une consigne, le patient répète les mêmes gestes aux consignes suivantes
– Impulsivité, adynamie, dépression, émotivité
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* Les troubles des fonctions supérieures peuvent laisser des séquelles
neuropsychologiques souvent très invalidantes dont le patient ne prend pas toujours conscience et auxquelles les proches n’attachent pas toujours suffisamment
d’importance au début de la rééducation.
– A long terme, les séquelles neuropsychologiques sont beaucoup plus invalidantes que les séquelles motrices.
– En effet, un patient qui doit se déplacer en chaise roulante mais qui n’a pas de séquelles neuropsychologiques peut reprendre ses activités socio-familiales ou même professionnelle s pour autant que l’on rende son environnement accessible à la chaise roulante. Ce qui n’est pas aisé pour un patient
présentant des troubles de la mémoire, de la concentration, de l’adynamie, de l’irritabilité,..)
Troubles de la vision
L’arrangement des fibres nerveuses qui transmettent les images de l’œil vers le cortex occipital est tel qu’une lésion sur le trajet de ces fibres peut priver le cerveau des images venant d’un hémi champ visuel (moitié gauche ou droite de l’ensemble des images arrivant normalement au cerveau) : on parle d’hémianopsie
– Le patient qui regarde devant lui ne voit que la moitié droite ou gauche de son environnement visuel
Troubles de la déglutition
Dysphagie due à des lésions au niveau du tronc cérébral. Evolution favorable dans la grande majorité des cas.
Prise en charge de l’AVC en phase aigüe (L-Juall Carpenito Plan de soins et dossier infirmier)
En unité de prise en charge aigüe: « Stroke unit » Complications aigues:
* Augmentation de la pression intracrânienne et/ ou extension de l’hémiplégie
* Crises convulsives
* Atélectasie, pneumonie de stase
* Détresse respiratoire aigüe
* Hémorragies gastro-intestinales
* TVP
23 Interventions de collaboration :
CP : Augmentation de la pression intracrannienne
– Vérifier par l’échelle de Glasgow si la personne est capable d’intégrer des ordres par des mouvements volontaires ou involontaires ( score de 3 (coma profond) à -> 15 (personne consciente))
* Réaction d’ouverture des yeux: spontanée, réaction à des stimulis auditifs, à des stimulis douloureux ou absence de réaction
* Réaction motrice: obéit aux ordres verbaux, localisation de la douleur, flexion- retrait, flexion-décortication, extension-décérébration ou absence de réaction
* Réaction verbale : Orientation spatio-temporelle et capacité à reconnaître les personnes ; conversation confuse, mots impropres; sons incompréhensibles ou absence de réaction
Echelle de Glasgow :Ouverture des
yeux
Réponse verbale Réponse motrice
1 - nulle 1 - nulle 1 - nulle
2 - à la douleur 2 - incompréhensible
2 - Extension stéréotypée
(rigidité décérébrée) 3 - à la demande 3 - inappropriée
3 - flexion stéréotypée (rigidité
de décortication) 4 - spontanée2 4 - confuse 4 - évitement
5 - normale 5 - orientée
6 - aux ordres
Interprétation : 15 : Tout va bien
14 à 10 : Somnolence ou Coma léger 9 à 7 : Coma lourd
6 à 3 : Coma profond ou mort cérébrale
24 Décérébration → réaction au stimuli douloureux : mouvement d'enroulement des membres supérieurs et extension des membres inférieurs + flexion plantaire Décortication → réaction au stimuli douloureux : flexions lentes des membres supérieurs (triple flexions) et extension des membres inférieurs
Évitement → flexion rapide, mais non orientée, face à la stimulation douloureuse – Surveiller les signes et symptômes de l’hypertension intracranienne
– Vérifier les changements au niveau des signes vitaux – Bradycardie ou tachycardie
– Irrégularités respiratoires, épisodes d’apnées – Augmentation de la Ta ou de la différentielle – Evaluer les réactions pupillaires
– Évaluer le diamètre et la réaction à la lumière + comparer – Examiner si les yeux bougent de façon symétrique
– Evaluer la faculté des yeux à exécuter des mouvements d’adduction et d’abduction
* (Les modifications du pouls peuvent indiquer une pression au niveau du tronc cérébral
* Une respiration de type Cheynes-Stockes signe une lésions des 2 hémisphères
* Les changements de TA systolique ou de différentielle signent une hypoxie grave)
* Les changements de diamètre des pupilles indiquent une pression sur les nerfs oculo-moteurs
* Les nerfs craniens commandent les mouvements des yeux)
– Noter la présence de:
– Vomissements
– Céphalées (constantes ou aggravées par le mouvement et l’effort) – Changements dans l’état de conscience (léthargie, agitation,..)
25 – Surélever la tête du lit de 15°à 30°. Eviter les changements rapides de position – Favoriser ambiance calme, éclairage tamisé
– Laxatifs pour éviter efforts de défécation
CP : Crises convulsives
(Les zones ischémiques peuvent faire fonction de foyers épileptogènes) – Surveiller toute apparition de crise convulsive:
– Début et durée de la crise
– Phénomène pré-paroxystique (stimuli visuels, auditifs, tactiles, olfactifs,..) – Partie du corps où la crise a débuté; mouvement initial
– Yeux ouverts ou fermés, dimension de la pupille – Perte de conscience
– Activités motrices involontaires (types de mouvement, déglutition répétées, mordillement des lèvres
– Incontinence
– Phase post paroxystique: capacité à parler, sommeil, confusion, faiblesse, paralysie
Atélectasie, pneumonie / Détresse respiratoire
(Respiration superficielle et stase suite à l’atteinte des centres respiratoires et l’inactivité ) – Noter la présence de:
* Fièvre, frissons
* Râles diffus et ronflants / efficacité des efforts de toux / toux productive /nécessité d’aspirations trachéo-bronchiques
* D+ pleurale , ! aux signes d’OAP
* Tachycardie, polypnée
* Dyspnée prononcée
* Cyanose ; prendre saturation
26 Hémorragies gastro-intestinales
L’hypersécrétion de sucs gastriques apparaissent pendant les périodes de stress – Noter la présence de: D+ gastriques , sang dans les selles,..
Diagnostics Infirmiers:
– Altération de la communication liée aux effets des lésions cérébrales sur le langage ou la parole
– Risque élevé d’accident lié aux déficits du champ visuel, aux déficits moteurs et sensoriels
– Altération de la mobilité physique liée à une diminution des fonctions motrices secondaire à une altération des neurones moteurs supérieurs
– Incapacité (partielle ou totale) à avaler liée à une paralysie musculaire ou une parésie secondaire à l’altération des neurones moteurs
– Incontinence urinaire fonctionnelle liée à l’incapacité ou la difficulté à atteindre les toilettes résultant d’une réduction de la mobilité ou de la motivation
– Négligence de l’hémicorps..
– Incontinence urinaire totale liée à une perte de tonicité de la vessie, la perte de contrôle volontaire des sphyncters, …
– Incapacité de prise en charge des soins personnels liée à l’altération de la mobilité physique ou à la confusion
– Deuil (individuel, familial),..
– Risque élevé de perturbations des interactions sociales
– Risque élevé de prise en charge inefficace du programme thérapeutique,..
– Risque élevé d’atteinte à l’intégrité de la peau – Risque élevé de perturbation du concept de soi..
27 Interventions infirmières du rôle autonome :
DI : Altération de la mobilité physique liée à une diminution des fonctions motrices secondaire à une altération des neurones moteurs supérieurs
* Objectif : améliorer la mobilité et prévenir les déformations articulaires Quand l’emprise sur les muscles volontaires est inhibée, ce sont les puissants muscles fléchisseurs qui dirigent les muscles extenseurs.
Ce qui donne du côté paralysé:
- Flexion des coudes, poignets et doigts
- Bras en adduction et rotation externe
- Hanche en rotation externe, flexion au niveau du genou
- Pied se tourne vers l’extérieur à hauteur de la cheville et tend à se placer en flexion plantaire
Interventions infirmières:
- Pour prévenir l’adduction de l’épaule:
- Oreiller placé sous l’aisselle pour empêcher le bras de se rapprocher de la poitrine
- Oreiller placé sous le bras; bras en position neutre (légèrement fléchi), élévation du bras (poignet plus haut que le coude et coude plus haut que l’épaule) pour prévenir l’œdème et la fibrose qui pourraient entraver l’amplitude des mouvements lors de la récupération
- Placer correctement les mains et les doigts
- Les doigts doivent rester légèrement fléchis
- Si le bras est flasque : placer une attelle de repos pour maintenir le poignet et la main en position fonctionnelle
- Si le bras est spastique: déconseillé d’utiliser un rouleau pour les mains car il stimule le réflexe de préhension. Il est préférable d’utiliser une attelle de
28 dorsiflexion du poignet ce qui évite de comprimer la paume. Il faut tout mettre en œuvre pour éviter l’œdème de la main
– Changer la personne de position /2h idéalement Décubitus latéral:
– Placer un oreiller entre les jambes avant de la tourner.
– Afin de favoriser le retour veineux et prévenir l’œdème, la jambe du dessus ne doit être que légèrement fléchie.
– La personne doit être changée de position mais ne pas rester trop longtemps sur le côté atteint car la sensation est réduite.
– Le bras doit être placé en avant
Décubitus ventral quand c’est possible 15 à 30 minutes plusieurs fois par jour;
support (oreiller ou autre nécessaire sous le bassin)du nombril au tiers supérieur de la cuisse pour favoriser l’hyperextension de l’articulation de la hanche et prévenir les contractures en flexion
29
30 Objectif : améliorer la mobilité et prévenir les déformations articulaires
Interventions :
– Prévenir la douleur à l’épaule (subluxation/syndrôme épaule-main) – Lors des retournements, toilette, habillage interdire tout mouvement de
traction sur le bras paralysé, que ce soit par les soignants, les médecins, ou l’entourage familial.
– Effectuer les soins à deux personnes, afin que jamais le membre supérieur hémiplégié ne soit soumis à une traction dans l’axe ou à tout mouvement brutal
– Quand la personne est assise, son bras flasque doit reposer sur une table ou un oreiller
– Quand la personne commence à marcher , le bras sera soutenu par une écharpe
Le membre supérieur est posé en appui sur un coussin, bras en légère antépulsion, coude en demi-flexion, main à plat, paume tournée vers le sol. On peut accepter que l’épaule soit en légère rotation interne
31 – Elaborer un programme d’exercices
– Quatre fois par jour on doit soumettre le membre atteint à des exercices passifs d’amplitude des mouvements articulaires.
– Ces exercices passifs ont pour but de maintenir la mobilité articulaire, de rétablir les capacités motrices, de prévenir les contractures du membre
paralysé, d’empêcher que le système neuromusculaire se détériore davantage et d’améliorer la circulation.
– Au début , les membres de la personne sont habituellement flasques. Si on constate une spasticité dans une partie des membres, on doit augmenter la fréquence des exercices d’amplitude
– Durant la séance d’exercice, l’infirmière surveille les signes et symptômes de travail cardiaque ou respiratoire excessif
– Préparer la personne à la marche Interventions :
– L’infirmière apprend à la personne hémiplégique à garder l’équilibre, d’abord en position assise puis en position debout.
– Habituellement , la personne est prête à marcher dès qu’elle peut garder l’équilibre en position debout.
– Les fluctuations de la pression artérielle sont fréquentes au début
* (aider le client à passer lentement de la position couchée à la position assise)
* Augmenter le temps passé hors du lit de 15’ chaque fois – Les barres parallèles sont utiles lors des premières tentatives.
32 – Port d’une orthèse pour le releveur du pied
– Une canne à trois ou quatre branches offre un soutien stable au cours des premières séances de rééducation.
– Aider le patient à passer des exercices de mobilisation active à des activités fonctionnelles de la vie quotidienne
DI : Communication altérée liée aux problèmes d’expression ou de compréhension entraînés par l’aphasie
Définition: état dans lequel un individu éprouve ou pourrait éprouver une capacité réduite à envoyer ou à recevoir des messages
Caractéristiques essentielles: discours ou réponses inappropriées ou absents Interventions:
– Evaluer les capacités de comprendre, parler, de lire, d’écrire – Fournir d’autres méthodes de communication
(Bloc papier-stylo/ lettres alphabet/pictogrammes/ Clignement de paupières/ mouvement de la tête/ )
– Pour le soignant: parler sur un ton normal, sans précipitation/ phrases courtes/ vocabulaire d’adultes/ contact visuel / un ordre à la fois / faire correspondre le mot au geste/ attendre 30’’ » avant de proposer le mot qu’il semble chercher.
– Utiliser des techniques qui améliorent l’expression verbale – Prendre le temps d’écouter
– Reformuler le message pour confirmer qu’on a bien compris
33 – Poser des questions auxquelles il faut répondre par oui ou non
– Si c’est vraiment difficile, lui demander d’écrire ou de dessiner – Reconnaître son désarroi
– Garder une attitude calme et optimiste – Lui donner confiance
– Le laisser pleurer
– Toujours parler avec lui (ne pas rire avec un collègue en travaillant) –
DI : Négligence de l’hémicorps :
– Adapter l’environnement en fonction de la personne:
– Installer la sonnette d’appel, le téléphone ou la table de chevet du côté indemne
– Rassurer la personne en lui expliquant que son problème résulte d’un accident vasculaire cérébral
– Apprendre au client à : – Masser le côté atteint
– Regarder la zone corporelle qu’il masse
– Varier les stimulations tactiles (Objets chauds, froids, doux ou rugueux)
(La stimulation des parties atteintes favorise leur intégration dans le schéma
corporel)
– Apprendre au client à balayer systématiquement des yeux la totalité de son environnement (aussi quand il marche) pour compenser les réductions de son champ visuel
– Apprendre au client à: porter le bras en écharpe lorsqu’il est en station debout/ installer le bras sur la tablette du fauteuil roulant / Utiliser une tablette en plexiglas qui permet de voir la jambe atteinte / Observer toujours le ou les membres atteints pendant les activités de la vie quotidienne
34 DI : Incapacité (partielle ou totale) à avaler liée à une paralysie musculaire ou une parésie secondaire à l’altération des neurones moteurs (risque de fausse route)
Interventions :
– Consulter une logopède en vue d’une évaluation et de l’élaboration d’un plan spécifique
– Signaler au chevet du client qu’il est dysphagique
– Planifier l’horaire des repas en fonction des moments où le client est bien reposé; interrompre s’il est fatigué.
– S’assurer qu’un système d’aspiration fonctionnel est à portée de mains pendant les repas
– Mettre le client en position assise.
– Prendre un bol alimentaire et le tenir du côté le plus fort de la bouche pendant 1 à 2 secondes. Fléchir immédiatement le cou, menton contre la poitrine. Sans respiration , avaler autant de fois qu’il le faut. Lorsque la bouche est vide dégager le thorax.
– Eviter l’utilisation d’une paille
– Offrir des aliments mous (tels que bananes écrasées, purée de pommes de terre, gelées, crèmes anglaise)
– Proposer des liquides épais tels que milk shakes, nectars, soupes veloutées.
– Définir des objectifs d’apports hydriques (clients se restreignent de boire de crainte de fausse route)
– Apprendre au client à déloger avec la langue ou une pression externe de la joue les restes de nourriture restés bloqués du côté atteint.
35 Bibliographie :
Monographies :
BRUNNER et SUDDARTH et al., Soins infirmiers en médecine et chirurgie, fonctions sensorielle, neurologique et musculosquelettique, 5ème édition, vol.6, Bruxelles, De Boeck, 2011, PP.2434 - 2459 CARPENITO L.J, Plans de soins et dossier infirmier, Bruxelles, De Boeck, 1997,pp. 231- 242 /pp.252 - 256
VANDERHEYDEN J-E, BOUILLIEZ D-J, Traiter le parkinson, prise en charge globale et multidisciplinaire du patient parkinsonien, Bruxelles : De Boeck Université, 2010, 358 p.
VERNY M., et al., Nouveaux cahiers de l’infirmière, neurologie, 4ème éd., Paris : Masson, 2005, 187 p.
Sites WEB
YELNIK. A., installation de l’hémiplégique à la phase aigüe. Service de rééducation et de réadaptation fonctionnelles. Groupe hospitalier Lariboissière- Fernand Widal.Paris. Consulté le 10/2/2012
http://www.attaquecerebrale.org/ADOC/pdf/Fiche11_InstalHemiplegique.pdf Revues :
MAZEVET D ; et Al., L’AVC maladie fréquente, maladie invalidante, in LA REVUE DE L’INFIRMIERE, novembre 2004, N°105 pp.11-21
WARNET S. ; La prise en charge de l’AVC en phase aigüe, in LA REVUE DE L’INFIRMIERE, juin 2009, N°151 pp.15-29
PRADAT- DIEHL P., PESKINE A ., La vie quotidienne après un infarctus cérébral, in LA REVUE DU PRATICIEN, vol.56 , sept 2006
Inédit
GROSFILS C. ; Cours de soins infirmiers aux adultes, soins infirmiers en neurologie , Bachelier en soins infirmiers 2ème année , Bruxelles, ISSIG, 2010 2011.
