Maladie veineuse chronique: Diagnostic Clinique Classification CEAP

Maladie veineuse chronique:

Diagnostic Clinique Classification CEAP

C. OUARAB

Les 8^èmes rencontres nationales de formation de Médecine vasculaire

02 - 03 Décembre 2021

INTRODUCTION

❑ La maladie veineuse chronique (MVC) est considérée comme la maladie vasculaire la plus fréquente.

❑ En 2009 un document de consensus a défini les termes suivants :

– Les affections veineuses chroniques (AVCh) : toutes les

anomalies morphologiques et fonctionnelles du système veineux évoluant sur un mode chronique.

– La maladie veineuse chronique (MVC): lorsqu’une AVCh se manifeste par des symptômes ou signes cliniques.

– Le terme insuffisance veineuse chronique (IVC) est réservé aux stades de MVC avancés (stades C3–6 selon la classification CEAP).

Eklof B et al. J Vasc Surg 2009; 49: 498-501.

DIAGNOSTIC CLINIQUE DE LA MVC

 L’anamnèse et l’examen clinique sont des éléments clé pour établir le diagnostic de MVC

 L’examen clinique permet d’ orienter la décision thérapeutique

 L’écho-Doppler veineux: en 2° intention Permet de préciser le diagnostic anatomique et hémodynamique et affiner la décision thérapeutique

MOTIFS DE CONSULTATION:

nombreux

Avec comme particularités:

→ apparaissent et majorés : position debout et chaleur

→ régressent : la marche ou décubitus

INTERROGATOIRE :

( FONDAMENTAL )

 Préciser les symptômes, types, dates et circonstances de survenue, évolutivité

 Rechercher les facteurs de risque de la MVC: 3types 1. FR déterminants

2. FR favorisants 3. FR aggravants

 Estimer le risque cardiovasculaire compte tenu du caractère potentiel de greffon veineux de la grande veine saphène pour un pontage

Facteurs de risques de la MVC

 L’ hérédité : FR déterminant.

Si 2 parents atteints => enfants 90% [1]

 L’âge: FR le plus important pour la MVC [2]

 Autres facteurs de risque reconnus pour la MVC [3]:

- L’obésité [4]

- un antécédent de TVP ou superficielle, - Le nombre de grossesses.

1. Cornu-Thenard A et al. The Journal of dermatologic surgery and oncology 1994; 20: 318-326.

2. Rabe. E et al. Phlebologie 2003; 32: 1-14.

3. Wittens C,Eur J Vasc Endovasc Surg 2015; 49: 678-737.

4. Robertson LA et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2014; 48: 208-214.

Age et MVC

RARE DANS

L’ENFANCE

<15% AVANT 25 ans

> 50% VERS 70 ans

TECUMSEH Community Health Study( 1973) Western JERUSALEM 1981

NEW ZEALAND 1976

Facteurs aggravants: +/- modifiables

• Sédentarité et posture au travail ,

• Déficit des pompes musculaires,

• Activités sportives à risque :

Intensives et à long terme,

statique et à thorax bloqué (Haltérophilie)

Heurtant la semelle veineuse (Tennis, Jogging…)

• Port de vêtements serrés

• Chaleur ,

• Tabagisme ( plus de varices chez les fumeurs ) …[1]

1. Gourgou S et Coll, Am J Epidemiol 2002

Evolution naturelle de la MVC

«Edinburgh VeinStudy» étude de cohorte écossaise [1,2]

(880 individus sélectionnés au hasard réévalués après un suivi moyen de 13 ans.)

Environ un tiers des individus avec seulement des varices à l’examen initial développent

des signes cutanés d’IVC à la fin du suivi

1. Robertson LA et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2014; 48: 208-214.

2. Lee AJ et al.Journal of Vascular Surgery Venous and Lymphatic Disorders 2015; 3: 18-26.

Examen clinique du patient insuffisant veineux

 Garde une place importante dans la prise en charge de l’IVC

 Il est primordial pour guider la stratégie thérapeutique.

 Inspection et palpation ++++

Examen clinique : conditions

 Position debout ++ : sur un escabeau de phlébologie

 Puis couché

 Examen bilatéral , comparatif , sous toutes les faces

 Disposer d’un centimètre pour mesurer l’œdème au niveau des régions sus-malléolaires.

 Utilisation de garrots parfois nécessaire pour mieux isoler les différentes zones de reflux .

 Doppler de poche : le Doppler est le stéthoscope du phlébologue : permet de savoir si les troncs profonds sont perméables , flux de dérivation sur la VGS ou collatérales.

Inspection des veines et des téguments.

- Les trajets veineux.

-

- La pigmentation cutanée.

- Troubles trophiques cutanés

- Cicatrices d'interventions veineuses ++++.

Palpation

VGS= face , mb en abduction , rotation externe et semi-flexion VPS = dos, jambe demi-fléchie sur la pointe du pied.

Palpation (essentiellement)

La palpation des trajets veineux permet de rechercher:

 une chaleur localisée → stase, thrombose…

 Un reflux sanguin bien perceptible à la toux , lorsqu’on l’on palpe la crosse de la saphène et son trajet proximal.

 La palpation + percussion du trajet variqueux (signe de Schwartz) détecte l’incontinence valvulaire

Palpation: Epreuve à la toux :

Le reflux sanguin bien perceptible à la toux

→ Ce reflux signe l’insuffisance ostiale de la VGS.

Palpation

Détecte l’incontinence valvulaire superficielle et les éventuelles interdépendances de 2 ou plusieurs trajets variqueux .

A: test normal .La percussion du trajet veineux proximal n’est pas perceptible en amont , les valvules prévenant le reflux veineux .

B: test pathologique .La percussion du trajet veineux proximal est perceptible en amont ( onde de choc) démontrant la présence d’un reflux veineux .

C: interrelations de 2 réseaux veineux .La percussion d’un trajet veineux en amont est perceptible en aval , indiquant le passage du flux veineux d’un segment veineux à l’autre.

Remarque:

Finir l’examen par:

• La statique du pied, la mobilité de la cheville

• La palpation des pouls : artériopathie associée?

• Mesure de l’IPS

RECUEIL DES DONNEES

Toutes les informations sont inscrites dans le dossier médical avec les 05 chapitres :

1- Motif de la consultation avec l’histoire clinique 2- Les antécédents

3- Les symptômes et les signes physiques y compris les résultats de l’auscultation Doppler

4- La conclusion diagnostique

5- Une première cartographie clinique sur un schéma pré- imprimé du contour des MI ( face + dos ) sur lequel sont retranscrits la topographie des dilatations variqueuses et les éléments fournis par l’auscultation Doppler. Les pourtours d’un ulcère de jambe peuvent être mentionnés.

Une orientation thérapeutique .

EXPLORATIONS:

ECHODOPPLER VEINEUX : ++

•

Incontinence valvulaire ostiale et/ou tronculaire

•

Incontinence des perforantes

•

Etat du réseau profond, séquelles de thrombose

•

Compression veineuse : intrin/extrinsèque

•

Cartographie pré-thérapeutique et

marquage cutané

Classification CEAP

C Clinical classification E Etiologic classification A Anatomic classification

P Pathophysiologic classification

La classification CEAP

 Une norme internationalement acceptée pour décrire les patients atteints de troubles veineux chroniques.

 Développée en 1993, mise à jour en 1996

 Révisée en 2004

 Dernière révision en 2020

 Un moyen simple de communiquer les résultats.

- L'introduction du modificateur «r» pour les varices récurrentes et les ulcères veineux récurrents.

- L'ajout de Corona phlebectatica comme sous-classe clinique C4c,

- Sur le plan étiologique: subdivision des causes secondaires en causes intraveineuses et extra veineuses

- Le remplacement des descriptions numériques des segments veineux par leurs abréviations communes

CEAP 2020: quoi de neuf ?

Eur J Vasc Endovasc Surg. 2020;59:859-860. doi: 10.1016/j.ejvs.2020.04.020

NB: C: Clinique

Ulcère cicatrisé

Corona phlebectatia: disposition en éventail de nombreuses petites veines intradermiques sur les faces médiale et latérale de la cheville ou du pied

C6

Classification CEAP- EDV

Classification CEAP- EDV

Classification CEAP- EDV

CEAP 2020

A brief summary of the 2020 revisions made to the CEAP classification. Modified from Lurie F, De Maeseneer MGR.

Eur J Vasc Endovasc Surg. 2020;59:859-860. doi: 10.1016/j.ejvs.2020.04.020

CEAP

Exemple1

Classer le patient suivant:

Le membre d'un patient symptomatique qui présente des varices et un œdème veineux d‘étiologie

primitive chez lequel on identifie un reflux veineux

dans certaines veines superficielles et profondes.

Exemple1: Réponse

En CEAP basique ≪ C3s, Ep, As, d, Pr ≫.

En CEAP élaborée≪ C2, 3, S, Ep, As, d, Pr2, 3, 4,11, 13, 14, 15 ≫

Ce qui permet de savoir que :

ce malade est indemne de télangiectasies et de veines réticulaires

≪ C1 absent ≫,

Il présente des varices et un œdème d'origine veineuse, il est symptomatique ≪ C2, 3, S ≫,

L‘ étiologie de ses troubles est primitive ≪ Ep ≫.

Un reflux ≪ Pr ≫ a été identifé au niveau :

■ la grande veine saphène à la cuisse et à la jambe ≪ Pr2, 3 ≫ ;

■ la petite veine saphène ≪ Pr4 ≫ ;

■ l'axe fémoro-popliteo-jambier (reflux axial profond)

≪ Pr11, 13, 14, 15 ≫.

Exemple 2

Classer le patient suivant:

Un patient présente un œdème et un antécédent d'ulcère cicatrisé, mais ni varice, ni télangiectasie ;il est symptomatique et associe une obstruction de l'iliaque primitive et externe, un reflux de la veine fémorale superficielle) et poplitée et des

perforantes jambières d‘étiologie post-thrombotique.

Exemple2: Réponse

En CEAP élaborée

≪ C 3, 5, S; Es; A d, p; P o7, 9, r13, 14,18 ≫

En CEAP basique,

≪ C5, S, Es, Ad, p, Po + r ≫.

Un patient présente un œdème et un antécédent d'ulcère cicatrise, mais ni varice, ni télangiectasie;il est

symptomatique

≪ C

obstruction ≪ Po7, 9 ≫ de l'iliaque primitive et externe, un reflux ≪ Pr13, 14, 18 ≫ de la veine fémorale

(superficielle) et poplitée et des perforantes jambières d‘étiologie post-thrombotique ≪Es ≫

CONCLUSION

• La MVC est un motif fréquent de consultation

• Rien de comparable entre télangiectasies et Ulcère de jambe

• Un examen clinique bien conduit et une classification

CEAP bien établie permettent un diagnostic précoce et une prise ne charge rapide et adéquate

•Tout retard diagnostique et/ou thérapeutique sera

responsable d’ une évolution de la MVC, de complications inévitables et de mise en jeu du pronostic fonctionnel et/ou vital.

MERCI POUR VOTRE ATTENTION