Évaluation des habiletés en fauteuil roulant, Version questionnaire (WST-Q-F) : Scénario Version 5.0 Fauteuils roulants motorisés
Question Réponse
Quel est le nom de l’utilisateur de fauteuil roulant?
Quelle est la date (jour, mois, année)?
Avez-vous complété le questionnaire vous-même? □ Oui
□ Non Si vous avez eu de l’aide, quel est le nom de la personne qui
vous a aidé?
Si vous avez eu de l’aide, quel est le lien entre vous et la personne qui vous a aidé?
□ Membre de la famille
□ Ami(e)
□ Aidant(e)
□ Autre personne Les réponses au questionnaire reflètent-elles votre situation
lorsque vous êtes seul(e) ou assisté(e) par votre aidant (le cas échéant)?
□ Seul(e)
□ Assisté(e) par un aidant
Introduction au questionnaire
• Des copies de ce questionnaire peuvent être téléchargées à l’adresse suivante : https://wheelchairskillsprogram.ca/en/skills-manual-forms/
• Plus de détails concernant le questionnaire peuvent être trouvés dans le Guide du WSP-F.
• Dans ce questionnaire, des questions vous seront posées concernant différentes habiletés que vous pourriez exécuter dans votre fauteuil roulant. Au début, les questions portent sur des habiletés plus élémentaires, alors qu’à la fin, les questions portent sur des habiletés plus avancées.
• Il n’y a pas de « bonnes » ni de « mauvaises » réponses. Le but de ce questionnaire est simplement de nous aider à comprendre de quelle façon vous utilisez votre fauteuil roulant.
• Il vous faudra probablement une dizaine de minutes pour remplir le questionnaire, mais prenez tout le temps qu'il vous faut.
• Si vous avez plus d’un fauteuil roulant, répondez aux questions en fonction du fauteuil roulant que vous utilisez le plus souvent.
• Si vous avez des commentaires, vous pourrez les noter à la fin du questionnaire.
• Jusqu’à quatre questions vous seront posées pour chaque habileté spécifique, débutant à la page 3. Les questions et les réponses possibles sont présentées ci-dessous.
• Pour chaque habileté, vous devez répondre à la question suivante : Question sur la capacité : « Pouvez-vous le faire ? »
Réponse Signification
Oui, très bien Je peux très bien exécuter cette habileté et de façon sécuritaire.
Oui, mais pas très
bien Je peux exécuter cette habileté de façon sécuritaire, mais pas parfaitement.
Oui, en partie Je ne peux exécuter qu’une partie de cette habileté.
Non Je n’ai jamais exécuté cette habileté ou je ne peux pas l’exécuter en ce moment.
Impossible avec ce fauteuil roulant
Le fauteuil roulant ne dispose pas des composants nécessaires à l’exécution de cette habileté. (Cette option est présentée uniquement pour les habiletés où un tel score est possible.) Si c’est le cas, les questions relatives à la confiance, la performance et les objectifs d’entraînement n’ont pas à être répondues.
• Si l’un des objectifs de ce questionnaire est d’évaluer votre niveau de confiance lors de l’exécution d’une habileté, vous devez aussi répondre à la question suivante pour chaque habileté :
Question sur la confiance : « À quel point êtes-vous confiant ? »
Réponse Signification
Très confiant Je suis très confiant de pouvoir exécuter cette habileté de façon sécuritaire et avec constance.
Assez confiant Je suis assez confiant de pouvoir exécuter cette habileté de façon sécuritaire et avec constance.
Peu confiant Je ne suis que peu confiant de pouvoir exécuter cette habileté de façon sécuritaire et avec constance.
Pas confiant Je ne suis pas confiant du tout de pouvoir exécuter cette habileté de façon sécuritaire et avec constance.
• Si l’un des objectifs de ce questionnaire est d’évaluer la fréquence à laquelle vous exécutez une habileté, vous devez aussi répondre à la question suivante pour chaque habileté :
Question sur la performance : « À quelle fréquence le faites-vous ? »
Réponse Signification
Toujours Toujours quand je dois ou je veux le faire.
Habituellement Habituellement quand je dois ou je veux le faire, mais parfois non.
Occasionnellement Occasionnellement quand je dois ou je veux le faire, mais souvent non.
Jamais Jamais ou moins d’une fois par année.
• Si l’un des objectifs de ce questionnaire est d’identifier des objectifs d’entrainement, vous devez aussi répondre à la question suivante pour chaque habileté :
Question sur l’objectif : « Est-ce un objectif d’entraînement ? »
Réponse Signification
Oui Je suis intéressé à recevoir un entraînement pour cette habileté.
Non Je ne suis pas intéressé à recevoir un entraînement pour cette habileté.
• Si vous pensez à un objectif d’entraînement, veuillez le noter dans l’espace disponible ci-dessous. Vous aurez l’occasion d’en identifier d’autres plus loin.
• Veuillez lire les questions relatives aux habiletés spécifiques débutant à la page suivante. Pour chaque
Question sur les habiletés spécifiques
# Description de l’habileté
Questions
(Choisissez une seule réponse par question) Pouvez-vous le
faire?
À quel point êtes-vous confiant?
À quelle fréquence le faites-vous?
Est-ce un objectif d’entraînement?
1 Positionner et utiliser l’unité de commande.
□ Oui, très bien
□ Oui, mais pas très bien
□ Oui, en partie
□ Non
• □ Très
• □ Assez
• □ Peu
□ Pas
□ Toujours
□ Habituellement
□ Occasionnellement
□ Jamais
□ Oui
□ Non
2
Utiliser toutes les options de positionnement du fauteuil roulant (ex.:
incliner le dossier, incliner la bascule, élever les appuis-jambes).
□ Oui, très bien
□ Oui, mais pas très bien
□ Oui, en partie
□ Non
• □ Très
• □ Assez
• □ Peu
□ Pas
□ Toujours
□ Habituellement
□ Occasionnellement
□ Jamais
□ Oui
□ Non
3
Déplacer le fauteuil roulant vers l’avant en ligne droite sur une courte distance, le long d’un court couloir par exemple.
□ Oui, très bien
□ Oui, mais pas très bien
□ Oui, en partie
□ Non
• □ Très
• □ Assez
• □ Peu
□ Pas
□ Toujours
□ Habituellement
□ Occasionnellement
□ Jamais
□ Oui
□ Non
4
Déplacez le fauteuil roulant à reculons en ligne droite sur une courte distance, pour l’éloigner d’une table par exemple.
□ Oui, très bien
□ Oui, mais pas très bien
□ Oui, en partie
□ Non
• □ Très
• □ Assez
• □ Peu
□ Pas
□ Toujours
□ Habituellement
□ Occasionnellement
□ Jamais
□ Oui
□ Non
5
Lorsque le fauteuil roulant est en mouvement, arrêter subitement pour éviter des personnes qui ne vous ont pas vu.
□ Oui, très bien
□ Oui, mais pas très bien
□ Oui, en partie
□ Non
• □ Très
• □ Assez
• □ Peu
□ Pas
□ Toujours
□ Habituellement
□ Occasionnellement
□ Jamais
□ Oui
□ Non
6
Pivoter le fauteuil roulant sur place dans un espace restreint de façon à faire face à la direction opposée.
□ Oui, très bien
□ Oui, mais pas très bien
□ Oui, en partie
□ Non
• □ Très
• □ Assez
• □ Peu
□ Pas
□ Toujours
□ Habituellement
□ Occasionnellement
□ Jamais
□ Oui
□ Non
7
Contourner des obstacles avec le fauteuil roulant en avançant.
□ Oui, très bien
□ Oui, mais pas très bien
□ Oui, en partie
□ Non
• □ Très
• □ Assez
• □ Peu
□ Pas
□ Toujours
□ Habituellement
□ Occasionnellement
□ Jamais
□ Oui
□ Non
8
Contourner des obstacles avec le fauteuil roulant en reculant.
□ Oui, très bien
□ Oui, mais pas très bien
□ Oui, en partie
□ Non
• □ Très
• □ Assez
• □ Peu
□ Pas
□ Toujours
□ Habituellement
□ Occasionnellement
□ Jamais
□ Oui
□ Non
9
Déplacer le fauteuil roulant latéralement dans un espace restreint, pour vous approcher d’un comptoir de cuisine par exemple, puis revenir à votre position initiale.
□ Oui, très bien
□ Oui, mais pas très bien
□ Oui, en partie
□ Non
• □ Très
• □ Assez
• □ Peu
□ Pas
□ Toujours
□ Habituellement
□ Occasionnellement
□ Jamais
□ Oui
□ Non
10
Déplacer le fauteuil roulant pour ramasser un petit objet tombé sur le sol devant vous, par exemple un téléphone portable, un stylo ou une pièce de monnaie.
□ Oui, très bien
□ Oui, mais pas très bien
□ Oui, en partie
□ Non
• □ Très
• □ Assez
• □ Peu
□ Pas
□ Toujours
□ Habituellement
□ Occasionnellement
□ Jamais
□ Oui
□ Non
11
Diminuer la pression exercée sur votre siège; un côté à la fois ou les deux côtés en même temps.
□ Oui, très bien
□ Oui, mais pas très bien
□ Oui, en partie
□ Non
• □ Très
• □ Assez
• □ Peu
□ Pas
□ Toujours
□ Habituellement
□ Occasionnellement
□ Jamais
□ Oui
□ Non
12
Effectuer un transfert du fauteuil roulant à un banc de la même hauteur environ, puis revenir dans le fauteuil roulant.
□ Oui, très bien
□ Oui, mais pas très bien
□ Oui, en partie
□ Non
• □ Très
• □ Assez
• □ Peu
□ Pas
□ Toujours
□ Habituellement
□ Occasionnellement
□ Jamais
□ Oui
□ Non
13
Ouvrir une porte avec charnières, la franchir avec le fauteuil roulant,
refermer la porte derrière vous, puis revenir dans l’autre direction.
□ Oui, très bien
□ Oui, mais pas très bien
□ Oui, en partie
□ Non
• □ Très
• □ Assez
• □ Peu
□ Pas
□ Toujours
□ Habituellement
□ Occasionnellement
□ Jamais
□ Oui
□ Non
14
Déplacer le fauteuil roulant sur une longue distance, par exemple sur une surface plane de la moitié de la longueur d’un terrain de sport environ.
□ Oui, très bien
□ Oui, mais pas très bien
□ Oui, en partie
□ Non
• □ Très
• □ Assez
• □ Peu
□ Pas
□ Toujours
□ Habituellement
□ Occasionnellement
□ Jamais
□ Oui
□ Non
15
Monter une pente
légèrement inclinée avec le fauteuil roulant, par exemple une rampe d’accès standard (12 fois plus longue que haute).
□ Oui, très bien
□ Oui, mais pas très bien
□ Oui, en partie
□ Non
• □ Très
• □ Assez
• □ Peu
□ Pas
□ Toujours
□ Habituellement
□ Occasionnellement
□ Jamais
□ Oui
□ Non
16
Descendre une pente légèrement inclinée avec le fauteuil roulant.
□ Oui, très bien
□ Oui, mais pas très bien
□ Oui, en partie
□ Non
• □ Très
• □ Assez
• □ Peu
□ Pas
□ Toujours
□ Habituellement
□ Occasionnellement
□ Jamais
□ Oui
□ Non
17
Monter une pente abrupte avec le fauteuil roulant (environ deux fois plus inclinée qu’une rampe standard).
□ Oui, très bien
□ Oui, mais pas très bien
□ Oui, en partie
□ Non
• □ Très
• □ Assez
• □ Peu
□ Pas
□ Toujours
□ Habituellement
□ Occasionnellement
□ Jamais
□ Oui
□ Non
18
Descendre une pente abrupte avec le fauteuil roulant.
□ Oui, très bien
□ Oui, mais pas très bien
□ Oui, en partie
□ Non
• □ Très
• □ Assez
• □ Peu
□ Pas
□ Toujours
□ Habituellement
□ Occasionnellement
□ Jamais
□ Oui
□ Non
19
Déplacer le fauteuil roulant le long d’une pente
inclinée latéralement, par exemple pour traverser une entrée de stationnement.
□ Oui, très bien
□ Oui, mais pas très bien
□ Oui, en partie
□ Non
• □ Très
• □ Assez
• □ Peu
□ Pas
□ Toujours
□ Habituellement
□ Occasionnellement
□ Jamais
□ Oui
□ Non
20
Déplacer le fauteuil roulant sur une courte distance sur une surface molle, du gravier par exemple.
□ Oui, très bien
□ Oui, mais pas très bien
□ Oui, en partie
□ Non
• □ Très
• □ Assez
• □ Peu
□ Pas
□ Toujours
□ Habituellement
□ Occasionnellement
□ Jamais
□ Oui
□ Non
21
Franchir un obstacle au sol avec le fauteuil roulant, un seuil de porte par exemple.
□ Oui, très bien
□ Oui, mais pas très bien
□ Oui, en partie
□ Non
• □ Très
• □ Assez
• □ Peu
□ Pas
□ Toujours
□ Habituellement
□ Occasionnellement
□ Jamais
□ Oui
□ Non
22
Franchir un trou avec le fauteuil roulant, par exemple une ornière dans la route trop grande pour qu’on puisse simplement rouler par-dessus.
□ Oui, très bien
□ Oui, mais pas très bien
□ Oui, en partie
□ Non
• □ Très
• □ Assez
• □ Peu
□ Pas
□ Toujours
□ Habituellement
□ Occasionnellement
□ Jamais
□ Oui
□ Non
23
Monter un petit changement de niveau avec le fauteuil roulant, par exemple à l’entrée d’un édifice.
□ Oui, très bien
□ Oui, mais pas très bien
□ Oui, en partie
□ Non
• □ Très
• □ Assez
• □ Peu
□ Pas
□ Toujours
□ Habituellement
□ Occasionnellement
□ Jamais
□ Oui
□ Non
24
Descendre un petit changement de niveau avec le fauteuil roulant.
□ Oui, très bien
□ Oui, mais pas très bien
□ Oui, en partie
□ Non
• □ Très
• □ Assez
• □ Peu
□ Pas
□ Toujours
□ Habituellement
□ Occasionnellement
□ Jamais
□ Oui
□ Non
25
Se transférer du fauteuil roulant au sol et du sol au fauteuil roulant.
□ Oui, très bien
□ Oui, mais pas très bien
□ Oui, en partie
□ Non
• □ Très
• □ Assez
• □ Peu
□ Pas
□ Toujours
□ Habituellement
□ Occasionnellement
□ Jamais
□ Oui
□ Non
Si vous avez des commentaires généraux à propos des questions auxquelles vous avez répondu, veuillez les noter dans l’espace disponible ci-dessous.
Si vous avez des objectifs d’entraînement que vous n’avez pas déjà mentionnés, veuillez les noter dans l’espace disponible ci-dessous.
Un bref rapport sera créé à partir des réponses que vous avez fournies. Si vous désirez une copie de ce rapport pour votre usage personnel ou celui de quelqu’un d’autre, veuillez noter dans l’espace ci-dessous le nom et l’adresse de la personne à qui le rapport doit être transmis.
Le questionnaire est terminé, merci de l’avoir complété.
