176 Maroc Médical, tome 25 n°3, septembre 2003 Résumé :Le cancer du sein est le 1er cancer féminin au Maroc. Son incidence est de 60 à 90/100 000 femmes par an. Il représente le cancer le plus fréquemment associé à la grossesse.
L'association d'une grossesse et d'un cancer du sein représente un cas particulier de conflit d'intérêt fœto-maternel. Il s'agit d'une association non exceptionnelle, dont la gravité est liée à la fréquence des formes évoluées et l'influence de ce cancer hormonodépendant.
Nous nous proposons au regard des cas cliniques observés à partir d'une revue de la littérature, de faire une mise au point des données épidémiologiques, cliniques, pronostiques et thérapeutiques.
Mots-clés :grossesse - cancer sein.
S. El Hajoui, S. Nabil, M. Khachani, M.H Alami, R. Bezad, C. Chraïbi, M. T Alaoui
Abstract :Breast cancer is the first cancer in Morocco. Its incidence is of 60 - 90/ 100 000 women per year. It represents the most frequently associated cancer to pregnancy.
The association of pregnancy and breast cancer represents a particular conflict as regard the fœto-maternal interest.
As this non exceptional association, seriousness is related to the frequency of advansed forms and the influence of this hormonodependent cancer.
In the light of these observed clinical cases and review of literature, our proposition is to clarify the epidemiological, clinical, prognostic and therapeutical data.
Key-words :pregnancy - breast cancer.
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10Tiré à part :S. El Hajoui, Maternité des Orangers. 1, rue Soekarno, Rabat, Maroc.
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Fait clinique
Cancer du sein et grossesse
(à propos de 10 cas)
Breast cancer and pregnancy
(about 10 cases)
Introduction
Nous entendons par cancer du sein et grossesse le cancer du sein diagnostiqué pendant la grossesse et un an après l'accouchement, on exclut donc les patientes ayant une grossesse après un cancer du sein traité.
Il s'agit d'une association non exceptionnelle qui pose un double problème: cancérologique et obstétrical.
Contrairement à ce qui a été décrit par Samuel en 1880 qu’au cours de la grossesse, la croissance du cancer est extraordinairement rapide et que sa nature est excessivement maligne ; actuellement plusieurs auteurs sont d'accord qu'à stade et à âge égaux, le pronostic du cancer du sein associé à la grossesse n'est pas très différent de celui d'une femme non enceinte [1].
En raison du climat psychologique très particulier des patientes atteintes et du petit nombre de cas observés, les opinions émises divergent tant sur l'influence de la grossesse sur la maladie que sur la conduite à tenir. Nous proposons au regard des connaissances actuelles de faire une mise au point à ce propos.
Matériel d’étude
Dans cette étude, nous présentons dix dossiers de grossesse et cancer du sein simultanés. Ces cas respectent la définition la plus commune, c'est à dire le cancer qui survient pendant la grossesse et jusqu'à un an après l'accouchement.
L'âge de la patiente était celui du moment du diagnostic.
Le moment du diagnostic était celui de l'âge gestationnel le plus précoce de la grossesse; soit lors de la ponction cytologique positive, soit lors d'un examen paraclinique
affirmant le diagnostic du cancer mammaire; ou lorsque la clinique ne permet pas de doute.
La décision d'une interruption thérapeutique de grossesse a été prise en fonction de 3 éléments:
- urgence réelle du traitement.
- âge de la grossesse.
- incompatibilité du traitement avec la grossesse.
La survie globale a été calculée à partir de la date du diagnostic.
Résultats
L'âge moyen des patientes était de 31 ans avec des extrêmes allant de 21 à 37 ans. La parité, en ne tenant pas compte de la grossesse simultanée au cancer, se résumait en une nullipare pour quatre paucipares et cinq multipares.
Parmi les 32 grossesses révélées dans les antécédents, nous avons noté 19 allaitements maternels des enfants dont trois seulement étaient de moins de trois mois, les autres dépassaient 6 mois. Nous n’avons pas noté d'antécédent personnel ou familial de cancer du sein ou autre (colon, endomètre…). Aucun cas de mastopathie bénigne n'a été retrouvé. L’âge de la ménarche n’était connu que dans trois cas. Il était en moyenne de 14 ans. La découverte du cancer a eu lieu au cours de la consultation prénatale dans un cas et au cours d’un examen clinique dans le post partum dans sept cas.
Pour les autres, il a été découvert par autopalpation. Le diagnostic a été fait au cours de la grossesse dans trois cas (7, 8 et 20 semaines d’aménorrhée). Dans le post-partum, le délai variait entre un mois et 11mois après l’accouchement.
La taille de la tumeur était de 2-5 cm dans deux cas. Dans huit cas elle dépassait 5 cm. Trois patientes avaient une tumeur en poussée évolutive. Les adénopathies cliniquement palpables étaient retrouvées dans neuf cas.
Dans la classification TNM : Deux patientes avaient un cancer T2 N1 Mx. Trois patientes avaient un cancer T3 N1 Mx.
Une patiente avait un cancer T3 N2 M1. Trois patientes avaient un cancer T4 N1 Mx.
Nous avons effectué six mammographies dont quatre étaient informatives: opacité spiculée (quatre cas), micro-calcifications au sein d'une opacité (trois cas). Trois échographies mammaires interprétées au cours de la gravido-puerpuralité étaient suspectes. Nous avons effectué huit ponctions cytologiques à visée diagnostique: Trois pendant la grossesse. Six dans le post-partum. Elle était en faveur d'un adénocarcinome dans six cas. Dans deux fois, elle était négative. Nous avons effectué neuf mastectomies avec curage axillaire type Patey et une mastectomie de propreté. Dans tous les cas, il s'agissait d'un carcinome canalaire infiltrant. La classification du grading de Scarff, Bloom et Richardson a noté: quatre grades II; deux grades III et dans quatre cas il n'a pas été déterminé. Aucune grossesse n'a été menée à terme en
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S. El Hajoui et coll. Cancer du sein et grossesse
Tableau résumant les protocoles thérapeutiques du cancer mammaire au cours de la grossesse
(NB: ITG = Interruption thérapeutique de la grossesse Opérable
d’emblée Non opérable d’emblée
Envahissement ganglionnaire
1ERtrimestre Chirurgie pas d’ITG ITG puis traitement
Chimiothérapie sans ITG ou ITG puis chimio-thérapie
2EMEtrimestre Chirurgie pas d’ITG ITG puis traitement ou irradiation première
Chimiothérapie dans ITG ou ITG puis chimiothérapie
3EMEtrimestre Chirurgie
Attendre la viabilité fœtale Accouchement prématuré provoqué
Différer le traitement complémentaire dans le post partum
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Cancer du sein et grossesse S. El Hajoui et coll.
raison du stade avancé du cancer diagnostiqué. Les patientes avaient bénéficié d'une interruption thérapeutique de grossesse dont une par minicésarienne (20 semaines d’aménorrhée) et deux par aspiration (7 et 8 semaines d’aménorrhée). Le bilan d'extension a été effectué chez toutes nos patientes; nous n'avons à déplorer qu'un cas métastatique lors du diagnostic (métastase osseuse). Une 2ème patiente a développé des métastases pulmonaires une année après sa prise en charge.
Toutes les patientes avaient bénéficié d'une chimiothérapie de type : Cyclophosphamide, Doxorubicine et 5 Fluoro-Uracile (FEC) ou Cyclophosphamide, Méthotrexate, 5 Fluoro-Uracile (CMF) et d'une radiothérapie. Dans notre série, nous n'avons pas suffisamment de recul pour toutes les patientes deux décès, cinq rémissions dont deux de plus de 2 ans et deux de un an. Trois patientes ont été perdues de vue.
Discussion
La survenue d'un cancer du sein au cours de la grossesse est une éventualité rare qui reste néanmoins une des plus fréquentes tumeurs solides associées à la grossesse. On peut avancer au vu des grandes séries que les chiffres oscillent entre 0,2 et 3% [1]; soit environ un cancer du sein pour 3500 grossesses. Pour Souadka et al [2] le cancer du sein est associée à la grossesse dans 4.4 % des cas. Dans notre série, cette fréquence est de 7,6 %. Cette discordance observée entre les fréquences maghrébines et occidentales est probablement due au rajeunissement du cancer du sein dans notre région qui survient entre 30 et 50 ans [2] âge où la plupart des femmes sont en période d'activité génitale.
Si la croissance de ces cancers semblait étonnement rapide et excessivement maligne au cours de la grossesse, actuellement la part liée à l’état gravide semble faible et plusieurs auteurs soulignent que les facteurs pronostiques sont identiques à ceux habituellement utilisés, mais deux éléments vont se conjuguer pour altérer le pronostic: le jeune âge et le retard au diagnostic et au traitement [3,4].
L'influence de l'âge gestationnel à la découverte du cancer mammaire est un point controverse ; sur certaines statistiques, il a été décrit que plus l'âge gestationnel est avancé au diagnostic, plus le pronostic serait défavorable [5].
Petrek et al [6] retrouvent un plus mauvais pronostic des tumeurs qui surviennent durant la période d'allaitement : la tumeur est plus grosse et la survie à 5 ans est de 36%
contre 80% en dehors de cette période. Dans ce cas les conditions locales à savoir l'engorgement mammaire et l'aspect inflammatoire du sein sont responsables du retard diagnostique et thérapeutique, ce retard est préjudiciable pour le pronostic maternel.
Le diagnostic est difficile en raison des modifications anatomiques du sein et du fait que le cancer est rarement envisagé lors de la grossesse. Le délai entre le premier
symptôme et le début du traitement est augmenté, il va de deux à huit mois [2]. Dans notre série, les patientes ont consulté tardivement, ce délai variait entre 8 et 12 mois. La forme nodulaire est la plus fréquente, elle est décrite dans 70% des cas [7]. Les formes inflammatoires ne sont pas les plus fréquentes (30% dans notre série). Quant à la mastite carcinomateuse de Volkman dont le pronostic reste aujourd'hui fatal, elle est tout à fait exceptionnelle [1,7] ; en effet aucun cas n’a été noté dans notre série.
Les signes mammographiques évoquant classiquement la malignité gardent toutes leurs valeurs au cours de la gravido- puerpuralité, néanmoins, une mammographie normale évoquant un adénofibrome doit faire pousser les investigations [7].
L'échographie mammaire permet souvent de réduire le délai du diagnostic et d'orienter la cyto-ponction. Elle nous a permis de poser le diagnostic chez neuf patientes.
Dans la littérature ; toutes les formes anatomo-pathologiques ont été observées pendant la grossesse mais la forme classique de l'épithélioma glandulaire reste la plus fréquente. Petrek et al [6] retrouvent 78% de carcinomes canalaires ; 100%
dans notre série. La fréquence élevée des carcinomes à haut grade a été signalée [7-9] ce qui peut expliquer la surmortalité du cancer du sein lors de la grossesse [3].
Le dosage radio-immunologique des récepteurs est difficile [5] du fait de la saturation des récepteurs par le taux élevé des hormones circulantes durant la grossesse.
L'évolution métastatique de ces cancers est identique à celle en dehors de la grossesse, hormis le fait qu'elle soit plus fréquente allant de 11% à 32%. Ces métastases touchent préférentiellement le foie, les poumons et l'os, comme en dehors de la grossesse et parfois le placenta. Un examen anatomopathologique systématique du placenta pourrait être proposé [10].
Le traitement du cancer du sein chez la femme enceinte a deux exigences [2,5,6] : traiter le cancer sans retard préjudiciable d’une part et respecter le fœtus à ses différents stades de maturation. Dans notre série, toutes nos patientes ont été traitées en dehors de la grossesse en suivant les indications classiques respectives de la chirurgie, de la chimiothérapie, de la radiothérapie et de l'hormonothérapie. Dans la littérature, les auteurs sont unanimes que la chirurgie est toujours possible quel que soit le stade de la grossesse. Ce traitement garde les mêmes indications qu'en dehors de la grossesse. La radiothérapie est formellement contre-indiquée au cours du 1er trimestre, possible à partir du 2èmetrimestre après dosimétrie fœtale, plus dangereuse voire contre-indiquée au 3ème trimestre en raison du volume utérin approchant le bord inférieur d'irradiation en fait, il serait plutôt souhaitable de la réaliser après évacuation utérine [1].
De point de vue obstétrical, Potter et al [10] affirment qu'il n'existe pas dans la littérature de description d'atteinte fœtale, en revanche, Zemlickis et al [11], après avoir
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S. El Hajoui et coll. Cancer du sein et grossesse
Références
1. Querleu D. Cancers et grossesse. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Gynécologie/obstétrique, 5-049-C10, 2000, 11p.
2. Souadka A, Zouhal A, Souadka F, Jalil N, Benjelloun S, Benjaafar B, Mansouri M, El Gueddari B. Cancer du sein et grossesse. A propos de 43 cas colligés à l'Institut National d'Oncologie entre 1985 et 1988. Rev. Fr.
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3. Leveque J. Cancer du sein associé à la grossesse, à propos de 9 observations. Revue de la lifférature et mise au point. J. Gynécol. Obstét. Biol. Reprod. 1992; 21:616-24.
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8. King R.M et al. Carcinoma of the breast. associated with pregnancy. Surg gynecol. Obstet. 1985 ;160: 228-32.
9. Tretli S et al. Survival of breast cancer patients diagnosed during pregnancy or lactation. Br. J. Cancer 1988; 58 :382-4.
10. Potter J. Metastasis of maternal cancer to the placenta and fetus. Cancer 1970 ; 25 : 380-9.
11. Zemlickis D et al. Maternal and fetal outcome after breast cancer in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1992;
166 :781-7.
examiné 119 grossesses associées au cancer du sein, affirment que le placenta peut être le siège de métastases sans conséquences sur le déroulement de la grossesse.
L'interruption volontaire de la grossesse peut être préconisée dans trois situations : pour faire le bilan d'extension lorsque la grossesse survient sous traitement radiothérapie ou chimiothérapie et quand le pronostic du cancer est défavorable
et si l'interruption de grossesse peut améliorer le confort de la patiente et faciliter la tolérance au traitement.
Enfin, certains auteurs conseillent de suspendre l'allaitement maternel ; pour d'autres, il n'a pas fait la preuve de sa nocivité.
Dargent [7] souligne l'intérêt de maintenir et de prolonger la lactation par le sein non cancéreux, et fait de l'interruption de l'allaitement un facteur de mauvais pronostic.
Conclusion
La fréquence du cancer du sein est en augmentation chez les femmes jeunes. L'association d'un cancer du sein et grossesse est fréquente : 7% des cas. Le diagnostic se fait le plus souvent dans le post-partum et à un stade avancé de la maladie, ce retard diagnostique est lié aux modifications
du sein liées à l'imprégnation hormonale gravidique.
Le pronostic fœtal y est plutôt altéré par le traitement que par la maladie ; ce traitement est orienté principalement vers la chirurgie en raison de l'utilisation limitée de la chimiothérapie et la radiothérapie au cours de la grossesse.
