Du purpura hémorrhagique pendant la grossesse · BabordNum

IDE BOE.EEA.XJX:

ANNÉE 1894-95 N° 20

D U

PURPURA HÉMORRHAGIIJUE

PENDANT LA GROSSESSE

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE

PRÉSENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 23 NOVEMBRE 1894

par

Alexandre-Joseph

BUFFON

Elève de l'Ecole principale du Service de Santé de la Marine, Né àSospel (Alpes-Maritimes), le 16 juin 1871.

EXLA-7VEIT<rA.TETJB.S IDE LA THÈSE MM. MOUSSOUS,

LANELONGUE, RIVIÈRE, CHAMBRELENT,

LeCandidat répondra auxquestions quiluiseront faites sur les diverses parties de l'enseignement médical.

l

BORDEAUX

IMPRIMERIE Xe GADORET

17— ruemontméjan^—17

professeur, président.

professeur, J agrégé, \ juges.

agrégé \

1894

M. PITRES Doyen.

PROFESSEURS :

MM. MICE...

AZAM. Professeurs honoraires.

Clinique médicale Clinique chirurgicale Pathologie interne

Pathologie et thérapeutique générales.

Thérapeutique

Médecine opératoire Clinique obstétricale

Anatomie pathologique

Anatomie

Histologie et Anatomie générale Physiologie

Hygiène

Médecine légale Physique

Chimie

Histoire naturelle Pharmacie Matière médicale

Médecine expérimentale ^...

Clinique ophtalmologique

Clinique des maladieschirurgicales des enfants ...

AGRÉGÉS EN EXERCICE SECTION DE MÉDECINE

Pathologie interne et Médecine légale

MM. PICOT.

PITRES.

DEMONS.

LANELONGUE.

DUPUY.

VERGELY.

ARNOZAN.

MASSE.

MOUSSOUS.

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SECTION DE CHIRURGIE ET ACCOUCHEMENTS

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SECTION DES SCIENCES ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES

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COURS COMPLÉMENTAIRES

Clin, interne des enfants filin, des mal.syphil. ^elculau...

Clin, des mal. des femmes.

Clin,des mal. des voies urin Mal. dularynx,desoreillesetdunez.

.A. MOUSSOUS DUBREUILH.

BOURSIER.

POUSSON.

MOURE.

Maladies mentales.... MM. RÉGIS.

Pathologie externe Accouchements Chimie

Zoologie

DENUCE.

RIVIÈRE.

DENIGÈS.

BEILLE.

LeSecrétairede la Faculté, LEMAIRE.

« Par délibération du 5 août 1879, la Faculté ^a _{arrêté que} les opinions émises dans les

» Thèses qui lui sontprésentées doivent être considéréescomme propres à leurs auteurs

» et qu'elle n'entendleur donner ni approbation ni improbation.»

A MON

PÈRE

ET A

MA MÈRE

Faibletémoignage demaprofonde

reconnaissance et d'affection.

A MES FRÈRES ET A

MES SŒURS

A MES AMIS

A MES CAMARADES DU CORPS DE

SANTÉ

DE LA MARINE ET DES COLONIES

A MES MAITRES DE LA

MARINE

ET DE LA FACULTÉ DE BORDEAUX

Professeur agrégé à la Faculté de médecine de Bordeaux

A mon Président de Thèse,

Monsieur le Docteur MOUSSOUS

Professeur decliniqueobstétricale à laFaculté de Médecinede Bordeaux,

Chevalier de la Légion d'honneur,

2 Buffon

,îi , ,., ; -vît.. --^y-, W ,v :T •« ,5 > , ; ;3' ■■

W&i;

—■

■

I

PURPURA HÊMORRHAGÎQUE

PENDANT LA GROSSESSE

INTRODUCTION

Le purpura

hémorrhagique

a

été, pendant

ces

dernières

■ années, l'objet

de

très

intéressantes études, mais les

^auteurs qui ont

traité

cette

question

ne

sont

pas encore

d'accord

pour

établir une bonne classification des diverses formes

qu'il

peut présenter.

Le but de

^{notre ouvrage}

n'est

pas

de mettre

un point

final

à toutes ces

discussions, il est plus modeste, et

nous nous efforcerons seulement d'établir l'influence que le

purpura exerce sur

la

^grossesse.

Cette question n'a

pas encore

été étudiée, et l'on ne trouve,

dans les littératures médicales

française et étrangère, que

quelques observations éparses

suivies de

quelques réflexions des

auteurs

qui les ont relatées.

Nulle part nous ne trouvons

bien définis les rapports qui exis¬

tent entre Iç _purpura

hémorrhagique et l'état de gravidité,

c'était une lacune vers

laquelle M. le professeur Chambrelent

a bien voulu

appeler

notre

attention.

— 12 —

Nous diviserons notre travail en quatre

chapitres

:

Chap.

I. Du purpura

hémorrhagique. Ses formes;

Chap.

II. Du purpura

hémorrhagique pendant la

^grossesse;

Chap.

III. Son

influence

^sur

le fœtus;

Chap.

IV. Traitement et

conclusions.

Avant de ^{commencer ce} travail, nous sommes heureux de pouvoir remercier notre

excellent

maître M. le professeur agrégé

Chambrelent

qui nous a

donné

la première

idée

de ce travail. Qu'il reçoive ici

l'expression

de notre plus vive recon¬

naissance, _pour les marques

de sympathie dont

il ^{nous a} honoré, et pour les conseils

qu'il

nous a toujours

prodigués

pendant

le cours de nos études.

Que M. le

professeur

Moussous, qui ^nous fait le grand hon¬

neur

d'accepter

la présidence

de

notre thèse, reçoive, avec nos

remerciements,

l'hommage de

nossentiments respectueux.

DU PURPURA. HÉMORRHAGIQUE. SES FORMES.

Le purpura

hémorrhagique

se

caractérise par une éruption

de

pétéchies, petites taches de couleur sombre, brunâtre, ne fai¬

sant pas

de saillie à la surface de la ^peau, ne disparaissant pas

sousla

pression du doigt et

se

modifiant à la manière des

ecchymoses

traumatiques à mesure qu'elles vieillissent. Ces

pétéchies

ont un

diamètre variable, ordinairement celui d'une

lentille, elles

n'excèdent

pas

celui d'une pièce de 20 centimes

et sont disséminées à la

surface de la

peau

et des muqueuses,

mais surtout dans les

parties les plus déclives des membres

inférieurs; elles

apparaissent

par

poussées successives, de

sorte que

l'on

peut trouver sur

le même membre des taches

à des degrés

divers d'évolution. Outre ces taches, on trouve

de vraies ecchymoses

qui peuvent être spontanées par suite du

développement

exagéré d'une pétéchie, ou bien produites par¬

le moindre choc. Lorsque

les pétéchies

se

trouvent à la surface

d'une muqueuse,

elles s'ulcèrent facilement en donnant lieu à

des hémorrhagies

diverses

:

épistaxis, stomatorrhagies, liéma-

témèses, melœna,

métrorrhagies, hématuries, hémoptysies.

Nous avons donc ainsi

le

purpura

simplex qui, consistant ^en

une simple

éruption, peut devenir purpura hémorrhagique.

Cette éruption

existe toujours, quelle que soit la forme de

purpura

observée, mais il y a plusieurs variétés de purpura

qui se

différencient par leurs symptômes généraux et par leur

— 14 ^—

étiologie.

Nous ne

distinguerons

pas, commecertains _auteurs,

autant de variétés que de maladies dans

lesquelles

elles appa¬

raissent; nous ne nous occuperons pas despurpurasvarioloïde,

scarlatineux et autres qui ne sont que des éruptions devenues purpuriques par occasion, mais ^nous considérerons _surtout, pour limiter ^notre sujet, deux sortesde _purpura, dont l'uneest nettement de nature infectieuse. Nous n'entrerons _pas dans le

détail des discussions soulevées sur la

pathogénie

de cette

affection, et, en nous basant sur des faits

cliniques,

nous ran¬

gerons dans la classe du _{purpura non} infectieux les _purpuras rhumatoïde, nerveux et toxiques. Les causes le plus souvent

invoquées

sont tantôt un refroidissement

léger,

tantôt un traumatisme ^ouencoreune émotion,

quelquefois

un surmenage

physique

^ou intellectuel. Pour

expliquer

cette production de

purpura, on peut dire que des individus, qui sont sujets

à des troubles vaso-moteurs sous la moindre influence _peu¬

vent être pris de cette maladie à l'occasion des influencesexté¬

rieures que ^nous venons de signaler. M.

Dupleix(i)

pense

qu'il

y a lieu de se demander si lesproduits toxiques, élaborés

par les

micro-organismes

normaux du tube

digestif,

et qui ne

peuvent en temps ordinaire réagir sur le système vaso-moteur à cause du fonctionnement régulier des émonctoires, ne pour¬

raient pas, dans le cas d'une émotion, d'une

fatigue

^ou d'un refroidissement, chez un sujet à excitablité nerveuse exagérée,

êtreen dose suffisantepour amener ces accidents purpuriques.

Mais nous ne

pouvons encore trancher ces questions sur la

pathogénie, les

faits

cliniques

seront plus probants. Dans les

purpuras non infectieux, en effet, la scène peut s'ouvrir _par

des douleurs rhumatoïdes, de la

céphalalgie,

des troubles gas¬

triques intermittents, _symptômes qui précèdent

quelquefois

(1) Gazette desHôpitaux, décembi'e 1888.

l'éruption

;

les pétéchies

peuvent

être très nombreuses ainsi

que

les hémorrhagies

assez

abondantes, mais

ces

phénomènes

ne sont pas assez

intenses

pour

faire

songer

à

une

maladie

infectieuse. Pas de lésions

profondes des

^organes,

la santé est simplement déséquilibrée pendant

un

certain temps; la tempé¬

rature ne dépasse pas

38°,

et

si

cette

légère fièvre existe, elle

ne dure pas

longtemps, elle tombe vite

en

même temps qu'on

voit s'amender tous les ^autres symptômes.

Cette forme

^non-

infectieuse n'est donc _pas

d'un pronostic bien fâcheux si tou¬

tefois l'existence n'est _pas

compromise

par une trop

forte

hémorragie; mais

alors la

mort ne

survient

pas au

milieu des

phénomènes

caractéristiques de l'infection, elle survient, comme

dans l'observation de Barnes, _par

exemple, après des évacua¬

tions de sangtrop

abondantes

et sans

qu'il

se

soit produit ^une

forte élévation de la température.

Le purpura

infectieux,

au

contraire, est tout autre. Il se

présente avec

le cortège de symptômes toujours graves res¬

semblant à ceux de la dothiénentérie. Aussi Martin

de Gimard

a-t-il

appelé

cette

variété

«

Forme typhoïde

»;

le début peut

être brusque :

frisson, fièvre, douleurs intenses, courbatures,

céphalalgie, épistaxis

et

troubles gastriques font penser à la

fièvre

typhoïde, mais l'éruption pétéchiale procédant

par

pous¬

sées et les hémorrhagies

surviennent

en

même

temps que

les

symptômes

typhoïdes s'aggravent. L'abattement et la prostra¬

tion deviennent intenses; le malade est

pâle, affaissé, le pouls petit, fréquent, pendant

que se

manifestent davantage les

troubles gastriques.

On

peut

aussi

trouver

de la dyspnée et

d'autres caractères de l'infection tels _que

du gonflement de la

rate, de l'albuminurie, peuvent

exister.

La température monte à

39

et

40°, soit progressivement,

soit d'une façon

rapide

et

brutale. Ces phénomènes et la fièvre

se maintiennent, et cette forme

éminemment

grave se

termine

— 16 ^—

ordinairement par

la

mort. La

marche de

la

maladie

peut être

encore

plus rapide,

et

le malade

estemporté en

quelques

jours,

en quelques

heures

même, sans que les pertes de sang aient

été suffisamment abondantes pour

expliquer

ce

brusque dé¬

nouement.

Nous avonseu l'occasion d'observer durant cette année deux

cas de purpura

infectieux,

et le

diagnostic clinique

a été con¬

firmé par un

diagnostic

expérimental. Dans le premier cas, observé au mois de mars dans le service de M. le

professeur

Picot, du _sang recueilli à la pipette Pasteur au niveau des pé-

téchies et à la pulpe

des doigts

fut ensemencé sur gélose et

sur sérum à 37°. Les deux tubes ont donné de petites colonies

rondes etblanches, qui, après coloration aubleu de

méthylène,

ont été reconnues pour des colonies de

staphylocoques.

Dans

le deuxième _cas, observé dans le service de M. le

professeur Vergely, les

culturesontdonné dustreptocoque.Nous neferons

que citer les recherches de Hayem,

Klebs,

Relier, Guarneri,

Vassale et Letzerich, qui ont tous trouvé du streptocoque et du

staphylocoque; celles de

Charrin(l), quia

produit du

purpura

hémorrhagique

expérimental; celles de Martin de Gimard,

dont les expériences ^ne peuvent être concluantes, car elles

ont été faites sur des sujets atteints de complications _gangré-

neuses.

Nous croyons pourtant

qu'il

sera utile de relater celles de

Lannois et Courmont (2) faites surunhomme de 23 ans, atteint de purpura

infectueux

suivi de mort. Ces auteurs ont trouvé

un streptocoque, végétant

bien

en bouillon et sur agar glycé-

riné à 37°, ^ne végétant ni sur

la

pomme de terre à 37°, ni sur la gélatine à 17°, restant coloré par la méthode de Gram et

(1) Charrin, Purpurahémorrhagique expérimental. SociétédeBiologie,mai 1892.

(2) Lannois etCourmont : Archives de médecineexpérimentale, 1892.

inoffensif_pour

le cobaye. line peut donc se distinguer du strep¬

tocoque

pyogène qui n'est autre lui-même que le streptocoque

de l'infection

puerpérale

et

de l'érysipèle. Les inoculations le

prouvent:

En effet

un

lapin inoculé dans l'épaisseur de l'oreille

a été atteinten ce point

d'une éruption type; un autre, très

jeune, présenta un

petit foyer purulent à l'extrémité inférieure

du canal médullaire

(Ostéomyélite à streptocoque) et, ajoutent

MM. Lannois etCourmont, nous ne sommes

plus à l'époque

oùonserefusait à croire que

certains microbes puissent mani¬

fester leurs effets _par

des syndromes moins différents et ces

expériences

montrent

que

le streptocoque peut, par suite de

circonstances incomplètement

déterminées engendrer, soit des

phlegmons, soit de l'érysipèle, soit de l'infection puerpérale,

soit une maladie infectieuse

mortelle, le

purpura

hémorrliagi-

que :

Dans

ce

dernier

cas,

on peut supposer que les microbes

sécrètent une toxine qui

favorise les hémorrhagies en mettant

lesystème

vaso-dilatateur dans un état d'excitabilité intense.

On le voit donc, ces sérieuses

expériences confirment bien

par

la méthode expérimentale ce que les observations cliniques

nous avaient donné, et si

certains

auteurs

n'ont pas trouvé

d'agent

microbien dans les cultures qu'ils ont faites, c'était

qu'ils avaient à faire à du purpura non infectieux, que l'on

peut

diagnostiquer cliniquement par les caractères que nous

avons énumérés

plus haut. Nous verrons de quelle importance

est la connaissance de ces

deux classes de purpura hémorrha-

gique

dans le pronostic et le traitement de cette affection.

3 Buffon

CHAPITRE II

du purpura hémorrhagique pendant la grossesse

1° Historique.

Depuis longtemps

on a signalé la présence

d'éruptions

cuta¬

nées dans le cours d'une grossesse, et surtout au moment des couches. Au milieu du xvne siècle, les auteurs se sont

déjà

occupés de ces diverses modifications de la peau, et au xviii0 siècle les thèses sont assez nombreuses sur ce sujet; citons

celles d'Evenius

(1711),

de Stech

(1720),

Arand

(1765)

et C. J.

Hartman(1779),toutes

intituléesDepurpurapuerperarum.

Mais

ces ouvrages n'ont _pas

beaucoup de

valeur _{pour nous,} car ils traitent surtout du _purpura des femmes accouchées. Arand, cependant, ^{a noté la}

prédisposition

que les femmes enceintes

ont pour le _{purpura. «}Expositœprse cseteris mcdo suntfeminse

naturel imbecilles, timidse,etqusejaciliusah externislœduntur».

A part ces

quelques

travaux _parus à une époque où de véri¬

tables

épidémies

de Miliaire puerpérale s'étaient produites, on ne trouve plus la question traitée, bien _que les _ouvrages de gynécologie n'oublient jamais de constater la concomitance du purpura

hémorrhagique

etde la grossesse.Puech,enFrance,

et

Philipps,

^en

Angleterre,

ont insisté sur ce point, et leurs observations nous ont

paru si intéressantes _{que nous avons} jugé bon de les citer tout au

long dans

le cours de ce travail.

2°Purpura non infectieux.

La

simple concomitance du

purpura

hémorrhagique et de la

grossesse peut

exister, mais

^nous pensons en

outre

que

l'état

de

gravidité prédispose à l'affection qui fait l'objet de notre

étude. Nous savons en effet _que

pendant la

grossesse

le

ven¬

tricule

gauche

est

hypertrophié

et

la tension artérielle

^aug¬

mentée à cause de la circulation fœtale

supplémentaire

que

la

mère doit entretenir, et de l'augmentation

de la

masse

du

sang.

Cette

hypertension artérielle, jointe à l'ébranlement

ner¬

veux que

l'état de gravidité

cause

si souvent, doit ^certaine¬

ment favoriser l'extravasation du sang

dans les conditions

que

nous venons d'étudier dans le chapitre

précédent. Voilà donc,

en dehors des coïncidences tout à fait fortuites,

des

cas où la

grossesse peut

être compliquée de

purpura

hémorrhagique

non infectieux. Cette formesurvient chez

des

personnes

hémo- philiques, rhumatisantes, arthritiques ou névropathiques, à la

suite d'une émotion, d'une suractivité

physique

ou

intellec¬

tuelle, ou encore chez

des sujets

sans

antécédents et

sans

qu'on puisse déterminer la

cause

de la maladie. Les observa¬

tions de Grazzini, Barnes, Philipps, et

celle, inédite,

^que

M. le

professeur Chambrelent

a

bien voulu nous communiquer,

rentreront dans ce groupe.

La symptomatologie est la même,

que

l'état de gravidité existe ou non; nous trouverons des

pétéchies, des ecchymoses, des courbatures légères, des cépha¬

lées, des

hémorrhagies, mais

pas

de fièvre continue. Cepen¬

dant le caractère de la maladie sera

plus

grave que

dans les

cas de purpura

hémorrhagique survenant chez ^un homme ou

chez une femme non

gravide;

nous verrons en

effet,

par nos observations, _que

la

grossesse

imprime

^au purpura un pronos¬

tic

plus

grave,

les extravasations sont plus fréquentes, plus

— 20 ^—

considérables _par le fait de

l'augmentation

de la tension arté¬

rielle dont nous avons parlé, et _par le fait même _que la femme

enceinte et surtout la femme accouchée est une véritable blessée dont les

plaies

pourront nous donner des hémorrha- gies répétées. Le pronostic du _purpura doit donc toujoursêtre

plus

réservé, qu'il soit infectieux ou non,

lorsqu'il

survient

chez une femme enceinte ou chez une femme en couches.

Les cas de purpura non infectieux ^n'ont pas l'allure _grave

des grandes maladies et le

danger

_qu'ils présentent, quoique

bien grave, ne va pas

jusqu'à

un dénouement fatal. La mort

ne survient pas, ou du moins ne survient jamais au milieu de symptômes fébriles. Le pronostic peut pourtant

changer

lors¬

que les

hémorrhagies

^se répètent trop souvent; ainsi, un

purpura à symptômes généraux bénins, sans caractère infec¬

tieux, _peut devenir

foudroyant

à la suite d'une grande perte de sang. Nous citerons comme exemple cette observation de Puech qui, appelé à soigner une femme d'une trentaine

d'années, arrivée ^auhuitième mois d'une cinquièmegrossesse,

et atteinte de purpura

hémorrhagique,

porta un pronostic favorable ^à cause de l'absence de symptômes fébriles. Le len¬

demain la malade était morte à la suite d'une forte hémor-

rhagie

utérine.

Brieger

a observé aussi une femme atteinte de purpura

hémorrhagique

dans les derniers temps de sa grossesse, le _pronostic paraissait être bénin,

lorsqu'après

l'accouchement, qui donna naissance à un enfant sain, la mère

mourut d'une forte

hémorrhagie

utérine.

Donc le purpura non infectieux, ordinairement _{peu grave,} peut être

compliqué

par la grossesse et surtout par le travail

etdevenir mortel par suite de l'abondance des

hémorrhagies.

Mais ces faits sont assez rares, car, avec des moyens appro¬

priés que nous verrons

plus

loin, ^on pourra le plus souvent arrêter les

hémorrhagies.

Dans ces terminaisons fatales, la

femme ne meurt pas par

infection,

ce

qui

est

très important à

noter, surtout pour

le pronostic fœtal.

,

Quant au cours

de la

grossesse,

il

peut ne pas

être modifié

si la malade n'a pas

d'hémorrhagie utérine. Le fœtus

pourra peut-être

souffrir

par

vice de nutrition,

^ou

bien,

comme

dans

l'observation de Dorhn où le _purpura

observé

ne paraît pas être infectieux, il _{pourra encore}

hériter du tempérament hémophilique de la

mère,

mais,

à part ces cas

très

rares,

il

ne

sera

généralement

pas

influencé

par

la maladie de

sa

mère.

D'autre part,

l'accouchement prématuré

ou

l'avortement

peu¬

vent se

produire. 11

^y

alors,

^comme

dans l'observation de

Philipps que nous

allons relater, des hémorrhagies placentaires

qui se produisent au

niveau de taches purpuriques

sur

le pla¬

centa.

Ce n'est pas

l'infection ni la

mort

du fœtus qui interrom¬

pent

la

grossesse,

mais

^une

pétéchie

peut se

former

sur

la

surface

placentaire, donner lieu à

une

hémorrhagie, faits dont

on retrouvera les traces après

la délivrance.

Donc, lepronostic

du

purpura

hémorrhagique

non

infec¬

tieux est

généralement favorable

pour

la mère, saufle

cas

for¬

tuit d'abondanteshémorrhagies et

le

cours

de la

grossesse

n'est interrompu que rarement par

le fait d'hémorrhagies placentaires.

Nous étudierons

plus loin l'influence exercée

sur

le fœtus,

et le traitement que comporte cette

variété de

purpura

hémor¬

rhagique et nous

allons citer, dès maintenant, les observations

de Grazzini, J. Philipps,

de M. le professeur Chambrelent, ainsi

que

celle de J. Byrne.

Observations de purpura hémorrhagique noninfectieux.

OBSERVATION I (trad. personnelle).

Grazzini (1).

Purpura hémorrhagique chezune femme enceinte. — Guérison avec l'administra¬

tionhypodermiquede citrate de fer. — Enfant vivantetbien portant. .

Le 9 septembre 1886 se présenta à la Maternité une femme, nommée Clorinda T..., née M..., âgée de 42 ^ans.

Depuis sa naissance, elle était de faible constitution. À 8 ans, après

une forte frayeur, une grande quantité de taches apparurent éparses

sur son corps, taches qui, si ^{nous nous} reportons à ce que dit la femme, furent semblables à des ecchymoses; quelquesjours après l'ap¬

parition de ces taches, elle commençaà perdredu sang par l'anus, non seulement pendant la défécation, mais encore sans aucun effort; tout cela dura de 8à 10jours. A l'âge de 9 ans, elleeut une maladie aiguë

dont elle se souvient peu, et à 11 ans une grave pneumonie.

Pubère à 12 _{ans, sa} première menstruation fut régulière; les règles

suivantes furent normales autant par leur durée (6 ou 7 jours) que par leur époque, la qualité et la quantité du sang, jusqu'à l'âge de 14 ^ans.

A cette époque, elle vit retirer une femme de dessous les roues d'une voiture; elle eut une telle frayeur que ses règles furent suspendues pendant 6 mois. Pendant cet arrêt brusque du flux cataménial, son corps se couvrit d'une grand quantité de taches roses qui disparais¬

saient de temps en temps, et cela jusqu'à l'âge de 24 ^ans.

6 mois après, les règles arrivèrent, mais moins régulières qu'aupa¬

ravant; elles donnaienttantôt une grande, tantôtunepetite quantité de

sang, tantôt elles arrivaient de 8 à 10 jours plus tôt, tantôt elles étaient

en retard de 10 à 15 jours; en outre, ces règles étaient précédées, accompagnées et suivies de fortes douleurs dans toute la région abdo-

(1)Annali diobstetricia eginecologia. Milano, décembre 1886.

minale. Le sang, qui dans les premièresmenstruations était d'une très belle couleur rougevif, était, dans les dernières,beaucoup plus foncé,

et quelquefois mêlé de petits grumeaux presquenoirs.

Elle se maria à l'âge de 32ans. Avant la grossesse actuelle, elle en a

eu 5 autres durant lesquelles elleeut très peuà souffrir de phénomènes sympathiques; quelques vomissements, quelques céphalalgies. Deux

fortes hémorrhagies sont dignes d'être notées : l'une le 30 novembre 1881, 10 mois après le deuxième accouchement et qui dura 52jours

avec quelques intermittences^; l'autre, le 20 septembre 1885, _après le cinquième accouchement, etqui eut,avec desintermittences,unedurée

de 30jours. Les accouchements et les suites de couches furent physio¬

logiques.

Au sujet de la grossesse actuelle, la femme dit qu'elle eut ses der¬

nières règles le 28 décembre 1885, ^peu de temps après la seconde hémorrhagie dont il ^a été fait mention plus haut; elle ^eut à souffrir,

dans les premiers mois, de vomissements, nausées, lipothymies, tour¬

noiements de tête, céphalalgie, perte d'appétit et d'une faiblesse telle qu'elle ne pouvait se tenir sur sesjambes.

Tous ces phénomènes diminuèrent après le premier mois; il resta seulement une grande faiblesse et une forte aversion pourles aliments.

Le 1er septembre, la malade vit apparaître ^sur la face, le thorax et le

reste du corps, de petites taches qui, de jour en jour, augmentèrent

en nombre et en grosseuret présentaient une couleur rouge vifau cen¬

tre avec une teinte plus obscure à la périphérie. Sur les ^muqueuses buccale, pharyngienne et sur la langue apparurent des taches sembla¬

bles qui se rompaient en mangeant et donnaient issue à une petite quantité de sang. Sur les deux paupières, d'autres taches ressemblaient

à de véritables ecchymoses. En même temps, dit la patiente, les urines

étaient teintées de sang; dans les jours suivants, elles devinrent plus

rousses, et finalement prirent l'aspect d'un sang très pur.

A son arrivée à l'hôpital, on trouva la femme dans une profonde adynamie; sur son visage etsur son corps d'une pâleur cireuse, ^onvoit

de nombreuses taches de _sang et çà et là des ecchymoses, ^{surtout sur}

les cuisses.

— M ^—

On la fait uriner et on observe une très notable quantité de sang dans l'urine, une véritable hématurie. La malade dit qu'elle n'a pas

perdu du ^{sang par} le nez, ou

du moins

entrès

petite quantité

;

elle

a eu

une légère hémorrhagie buccale et

pharyngienne

et ces

régions exami¬

nées présentèrent des taches disséminées. La malade accusait des dou¬

leurs très fortes dans le ventre, un engourdissement général, des cé¬

phalées, des nausées et des vomissements; la température

axillaire

atteignait 37,4.

Par divers signes physiques, on

pouvait

encore

affirmer l'existence

d'une grossesse arrivée dans les premiers jours du huitième mois.

A la palpation, on sent nettement l'extrémité céphalique du fœtus,

mobile dans le bassin_; le dos h gauche et les petits membres au fond

de l'utérus à droite. L'auscultation permet d'affirmer que le fœtus est vivant, les bruits du cœurétant très nets.

Lediagnostic obstétrical fut formulé ainsi : Grossesse

intra-utérine,

simple, au commencement du huitième mois, avec un fœtus vivant,

chez une femme bien conformée, affectée du purpura hémo-rrhagique.

Le deuxième jour de son admission à la clinique, la femme fut in¬

quiétée par de fortes douleurs dans toute la région abdominale^; elle

eut une assez forte hémorrhagie.

La température axillaire est de 36,9. Dans

la

matinée du troisième jour, le professeur Chiara prescrit des injections

hypodermiques de

citrate de fer et ordonne de fairel'examen du _sang. Cet examen fut fait

par le Dr Banti, selon la méthode

de

Hayem et

donna les résultats sui¬

vants :

Globules rouges .... 4,619,000

Globules blancs ^.... 31,000

Le onzième jour de la maladie (troisième de l'entrée à la

clinique)

on fit avec la seringue de Pravaz la première injection de citrate de fer, préparée selon la formule suivante :

Citrate de fer 0,10 centigr.

Eau distillée de laurier-cerise. ^{. .} 1 _gr.

A la sixième injection hypodermique, la malade commença àréagir;

elle n'eut plus de nausées,

de vomissements, plus d'endolorissement

général, la perte

de

^sang

était

presque

nulle; les taches de purpura et

les largesecchymoses se

résolurent du centre à la périphérie; la ^ma¬

lade accuse seulement unelégère céphalalgie, une

sensation de brûlure

dans la région épigastrique,

jusque dans le bas-ventre, et une douleur

à la cuisse gauche, causée par une

piqûre faite

par

l'injection hypo¬

dermique, douleur

qui disparut rapidement. Pendant ces six jours, la

température

axillaire varia de 36,8

comme

minimum, jusqu'à un maxi¬

mum de31,5. On fit encore, pendant septjours, une

injection d'un dé-

cigramme decitrate

de fer, l'atonie de l'estomac disparut complètement

ainsi _que les taches et

les ecchymoses.

La malade commença à dormir tranquillement,

n'eut plus de vomis¬

sements, de douleurs d'aucune sorte,

d'aversion

pour

les aliments; elle

se leva, _mangea, se

nourrit selon

son

plaisir,

recouvra

de jour en jour

ses couleurs normales.

La grossesse continua

d'une façon excellente et se termina par la

naissance d'une fille saine et bien

nourrie du poids de 2,750, d'une

longueur de

40 centimètres 5 et

ne

paraissant pas avoir souffert de la

maladie de sa mère. L'expulsiondu

placenta fut suivie d'un commence¬

ment de forte hémorrhagie qui fut

arrêtée

par une

injection intra-uté¬

rine très chaude, l'administration

d'un

gramme

de seigle et le massage

du fond de l'utérus continu environ

pendant vingt minutes. Les suites

de couches furent régulières.

OBSERVATION II (trad.

personnelle).

Philipps(1).

Malade de32 ans, enceinte pour la

septième fois, arrivée au huitième

mois et demi de sa grossesse. Les

accouchements antérieurs ont été

tout à fait naturels, et aucun

antécédent hémophilique. Avant son entrée

(1)J. Philipps. Pregnancy

complicated by

purpura

hemorrhagica. British médi¬

calJournal.London, 1886. _4Buffon

àl'hôpital, elle souffritpendant cinqmois. Elleremarquad'abord qu'elle étaitportéevers la tristesse; troisjours après, elle constata,en selevant,

que ses jambes étaient couvertes par des taches d'un noir bleuâtre;

aucune douleur, aucune irritation n'accompagnèrent leur apparition.

Le lendemain matin, en s'éveillant, elle eut une hémorrhagie nasale ^et buccale, et trouva _que l'éruption cutanée avait _augmenté. Cette hémor¬

rhagie dura jusqu'au sixième jour de la maladie, et dans la soirée les urines devinrent de couleur rouge sombre; alors survinrent des dou¬

leurs aiguës semblables à celles du début du travail. Le visage de la

malade était pâle, la langue et les lèvres très sèches, fendillées et

noirâtres; les gencives étaient de couleur _{pourpre et} saignaient ^au

moindre contact; l'haleine étaittrès désagréable. La température était

de 36,8 Pouls 124 _par minute, petit, filiforme, maistout-à-fait régu¬

lier. Sur les deux jambes et les deux bras se trouvait une éruption hémorrhagique généralisée de couleur _pourpre, indolore au toucher, faisant saillie à la surface de _{la peau} et ne disparaissant pas à la pres¬

sion. Au milieu de cette éruption, eh et là, on voyait de nombreuses

taches irrégulières, à bords bien définis. Sur l'adducteur de la cuisse

droite, précisémentau niveau de l'articulation _{du genou,} ainsi que sur la face fléchissante du poignet droit, ^il y avait deux foyers hémorrha- giques bien marqués, mous, et du volume d'une amande. Les urines étaient denses, de couleur très foncée, ^{contenant un} tiers d'albu¬

mine et pas de sucre. Les bruits du cœur fœtal sont très distinctement perçus à travers la paroi abdominale, ils sont au nombre de 144 _par minute. Par le toucher vaginal,^on voit que le col de l'utérus a une dila¬

tation d'un franc et à chaque douleur les membranes se tendent. Un bouillon très fort est donné à la malade, ainsi _que douze gouttes de perchlorure de 1er toutes les 4 heures. De la teinture de « krameria »

est appliquée ^sur les gencives.

18 février : La malade accouche d'un garçonqui n'a aucune éruption

sur le corps; le placenta présente trois plaques d'hémorrhagie dont les

caillotsparaissent dater de deux ou troisjours.

19 février : La malade ^a une convalescence rapide, l'éruption _dispa¬

raît lentement d'une façon ordinaire et la guérison survient totalement

quelquesjours après.

OBSERVATION III (inédite).

Communiquéepar M. le professeuragrégéChambrelent.

Purpura hémorrhagique chez une femme enceinte. —Accouchement à terme.—

Enfant vivant.

Au mois de février 1893, j'étais appelé auprès de Mme

R..., enceinte

d'environ trois mois, pour une hémorrhagie

utérine

se

compliquant

d'une épistaxis abondante.

A mon arrivée auprès de la malade,

l'épistaxis était à

peu

près arrê¬

tée. Seule la perte utérine

persistait. Comme

cette perte

n'était

pas

très abondante,je me contentai

d'ordonner le

repos au

lit

et, par

mesure de prudence, je

plaçai

une

garde auprès de Mrne R... La perte

utérine netardapasàs'arrêtercomplètement et

je n'eus plus l'occasion

de voir MmeR... _que quelques semaines après.

Cette dame étaitarrivée ^au quatrième mois de sa grossesse.

Elle

me

raconta qu'elle avait déjà ^eu

trois accouchements à terme. Les gros¬

sesses avaient été régulières,mais les

accouchements s'étaient toujours

compliqués

d'hémorrhagies

graves.

Mme R... avait d'ailleurs toujours joui d'une bonne santé,

mais,

depuis le début

de

sa grossesse,

elle avait

eu

à plusieurs reprises des

épistaxis; s'étant un

jour blessé très légèrement le conduit auditif

externe, elle avaiteu une perte

abondante de

sang par

l'oreille. Enfin,

depuis quelquesjours,

elle était frappée

par

l'apparition subite, sur

certaines régions du corps,

de taches lenticulaires d'un rouge noirâtre.

En examinant avec attention ^ces taches,

il était facile de

se

rendre

compte qu'elles

étaient dues à des extravasations sanguines, c'était du

purpura.

L'état

général de la malade était cependant satisfaisant. Pas la moin¬

dre fièvre.

Je prescrivis un

traitement ferrugineux.

Je revis la malade quelques

semaines après, c'est-à-dire

vers

le

sixième mois de la grossesse.

L'état général continuait à être satisfai¬

sant, mais les taches

ecchymotiques, loin d'avoir disparu, avaient aug-

— 28 —

menté de nombre et surtout de volume. La moindre contusion s'accom¬

pagnait bientôt d'une tache ecchymotique, la malade enprésentait un certain nombre ^sur les diversesparties du corps, quelques-unesavaient la largeur de la paume de la main.

La grossesse suivait d'ailleurs ^{son cours} régulier, onpercevait nette¬

ment les battements du cœur du fœtus, qui neprésentaientrien d'anor¬

mal. J'étais cependant loin d'être rassuré surl'issue de cettegrossesse, que je m'attendais à voir s'interrompre d'un jour à l'autre et redoutais

surtout le moment de l'accouchement, ^{tant en} raison des hémorrhagies qui avaient _accompagné les accouchements précédents que des signes

de purpura qui indiquaient chez Mme R...unétathémophilique des plus

prononcés. J'avais de plus présent à l'esprit le travail de Puecli sur le purpura de la grossesse et où, ^surdeux cas observés, il avaiteu à enre¬

gistrer deux décès.

Je prévins la famille de ^mes inquiétudes et demandais ^une consulta¬

tion avec le médecin ordinaire de la maison, notre éminent confrère le Professeur Piéchaud.

Comme moi, le Dr Piéchaud porta un pronostic grave, et m'engagea

à joindre au traitement ferrugineux que j'avais institué l'usage de l'hémoglobine et au besoin des inhalations d'oxygène.

La grossesse suivit ainsi son cours régulier jusqu'au neuvième mois,

la malade ayant de temps en temps des épistaxis et continuant à avoir

sur tout le corps des taches ecchymotiques.

Le 8 juillet dans la nuit, la malade, étant arrivée près de son terme, lut prise de douleurs. Je ^me transportai immédiatement auprès d'elle

avec l'anxiété _que comprendront facilement tous mes confrères _; l'état dans lequel je la trouvai était satisfaisant, les douleurs étaient régu¬

lières et le travail peu avancé, pas d'engagement du fœtus qui se pré¬

sentait _par le siège. Je n'osai tenter la version par manœuvres externes

craignant d'amener un décollement placentaire, qui, dans l'espèce,

aurait pu avoir les plus graves conséquences. Je passai la nuit auprès de Mmo R..., mais dans la matinée les douleurs s'espacèrent de plus en

plus et finirent par disparaître tout-à-fait; il y eut une véritable rétrocession du travail.