LES SCIENCES MEDICALES

PAULE FOUGÈRE

LES SCIENCES MEDICALES

Insuffisance veineuse chronique

I l est souvent question, dans les revues m é d i c a l e s , d u c œ u r et des a r t è r e s , q u i conditionnent l a vie. On parle moins des veines, ces m a l - a i m é e s , c h a r g é e s de ramener le sang à sa source. Ce n'est pas une petite affaire l o r s q u ' i l s'agit des veines des membres infé- rieurs. Sans cesse en lutte avec l a pesanteur, elles s'efforcent de tenir leur r ô l e . M a i s l a moindre atteinte d u s y s t è m e , q u i peut ê t r e liée à des facteurs externes, e n t r a î n e une stase dans les vais- seaux et des d é s o r d r e s fonctionnels : varices, u l c è r e s , e c z é m a . A u m i n i m u m , l a sensation de lourdeur dans les jambes rappelle à l a m o i t i é des humains q u ' i l est dangereux d ' ê t r e b i p è d e s . L ' h o m m e stationne debout, le front dans les nuages, ou bien i l s'assied. E t , de toutes les inventions q u i ont g e r m é dans son cerveau fertile, l a chaise est certainement l'une des plus diaboliques : elle main- tient les jambes pendantes, tandis que son rebord, é c r a s a n t les parois é l a s t i q u e s des veines, gêne l a circulation de retour.

Celle-ci est a s s u r é e , dans les membres i n f é r i e u r s , p a r u n r é s e a u superficiel q u i ne draine que le d i x i è m e du flux, et p a r u n r é s e a u profond q u i suit à peu p r è s le trajet des a r t è r e s . Ils sont r é u n i s l'un à l'autre par des voies transversales d i s p o s é e s comme les barreaux d'une échelle et qu'on nomme perforantes. Les deux troncs superficiels p r i n c i p a u x q u i montent d u p i e d à l a cuisse sont les saphènes. Les veines sans exception sont munies de val- vules, en nombre variable, au travers desquelles le sang passe, et qui se referment ensuite sous le poids du liquide, l ' e m p ê c h a n t de redescendre. M a i s le sang ne monte pas tout seul dans les veines, i l faut q u ' i l y soit p o u s s é o u a s p i r é . Aussi les valvules n'ont-elles qu'une part infime dans l a circulation veineuse, le reste d u travail revenant au c œ u r et aux muscles. On appelle « vis à tergo » le

r é s i d u de l a force propulsive d u ventricule gauche transmise aux veines par les capillaires et les anastomoses a r t é r i o - v e i n e u s e s . A l'inverse, l a « vis à fronte » aspire le sang vers le c œ u r et les poumons. Les parois m ê m e s des veines ont leur m o t r i c i t é propre.

E n f i n , l ' é c r a s e m e n t de l a v o û t e plantaire q u i fonctionne à T a ma- n i è r e d'une é p o n g e et l a pompe d u mollet se partagent l a t â c h e d é l i c a t e q u i consiste à renvoyer vers les sommets ce q u i norma- lement est a t t i r é vers le bas. L e mollet en se contractant projette le contenu vital des veines profondes dans le sens c e n t r i p è t e . Tout se passera bien si les valvules sont en b o n é t a t . Dans le cas contraire se r é v è l e n t des « points de fuite » a u niveau desquels le sang reflue vers les perforantes et les veines superficielles. L a varice a p p a r a î t .

Les varices, q u i sont dues à l a distension des tissus é l a s t i q u e s sous l'accumulation d u sang, forment u n chapitre p a r t i c u l i e r de l a m é d e c i n e . O n n'aime pas avouer qu'on souffre d'une telle affec- tion, et l'on attend qu'elle se confirme ou se complique p o u r s'en o u v r i r au praticien, q u i est f r é q u e m m e n t le m é d e c i n de famille.

Quatre cent dix-huit g é n é r a l i s t e s , r é p o n d a n t à u n questionnaire, ont p r é c i s é que, p a r m i leurs clients atteints de cette i n f i r m i t é à quelque stade que ce soit, 11 % seulement é t a i e n t venus consulter p o u r varices. Chez 15 % des malades, les troubles veineux ne r e p r é s e n t a i e n t qu'un é l é m e n t secondaire, accessoire de l a consul- tation. P r è s de l a m o i t i é d'entre eux é t a i e n t venus p o u r autre chose, et ne songeaient pas à faire mention de leurs jambes fati- g u é e s . E t pourtant leurs s y m p t ô m e s é t a i e n t aussi r é e l s que dans les autres tranches de l a clientèle. A syndrome é q u i v a l e n t , les femmes y attachaient plus d'importance que les hon.mes, sans doute pour des raisons d ' e s t h é t i q u e .

Quels sont les facteurs q u i favorisent l'apparition des varices ? L ' h é r é d i t é , à coup s û r . O n en observe davantage chez les per- sonnes q u i ont une m è r e ou u n p è r e variqueux. Puis le m é t i e r , quand i l force à demeurer debout, i m m o b i l e et à l a c h a l e u r : les fondeurs, les repasseuses, les c u i s i n i è r e s , paient u n l o u r d tribut.

Dentistes et coiffeurs viennent ensuite... L a grossesse a son impor- tance. L e taux de varices est pratiquement d o u b l é p o u r les femmes q u i ont eu deux enfants, t r i p l é p o u r celles q u i en ont m i s quatre a u monde. A p a r t i r d u t r o i s i è m e b é b é , l a d i f f é r e n c e avec les nullipares devient sensible, et l'on peut dire que rares sont les m è r e s de c i n q enfants q u i é c h a p p e r o n t aux ennuis veineux.

Des causes externes sont favorisantes, les traumatismes, les talons absolument plats q u i ne laissent pas au mollet l a chance d'ac- c o m p l i r sa fonction, l'exposition p r o l o n g é e des jambes a u soleil, le chauffage au sol, les bouillottes, é d r e d o n s et tout ce q u i appelle le sang aux e x t r é m i t é s i n f é r i e u r e s .

L'insuffisance veineuse se d é c l a r e quelquefois dans l'adoles- cence, s i elle est c o n g é n i t a l e , o u plus t a r d entre vingt et trente

ans. A quarante ans, elle est patente. Les troubles fonctionnels, d'abord peu m a r q u é s , se sont a c c e n t u é s . Pesanteur des jambes, cyanose, œ d è m e d u soir a c c o m p a g n é de douleurs plus o u moins vives, crampes nocturnes se manifestent. Des troubles g é n é r a u x s'ajoutent aux p r é c é d e n t s lorsque les varices sont volumineuses.

Les sujets se plaignent de fatigue matinale et de tendance à l a syncope. Des d é s o r d r e s trophiques, c'est-à-dire locaux, é p a i s s i s s e n t la peau, l a p a r s è m e n t de taches b r u n â t r e s o u d ' e c z é m a . A u n d e g r é plus a v a n c é se voient des placards i n d u r é s , p i g m e n t é s , q u i font souffrir. Ils siègent à la région sus-malléolaire et donnent à l ' e x t r ê m e l a « cheville de f o r ç a t ». Quand le malade est parvenu à ce stade, l'ulcère n'attend qu'une occasion de se d é c l a r e r — i l profitera d u moindre choc. L'ulcère est, avec l a rupture externe, impressionnante, et l a p a r a p h l é b i t e , l'une des complications des varices.

Or i l ne faut pas oublier que l'insuffisance veineuse est une maladie évolutive. O n a donc i n t é r ê t à l a traiter de bonne heure, alors que ses signes sont encore discrets, et à faire c o n t r ô l e r ses effets à intervalles r é g u l i e r s . Les manifestations e x t é r i e u r e s , s i disgracieuses soient-elles, ne sont que la c o n s é q u e n c e visible de la stase sanguine aux « points de fuite » des veines. I l convient, par c o n s é q u e n t , de localiser rapidement les déficiences organiques qui sont à l'origine, afin d'y porter r e m è d e . L e s moyens d'inves- tigation ne manquent pas a u m é d e c i n . L e signe de Schwartz, p e r ç u par une m a i n exercée, permet d ' a p p r é c i e r le calibre des s a p h è n e s et de d é t e r m i n e r l a source principale d u reflux.

L ' é p r e u v e de Trendelenburg, d é c r i t e en 1846 par Brodie, demeure le test essentiel pour c o n n a î t r e l'état des valvules. I l consiste, le malade é t a n t c o u c h é , l a jambe s u r é l e v é e , à placer sur sa cuisse u n lien m o d é r é m e n t s e r r é . L e malade se lève alors. L ' é t u d e de la vitesse de remplissage des veines i n f é r i e u r e s superficielles four- nit maints renseignements p r é c i e u x . L'examen radiologique o u p h l é b o g r a p h i e a p r è s opacification des vaisseaux viendra les confir- mer, si besoin est. L a mesure de l a pression veineuse doit é g a l e m e n t donner des indications.

Toute insuffisance veineuse m é r i t e d ' ê t r e t r a i t é e . I l existe de multiples médicaments phlébotoniques, cependant les spécialistes ne s'en remettent à eux que dans les formes b é n i g n e s o u chez les malades q u i accusent de graves d é s o r d r e s fonctionnels dis- p r o p o r t i o n n é s à leurs lésions. « Aucune substance administrée par voie buccale ou parentérale, d é c l a r e le professeur Olivier, n'a le pouvoir de rendre leur calibre aux veines variqueuses, ni leur fonction aux valvules insuffisantes. » N é a n m o i n s , l ' e m p l o i d u m a r r o n d'Inde remonte à 1596 ! D'autres végétaux sont r é p u t é s p o u r leur action sur l a circulation : l ' a u b é p i n e , l ' a n é m o n e pulsa- tille, le cupressus, l ' h a m a m é l i s et l'hydrastis, le viburnum... Elles entrent sous forme d'extraits dans des compositions q u i peuvent

ê t r e utiles, en l'occurrence, comme traitement d'appoint. Ajoutons à leur liste des p h l é b o t o n i q u e s de s y n t h è s e et les flavonoïdes. Ces derniers, t i r é s des plantes, comprennent les anthocyanes, les rutines et les d é r i v é s de l a q u e r c é t i n e . Certaines spécialités ren- ferment en outre des fluidifiants d u sang, citrate de soude o u acide citrique. Les p h l é b o t o n i q u e s sont g é n é r a l e m e n t a d m i n i s t r é s par cures de vingt jours par mois, au printemps et à l'automne.

Les eaux thermales ont peu d ' i n t é r ê t dans les cas de varices simples, mais retrouvent leurs droits dans les syndromes q u i suivent les p h l é b i t e s , et dans les a l t é r a t i o n s de l a peau c o n s é c u - tives à l a mauvaise circulation. L a station choisie sera f r é q u e m - ment Bagnoles-de-l'Orne ; L u x e u i l ou L a L é c h è r e si des troubles g y n é c o l o g i q u e s s'associent aux troubles p h l é b o l o g i q u e s ; B a r b o t a n p o u r les malades q u i ont le malheur de conjuguer rhumatismes et varices. I l s'agit de petits moyens, sans doute, mais q u i peuvent aider à l ' a m é l i o r a t i o n physique et morale de bien des patients.

I l n'y a, en définitive, que deux traitements radicaux des varices, utilisables dans presque toutes les circonstances : l a chi- rurgie et les injections s c l é r o s a n t e s . O n avancerait d'ailleurs, sans crainte de se tromper, que l a chirurgie en est le p r i n c i p a l traite- ment, l a s c l é r o s e ne servant q u ' à parfaire son œ u v r e , ou à v e n i r à bout des varices diffuses. Dans l a pratique, les deux t h é r a p e u - tiques s'associent et se c o m p l è t e n t , tandis que voilà quelques a n n é e s chacune d'elles avait ses partisans farouches. L'électro- coagulation ne p a r a î t pas avoir r é p o n d u e n t i è r e m e n t à l'espoir des praticiens. Ses r é s u l t a t s ne sont pas s u p é r i e u r s à ceux de l a s c l é r o s e chimique, et les cicatrices qu'elle laisse parfois sont indé- lébiles.

L e traitement chirurgical prend le m a l à son principe, en extir- pant les veines s a p h è n e s . I l p r o c è d e par le « stripping » ou l'arra- chement d u vaisseau d é f e c t u e u x dans lequel a é t é p r é a l a b l e m e n t introduite une tige m é t a l l i q u e souple. C'est une m é t h o d e assez barbare mais sans histoire. L ' h é m o r r a g i e est faible, et l'âge ne constitue pas une contre-indication. L e stripping n é c e s s i t e une hospitalisation de quatre à sept jours, suivie d'une convalescence q u i dure entre quinze jours et u n mois. L ' o p é r a t i o n est souvent c o m p l é t é e , ainsi que nous l'avons v u , par l a s c l é r o s e des varices secondaires et v a r i c o s i t é s (dilatations minimes des vaisseaux super- ficiels) qu'on n'a p u enlever chirurgicalement. L e r é s u l t a t est remarquable, et persiste puisque l'incontinence des veines est tarie. I l est pourtant indispensable aux malades de se faire exa- m i n e r chaque a n n é e et de se p r ê t e r à une nouvelle s c l é r o s e d è s l a r é a p p a r i t i o n d'une varice. N e perdons pas de vue que nous avons affaire à une affection évolutive.

L a sclérose a des indications t r è s é t e n d u e s et ne c o n n a î t g u è r e de contre-indications, sinon temporaires. Toutefois, les suscepti- b i l i t é s allergiques doivent ê t r e signalées au m é d e c i n . L e p r o c é d é , 706

q u i a depuis longtemps fait ses preuves, vise à supprimer l a cir- culation d u sang dans les veines superficielles pathologiques. Dans ce but, l a veine est t r a n s f o r m é e en u n c o r d o n fibreux, r e n d u i m p e r m é a b l e et q u i se r é s o r b e r a par l a suite. L'injection d'un produit soigneusement d é t e r m i n é et d o s é e n t r a î n e l'irritation de la tunique interne de l a veine q u i se sclérose. P o u r ce q u i est d u c o m p o s é chimique, on a r e n o n c é à l a q u i n i n e - u r é e . Les solutions e m p l o y é e s de p r é f é r e n c e , dont chacune a ses avantages et ses i n c o n v é n i e n t s , sont le salicylate de soude, l a glycérine c h r o m é e , le t é t r a d é c y l - s u l f a t e de sodium et l a solution i o d o - i o d u r é e q u i contient une partie d'iode pour deux parties d'iodure de sodium.

Le salicylate de soude, d i l u é dans l'eau distillée, est u n s c l é r o s a n t s û r et peu allergisant. I l donne de bons r é s u l t a t s , sans r é a c t i o n inflammatoire n i pigmentation de l a peau, mais ses injections sont douloureuses et provoquent l'apparition de crampes chez certains patients. L a glycérine c h r o m é e est le plus léger des s c l é r o s a n t s , r é s e r v é aux petites varices et aux v a r i c o s i t é s . Les solutions iodc- iodurecs ont u n grand pouvoir s c l é r o s a n t et s'appliquent à des d é s o r d r e s importants, à condition de se souvenir que les allergies à l'iode ne sont pas rares. L e tétradécyl-sulfate de sodium prompt et efficace, indolore, appelle une technique sans d é f a u t . Vient-on à l ' h J e c t e r hors de l a veine, i l est capable de susciter des escarres.

E m p l o y é dans les varices superficielles, i l laisse une coloration i n e s t h é t i q u e .

Les p i q û r e s se font aux points de fuite, dans l a crosse de l a s a p h è n e externe ou dans les perforantes de l a cuisse ou de l a jambe, à raison d'une à l a p r e m i è r e s é a n c e , deux à l a seconde, trois o u quatre plus tard. Les séances se s u c c è d e n t à l a cadence d'une ou deux par semaine. L a veine se s c l é r o s e trente-six à qua- rante-huit heures a p r è s l'intervention. Les incidents ( é r u p t i o n pru- rigineuse) sont négligeables, les accidents graves sont exceptionnels.

I l arrive que les r é s u l t a t s soient i n e s p é r é s pour le malade porteur d'un u l c è r e dont l a cicatrisation c o ï n c i d e avec l a disparition des douleurs variqueuses. Dans tous les cas, les jambes s'allègent, les enflures r é g r e s s e n t . L ' é t a t s ' a m é l i o r e . L a s c l é r o s e , q u i n'impose pas d'immobilisation, est mieux s u p p o r t é e que l a chirurgie par les sujets anxieux.

L a contention des varices par u n bandage é t i r a b l e ne constitue pas u n traitement à proprement parler. E l l e ajoute son confort aux t h é r a p e u t i q u e s majeures, ne s'y substituant que si, p o u r quelque cause, elles sont impossibles à appliquer. A u C o n g r è s international de p h l é b o l o g i e de C h a m b é r y , les s p é c i a l i s t e s avaient reconnu que le bandage, l o i n d ' ê t r e superflu, transformait sur-le- champ l a vitesse circulatoire, q u i pouvait devenir p r è s de c i n q fois plus grande. Dans les moments q u i suivent une cure chirurgicale, la contention évite les complications. A u cours d u traitement sclé- rosant, elle aide à l a r é p a r t i t i o n d u produit dans le sang. E l l e suffit quelquefois à l a cicatrisation d'un u l c è r e . A part les bandes

é l a s t i q u e s , amovibles ou non, on continue d'utiliser les bas à varices et l a botte de Unna q u i interdit le grattage des lésions dermatologiques.

L'évolution de l a maladie sera toujours influencée par une hygiène de vie bien comprise, et dont les p r é c e p t e s vont de l a lutte contre l a chaleur et l a station debout j u s q u ' à l a gymnastique v e s p é r a l e , en passant par le bain t h é r a p e u t i q u e . Celui-ci est p r i s à 36 o u 37°, quinze à vingt minutes avant le coucher. A cet instant intervient la gymnastique, a p r è s un repos de quelques minutes.

Le malade, allongé sur le dos, lève les jambes à l a verticale et les garde une minute dans cette position. U n léger massage remon- tant des pieds aux genoux en passant d e r r i è r e les mollets et des mouvements de p é d a l a g e e x é c u t é s en souplesse c o m p l è t e n t l'exer- cice.

A u point de vue des sports, le variqueux é v i t e r a naturellement ceux q u i sont rudes et q u i risquent de l u i amener des contusions.

I l l u i est r e c o m m a n d é de marcher, de nager, de pratiquer l a bicy- clette. L a montagne, l a forêt, l a mer, l u i sont b é n é f i q u e s , mais pas les s é a n c e s de brunissage. Ses v ê t e m e n t s doivent ê t r e l â c h e s , sa n o u r r i t u r e légère et son l i t s u r é l e v é aux pieds. A i n s i se trouvera- t-il dans les meilleures conditions pour aider l a r e m o n t é e sanguine.

L'insuffisance veineuse a cessé d ' ê t r e u n é p o u v a n t a i l p o u r les m é n a g è r e s et les gens des professions d é f a v o r i s é e s . Avec u n m i n i - m u m de p r é c a u t i o n s quotidiennes on peut l a tenir longtemps en respect. Quand l a situation vient à se d é t é r i o r e r , i l ne faut pas craindre d'avoir recours aux m é t h o d e s h é r o ï q u e s que nous avons c i t é e s . N o m b r e u x sont les variqueux q u i leur doivent d'avoir r e t r o u v é une activité raisonnable.

P A U L E F O U G È R E