Fournier , H. Le Penndu Tissot Papin , M. ,V. Nonent ,G. G. of the transobturator male sling by a pelvic MRI et dynamique transobturatrice par IRM pelviennestatique Évaluation du positionnement de la bandeletterétro-urétrale

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ARTICLE ORIGINAL

Évaluation du positionnement de la bandelette rétro-urétrale transobturatrice par IRM pelvienne statique et dynamique ^夽

Assessment of the transobturator male sling by a pelvic MRI

G. Papin

, V. Tissot

, H. Le Penndu

, M. Nonent

, G. Fournier

aServicedechirurgieurologique,hôpitaldelaCavale-Blanche,CHRUdeBrest,boulevard Tanguy-Prigent,29200Brest,France

bServicederadiologie,hôpitaldelaCavale-Blanche,CHRUdeBrest,boulevard Tanguy-Prigent,29200Brest,France

cCentrederadiologieBrest-Liberté,1bis,placedelaLiberté,29200Brest,France

Rec¸ule7f´evrier2012;acceptéle1^ermars2012

MOTSCLÉS Incontinence urinaire; Bandelette transobturatrice; IRM;

Prostatectomie radicale

Résumé

But.—Évaluerl’intérêtdel’IRMpourdéfinirlesrapportsanatomiquesetfonctionnelsentrela bandeletterétro-urétrale(BRU)Advance^® etl’urètresphinctérien,aprèsmiseenplacechez despatientsayantuneincontinenceurinairepost-prostatectomieradicale.

Patients.—Chez 12patientstraités pourincontinenceurinairepost-prostatectomie,uneIRM pelviennestatiqueetdynamiqueaétéréaliséeentreunettroismoispostopératoires.Pour huitpatients,uneIRMavaitétéeffectuéeenpréopératoirepermettantdela compareraux séquencespostopératoires.Lesséquencesstatiquesontétudiélesrapportsanatomiquesentre la bandelette et l’urètre sphinctérien, ainsi que l’impact sur la position de l’anastomose vésico-urétrale.Lesséquencesàlatouxontrecherchél’existenced’unemobilitédel’urètre sphinctérien. Enfin, les séquences mictionnelles ont étudié l’impact de la bandelette sur l’urètrelorsdelamiction.

Résultats.—Lapositiondelabandeletteétaittoujoursvisualisable,àunedistancemédianede 5mmenarrièredelalumièreurétrale.Lesbrasdelabandeletteexerc¸aientunetractionsous formed’unVouvertdontl’angleencoupetransversaleentreunbrasetlaligneintertubérosité ischiatiquevariaitde28à59^◦.Encomparantlesclichéspré-etpostopératoires,lapositionde l’anastomosevésico-urétralen’étaitpasmodifiée.Surlesséquencespréopératoiresàlatoux,

夽 Niveaudepreuve:5.

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:gregopapin@hotmail.com(G.Papin).

1166-7087/$—seefrontmatter©2012ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

doi:10.1016/j.purol.2012.03.001

quatrepatientsavaientunemobilitéurétralequin’existaitplusenpostopératoire.Enfin,les septpatientsayantfaitdesclichésmictionnelsavaientunemictionsanssténoseurétrale.

Conclusion.—L’IRMétait unexamen intéressantpourmettre enévidencelepositionnement delabandeletteparrapportàl’urètresphinctérien.Correctementpositionnée,labandelette étaitrétro-urétraleetaucunesténoseurétralen’étaitvisiblelorsdelamiction.

©2012ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

KEYWORDS

Urinaryincontinence;

Transobturatormale sling;

MRI;

Radical prostatectomy

Summary

Purpose.—ToevaluatetheusefulnessofMRItoassesstheanatomicalandfunctionalrelation- shipsbetweenthetransobturatormaleslingAdvance^® andtheuretral sphincter,inpatients treatedforpostprostatectomyurinaryincontinence.

Patients.—For12patientstreatedforpostprostatectomyurinaryincontinenceusingthetrans- obturatormaleslingAdvance^®,apelvicreal-timeMRIwasperformedbetween1and3months postoperatively. A comparison between pre-andpostoperative MRI wasperformed ineight patients. The static sequences studied theanatomical relationships between the slingand theuretralsphincter,aswellastheimpactonthelocationofthevesico-uretralanastomosis.

Thedynamicsequencesbycoughinglookedfortheexistenceofanuretralsphinctermobility.

Finally,thevoidingsequencesstudiedtheimpactoftheslingontheuretrallumenduringthe micturition.

Results.—Thepositionoftheslingwasalwaysvisible,locatedatamediandistanceof5mm fromtheposteriorwalloftheuretra.Ontransversesections,theanglesbetweenthetrans- obturatorarmsandthehorizontallinebetweentheischialtuberositiesvariedfrom28to59 degrees.Thevesico-uretralanastomosislocationwasnotmodificatedbetweenpreandpost- operativeMRI.Onthepreopsequencesbycoughing,fourpatientshaduretralmobility,which didn’texistonpostopsequences.Tofinish,thesevenpatientswhowereabletovoidduring MRI,hadmicturitionwithouturetralstenosis.

Conclusion.—PelvicMRIwasausefultooltoassessthepositioningoftheslingandtherela- tionshipswiththeuretralsphincter.Whencorrectlypositioned,theslingwas retro-uretrally andnourethralstenosiswasvisibleduringthemicturition.

©2012ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Introduction

La bandeletterétro-urétrale (BRU) Advance^®, décrite par Rehder et Gozzi en 2007 [1] est un nouveau procédé de traitement de l’incontinence urinaire d’effort (IUE) post-prostatectomie(PR).Sonefficacité,évaluéesurladis- paritioncomplètedel’incontinenceouladiminutionde50% dunombredeprotections,varierespectivementde51à74% etde16à 26%, chezdespatients ayant uneincontinence faibleàmodérée[2].

Classiquement l’insuffisance sphinctérienne est le facteur prépondérant dans la physiopathologie de l’incontinence urinaire post-prostatectomie, créée par le raccourcissementdel’urètresphinctérienet/oul’altération de la commande neurologique. L’abaissement de l’urètre sphinctérienparrupture des attachesintrapelvienneslors delaprostatectomiepourraitêtreégalementencausedans ledysfonctionnementdusphincterenparticulieràl’effort [3]. Selon les promoteurs de la technique, le mécanisme delaBRUtransobturatriceseraitderepositionnerl’urètre sphinctérien vers le haut pour compenser la rupture des moyensdefixationssurvenuelorsdelaprostatectomie[1].

LepositionnementdelaBRUetsesrelationsanatomiques avecl’urètren’ont pasétédécritsspécifiquementdans la littérature.C’étaitl’objetdenotreétuderétrospectivequi évaluaitlesrapportsanatomiquesdelabandeletteavecles structuresvoisinesenutilisantl’IRMstatiqueetdynamique

aprèssamise en place, chezdes patients avecIUE post- prostatectomieradicale.

Patients et méthode Patients

D’avril2010à septembre 2011,35patientsont étéopérés d’uneincontinenceurinairepost-prostatectomieparbande- lettetransobturatriceAdvance^®,selonlatechniquedécrite parRedheretGozzi[1].Touslespatientsavaientétéopé- résparunseulchirurgien.Parmieux,12avaienteuuneIRM postopératoire,donthuit enpré-etpostopératoire.L’IUE étaitfaible(<3p/jour)oumodérée(3à5p/j)selonlaclas- sificationde l’ICS [4] chezrespectivement huit etquatre patients.L’âgemédianétaitde70ans(54à79ans).Ladurée médiane d’IUE avant réparation était de trois ans (1,5à 17ans).Pources12patients,lesrésultatsdelabandelette surlacontinenceétaientdesixguéris(pasdeprotection), quatreaméliorés(diminution de50%des protections), et deuxéchecs.

Méthode

Tous les patients avaient eu une IRM pelvienne sta- tique etdynamique 1,5Tesla avec antenne externe entre

un (trois patients) et trois mois (neuf patients) post- opératoires. Pour huit patients, une comparaison avait été effectuée avec l’IRM préopératoire faite dans les mêmes conditions. Les séquences statiques étaient un T2dans les trois axes, puis un T1transversal après injec- tion de 15cm³de gadolinium. Les séquences dynamiques à la toux étaient en T2, les patients faisaient des effortsde touxpendantles 30secondes d’acquisition.Les séquences dynamiques mictionnelles étaient aussi en T2, endécubitusdorsal, positionnonphysiologique.Letemps d’occupation d’IRM pour un examen était de 20minutes, avec 15minutes d’acquisition. L’interprétation de l’IRM était faite conjointement par un radiologue et un uro- logue.

Le trajet dela bandelette dans satraverséepérinéale avaitétéétudié,surlesséquencesenT2danslestroisaxes.

Ladistance entre la BRU etla paroi urétrale postérieure avaitétémesuréeencoupesagittaleT2.

Parmiles12patients,huitavaienteuuneIRMpréopéra- toire.Unecomparaisondesclichéspré-etpostopératoires avaitrecherchéunchangementdepositiondel’anastomose urétrovésicaleparrapportàunpointfixeconstituéparla lignepubococcygienne(LPC)(entre lebordinférieurdela symphysepubienneetlapremièrearticulationsacrococcy- gienne).Puisaprèsinjectiondegadolinium,letrajetdela bandeletteàtraverslesforamensobturateursétaitétudié enT1.

L’étudedynamiqueàlatouxrecherchaitundéplacement vers le bas de l’anastomoseurétrovésicale par rapport à la LPC en coupe sagittale T2. Pour 7patients, une étude

comparativedelamobilitépré-etpostopératoireavaitété effectuée.

Àlafindel’examen,encoupesagittaleT2,l’étudedyna- miquemictionnellerecherchaitunretentissementdelaban- delettesurl’ouvertureurétraleetsurlavidangevésicale.

Résultats IRM statique

Cheztouslespatients,labandeletteétaitmiseenévidence sousformed’uneempreintesurlebulbeducorpsspongieux encoupesagittale médianeenT2.Elle n’étaitpasvisible directement,carelleétaitcomposéedepolypropylène,un matériau inerte invisible àl’IRM. Enrevanche, dufait de soneffetsuspenseurrétro-urétral,ellefaisaituneincisure arciformeconvexeverslehautenappui surlapartie pos- térieuredubulbespongieux,avecunaspectenbattantde clocheenarrièredecedernier(Fig.1).Ladistanceentrela paroipostérieureurétraleetlabandelette,variaitde3,5à 9mm,médiane5mm(Fig.1).

ChezleshuitpatientsayanteuuneIRMpré-etpostopé- ratoire, lapositiondel’anastomoseurétrovésicale n’était pasmodifiéedefac¸onsignificative.Enprenantpourrepère laLPC,avecpournormesundéplacementau dessusdela LPCétantunevaleurpositiveetundéplacementau-dessous delaLPCétantunevaleurnégative,ledéplacementmédian del’anastomosepour leshuitpatients évaluablesétaitde

−0,5mm(−3à+5mm)(Fig.2).

Figure1. IRMpelvienneT2,encoupesagittalemédianeaprèsposedeBRU,flèchejaune:empreintedelaBRUrepéréesurlebulbe spongieux,traitbleu:épaisseurdelaparoiurétralepostérieureaucontactdelaBRU.Schéma:zoomducadreblanc;Pu:ospubien;Ve: vessie;CA:canalanal;SU:sphincterurétral;LU:lumièredel’urètrebulbaire;CC:corpscaverneux;CS:corpsspongieux;BS:muscle bulbo-spongieux;BRU:bandeletterétro-urètrale.

Figure2. Positionnementdel’anastomoseparrapportàlalignepubococcygienne(LPC)(traitvert)avantetaprèsbandeletterétro- urétrale(BRU)(flèchejaune),enIRMpelvienneT2sagittalemédiane.Exempled’unpatientsansdéplacementdel’anastomose,position stableà+4mm(traitrouge).

Figure3. IRMenT1avecgadolinium,encoupetransversale,hypersignaldansleforamenobturateur,correspondantàlafibrosecicatri- ciellesuiteaupassagedubrasdroitdelabandeletterétro-urétrale(BRU)(flècheverte).Schéma:représentantlacoupetransversaleIRM, avecenvert«l’angledetractionantérolatérale»faitparlebrasdelaBRUsurlebulbespongieux.Samesureétaitfaiteentreunbras delabandeletteetunpointfixe(laligneintertubérositéischiatique),iciàdroite58^◦.Pu:ospubien;U:urètre;OE:muscleobturateur externe;OI:muscleobturateurinterne;CA:canalanal;TI:tubérositéischiatique.

Tableau1 Anglesdetractionantérolatéraledesbrasdelabandelettepassantdanslesforamensobturateursparrapport àlaligneintertubérositéischiatique.

Patients 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

AngleDt 43^◦ 32^◦ 49^◦ 28^◦ 46^◦ 37^◦ 45^◦ 59^◦ 38^◦ 38^◦ 59^◦ 54^◦

AngleG 36^◦ 32^◦ 57^◦ 37^◦ 42^◦ 38^◦ 40^◦ 36^◦ 58^◦ 37^◦ 58^◦ 44^◦

Figure4. IRMdynamiqueenT2avantBRU,coupesagittalemédiane,mobilitéurétrovésicaleàlatoux,positiondel’anastomosebaissant de7mmàlatoux(de−4aureposà−11mmàlatoux)(traitrouge)parrapportàlalignepubococcygienne(LPC)(traitvert).

Les études en T1après injection de gadolinium met- taient en évidence le trajet de la bandelette dans les foramensobturateurssous formed’hypersignauxrésultant d’unefibrosecicatricielleliéeau passagedela BRU,mais nondelaBRUelle-mêmeinvisibleàl’IRM.Encoupetrans- versale,l’angleentreunbrasdelabandelettepassantdans le foramen obturateur et la ligne intertubérosité ischia- tique était mesuré (Fig. 3). Cet angle était la force de traction antérolatérale d’un bras de la bandelette sur le bulbespongieux.Cetangleétaitnommé«angledetraction antérolatérale»,ilvariaitde28à59^◦ (Tableau1).Laligne intertubérositéischiatique étaitunpointfixe,permettant lareproductibilitédesmesures.

IRM dynamique

Chez les huit patients ayant une IRM dynamique pré- opératoire, la mobilité sphinctérienne était étudiée, en comparantla position del’anastomose urétrovésicalepar rapportàunpointfixelaLPC,avantetpendantl’effortde

toux.UneIRMn’étaitpasexploitablepourdesraisonstech- niques,leplandecoupen’étantpasmédian.Troispatients n’avaientpasdemobilitéenpréopératoire,maislesquatre autresavaientdeschangementsdepositionàlatouxallant d’unabaissementde−3à−7mm(Fig.4,Tableau2).Après laposedelaBRU,aucunpatientn’avaitdemobilitésphinc- tériennedétectableavecdespositionsstablesàlatoux,de 0à−1mm(Tableau2).

Enfin,enIRMdynamiquemictionnelle,encoupesagittale T2,septpatientssur12avaienteuunemictiondansl’IRM.La BRUétaitnonsténosanteavecunpositionnementparallèleà l’urètre,neréduisantpasl’ouverturedelalumièreurétrale (Fig.5).

Discussion

Cette étude par IRM était à notre connaissance la pre- mière analysant spécifiquementles relationsanatomiques etfonctionnellesentrelaBRUtransobturatriceetl’urètre

Tableau2 Positionnementdel’anastomoseurétrovésicaleavantetaprèsbandeletterétro-urétrale(BRU),variationde lamobilitélorsd’uneffortdetouxparrapportàlalignepubococcygienne(LPC).

PositionanastomoseurétrovésicaleavantBRUpar rapportàlaLPC(enmm)

PositionanastomoseurétrovésicaleaprèsBRUpar rapportàlaLPC(enmm)

Patients Aurepos Àlatoux Différentiel=mobilité Aurepos Àlatoux Différentiel=mobilité

1 −4 −11 −7 −5 −5 0

2 0 −5 −5 −2 −2 0

3 4 0 −4 0 0 0

4 −4 −7 −3 0 0 0

5 0 0 0 3 2 −1

6 0 0 0 −3 −4 −1

7 2 2 0 −1 −1 0

Figure5. IRMmictionnelleencoupesagittalemédianeT2,aprèsposeBRU,mictionsansrésiduavecBRU(soulignéeenjaune)parallèle àl’urètresanssténose(imagessuivantlachronologiedelamictionchezunmêmepatient).

sphinctérien. L’intérêt de l’IRM mictionnelle fut rapporté uniquement par Bauer et al. chez un patient ayant eu unerétentionpostopératoire[5].Notreétudeconfirmaitle positionnement rétro-urétralde la bandelette sur lescas étudiés.

Ladistancemédianeentrelalumièreurétraleetlaban- delette étaitde 5mm, inférieure àcelle, de 10à 15mm, mis en évidence par Redher et Gozzi [1] sur huit sujets anatomiques.Cettediscordancepourraitêtreliéeàunposi- tionnementpluspostérieurdelabandeletteparl’opérateur oubiend’unedifférenceliéeàlaméthodedemesureentre celle effectuée chez les patients par IRM et celle effec- tuée sursujet anatomique. Cette distance de5mm entre laparoiurétraleetlabandelette,combinéeàl’axedetrac- tionvers le hautparallèlement à l’urètre,étaientautant d’éléments qui, en théorie, devraient limiter le risque d’érosion urétrale à long terme. Les deux cas d’érosion rapportés dans la littérature pourraient être liés à une erreurtechniqueavectransfixiondel’urètrelorsdelapose [5—7].

Pour Rehder et Gozzi et Soljanic et al., d’après des étudesanatomiquesoufonctionnellesurodynamiques[1,8], laBRUtransobturatricen’étaitpasobstructive.Notreétude àl’aidedel’IRMstatiqueetdynamiquemettaitégalement enévidencedesélémentsindirectsenfaveurducaractère nonobstructif.Lepremierélémentétaitlecaractèreouvert duV composéparles deuxbras de tractionde la bande- lette.LesIRM àunmoispostopératoirecomparésauxIRM àtroismoispostopératoirespermettaientdemieux visua- liserde fac¸on indirecte le trajet des bras de suspension, grâceàdes phénomènesinflammatoiresouhémorragiques locaux (hypersignal en T1gadolinium) plus récents. Ainsi, l’«angle de traction antérolatérale» correspondant au passagedela BRUdans lesforamensobturateursparrap- portàla ligneintertubérositéischiatique, étaitouvertde 28^◦ à 59^◦, comme décrit par la première étude anato- mique [1].Dans cette étude pour les auteurs, la lumière urétralerecevait,dufaitdel’angleouvert,seulement4% dela force de traction exercée parl’opérateur [1,9]. En faveurégalementdu caractèrenon obstructif,les clichés

mictionnelsmettaientenévidenceunebandelettenonsté- nosante et parallèle à l’urètre, avec des mictions sans résiduschezlespatients pourquilamictionavaitpuêtre obtenue.

Laphysiopathologiedel’IUEpost-PRrestemalconnue, associant l’insuffisance sphinctérienne à l’hypothèse plus récented’une mobilitédel’urètresphinctériendufaitde larupturedesattachespériprostatiques[3].LaBRUpour- raitrétablir la continence enagissant surau moinsunde ces mécanismes, voire les deux, pour traiter l’IUE chez l’homme.Avecl’IRM,nousavonsessayédecomprendreson mécanismed’action.

Lesclichésdynamiquesàlatouxavaientétéréaliséssur huitpatients,septévaluables,encomparantlesIRMpré-et postopératoires. Pourtrois patients, la stabilité sphincté- rienneétaitconstantetandisquelesquatreautrespatients avaientunemobilitépréopératoire,quifutréduiteanato- miquementparlaposedelabandelette.Pourtant,cessept patients avaientété améliorés(pour deux)ou continents (pourcinq).Ainsistabilisés,labandelettepourraitaméliorer lacontinence,enfaisantunpointdefixationpostérieursou- tenantl’urètresphinctérienàl’effort[10].Maiscen’était probablementpasleseulcritère,carlestroispatientssans mobilité préopératoire avaient aussi été amélioréspar la bandelette.

Selon Redher et Gozzi, la bandelette diminuait l’insuffisance sphinctérienne en repositionnant vers le haut,le sphincter urétral [1]. Un test thérapeutique«de repositionnement»appuyaitcettethéorie[11].Dansnotre étude, cette ascension sphinctérienne n’existait pas car possiblement non détectée par l’IRM. Cela n’excluait pas lathéorie de Redher, car unrepositionnement même minime permettrait de diminuer les forces de tractions longitudinales exercées sur l’urètre sphinctérien et ainsi améliorerait le fonctionnement des fibres circulaires du sphincter.

L’IRM pelvienne était donc limitée par la taille mil- limétrique des structures étudiées et par sa réalisation en position non physiologique pour mettre en évidence le mécanisme physiopathologique de la bandelette sur l’IUE.

Face aux développements des différentes bandelettes pourIUEpost-PRavecdesmécanismesdifférents,lesbande- lettesàancrageosseux[12],lesbandelettesrétropubiennes ajustables[13],etlesbandelettes rétro-urétrales[14,15], l’IRMpourraitdevenirunoutilintéressantpourlaprise en charge clinique des patients. L’IRM pourrait être utilisée à but diagnostic en cas de complications, à la recherche d’un mauvais positionnement entrainant des signes obs- tructifs [5] ou pour évaluer un échec thérapeutique en recherchantl’absenced’empreintedelaBRUsurle bulbe spongieux.Sil’empreinten’étaitpasmiseenévidence,la posed’unesecondeBRUpourraitêtreproposée[16].Dans notreétude,lesdeuxpatientsenéchecsavaienteudesIRM postopératoires normales. Leurs bandelettes étaient bien positionnées, avec une empreinte marquée sur le bulbe spongieux, àune distance de6à 8mm dela lumièreuré- trale.L’étudemictionnellenemettait pasenévidencede sténoseurétrale.Parlasuite,undespatientsavaitététraité parunsphincterartificielavecunbonrésultat.L’échecdela bandeletteétaitprobablementliéàuneinsuffisancesphinc- tériennetropsévère.

Notreétude étaitlimitée à une série rétrospective de seulement12cas,avecuneméthodologiehétérogènelorsde lacomparaisondesIRMpré-etpostopératoires.Àpartirde ces12IRM,unpositionnementnormaldelabandeletteavait été défini. La bandelettedevait avoir une position rétro- urétrale,faisantuneincisurearciformeconvexeverslehaut enappuisurlapartiepostérieuredubulbespongieux,avec unaspectenbattantdeclocheenarrièredecedernier.La bandelettedevaitêtredistantedelalumièreurétrale,ne faisantpasdesténoseurétralelorsdelamiction.Ils’agit d’unepremièreexpériencedontlesrésultatsdevrontêtre confirmésparuneplusgrandesérie.

Conclusion

L’IRM statique et dynamique permettait de visualiser la bandeletteAdvance^®,sonpositionnementétaitbienrétro- urétral, parallèle àlalumière urétralelorsdelamiction.

L’apportdel’IRMàlacompréhensiondelaphysiologiedela BRUétaitlimité,enrevanchesonintérêtcliniquepourrait sedévelopper.

Déclaration d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.

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