FACULTÉ DE
MÉDECINE
ET DE PHARMACIE DE BORDEAUXANNÉE 1900-1901 N» 31
M M MBIT *BBI
(dogimasie auriculaire)
THÈSE
POUR LE DOCTORAT ENMÉDECINE
Présentée et soutenue publiquement le 18 janvier1901
PAR
Hen
ri-Marie-Alfred-Joseph JOUSSET
Né à Périgueux (Dordogne) le 11 mai 1876.
ANCIEN EXTERNE DES HOPITAUX ÉLÈVE DU SERVICE DE SANTÉ DE LA MARINE
' MM.MORACHE, professeur...Président.
Examinateurs de la Thèse: S ^RNOZAN, professeurSIGALAS, agrégé }Juges MOURE, chargé decours..../
Le Candidat répondra aux questions qui lui seront faites surles diverses partie
de l'Enseignement médical.
BORDEAUX
G. GOUNOUILIIOU, IMPRIMEUR DE LA FACULTÉ DE
MÉDECINE
II, RUE GUIRAUDE, II
19°1
FACULTE DE MÉDEG1NE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX
M. de NABI AS Doyen. | 51. PITRES. Doven honoraire.
PROFESSEURS MM. MICÉ
DUPUY ' Professeurs honoraires.
MOUSSOUS 1
MM. MM.
GlihiijtieMM . . .
{ » ; M^ecine &
IDEMONS. î Chimie BLAREZ.
ILANELONGUE ; Histoire naturelle . . GJJILLAUD.
Pharmacie FIGUIER.
AERGELY. Matière médicale. . . deNABIAS.
ARNOZAN. Médecineexpérimentale . FERRÉ.
MASSE. Clinique ophtalmologique. BADAL.
LEFOUR. Clinique desmaladies chi-
COYNE. rurgicalesdes enfants . PIÉCHAUD.
GANNIEU. Cliniquegynécologique BOURSIER.
■Clinique médicale des
maladies desenfants A. MOUSSOUS.
I Chimie biologique . .
DENIGÈS.
Clinique externe.
Pathologieetthérapeu¬
tiquegénérales. . .
Thérapeutique. . . .
Médecineopératoire .
Clinique d'accouchetriehts.
Aaatomiepathologique. .
Anatomie
Anatomie générale et histologie
Physiologie ...
Hygiène. . . . .. . .
VIAULT.
JOLYET.
LAYET.
AGREGES EN EXERCICE:
section de médecine(Pathologie interneetMédecinelégale.}
MM CASSAET.
AUCHÉ.
SABRAZÈS.
MM. Le DANTEC.
HOBBS.
section de chirurgie et accouchements
MM.DENUCÉ.
Pathologieexterne. tIELAR.
BRAQUEHAYE CHAVÂNNAZ.
. -, (MM. chambrelent.
AccoucliGiri6iits.j K1EUX
Anatomie
section des sciences anatomiques etphysiologiques
jMM.PRINCETEÂU. I Physiologie . . . MM.PACHON.
' N... I Histoire naturelle. BEILLE.
Physique.
section des sciences physiques MM.SIGALAS. — Pharmacie . . COURS COMPLÉMENTAIRES:
Clinique des maladiescutanées et syphilitiques Clinique des maladiesdes voies ufinaires
Maladies du larynx,des oreilleset dunez. . ...
Maladies mentales Pathologie externe Pathologie interne Accouchements Chimie
Physiologie Embryologie Ophtalmologie
Hydrologieetminéralogii Pathologie cxotiqUe . . .
M.BARTHE
MM.DUBREUILH.
POUSSON.
MOURE.
RÉGIS..
DENUCE.
RONDOT.
CHAMBRELENT.
DUPOUY.
PACHON.
N...
LAGRANGE.
CARLES.,
LE DÀNTEC.
LeSecrétaire de t'aFàcùlté: LEMA1RE.
Par délibération du 5 août la faculté a arrêté que les opinions émisés i< = ^ Thèses qui luisontprésentées doiventêtre considérées commepropresàleursau ~
qu'ellen'entend leurdonner niapprobation ni iinprobation.
A LA MÉMOIRE DE TOUS CEUX QUI M'ONT
AIMÉ
ET QUI NE SONT PLUS
A MON PÈRE
Faible gagé de ma profonde affection.
A MON FRÈRE
Gage de mon inaltérable amitié.
A MON ONGLE LE Dr A. JOUSSET
ANCIEN MÉDECIN DE LA MARINE
ANCIEN PROFESSEUR DE MÉDECINE OPÉRATOIRE A LA FACULTÉ LIBRE
DE LILLE
ET A MA TANTE
Je n'oublieraijamais lafaçon dont vous m'avez traité pendant Vannée
quej'ai passéeàLille auprès de vous.
A M. LE Dr BOURRU
DIRECTEUR DU SERVICE DE SANTE DE LA MARINE
DIRECTEUR DE L'ÉCOLE PRINCIPALE DU SERVICE DE SANTÉ DE LA MARINE
OFFICIER DE LA LÉGION D'ÏIONNEUR
OFFTCIER DE L'INSTRUCTION PUBLIQUE
A. M. LE Dr H. CHEVALLIER
MÉDECIN PRINCIPAL DE LA MARINE
SOUS-DIRECTEUR DE L'ÉCOLE PRINCIPALE DU SERVICE DE
SANTÉ
DE LA MARINE
CHEVALIER DE LA LÉGION D'ïIONNEUR
A MON PRÉSIDENT DE THÈSE
M. LE Dr G. MORACHE
PROFESSEUR DE MEDECINE LÉGALE A LA FACULTÉ DE MÉDECINE
DE L'UNIVERSITÉ DE BORDEAUX
MEMBRE ASSOCIÉ DE L'ACADÉMIE NATIONALE DE MÉDECINE
COMMANDEUR DE LA LÉGION D'IIONNEUR
INTRODUCTION
Au moment de la naissance, no-us dit
Gellé, l'organe auditif
subit une transformation complète que le
médecin auriste
aintérêtà connaître, carelle est
l'occasion d'affections graves
del'organe.
La connaissance de cette question est
aussi très utile
aumédecin légiste, car, ainsi que nous
le dit Wreden, elle peut
être la base «d'une nouvelle méthode
rendant possible la
distinction entre un fœtus mort-né et un
enfant né vivant,
quand les méthodes
basées
surl'examen des organes thora-
ciques et abdominaux ne sont pas
applicables ou ne donnent
aucun résultat décisif».
Le signe de l'oreille moyenne,
dit signe de Robert Wreden,
est basé sur l'absence ou laprésence
d'un bourrelet gélatineux
dans l'oreille moyenne, suivant que
l'enfant
arespiré ou pas.
La valeur de ce signe a été
très contestée. Certains auteurs
ont prétendu qu'il n'y
avait
aucuncompte à tenir de ce signe,
beaucoup trop infidèle;
certains autres ont été jusqu'à nier
l'existence du bourrelet gélatineuxau
moment de la naissance,
détruisant ainsi la base du signe; d'autres
enfin
enont fait
une épreuve d'unevaleur
incontestable qu'ils placent au même
rang quel'épreuve dupoumon.
Nous n'avonspoint la
prétention d'émettre sur la question
aucun avis, que nos petites
connaissances d'étudiant ne nous
permettent point de donner;
notre but, beaucoup plus
modeste, est de rechercher
quelles ont été les idées émises
— 10 —
surla valeur anatomique de ce signe et les conséquences que l'on peut en tirerau point de vue médico-légal.
•Après quelques pages réservées à un historique aussi exact
que possible de la question, nous parlerons succinctement de l'embryologie de l'oreille moyenne etde sa constitution anato¬
mique chez le nouveau-né. Nous étudierons ensuite le bour¬
relet gélatineux et sa transformation au moment de la nais¬
sance. Nous verrons, enfin, comment et jusqu'à quel point le signe de Wreden peut être utile au médecin légiste, et com¬
ment onpeutpratiquer cette investigation.
Avant d'entrer dans l'étude de notre sujet, nous avons à
nous acquitter de dettes nombreuses de reconnaissance.
Que M. le professeur Morache, qui a bien voulu nous
donner l'idée de notre thèse, accepte l'hommage de notre profond respect. Nous n'oublierons jamais que, durant
trois
ans passés à Bordeaux, il n'a cessé de nous prodiguer ses
bons avis. Il nous fait aujourd'hui l'honneur de
présider
notre thèse; qu'il veuille bien agréer tous nos
remercie¬
ments.
Nous garderons toujours le souvenir de l'année que nous
avons passée, comme externe, dans le service de M. le pro¬
fesseurDémons, où le maître, avec ses doctes leçons, a bien
voulu nous accorder sa bienveillance; qu'il daigne accepter l'hommage de notre reconnaissance et de notre profonde
admiration. MM. les professeurs Coyne et Ferré nous
ont
ouvert les portes de leurs laboratoires; qu'ils veuillent
bien
agréer nos respects et nos remerciements. Nous avons passéun temps beaucoup trop court dans les services de MM. Lane- longue, Piéchaud et Lagrange, dont nous étions si heureux
d'écouter les savants enseignements.
M. le Dr Moure a droit à notre vive gratitude pour les
bonnes leçons qu'il nous a prodiguées
pendant les quelques
semaines où nous avons suivi son service, et
aussi
pourles
bons conseils qu'il a bien voulu nous
donner
ausujet de
notrethèse.
H. J.
Bordeaux, 17 décembre1900.
CHAPITRE PREMIER
Historique.
Fabrice d'Aquapendente et
les auteurs de
sonépoque, nous
ditWreden dans un article du
Vierteljahrschrift fur gerichtl.
Medic., 1874, pensaient que
la caisse du tympan du nouveau-
né n'était pas remplie
d'air, mais d'un
mucusqui disparaissait
aussitôt après la naissance,
et était remplacé par l'air fai¬
sant irruption dans la trompe au
moment de l'expiration et
des cris.
Un peu plus tard,
Duverney, examinant le contenu de
l'oreille moyenne du
fœtus,
ynota des excréments, des
liquides fœtaux, du mucus.
Guenther et Huske décrivirent un exsudât muqueux
de la
caissedisparaissant àla
première inspiration.
En 1857, Koppen, faisant une
étude attentive de la caisse
de fœtus mort-nés, constata chez
certains la présence d'un
liquide qui n'était « nipus,
ni exsudât séreux
».En 1858, de Troeltsch, à la
séance du 13 novembre de la
Société de médecine de Wurtzbourg, fit une
communication
sur le résultat de la dissection de l'oreille
de trente et
un petits enfants, et montra quela caisse du tympan, quand elle
était normale (deux cas sur
quinze, d'après
sespropres recher¬
ches), était remplie, non d'une
sécrétion de mucus, mobile
dans la caisse et indépendante de
la
muqueuse,mais par un
revêtement de tissu muqueux,
semblable à
unbourrelet,
_ 14 -i
s'étendant de la paroi labyrinthique jusqu'à la face interne lisse du tympan.
En 1867, de Troeltsch, parlant de la régression de ce bourrelet muco-gélatineux, affirma que cette régression com¬
mençait avant la naissance, et prétendit qu'au moment de la naissance, il y avait à peine des traces de ce bourrelet géla¬
tineux.
Cette opinion fut confirmée trois ans plus tard par Zaufal, qui déclara n'avoir jamais pu trouver de traces de ce magma
gélatineux dans l'oreille d'enfants morts en naissant.
En1868, Wreden exposales résultats de l'examen de quatre- vingts petits enfants, et fit avec soin la description de l'oreille
moyenne du nouveau-né. Il trouva que, sur quatre-vingts nou- veati-nés ou fœtus à terme mort-nés, quatorze seulement présentaient une oreille moyenne normale. Sur ces quatorze
cas, il vit que, lorsqu'il y avait eu vie, et par conséquent respiration, on ne trouvait pas dans l'oreille de bourrelet muco-gélatineux. Dans les soixante-six autres cas, l'oreille moyenne présentait des lésions soit d'otite aiguë, soit d'otite catarrhale, soit d'otite purulente. Wreden, outre cela, fixa le temps nécessaire à la résorption de ce tissu et l'époque à laquelle s'Opérait cette résorption. Il établit d'une façon très nette, contrairement à ce qu'avait affirmé de Troeltsch, que c'était à la naissance que se faisait cette résorption. Il en
donna les causes et étudia la nature de ce tissu, dont il
détermina la constitution.
Le sujet fut repris plus tard par Wendt, qui fit à Leipsick
des recherches anàtoîno-histolOgiques sur trente-six oreilles, prises séparées du corps de dix-huit fœtus ou nouveau-nés.
Wehdt reproduisit et vérifia les recherches de Wreden.
Il compléta l'œuvre de son prédécesseur et montra, par
quelques observationstrèsintéressantes, pourquoi quelquefois,
chez le fœtus mort-né, on ne trouvait pas de matelas muco-
gélatineuXj mais des liquides fœtaux : liquide amniotique, mécûnium, vernix caseosa, etc.
Wendt compléta les études de Wredeil sur la constitution
— 15 —
anatomo-histologique de ce tissu
fbetal. Il
posa,de plus, des
conclusions, nettement
formulées,
surla valeur médico-légale
du signe fourni par
l'examen de l'oreille moyenne.
Un peu plus
tard, Gellé,
enFrance, reprit la question et lui
donnaune nouvelle phase. Après
avoir admis,
avecWreden
et Wendt, l'existence
du bourrelet muco-gélatineux, il
s'attacha à montrer que c'était bien
à la naissance
que sefaisait sa résorption; et étudia
la
causede cette résorption.
Il insista beaucoup sur ce dernier
point, et, dans
unopuscule
qu'il intitula : Sur un
signe
nouveaude la respiration du
nouveau-né, il décrivit avec détails
la régression du bourrelet
etla formation de la cavité réelle de lacaisse du tympan sous
l'influence des premiers phénomènes
de la vie extra-utérine.
Plus tard, en -1885, dans son
Traité des maladies de l'en¬
fance, il compléta cette question en
étudiant les influences
quipouvaient modifier ce
phénomène de la transformation de
la caisse.
Kutschariantz publia, en russe,
le résultat de
sesexpé¬
riences, par lesquelles il semble
infirmer les assertions de
Wreden, Wendt et Gellé. D'après ses
recherches, le bourrelet
fœtal intra-tympanique peut disparaître
pendant les derniers
mois de la vie fœtale et ne plus exister à la naissance.
Moldenhauer, un peu plus tard, affirma que
l'état embryon¬
naire de la muqueuse de l'oreille moyenne
pouvait persister
pendant quelques jours encore après la
naissance.
En 1898, le Dr Yeillard fit à la Société
française de laryngo-
logie une communication sur les otites dunouveau-né
etdu
nourrisson; et, dans sa thèseinaugurale, traita le même
sujet.
L'auteur, dansces deux travaux, s'occupa
de l'embryologie
de l'oreille moyenne et de sa
transformation à la naissance.
Use ralliaaux opinions de Wendt,
Wreden et Gellé.
Il existe, nous le voyons, des
contradictions nombreuses
dansl'appréciation du signe de Robert
Wreden. Aujourd'hui
encore, toutes ces opinions diverses ont
leurs adeptes, et
nousverrons, en étudiant la question
médico-légale,
quesi quel-
- "16 —
que s auteurs rejettent le signe de Wreden comme étant sans valeur ou tout au moiiis d'une valeur médiocre, les idées
émises par Wreden, Wendt et Gellé onttrouvé des défenseurs qui sontvenus, preuves en main, soutenir leur avis.
CHAPITRE II
Embryologie de l'oreille
moyenne. —Anatomie
de l'oreille moyenne
du nouveau-né.
L'oreille moyenne, nous dit Prenant, comprenant la caisse
du tympan et la trompe d'Eustache, se développe aux dépens
de la portion postérieure ou endodermique appartenant à la première fente branchiale.
Cetteportion postérieure se transforme eneffet en un canal,
le canal pharyngo-tympaniqueoutubo-tympanique, parrappro¬
chement ou soudure de ses deux lèvres. Si nous suivons l'évolution dece canal tubo-tympanique, nous voyons que son extrémité antérieure cylindrique reste en communication avec le pharynx, et va donner, par sa transformation, la trompe
d'Eustache;
tandis que son extrémité postérieure, séparée dupremier sillon branchial externepar la membrane d'occlusion, s'élargit bientôt, empiétant sur les arcs correspondants
et va donner la caisse du tympan. Quant à la membrane
du tympan, elle est constituée par la membrane d'occlu¬
sion et les parties membraneuses des arcs voisins qui forment sa partie interne, tandis que sa partie externe est
constituée parle revêtement épithélial du sillon ectodermique
de la première fente branchiale, le futur conduit auditif
externe. Entre ces deux feuillets, s'interpose un autre feuillet,
"venant du mésoderme, qui complète la structure de la mem-
2
— 18 —
brane tympanique. C'est
dans la caisse, ainsi constituée,
queviennent se former, à partir du
deuxième mois,
aumilieu
d'une masse gélatineusequi
n'est
autre quele chorion infiltré
de la muqueuse, les rudiments
des osselets
:les
uns,le
mar¬teau et l'enclume, aux dépens du
cartilage de Mekel
;l'étrier,
aux dépens du ligament de
Reichert.
L'antre mastoïdien apparaît dans le diploé au
moment de la
formation de lamastoïde, tandis quelescellules
mastoïdiennes
ne se creuseront dans le diploé de cette même
mastoïde
quedans le courant de lapreniière année.
A la fin du quatrième mois, nous
dit Gellé, l'oreille
moyenne est à peu
près telle qu'elle
sera aumoment de la
naissance.
Elle est alors formée, ainsi que nous venons de
le voir,
par la caisse avec ses
osselets, l'antre et la trompe d'Eus-
tache.
Sinous étudionsces diverses parties chez l'enfantnouveau- né, nous voyons que la caisse du tympan
présente à
peuprès,
à la naissance, la forme qu'elle conservera
chez l'adulte;
cependant, si nous considérons sa
topographie,
nous pouvonsnoter certaines différences.
La paroi supérieure, ou tegmen
tympani, lame très
mince chez l'enfant, présente, encore non
ossifiée, la suture
pétrosquameuse faisant communiquerla circulation dure-
mérienne avec la circulation de la caisse. Au niveau de la déhiscence, il y a adossement de la
dure-mère et de la
mu¬queuse tympanique
Les autresparois sont à peu près
semblables à celles de la
caisse adulte: la paroi externe ou tympanique, avec sa
portion
osseuse etsa portion membraneuse, en rapport avec
la partie
externe de la chaîne des osselets; la paroi interne ou
labyrin-
thique en rapport avec les diverses parties de
l'oreille interne;
la paroi inférieure, fossette rugueuse, séparant
la caisse de la
veine jugulaire interne; la paroi antérieure, avec
l'ouverture
de la trompe; la paroipostérieure, enrapport avec
la mastoïde
etplus tard avec les cellules mastoïdiennes.
- 19 —
L'antre mastoïdien, chez l'enfant nouveau-né, communique
àplein canal avec la caisse; il en est séparé cependant par la
branche horizontale de l'enclume. Son orifice qui, chez l'enfant, laisserait passer des corps du volume d'un pois ou d'une noisette, est obturé chez l'adulte par des replis fibro-
•épithéliaux, provenant de la muqueuse tympanique.
La frompe, chez le nouveau-né, présente des dimensions
moindres que chez l'adulte; mais, ainsique le fait remarquer de Troeltsch, elle s'ouvre plus facilement que chez l'adulte,
par suite du faible développement du bourrelet tubaire de
l'orifice pharyngien.
Si nousexaminons maintenant l'intérieur de la caisse chez
un enfant mort après avoir respiré quelques heures, nous
voyons une cavité tapissée par une muqueuseetdans laquelle
se trouvent suspendus les osselets.
Cette muqueuse a, à peu de chose près, la même constitu¬
tion que chez l'adulte; elle est cependant plus épaisse, plus
vasculaire et plus facile à détacher de l'os. Sa constitution est celle d'une lame conjonctivo-muqueuse. Elle présente deux
couches: l'une conjonctive, un chorion muqueux, formé de
travéesfibrillaires contenant des vaisseaux etdes nerfs; l'autre épithéliale. La nature de cet épithélium varie suivant l'endroit
considéré : au niveau de la face interne de la membrane du
tympan, au niveau du promontoire et des osselets, l'épithé-
liumestplat; partoutailleurs, il estcylindrique àcils vibratiles.
Entre ces deux couches, nous voyons des cellules basales,
destinées à régénérer l'épithélium. La muqueuse tapisse l'antre, la caisse forme autour des osselets des mésos; très souvent, de cette muqueuse partent des replis séparant l'antre
de la caisse.
Si, maintenant, nous examinons l'oreille moyenne d'un
fœtus de plus de quatre mois, d'un enfant à terme mort-né,
nous voyons que la cavité de la caisse est une cavité virtuelle,
et nous constatons que les osselets y baignent dans un tissu
muqueux.
Jusqu'à neuf mois, en effet, nous dit Veillard, la cavitéde la
— 20 —
caisse est représentée par une simple
fente
entredeux adosse-
ments de la muqueuse, qui, épaisse,
infiltrée, succulente,
s'étend et gagne autour
des osselets, ménageant entre
euxet
les parois de la caisse un
certain nombre de replis qui, plus
tard, deviendront des ligaments suspenseurs ou
mésos.
Jusqu'à neufmois, les muqueuses
de la caisse et de l'antre
contiennent dans leur chorion un tissu muqueux qui dispa¬
raît après la naissance. C'est ce tissu muqueux,
dénommé
par les auteurs de diverses façons :
coussinet gélatineux,
matelasgélatineux, magma gélatineux,
bourrelet muco-gélati-
neux, qui constitue la base anatomique du signe
de Wreden.
CHAPITRE III
Le bourrelet muqueux
de l'oreille
moyenne.Sa
régression à la naissance.
Si nous voulons étudier le bouchon muqueuxetsesrapports
avec les diverses parties de l'oreille moyenne,
faisons,
avecle l)r Yeillard, sauter la paroi supérieure de la
caisse
etde
l'antre d'un fœtus mort-né. Nous voyons la caisse et l'antre remplis d'une gelée translucide, de couleur
gris rougeàtre, de
consistance gélatineuse, c'est-à-diremolle,
élastique,
queGellé
a comparée comme aspect « au chémosis
inflammatoire *des
conjonctivites suraiguës ». Si nous essayons
de saisir
avec une pince ce magma gélatineux, nous voyonsqu'il
sedérobe
comme le ferait une gelée demi-solide; et
si maintenant
nous dirigeons sur lui un filet d'eau, nous pouvons constaterqu'il
adhère aux parois osseuses.
Pour voir les rapports de cette masse avec son
contenant,
enlevons le temporal et supprimons la partie
antéro-inférieure
du conduit auditifexterne. « Nous apercevons la
membrane du
tympan plaquée horizontalement sur l'os. Si, avec unepince,
nous enlevons l'épiderme épais qui la recouvre, nous voyons,
par transparence, le magma gélatineux
rougeàtre. Avec
un scalpel, détachons la membrane en rasant lebord de l'os
temporal; saisissons le manche du marteau et
arrachons-le
avec la membrane. Nous verrons sur la face interne de la
— 22 —
membrane une légère couche de gelée; mais la masse reste clans la caisse adhérente au promontoire.
»Une coupe dans le sens antéro-postérieur de la caisse nous montre les rapports du magma gélatineux avec la trompe, qu'il n'envahit que tout à fait dans la partie la plus interne. » A la suite de cet examen, nous pouvons dire que l'antre et la caisse, chez le foetus, sont remplis d'un magma muqueux, adhérent au labyrinthe, en connexion intime avec, les parois
de la caisse, sauf la face interne du tympan. Ce magma con¬
tient les osselets; le manche du marteau, seul, inclus»dans la partie membraneuse du tympan, se trouve en dehors.
Quels sont maintenant les rapports de ce bourrelet avecla
muqueuse tympanique?
Nous n'insisterons point sur l'opinion de Fabrice d'Aqua- pendente, repriseparHuske et Guenther, qui voulaient que le
bourrelet fœtal de l'oreille soit purement une sécrétion de la
muqueuse tympanique, flottant librement clans la caisse. Les recherches histologiques de Wreden et-Wendt ont démontré
que le bourrelet gélatineux est développé dans le chorion de
la muqueuse qu'il infiltre de façon à donner à cette muqueuse
unaspect œdématié. Veillard compare, en effet, l'état fœtal de
l'oreille moyenne à un état d'œdème muqueux de l'oreille
adulte.
Les osselets ne sont pas en rapport direct avec ce magma muqueux: l'épithélium, qui sépare nettement le bourrelet de
la face interne du tympan, se continue dans la cavité virtuelle qui renferme les osselets, et c'est cet épithélium qui,
après
rétraction du tissu muqueux, constituera l'épithélium
des
cavités réelles de la caisse etde l'antre.
Voyons maintenant la constitution anatomo-histologique de
ce bourrelet. De Troeltsch le définit : « un tissu connectif embryonnaire, » qui n'est autre que le tissu muqueux
de
Virchow. Wendt et Wreden le décrivent comme un tissu muqueux très vasculaire. Gellé combat les idées de Huske, qui en fait une masse de mucine, et nous en donne ainsi la description :
— 23 —
«Une trame fine, composée:
»1° D'élémentsjeunes et à peine
constitués,
ceux quel'on
trouvedans les muqueuses d'évolution
rapide et dans les
pro¬duits de nouvelle formation;
» 2° De vaisseaux capillaires sanguins
abondants, et de l'eau
qui forme les
99/100
aumoins du volume total.
»Ailleurs, il nous dit avoirtrouvé dans cette massemuqueuse
desnerfs, ou tout au moins des
cellules
nerveusesbipolaires
(Moure). :
«Ce tissu vasculaire, composé d'éléments
embryonnaires,
nous dit Gellé, est recouvert surtoute sa
surface d'un épitlié-
lium pavimenteux, à
cellules polygonales, aplaties, à
noyaux multiples. »Le DrVeillard, dans sa thèse sur les
otites du nouveau-né,
nous communique le résultat de
recherches personnelles et
s'exprime ainsi :
« C'est un tissu formé de nombreux capillaires, rampant
dans une substance fondamentale, amorphe, muqueuse,
très
abondante, renfermant des élémentscellulaires embryon¬
naires, semblables à de gros leucocytes, et
des éléments plus
âgés, sous forme de cellules fixes,
étoilées, à prolongements
déliés. On n'y trouve point de fibres
conjonctives.
».C'est exactement la constitution que l'on trouve
dans le
cordon ombilical. »
Le Dr Veillard met en évidence, par certaines
préparations,
les cellules de l'épithélium qui recouvre le
bourrelet.
. Pour cela, il prend, nous dit-il, une
petite quantité de tissu
muqueux qu'il étale sur une lame et recouvre
d'une lamelle
;il dépose surles bords une goutte de
picro-carmin, qui diffuse
peu à peu et colore. On voit alors dans
la préparation des
cellules épithéliales libres, qui paraissent
plates et polynu-
cléées*.
Il les définit ainsi:
«Les cellules de l'épithélium qui
revêt à.la surface du tissu
gélatineux les' faces adossées de la cavité tympanique^ encore
virtuelle. »
_ 24 —
L'anatomie du bourrelet gélatineux peut donc se résumer
dans ces mots, dus à Gellé : « Tissu constitué essentielle¬
ment par des vaisseaux inclus dans un réseau d'éléments embryonnaires du tissu connectif. »
Nous allons voir maintenant comment disparaît ce bour¬
relet au moment que Gellé appelle la maturation de l'oreille
moyenne.
A ce sujet, nous nous poserons trois questions :
1° Que devientle bourrelet et sous quelle influence va-t-il disparaître?
2° A quelle période de la vie s'opère cettedisparition?
3° Quel est le temps nécessaire à sa disparition?
I
Que devient le bourrelet muqueux de la caisse?
Sous quelle influence va-t-il disparaître?
De Troeltschnous dit:
« Le revêtement muqueux de l'oreille moyenne s'amincit
peu à peu, partie par rétraction, partie par desquamation
active. Le processus de destruction, ajoute-t-il, commence à
la périphérie pour allervers le centre. »
Wreden résume ses recherches d'une façon très explicite:
«La disparition du bourrelet gélatineux de la caisse du tympan suit la même évolution qu'une simple résorption de
tissu muqueux fœtal, » et, réfutant l'opinion de Troeltsch, il ajoute : «.Iln'y a ni desquamation active ni processusdestruc¬
teur allant de la périphérie au centre. j> Il confirme l'opinion
avancée par Zaufal, qui prétend que, lorsque la
supputation
est le mode de terminaison du bourrelet fœtal, cette suppu¬
ration est rarement de production pathologique.
Il ne va cependant pas jusqu'à l'exagération de Zaufal etde Brunner, qui font de cette « dégénérescence muco-purulente
— '25 —
la terminaison normale et la
plus fréquente du bourrelet
»,ce qu'ils
appellent
« sadésagrégation physiologique».
Cette dernière opinion est fortement
combattue par les
auteurs actuels, qui reconnaissentcomme cause
à cette suppu¬
ration l'infection.
Le Dr Moure nous donne l'explication
de cette infection
dans la suractivité circulatoirenécessaire
à la transformation
del'oreille, très propice aux
inflammations locales :
«On comprend très bien,
dit-il, qu'une infection quelconque
se produisant,
soit quelques jours avant l'accouchement, soit
au moment de la naissance, pourra être
naturellement favo¬
risée par le trouble
circulatoire, qui
sefait dans l'oreille à
cette époque de la vie
du nouveau-né; c'est ce qui fait que
très souvent, chez les enfants, on a
trouvé à l'autopsie non
pas un bourrelet muqueux,
mais des matières caséeuses
des matières purulentes ou du mucus
vaginal, qui s'étaient
introduits dans la caisse, soit avant,
soit pendant l'accou¬
chement. »
Wendt émet une autre idée: pour lui,
le bourrelet subit
une transformation fibreuse rapide.
Le professeur Brouardel,
qui considère le bourrelet fœtal
comme une boule de mucosités libre dans
l'intérieur de la'
caisse, nous dit: « Quand
l'enfant fait
uneinspiration, cette
boule quitte l'oreille moyenne, passe
dans la trompe d'Eus-
tache, arrive dans lepharynx et
disparait.
»,Denos jours,presque tous les
auteurs
serallient à l'opinion
de Wreden, reprise par
Gellé,
quela disparition du bourrelet
fœtal est une simple résorption.
Cette résorption consiste
dans une diminution progressive,
mais rapide, de la subs¬
tance intercellulaire jusqu'à ce que ce
tissu muqueux fœtal
soit transformé en tissu conjonctif
adulte.
Comment et sous quelle influence se
fait cette résorption?
Gellé, nous dit Veillard, croit
à
une-modification dans la
circulation, par suite de
l'établissement de la fonction respi¬
ratoire.
Les premières ampliations
thoraciques ouvrent une large
- 26 —
voie au courant sanguin. Le cœur droit se trouve rapidement vidé, etainsi, de proche en proche, toutle système veineuxde
la tête et des membres. La tension sanguine baisse à ce moment ; tousles tissus se dégorgent, les vaisseaux se rétrac¬
tent sous l'influence du vide pulmonaire, que viennent à la fois combler l'air arrivant par la trompe, sous l'influence
de ce que Gellé appelle le réflexe tubo-tympanique, autre¬
ment dit la déglutition, et le sang veineux de la grande
circulation.
C'est par cet appel énergique que la cavité de l'oreille, si
vasculaire et remplie d'un contenu homogène,—comme œdé¬
mateux, tant ilestgorgé de liquide,—setrouvemétamorphosée rapidement. L'air envahit la caisse, et le bourrelet muqueux s'affaisse. La cavité de l'oreille moyenne, virtuelle jusque-là, apparaît telle que la fonction auditive l'exige,
j Le Dr Moure compare cette résorption du tissu fœtal à la résorption du liquide des otites exsudatives des adénoïdiens.
Les végétations adénoïdesmodifient, nous dit-il, les conditions
circulatoires de la trompe et de la caisse. La circulation de
retour de ces dernières s'effectuant très mal, il se produit une transfusion de sérum à travers les capillaires de la caisse et de la trompé, et ces dernières se trouvent alors remplies de liquides. Dès que la main du chirurgien a débarrassé le pha¬
rynx de, ce tissu, adénoïde, la circulation se rétablit aussitôt et larésorption de la sérosité se fait par unprocédé,analogueà
çelui que nous indique Gellé.
Nous venons de voir, avec Gellé, que ta résorption du
bourrelet gélatineux est due :
1° A la modification apportée parla respiration dans l'arbre circulatoire, modification retentissant sur la circulation de la caisse;
2° La pénétration dans la caisse, sous l'influencede la déglu¬
tition del'air, qui comble le vide produit, et, par la pression qu'il exerce, favorisela résorption.
Mais alors comment expliquer que, chez certains enfants mort-nés, on trouve dans l'oreille moyenne la cavité de la
— 27 —
caissenettementforméeetrempliede
liquides fœtaux? Wehdt,
quinous cite
huit observations personnelles relatives à ce fait,
nous en donne une explication, qui a
été confirmée
parWreden. Il s'est produit, nous
dit-il, dans les derniers jours
de la vie intra-utérine, des mouvements
respiratoires préma¬
turés, qui ont amené avec eux
des mouvements de déglutition.
Al'inspiration, les
liquides fœtaux ont pénétré dans les pou¬
mons,ainsi quele prouvel'examen;
à l'expiration, les liquides,
refoulés dans la cavité du pharynx, sont
envoyés dans la caisse
parla déglutition. Les
liquides fœtaux ont refoulé le bourrelet
gélatineux de la
caisse
parle même mécanisme que l'air
dans la respiration
extra-utérine.
Une question se pose
maintenant, c'est de savoir si la
résorption du bourrelet se fait en
même temps et d'une façon
uniforme dans toutes les parties de la
caisse,
ous'il
y a unçrdre suivi dans la productiondu
phénomène.
Nous ne parlerons plus de
l'opinion de de Troeltsch, qui
prétend que le processus va
uniformément de la périphérie au
centre. Wreden, par ses' expériences, a
réfuté cet avis et
nous a montré que la résorption du
bourrelet muco-gélatineux
suivait un ordre bien déterminé, disparaissant
d'abord dans la
trompe, le corps de la caisse et le tympan,
ensuite
surla paroi
postérieure de la caisse et du labyrinthe et
enfin
surle tegmen
tympani. Cette régression, ajoute
Wreden, suit le même
ordre, mais interverti, de la régression
de l'exsudat inflamma-<
toire de l'otite moyenne des
nouveau-nés.
Le tissu muqueux se résorbant, le
chorion de la muqueuse
va prendrepeu à peu la constitution
qu'il
conserveradéfiniti¬
vement, c'est-à-dire celle d'untissu
conjonctif fibrillaire, conte¬
nantdes vaisseaux et des nerfs.
L'épithélium qui recouvrait le
bourrelet
muqueuxva se
transformer peu à peu ; les cellules
polygonales, aplaties et
polynucléées, de l'oreille fœtale vont
prendre la forme des
cellulesépithéliales de la caisse
adulte, plates
auniveau de la
faceinterne du tympan, du
promontoire et des osselets, cylin¬
driques, à cilsvibratiles partoutailleurs,
ainsi
quenous l'avons
— 28 —
vu à propos de l'anatomie de l'oreille moyenne du nouveau-né.
Nous pouvons donc dire avec la plupart des auteurs :
Le bourrelet fœtal de la caisse subit un phénomène de résorption; ce phénomèneest commandé parles modifications apportées dans la circulationde l'oreille par la respiration etla déglutition. La caisse fœtale,sous l'influence decephénomène,
va prendre peu à peu la constitution de la caisse de l'adulte.
II
A quelle période de la vie de l'enfant s'opère la résorption
du bourrelet fœtal?
La question de l'époque à laquelle se produit la maturation
del'oreille moyenne se résout d'elle-même après ce que nous
venons de dire.
Il est évident que, puisque ce phénomène est lié à l'appa¬
rition des fonctions premières de la vie extra-utérine, c'est
dans lespremiers moments, après la naissance, qu'est marqué
son début.
Tel n'est pas l'avis de tous lesauteurs :
De Troeltsch prétend que le processus de rétraction et de desquamation de ce. bourrelet commence dans les derniers mois de la vie intra-utérine pour se terminer après la
naissance.
Zaufal déclare n'avoirjamais vu de bourrelet muqueux dans
la caisse d'enfants mort-nés, à terme, ou dans les derniers
mois de la vie intra-utérine.
Le professeur Cannieu, que nous avons consulté au sujet
de notre thèse, se rallie à cetavis : il nous aaffirmé quejamais
il n'avait rencontré de bourrelet fœtal dans aucune de ses
nombreuses coupes d'oreilles faites sur des fœtus de sept, huit
et neuf mois. Pour lui, le bourrelet muco-gélatineux s'est
résorbé
longtemps
avant la naissance, et le tissu fœtal,qui
— 29 —
infiltrait le chorion de la muqueuse
de la caisse, s'est trans¬
forméentissu conjonctif de
l'adulte.
Sans vouloir aller contre l'avis du
Dr Cannieu,
nous sommes cependanttrès porté à croire
ques'il n'a jamais rencontré le
bourrelet fœtal de l'oreille muqueuse,
c'est
que cebourrelet
avait été détruit par les
liquides acides destinés à la décalci¬
ficationdes pièces
anatomiques.
Kustchariantz va plus loin que
Zaufal; il prétend
quela
cavité réelle de la caisse commence à se former
à quatre mois
etseremplit alors d'un
liquide clair,
aqueux, unpeu gluant;
à huitmois, la
transformation est définitive. Le même auteur
nousdit avoir faitl'autopsie de trois
enfants mort-nés, et avoir
trouvé chez tous la caisse bien constituée,
tapissée d'une
muqueuse brillante,
adhérente à l'os sous-jacent et remplie
d'un liquide clair. Le
professeur Brouardel signale aussi la
présence de ce liquide
clair, rencontré dans les autopsies,
mais il ne lui assigne pas
la même origine que Kustchariantz ;
il prétend, en effet, que ce
liquide est de formation cadavé¬
rique et provient de la
putréfaction des tissus de l'oreille
moyenne.
Il peuty avoir des
anomalies dans la production du phéno¬
mène de la maturation de la caisse même, et ceux
mêmes qui
prétendent que la période
normale de cette maturation est la
naissance, en ont rencontré des cas.
Gellé pense que, lorsque
chez
unfœtus mort-né 011 constate
larésorption prématurée du
bourrelet fœtal, il
ya eu mort par
hémorragie.
Lesser cite neufcas où il a trouvé du
liquide amniotique
et du vernix caseosa; mais, comme
il
atrouvé
cesmêmes
produits fœtaux dans l'arbre
respiratoire de
cessujets, il se
rallie à l'opinion, formulée et
démontrée
parWendt, de la
respiration prématurée par
l'utérus.
On peut aussi constater des
retards dans la maturation de
l'oreille moyenne. Lebourrelet
fœtal peut persister en partie
ou entotalité. Quelle peut en être
la cause?
Veillard nous dit que le
