DOULEURS, TTT OPIACES,SURDOSAGE, ROTATION PHASE TERMINALE, SEDATION PALLIATIVE

(1)

Dr Dominique Hegelbach Médecine interne générale FMH

Présidente du GGPSP (Groupe Genevois de Médecins Pratiquant les Soins Palliatifs)

HES Genève, lundi 7 mars 13-17h

DOULEURS, TTT OPIACES,SURDOSAGE, ROTATION

PHASE TERMINALE, SEDATION PALLIATIVE

(2)

OBJECTIFS

 Savoir évaluer la douleur, connaitre les différents opiacés et savoir les utiliser

 Reconnaitre les signes d’intoxication aux opiacés et savoir faire une rotation

 Le cannabis, doses, effets, comment le prescrire

 Reconnaitre les signes cliniques de la phase terminale afin d’adapter la prise en soin

 Comment présenter une sédation palliative au patient et à ses proches

 Exercice pratique

 Identifier vos craintes par rapport à ce soin

 Connaitre la dé́finition, les indications, la procédure et la pharmacologie de la sédation

 Intégrer la notion d’éthique lors d’une sédation

 Connaitre les outils et réaliser les surveillances infirmières

(3)

PROGRAMME



QUIZZ



Cas cliniques en petits groupes



Révision: la douleur (évaluation, prévalence, ses ttt)



Révision: les différents opiacés, comment initier un ttt aux opiacés, différentes formes



Révision: le syndrome de neurotoxicité,la rotation d’opiacés



La phase terminale



Sédation palliative, terminale ou intermittente

(4)

QUIZZ OPIOIDES

 La morphine constipe en début de traitement

 L’oxycodone est plus efficace que la morphine pour contrôler les douleurs

 La morphine est réservée aux tous derniers moments

 Si un patient a des nausées sous morphine : il faut faire une rotation d’opiacés il faut diminuer les doses

 Les allergies à la morphine sont fréquentes

 Si un patient prend des doses de réserve il ne faut pas lui donner la dose fixe 1h après

 Les personnes âgées supportent mieux les patchs de durogesic que la morphine

 La dépression respiratoire est un effet secondaire fréquent sous morphine

(5)

CAS CLINIQUE: 1-Mr P. 73 ans



Monsieur P. est âgé de 73 ans, il a un cancer de la

prostate depuis 15 ans, et récemment on lui a trouvé des métastases osseuses suite à des douleurs lombaires



Il a pris des AINS , du dafalgan, mais actuellement il a très mal et voudrait qqch d’efficace



Quel ttt lui proposez vous?

(6)

CAS CLINIQUE 2: Mme G. 58 ans

 Mme G. a 58 ans, on lui a trouvé un cancer du sein triple négatif il y a 1 année, mastectomie, curage axillaire (3ggl +)

 Elle a des nausées d’apparition récente, et a perdu du poids car n’a plus envie de manger

 Elle a des douleurs de dos, mais selon elle ce n’est pas nouveau

 Avant de la traiter, vous souhaitez faire quelques examens,

 Lesquels?

 Proposition de ttt?

(7)

CAS CLINIQUE 3: Mr F. 88 ans



Mr F. a 88 ans et souffre d’un cancer du foie sur une cirrhose alcoolique



Il a le ventre ballonné, tendu, et n’arrive plus à aller à selles malgré du sirop de figues



Il a des douleurs abdominales, mais le dafalgan jusqu’ici efficace, ne fait plus rien



Que faut il faire? À quoi pensez vous?



Propositions?

(8)

CAS CLINIQUES

CAS 1

Mr P. 73 ans

Cancer prostate dep 15 ans Métastases osseuses

douloureuses

Tttt AINS et dafalgan inefficaces

Propositons ?

CAS 2

Mme G. 58 ans

Cancer du sein dep 2 ans triple négatif

Mastectomie + curage axill (3ggl+) Nauséees, perte poids,

inappétence

Douleurs dos pas récentes Quels examens faire?

Proposition de ttt

CAS 3

Mr F. 88ans

Cancer du foie sur cirrhose alcoolique

Ventre tendu, balloné, constipation Douleurs abdominales ++, dafalgan inefficace

Quels examens faire?

Quel ttt lui proposer?

(9)

SUITE DES CAS CLINIQUES

 Mr P 73 ans, cancer prostate, mal au dos: métastases connues

 Voir si hypercalcémie, perfusions possible de Xgeva, ou de Zometa aussi antalgique, RX thérapie si localisé,

 Prop ttt opiacés Morphine 6X3mg puis adapter

 Mme G. 58 ans, cancer du sein, nausées, mal au dos:

 Rechercher métastases osseuses, hypercalcémie (nausées), constipation

 Si hypercalcémie: Xgeva 1X/mois, RXttt osseuses?

 Xgeva, anti nauséeux (paspertin, motilium, zofran), laxatifs, opiacés pour douleurs

 Mr F. 88 ans, hépatocarcinome sur cirrhose alcoolique

 douleurs abdom. Ventre gonflé Ascite? Constipation?

 RX ASP, ev CT abdo, si ascite - ponction, ttt opiacé lequel ?

(10)

« Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable

associée à des lésions tissulaires

présentes ou potentielles, ou décrite comme relevant de telles lésions »

International Association for the Study of Pain (IASP), 1986

Définition de la douleur

(11)

LES COMPOSANTS DE LA DOULEUR

(12)

LA DOULEUR: PREVALENCE

(13)

(14)

(15)

CLASSIFICATION

(16)

AUTREMENT DIT….

« La douleur est l’expérience que la personne dit qu’elle est, elle existe dès lors que la personne le dit »

Nul n’a le droit de mettre en doute ce que le patient dit, ni

l’intensité de ce qu’il ressent

^.

(17)

QUE FAIRE?



EVALUER (auto-éval/hétéro-éval)



SE REFERER AUX RECOMMANDATIONS



PRESCRIRE DES ANTALGIQUES



OFFRIR DES AIDES NON PHARMACOLOGIQUES



TRAVAILLER EN RESEAU DE SPECIALISTES

(18)

QUELQUES REGLES:



« By the ladder, by the clock, by the mouth »



L e principe: start low - go slow - épuiser une voie thérapeutique avant de changer, réévaluer souvent



Titrer doses et effets indésirables



Prévenir les effets indésirables si possible avant qu’ils s’installent (hydratation, laxatifs,anti-émétiques…etc)



Objectif SMART : Spécifique(personnalisé, clair, précis) Mesurable (quantifié ou qualifié) Acceptable

Réaliste Temporellement défini

(19)

BY THE CLOCK

(20)

1- BY THE CLOCK

(21)

2 - BY THE LADDER

Palier III Palier II

Palier I

(22)

3 - BY THE MOUTH

(23)

COMMENT COMMENCEZ VOUS UN TTT DE MORPHINE ?



Propositions:



Quelles questions se poser avant de commencer?



Comment calculer la dose de départ?

(24)

RAPPEL: DOULEUR ET ANTALGIE

 Douleur aigue versus Douleur chronique

 Douleur nociceptive versus Douleur neuropathique

 Répercutions

 Evaluation: quels outils utilliser? Auto-éval: EVA – échelle numérique – échelle verbale – échelle faciale

Hétéro-éval: Algo plus, Dolo plus, ECPA

(25)

ECHELLES DIVERSES: AUTO EVALUATION

(26)

HETERO-EVALUATION

(27)

Opioides per os

(28)

PRINCIPAUX OPIACES

OPIOIDES FAIBLES : TRAMADOL CODEINE

OPIOIDES FORTS: BUPRENORPHINE MORPHINE

TAPENTADOL

HYDROMORPHONE FENTANYL

OXYCODONE METHADONE

OPIOIDES INSUFFISANCE RENALE

Tramadol accumulation

Tapentadol «

Morphine «

Hydromorphone «

Fentanyl ok

Oxycodone accumulation

Methadone ok

Buprenorphine ok

(29)

COMMENT INITIER UN TTT DE MORPHINE? (1)

 Titrer la sensibilité du patient par la morphine rapide en solution (2%) 6X2,5mg si âgé et malade

6X5 mg si âgé en bsh 6X10mg si jeune

 Doses de réserve à 10% de la dose de 24h

 Augmentation: soit additionner les réserves à la dose de 24h, soit augmenter de 30%

 Morphine parentérale: pos --> scut – diviser la dose / 2 pos --> IV - diviser la dose /3

 Une fois l’antalgie obtenue, on peut passer aux formes retard

(30)

PRESENTATION DES OPIACES : EFFET RAPIDE

 MORPHINE gttes à 1% 1ml=10mg 2gttes = 1mg gttes à 2% 1ml =20mg 1 gtte =1mg SEVREDOL cp rapide sécables 10mg et 20mg

 HYDROMORPHONE HCL 0,1% 1mg=1ml PALLADON cp 1,3 et 2,6 mg

 OXYCODONE =OXYNORM gttes 1ml = 10mg OXYNORM cp 5mg/10mg/20mg

 BUPRENORPHINE TEMGESIC cp 0,2 ET 0,4 mcg

 TAPENTADOL=PALEXIA sol 4mg/ml ou 20mg/ml

 METHADONE sol 1% 1ml=10mg = 20gttes /sol 2%(20mg/ml)/5%(50mg/ml)

(31)

DOSES RECOMMANDEES

 HYDROMORPHONE Demi vie 4h

 BUPRENORPHINE Demi vie 6-8h Surtout dans IR

 FENTANYL : admin parentérale (sc, iv,cut) demi vie très courte donc admin continu

patch nécessite tissu adipeux

 Dose standard: 6X1mg/24h 3R 0,5 /24h

 Pers âgée: 6X0,5mg/24h + 3R de 0,5/24h

 Si réserves utilisées augmenter de 30%

dose de base

 3X 01,mg SL + R 3X0,1mgSL

 si toutes les R utilisées, augmenter à 4X/24h

 5-10mcg/h

pers âgées patch 25mcg= 6-12mcg/h IV/SC 10mcg/h=240mcg/24h

R =morphine pos 10-15%dose 24h

!!

(32)

DOSES RECOMMANDEES

 OXYCODONE demi vie 4-6h

Interactions CYP 2D et 3A4 donc attention

 Morphine pos--Fentanyl patch

 Transtec patch-Buprenorphine cp SL attendre 6-12h après avoir enlevé patch pour commencer temgésic SL (en attendant utiliser R cp 0,2 SL)

 6X2mgpos / 6X5mg co jeune

 Pers âgées max 6X1mg , voire 4X1mg

 R = 3 X 1-2mg pos/24h 3X0,5 co pers âgée

 Mo 6X20mg pos-

1200mg/24h=50mcg/hfentanyl

 70mcg/h--1,6mg buprenorphine/24h 4X0,4mg/24h SL

(33)

COMMENT INITIER UN TTT DE MORPHINE (2)



Dès antalgie correcte: passage à forme retard

+ doses de réserve (10-15% de la dose de 24h) pour

couvrir les épisodes d’exacerbation des douleurs ou avant une manipulation douloureuse



Les réserves peuvent être données 1x/h jusqu’à

rémission de la douleur

(34)

PRESENTATION DES OPIACES: EFFET RETARD

 CP RETARD: NE JAMAIS LES ECRASER NI LES COUPER

 MORPHINE RETARD = MST 10/30/60/100mg

 HYDROMORPHONE= PALLADON RETARD 4/8/16/24mg

= JURNISTA 4//8/16/32mg

 OXYCODONE= TARGIN (+ NALOXONE) 5/10/20/40/60/80 mg

 TAPENTADOL= PALEXIA RETARD 25/50/100/150/200/250mg

 METHADONE cp 5mg

 PATCHS: TRANSTEC = BUPRENORPHINE¨

DUROGESIC= FENTANYL

(35)

COMMENT INITIER UN TTT DE MORPHINE (3)

 Les patchs transdermiques

Effets secondaires vont durer 12h après retrait

Inefficacité pendant les 6-10 premières heures (donner 1 dose rapide en collant le patch ev.2è )

Grande latence lors des changements de dose

Coût élevé

 Par conséquent, le patch ainsi que les formes retard (MST, palladon ret, oxycontin, targin etc) ne doivent être introduits que dans une situation stable, avec des douleurs

contrôlées sous traitement en forme rapide

(36)

Patchs transdermiques

 Ne pas le recouvrir avec du tegaderm , uniquement renforcer les bords

 Si un patch se décolle, le remplacer par un neuf

 Appliquer sur zone avec du tissu sous cutané ou du muscle ( haut du dos, des bras ou du thorax)

 Alterner les sites d’application (ne recoller un patch au même endroit qu’après 1 sem.)

 Appliquer le patch sur peau saine et sans poil(couper pas raser)

 Ne pas écrire au stylo ou au crayon sur le patch (coller micropore sur bord écrire sur micropore)

(37)

(38)

Neurotoxicité des opiacés

Sedation Myoclonies

Delire,

Hallucinations Hyperalgesie

Allodynie

(39)

Syndrome de neurotoxicité: surdosage

(40)

Syndrome de neurotoxicité

Syndrome neuro-psychiatrique:

 perturbation état cognitif (év. patient semi comateux)

 état confusionnel, agitation

 hallucinations

 myoclonies/ convulsions

 Hyperalgésie

Souvent en cas d’augmentation rapide des opiacés, mais parfois avec de très petites doses co les patients très sensibles

(41)

Neurotoxicité : prise en charge

 Reconnaître le syndrome

 Arrêter l’opioide

la naloxone ne réverse pas le délirium et risque au contraire de l’aggraver

 Hydratation

 Expliquer ce qui se passe au patient et sa famille

 Envisager rotation d’opiacés

 évent haldol pour diminuer les myoclonies

(42)

ROTATION D’OPIACES

 Les opiacés se fixent à des récepteurs différents dans les cellules, par conséquent lorsque tous les récepteurs pex à la morphine sont saturés, le fait de passer à l’hydromorphone permet au corps

d’éliminer sa morphine tout en ayant une antalgie correcte

 Indications: un changement d’opiacé est souhaitable dans les situations suivantes:

 L’antalgie est insuffisante malgré un dosage et un mode d’administration corrects

 Le patient a des effets secondaires inacceptables

 Le patient montre des signes d’intoxication

(43)

EQUIANALGESIE

 POS: MORPHINE 10mg

HYDROMORPHONE 2mg (5:1) OXYCODONE 5mg (2:1)

TRAMADOL 100mg (10:1)

BUPRENORPHINE 0,15 mg sub lingual

 SCUT: MORPHINE 5 mg

HYDROMORPHONE 1 mg (5:1) OXYCODONE --

TRAMADOL 100mg

BUPRENORPHINE 0,3mcg (30:1) FENTANYL 100-150mcg

TRANSDERMIQUE: TRANSTEC 35mcg/h = 90 mg/24h morphine

(44)

MODALITES PRATIQUES

 Calculer la dose totale de 24h de l’opiacé en cours (dose de base + réserves)

 Calculer la dose équivalente du nouvel opiacé et la diminuer de 30%-50% compte tenu de la présence du 1^er opiacé en surdosage dans l’organisme (tolérance croisée incomplète)

 Cette dose sera la nouvelle dose de base de 24h à laquelle on va ajouter des doses de réserve correspondant à 10% de la dose de 24h

 Le nouveau traitement va de nouveau être titré avec des

adaptations de dose jusqu’à obtention d’une antalgie correcte, ensuite on passera à une forme retard

(45)

EXERCICES PRATIQUES

 1- MST 60mg 2X/j + 3 R de morphine de 20mg

Faire une rotation pour l’hydromorphone pos aux 4h

 2- Palladon 5mg sc aux 4h, faire une rotation pour fentanyl sc

 3- Vous avez de la morphine 2% pos, vous devez donner 5mg, combien cela fait- il en ml? Et combien de gouttes?

 4- Morphine 40mg/4h pos + 4 R de 24mg/j, faire une rotation au Palladon IV en pompe sur 24h

 5- Targin 20/10 2X/j pos + 3 R d’oxynorm 6mg/j , faire une rotation pour la morphine s/c aux 4h

(46)

REPONSES EXERCICES

 1- Mo 120 + 60= 180 :5 =36 - 30%(10,8) = 25 /24h = 4mg/4h

 2- Palladon 5mg=25mgMo / 10mgMo =100-150mg fenta donc 25mg Mo= 250-450 fenta

 3- Mo 2%=20mg/ml / 5mg = 0,25ml /1ml=20gttes=20mg donc 1gtte=1mg / 5mg = 5gttes à 2%

 4- 40mg/4h= 240mg/24h / + R 4X24= 96mg/ 240+96 =336mg/24h :5 pour hydromorphone = 67mg hydromo pos

si passage pos à IV :3 = 22mg/24h en pompe avec bolus à 2-2,5mg IV 1X/h

 5- Oxycodone 40+18 =58mg/24h/ rapport 1:2 donc 120mg Mo pos :2 pour scut = 60mg sc/24h avec R à 6mg

(47)

EXERCICES PRATIQUES

1- MST 60mg 2X/j + 3 R de morphine de 20mg

Faire une rotation pour l’hydromorphone pos aux 4h 2- Palladon 5mg sc aux 4h, faire une rotation pour

fentanyl sc

3- Vous avez de la morphine 2% pos, vous devez donner 5mg, combien cela fait- il en ml?

Et combien de gouttes?

4- Morphine 40mg/4h pos + 4 R de 24mg/j, faire une rotation au Palladon IV en pompe sur 24h

5- Targin 20/10 2X/j pos + 3 R d’oxynorm 6mg/j , faire une rotation pour la morphine s/c aux 4h

1- Mo 120 + 60= 180 :5 =36 - 30%(10,8) = 25 /24h = 4mg/4h

2- Palladon 5mg=25mgMo / 10mgMo =100-150mg fenta donc 25mg Mo= 250-450 fenta

3- Mo 2%=20mg/ml / 5mg = 0,25ml /1ml=20gttes=20mg donc 1gtte=1mg / 5mg = 5gttes à 2%

4- 40mg/4h= 240mg/24h / + R 4X24= 96mg/ 240+96

=336mg/24h

:5 pour hydromorphone = 67mg hydromo pos

si passage pos à IV :3 = 22mg/24h en pompe avec bolus à 2-2,5mg IV 1X/h

5- Oxycodone 40+18 =58mg/24h/ rapport 1:2 donc 120mg Mo pos

:2 pour scut = 60mg sc/24h avec R à 6mg

(48)

CANNABIS: rappel

Cannabis: nom scientifique du chanvre.

Produits dérivés:

 le haschisch(résine sécrétée par les inflorescences et mélangée à certaines parties des fleurs et des feuilles)

 la marijuana(feuilles, fleurs et tiges séchées)

 l’huilede haschisch

 Le cannabis contient environ 420 composants, dont 60 cannabinoïdes.

Les principaux sont:

 -le delta-9 tétrahydrocannabinol (THC)

 -le cannabidiol (CBD)

 -le cannabinol (CBN)

 -le cannabigerol (CGB)

(49)

Cannabis: modes de consommation

Fumée: effet rapide, max 15-30’, durée 2-4 heures Ingestion orale(tisane, mets): effet max 2 à 3

heures, durée 4-8 heures Effet dépend du:

 mode et technique de consommation

 teneur en THC

 l’état psychologique du consommateur

 le contexte d’usage

(50)

CANNABINOIDES:EFFETS PSYCHIQUES (SURTOUT THC)

•Euphorie, désinhibition, relaxation, antalgie

•Modification de la perception du temps

•Faculté d’association, besoin de parler et de rire

•Indifférence, détachement, pensées fragmentaires, trouble de concentration

•Troubles de langage et de coordination motrice

•Temps de réaction augmenté

•(rarement) désorientation, confusion, angoisse, attaque de panique, délire, «psychose

cannabique»

(51)

CANNABINOIDES: EFFETS PHYSIQUES

•Antispasmodique

• Vasodilatation

•Broncho-dilatation

•Anti-convulsivant

•Bas dosage: tachycardie, HTA

•Haut dosage: bradycardie, hypotension

•Sensation de froid

•Hyperphagie,

•anti-vomitif

(52)

EFFETS CBD VERSUS THC

CBD THC

•Antiépileptique • orexigène

•Antalgique • anti-émétique

•anti-inflammatoire • myorelaxant

•Anxiolytique

•Antipsychotique (haut dosage) • enivrant

•Neuroprotecteur • potentiel addictif

•Tr sommeil (jambes sans repos)

•Effet immunité?

•Anti-cancer?

(53)

PRESCRIPTION MAGISTRALE

Prise en charge assurance maladie: seulement après entente avec médecin cantonal

Support huiile neutre (Miglyol)

Dosage efficace adaptation lente selon observation patient, dosage personnalisé

Apparition effets sub-lingual 30sec/10-15min

pos 20-90 min

Durée effet 3-4h

Indications (seulement reconnues pour Sativex) crampes musculaires, douleurs spastiques, migraines, nausées Contre indications troubles psychiatriques (psychoses, crises angoisse, crises panique,

infarctus, angor, troubles du rythme, HTA non contrôlée, grossesse

Présentation flacon solution huileuse 10ml

(54)

COMMENT PRESCRIRE ?

ORDONNANCE SIMPLE THC 0,8% CBD 1,6%

THC 0,5% CBD 20%

ORDONNANCE A SOUCHE THC 1% CBD 2%

THC 2,7% CBD 2,5% (Sativex like)

(55)

ORDONNANCE SIMPLE

Préparation

magistrales THC 0,8%CBD1,6% THC 0,5% CBD 20%

Ratio

THC:CBD 1:2 1 : 40

1 goutte = 0.4mg THC et 0.8mg CBD 0.25mgTHC et 10mg CBD

Traitement

possible douleurs Anxiété, stress Douleurs avec

spasmes muscul Dose initiale 5gttes 3-4X/jour 2gttes 3-4X/jour 5gttes 3-4X/jour Dose THC

recommandée : 7-10mg/jour

18-25 gttes/j

4-6gttes 4X/j --- ---

Dose CBD

usuelle --- 5-10gttes 3-4X/jour Voir tabelle Coûts

journaliers

14.40 – 20.-

6.40-9.60 adulte 80kg avec douleurs

(56)

Solutio huileuse THC 0,5%-CBD 20%

TABELLE DE DOSAGE CBD

Poids/

Douleur 40-69kg 70—109kg > 110kg

Faible 12mg 18mg 22,5 mg

Par prise 1gtte 2gttes 2-3gttes

Par jour 4gttes 8gttes 8-10gttes

Modéré 15mg 22,5mg 30mg

Par prise 1-2gttes 2-3gttes 3gttes

Par jour 4-8gttes 8-12gttes 12gttes

Forte 18mg 27 mg 45mg

Par prise 2gttes 2-3gttes 4-5gttes

Par jour 8gttes 8-12gttes 16-20gttes

(57)

ORDONNANCE STUPEFIANTS

Preparation

magistrale THC 1% CBD 2% THC 2,7% CBD 2,5%

(Sativex like)

Ratio TBD: CBD 1:2 1:1

1 goutte = 0,5mgTHC et 1mg CBD 1,35 THC et 1,24mg CBD Traitement possible douleurs douleurs spastiques

Dose intiale 1gtte 4-6X/j 1gtte 4-6X/j

Dose

recommandée:

7-10mgTHC/j

14-20gttes/j

3-5gttes par prise 4X/j 5-8gttes/j

1-2gttes par prise 4X/j Dose usuelle:

30mgTHC/j 60gttes/j

15gttes par prise 4X/j 22gttes/j

5-6gttes par prise 4X/j Coût journalier 11.20 à 20.-frs 10.60 à 17-frs

à dose

(58)

Prescrire des médicaments à base de cannabinooides (CH)

(59)

Dosages cibles dans certaines indications

Basé sur l’expérience issue de la pratique surtout:

 Douleurs neuropathiques : 4 -20 mg de THC / jour

 Douleurs musculaires, crampes musculaires résistantes aux traitements : 4 -30 mg de THC / jour

 Fibromyalgie (dans env. 50 % des cas, amélioration / diminution des symptômes) : 5 -20 mg de THC / jour

 Spasticité : 10 -50 mg de THC / jour (dosage max. connu : 230 mg de THC / jour, sans effet secondaire psycho-actif)

 Céphalées : 3 -10 mg de THC / jour

 Nausées, cachexie : 4 -15 mg de THC / jour

https://www.praxis-suchtmedizin.ch/praxis-suchtmedizin/index.php/fr/cannabis/les-cannabinoides-en- medecine/preparations-formes-galeniques-fabricants-dosage-et-couts

(60)

Cannabis et oncologie

Traitements symptomatiques:

 Nausées et vomissements liées aux chimiothérapies - Moins efficace que metoclopromide en cas de ttt cis-

platine

- Effets secondaires chez personnes âgées

 Anorexie

 Analgésie: 20 mg THC comparable à 60-120 mg codéine (1 RCT)

 Effet anti-dépresseur (1 essai clinique)?

(61)

La phase terminale

HES 07.3.2022, Dr D.Hegelbach

(62)

QUELQUES NOTIONS D’ETHIQUE

 Notion de « BONNE MORT »

 Au moyen âge, signifiait mourir chez soi, entouré de ses proches, en ayant une longue maladie qui nous permette de nous préparer. Le patient doit rester lucide et supporter la douleur

 Le degré de contrôle sur les derniers jours de sa vie est reconnu comme un facteur de qualité de vie pour les mourants.

Ahmed P: Living and Dying with Cancer. New York 1981

 Le contrôle des symptômes est reconnu comme l’une des dimensions principales des soins aux mourants

Clarke D: from margins to centre: a review of the history of palliative care. The Lancet oncology. 2007;8(5):430-8

 Quand on demande « où préféreriez-vous mourir? » 53-88% des patients oncologiques répondent « à la maison ». Malgré cela, la plupart décéderont dans un hôpital.

 Les chances de mourir chez soi sont plus importantes si vous êtes:

Marié- Riche - Mieux éduqué - Entouré par une famille nombreuse et qui vous aide Si vos enfants sont des filles -Moins dépendant de moyens techniques -Visité plus

souvent par des soins à domicile

(63)

Consensus 1: pré-requis palliatif

 Diminuent la douleur

 Diminuent la souffrance

 Offrent un soutien émotionnel

 Aident à trouver de la valeur dans le temps qui reste

 Diminuent le nombre des demandes de mort assistée.

 Ont un succès

maximum estimé de 95%



N

’

éliminent pas toute la douleur



N’éliminent pas toute la

souffrance



N

’

éliminent pas toutes les

demandes de mort assistée



Ont un échec

minimum estimé

de 5%

(64)

Consensus 2: Arrêt de traitement non désiré



Un traitement médical est une intrusion dans le corps humain.



Pour être admissible, cette intrusion doit être autorisée.



Il est donc généralement reconnu que tout traitement, même vital, peut être refusé par une personne capable de

discernement.



On reconnaît aussi que refuser un traitement vital peut être une

façon de choisir une mort moins médicalisée et que ce choix

peut être légitime.

(65)

Consensus 3: Directives anticipées



C’est un document par lequel une personne peut exprimer sa volonté à l’avance pour le cas où elle deviendrait incapable de discernement.



Il peut inclure la désignation d’une personne, le

représentant thérapeutique, habilitée à parler pour la personne devenue incapable de discernement.



Les directives anticipées sont reconnues par la loi

fédérale depuis 2013.

(66)

LES SIGNES ET SYMPTOMES DOMINANTS EN PHASE TERMINALE

 Dyspnée , modification rythme respiratoire, râle terminal

 Exacerbation douloureuse : accès douloureux aigu dit aussi

paroxystique, transitoire, dans le contexte d’une douleur de base relativement bien contrô̂lée

 Dégradation rapide de l’état général

 Etat de conscience détérioré et ralenti

 Coma

 Peau marbrée, extrémités froides

 Déglutition impossible, fausses routes

(67)

ECHELLE DE FRAGILITE CLINIQUE

(68)

LA PHASE TERMINALE OU AGONIQUE

 S’adresse aux personnes souffrant d’une maladie terminale, c’est-à-dire dont

 la survie s’évalue en jours (4-7 j)

 se caractérise souvent par des besoins accrus, en termes de gestion des symptômes, de nursing et de soutien psychosocial de la personne malade et des proches

 Le temps de l’agonie est une période éprouvante tant pour les

proches que pour le personnel concerné . Il faut donc en parler avec l’entourage et les informer de ce qui peut se passer

(69)

ACOMPAGNER LA FIN DE VIE

 La phase terminale doit être anticipée : avoir à disposition les

médicaments nécessaires pour soulager, et préparation des proches

 La communication avec le patient en phase terminale est à la fois verbale et non verbale (toucher, douceur à la mobilisation, odeurs, lumière douce, musique, etc)

 Privilégier la présence des proches

 Favoriser l’intimité du patient avec ses proches,(soins de bouche pour éviter le rejet du aux odeurs) rassurer ceux-ci en leur donnant des

explications sur l’état clinique du patient et les traitements mis en œuvre, les valoriser dans leur rôle de soutien, les préparer au deuil

(70)

NE PAS OUBLIER

 Existe -t -il ou non des directives anticipées?

 Clarifier avec le patient si possible ou les proches les attitudes ou le lieu éventuel d’hospitalisation, les souhaits ou refus d’alimentation,

d’hydratation, etc

 Donner un no de téléphone atteignable jour et nuit en cas d’urgence ou de symptômes non gérables

(71)

COMMENT ACCOMPAGNER LA PHASE TERMINALE?

 Gestion des symptômes et des symptômes réfractaires,(douleur, dyspnée, encombrement laryngo-trachéal, agitation psycho-motrice )

 Intégrer la dimension spirituelle

 Informer les proches de la situation

 Identifier la personne de référence et les moments où les professionnels peuvent informer ( 24h/24...)

 Connaitre et respecter les rites et rituels de la personne

 Proposer des approches complémentaires non médicamenteuses: animation, musicothérapie, l’aromathérapie, la zoothérapie...

 Evaluer la souffrance des proches aidants,

 Accompagner la souffrance/ l’inquiétude des familles (juste écouter, pas forcément apporter des solutions)

 Accompagner le processus de deuil des proches

(72)

LA PHASE TERMINALE

(73)

Corinne Schmidhauser Jaccard Responsable de missions palliative vaud

Rue Saint-Martin 26 1005 Lausanne

corinne.schmidhauser@palliativevaud.c h

Direct 076 440 06 34

(74)

L’AGITATION PSYCHOMOTRICE TERMNALE

 Rechercher les causes secondaires:

- La douleur

- Le globe urinaire - Le fécalome

- Problème central: anxiété-peur

- Effets indésirables des traitements:

ex myoclonies

 Traiter les causes si possible

(75)

ETAT DE CONSCIENCE DES DERNIERS JOURS DE VIE

 • 141 patients: 88 femmes, âge moyen 74

 • MMSE à admission : 20.9 • 48 (34%) delirium

• 5 démences

 • 48 (34%) étaient conscients jusqu’au décès

 • Les autres étaient inconscients pendant 1.8 ± 3.2 jours avant décès

 1 J: 43 (31%)

 2 J: 24 (17%)

 3 J: 7 (5%)

 >3 J: 19 (13%)

Pautex. J Pain Symptom Manage 2009

(76)

LES RALES AGONIQUES

 Respiration bruyante produite par la turbulence de l’air passant à

travers des sécrétions accumulées dans l’oropharynx et l’arbre

bronchique chez un patient proche de la mort et incapable d’éliminer ses sécrétions par la toux ou la déglutition

 Facteurs de risque : tumeur pulmonaire et/ou cérébrale

 Incidence : 40-90% en fin de vie

 Souvent anxiogè̀ne pour les proches

(77)

LE RÂLE AGONIQUE

(78)

LA SEDATION PALLIATIVE

(79)

SITUATION CLINIQUE

 Mme Marie…, 72 ans, mariée, 2 enfants , 4 petits enfants

 Cancer du poumon, métastases osseuses et cérébrales dès le diagnostic

 Atteinte carcinomateuse de la plèvre avec épanchements pleuraux

 Malgré son état elle souhaite rester à domicile

 Dyspnée continue, supportable au repos, mais ne peut plus faire aucun effort car dyspnée augmente malgré augmentation O2 à 10l/min

 Lors des accès de toux, elle risque de s’étouffer, la saturation descend à 80 et on observe un état de panique

 Elle dit ne plus supporter son état, exprime sa peur de mourir étouffée

 Vous décidez en équipe de lui proposer une sédation

 vous convoquez la famille pour leur expliquer ce geste

(80)

JEU DE RÔLE

 5 personnes:

 Mme Marie

 Son mari

 Leur fille (le fils n’a pas pu se libérer)

 Le médecin de famille formé en soins palliatifs

 L’infirmière référente du domicile

BUT DE LA REUNION: Expliquer la proposition de sédation palliative, les enjeux, les buts, les risques . Obtenir leur aval.

(81)

OBSERVATIONS

 1er groupe observe le Docteur

 2ème groupe observe la patiente et son mari

 3ème groupe observe l’infirmière et la fille

 Reflexion par groupe: mise en commun de vos observations

 Les acteurs réflchissent entre eux: ressenti? Qu’attendaient ils de cette rencontre? Ont- ils eu les réponses qu’ils espéraient? Comment se sont ils sentis dans leur rôle?

Quelque chose leur a-t-il manqué?

 Nommer un rapporteur par groupe

 Retour de chaque groupe en plénière

(82)

LA SEDATION PALLIATIVE

 POURQUOI? Principale indication? - douleur - dyspnée - anxiété

 COMMENT? médicament de 1^er choix?

- Morphine

- Phenobarbital - Dormicum - Tranxilium

 Continue ou intermittente?

(83)

LA SEDATION PALLIATIVE

 POUR QUI?

 Patients palliatifs: définition?

 Patients en phase terminale: - derniers jours?

- dernières heures?

- estimation du pronostic ?

(84)

SEDATION PALLIATIVE: DEFINITION

LA SEDATION PALLIATIVE

Est l’utilisation d’une médication sédative spécifique pour soulager une souffrance intolérable résultant de symptômes réfractaires , en diminuant l’état de

conscience du patient

de GraeffA,

(85)

DEFINITION: LA SOUFFRANCE INTOLERABLE

Est déterminée par le patient comme un symptôme ou un état qu’il ne peut plus endurer

Si le patient ne peut plus communiquer, l’avis de la famille/des proches/des soignants est sollicité

(86)

DEFINITION selonSociété française de SP (HAS2020)

 Parmi les pratiques sédatives à visée palliative en fin de vie:

 • la sédation dite «proportionnée» à l’intensité des symptômes qui peut permettre au patient de garder une vie relationnelle; elle peut être transitoire, intermittente, potentiellement réversible. Le médecin se doit de la proposer au patient en phase avancée ou terminale pour répondre à une souffrance réfractaire

 •la sédation profonde et continue: suspension de la conscience

poursuivie jusqu'au décès, objet de ce document. Elles sont décrites dans la RBP publiée par la HAS en 2020

(87)

DEFINITION: LES SYMPTOMES REFRACTAIRES

……sont des symptômes pour lesquels tous les traitements possibles ont échoué, ou qu’il a été estimé qu’il n’y a pas de méthode de palliation disponible dans un délai raisonnable et qu’il existe un rapport

risque/bénéfice non acceptable pour le patient

ChernyNI, PortenoyRK. J PalliatCare 1994; 10:31-38

Le symptôme réfractaire se définit comme tout symptôme dont la

perception est insupportable et qui ne peut être soulagé en dépit des efforts obstinés pour trouver un protocole thérapeutique adapté sans

compromettre la conscience du patient

CHERNY et PORTENOY 1994

(88)

LA SEDATION PALLIATIVE

 N’est pas une euthanasie

 A pour seul but de soulager une souffrance jugée intolérable par le patient

 Décision commune: patient/famille/soignants

 Double effet: « bon »: soulagement

« mauvais »: diminution de la conscience impossibilité de communiquer

Le « bon effet » doit contrebalancer le « mauvais »

 Considérations éthiques: importance de l’intention du prescripteur principe d’autonomie du patient, respecter les guidelines

(89)

LES INDICATIONS FREQUENTES A LA SEDATION

 Hémorragies: ORL

Pulmonaire Digestive

 Embolie pulmonaire massive

 Détresse respiratoire: sensation de mort imminente par étouffement avec réaction de panique

 Anxiété, agitation psychomotrice, délirium réfractaire…

(90)

DIFFERENTS TYPES DE SEDATION

 Sédation intermittente : permet des périodes de vigilance

 Sédation continue : altération de la conscience maintenue jusqu'au moment du décès

 Sédation légère : autorisant une communication entre patient et soignants

 Sédation palliative (préconisée la SSMSP ET EAPC), score de Rudkin à 4 ou RASS PAL -4 ou -5

 C'est un état où la vigilance est altérée afin de diminuer ou de faire disparaitre la perception du ou des symptômes réfractaires

(91)

SCORE DE RUDKIN

(92)

Score Dénomination Description

+4 +3 +2 +1 0

-1 -2 -3 -4 -5

Combatif Très agité Agité

Pas tranquille Calme et alerte Un peu

somnolent

Sédation légère Sédation

modérée Sédation profonde

Non-réveillable

Combatif, violent, dangereux pour le personnel; +- essaye de sortir du lit, du fauteuil

Tire, enlève la perfusion, l’oxygène, les cathéters, agressif; +- essaye de sortir du lit, du fauteuil

Bouge fréquemment sans but; +- essaye de sortir du lit, du fauteuil Bouge fréquemment sans but, mais sans mouvement agressif ou vigoureux

Pas tout à fait alerte, garde les yeux ouverts ou contact visuel 10 sec. ou + si on lui parle

Se réveille brièvement avec contact visuel moins de 10 sec.

N’importe quel mouvement du corps ou des yeux ou ouverture des yeux à l’appel (sans contact visuel)

Pas de réponse à l’appel, mais n’importe quel mouvement des yeux ou du corps à une stimulation tactile légère

Aucune réponse à l’appel ou à une stimulation tactile légère

(93)

LA PRISE DE DECISION

(94)

LA PRISE DE DECISION



C’est une décision médicale prise en accord avec le patient et/ou la famille et en collaboration avec l’équipe pluridisciplinaire



La sédation palliative ne doit pas être une solution de facilité



Cette décision nécessite le consentement éclairé du patient



Pré-requis: contexte / information / consentement

/anticipation

(95)

ADMINISTRATION DE LA SEDATION 1- SEDATION PROGRAMMEE

 Voie d’abord: s/c ou iv indifféremment

 Induction par un bolus de midazolam: 1-3mg (jusqu’à 5mg) toutes les 10 minutes si sc, toutes les 2 minutes si iv jusqu’à ce que le patient dorme, évaluation selon echelle de Rudkin (st 5)

 Entretien de la sedation: 50% / heure, de la dose totale utilisée pour l’induction

 Exemple: induction par 4X1mg , entretien par ?

 Prévoir des doses de réserve au début si le patient se réveille et se sent inconfortable

 Ajouter 1mg/h à la dose de maintien

HES 07.3.2022, Dr D.Hegelbach

(96)

ADMINISTRATION DE LA SEDATION 2- SEDATION EN URGENCE

 Voie d’abord: IV préférable si possible, ou scut en position centrale

 Induction: bolus de dormicum :- 0,5mg toutes les 2 minutes si IV - 1-2,5mg toutes les 5min si scut jusqu’à ce que le patient soit soulagé et sédaté (Rudkin st4)

 Entretien : 50%/ heure de la dose d’induction, même voie d’administration que l’induction

 Lorsqu’on prévoit un événement aigu possible, hémorragie ou dyspnée aigues, il est possible de laisser co le patient du dormicum intra-nasal que la famille peut administrer (1seringue de 7,5mg avec embout nasal )en attendant l’arrivée des professionnels

(97)

MODALITES PRATIQUES

 Pendant la sédation:

 Maintenir toutes les mesures de confort et de prévention

 Poursuite thérapies antalgiques, O2, etc

 Discuter autres mesures : - sonde urinaire

- soins de bouche, larmes artificielles - prévention escarres

- hydratation ?

 Anticiper : réserves médicamenteuses, expliquer les symptômes attendus, décider attitude claire en cas d’aggravation prévisible

(98)

SURVEILLANCE SEDATION

 Féquence respiratoire, pouls, TA, saturation

 Profondeur de la sédation: score de Rudkin, échelle de vigilance de Richmond

(99)

IMPACT DE LA SEDATION SUR LA SURVIE

(100)

EUTHANASIE VERSUS SEDATION TERMINALE

6 différences importantes:



L’intention



Le moyen utilisé



La procédure



Le résultat



La temporalité



La législation

(101)

SEDATION VERSUS EUTHANASIE

(102)

ETHIQUE ET SEDATION

 Ce geste est toujours admissible, éthiquement, s'il est clairement fait avec l'intention de soulager la souffrance, et non avec l'intention de donner la mort

 • La sédation intervient précisément comme décision éthique à double effet, en situation de pronostic clair de la fin prochaine, dans une situation de

symptômes incontrô̂lables et réfractaires, donc en fonction de soulager et non de la volonté de provoquer la fin

 • Question à se poser en éthique « au nom de quoi, de quel principe éthique » fait- on se ce soin/ ce geste ???

(103)

REGLE DU DOUBLE EFFET

 On peut accomplir un acte ayant à la fois une conséquence bonne et une conséquence mauvaise si les conditions suivantes sont remplies :

• L’acte en lui‐même ne doit pas être un acte interdit

• L’effet négatif ne doit pas être intentionnel mais simplement potentiel

 L ’effet positif ne doit pas résulter de l’effet négatif pour se produire

 L ’effet positif doit avoir une probabilité de survenue raisonnable par rapport à la survenue de l’effet négatif et il ne doit pas y avoir d’autres moyens d’y parvenir que l’acte en cause

(104)

DOUBLE EFFET POSITIF/NEGATIF

Cours Boris Cantin, médecin

responsable USP HFR/ EMSP Voltigo

(105)

REPORTAGE

(106)

BIBLIOGRAPHIE (1)

(107)

BIBLIOGRAPHIE (2)

(108)

BIBLIOGRAPHIE (3)

 Sedation palliative , Michel Beauverd CHUV

 Sédation palliative à domicile:

RosengartenOS et al. J PalliatCare 2009Israël PorzioG et al.

Support Care Cancer 2009Italie Alonso-B A, BrueraE.

 F.Debbiche, Soins terminaux et sédation palliative,CAS SPPS 2020-2021

 P.Vayne Bossert, douleur et antalgie, cours médecins 2022

 L.Hentsch, gestion douleur et autres symptomes, 2022

 S.Hürst, ethique et fin de vie ,2015

(109)

BIBLIOGRAPHIE (4)

 Teike Lüthi F., Tamchès E. Gestion de la douleur en soins palliatifs,2016

 Cours SPA2 et B1, C. Mazzocato, C. Gamondi

 Evalutation globale de la douleur et utiisation de l’ESAS, N. Steiner-Collet, Charmey 2002

 The Managemenet of Chronic Pain in older persons, clinical practice guidelines, JAGS 46, 1998

 Breakthrough pain Palliat Med 2011 Caraceni-402-9

 Rotation des opioides, de la théorie à la pratique L.Roulet et coll Rev Med Suisse juin 2011

 Switching from Morphine to oral methadone in treating cancer pain: what is the

equianalgesic dose ratio? Carla Ripamonti et coll. Journal of Clinical Oncology vol 16 no 10 1998

 Bigorio: 2006 exacerbation douloureuse_fr

 Opioides rotation 2019 Dr N. Steiner-Collet /Samara

 Cannabis 2019 Dr Anne François