Article original
Colostomie périnéale pseudocontinente Pseudocontinent perineal colostomy
S. Berrada, D. Khaiz, I. Alloubi *
Département de chirurgie, quartier des hôpitaux, CHU de Casablanca, Casablanca, Maroc
Reçu le 18 janvier 2004 ; accepté le 7 juin 2004 Disponible sur internet le 5 janvier 2004
Résumé
But. – Cette étude prospective a été réalisée dans l’objectif d’évaluer les résultats fonctionnels après une colostomie périnéale pseudocon- tinente (CPPC) selon le procédé de Schmidt.
Méthodes. – De janvier 1995 à juillet 2002, huit patients ont bénéficié d’une CPPC pour adénocarcinome du bas rectum chez sept patients et carcinome épidermoïde du canal anal chez un patient. La technique opératoire, les soins postopératoires, la morbidité et les résultats fonctionnels ainsi que le degré de satisfaction ont été évalués. Le suivi moyen de nos patients était de 40 mois (18–70 mois) et complet chez 100 % des patients.
Résultats. – Il n’y a eu aucun décès postopératoire. Quatre patients ont présenté des complications postopératoires, dont deux ont eu une désunion partielle de sutures périnéales sans conséquence néfaste. Les deux autres patients ont eu une infection urinaire traitée par antibio- thérapie adaptée. Aucun patient n’a subi de conversion en colostomie abdominale définitive. Sur le plan fonctionnel, un patient présentait une continence normale, six une incontinence aux gaz, un des souillures minimes occasionnelles. Soixante-quinze pour cent des patients étaient très satisfaits de leur continence.
Discussion. – La CPPC est une technique fiable, son intérêt est considérable dans notre contexte où elle peut être proposée en alternative à la colostomie iliaque gauche qui est souvent mal tolérée après une amputation du rectum pour cancer. Néanmoins certains impératifs devraient être respectés : choix minutieux des patients, consentement éclairé, technique chirurgicale impeccable, et irrigation colique quoti- dienne à vie.
© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Abstract
Aim. – This prospective study was designed to evaluate functional results of a pseudocontinent perineal colostomy (PCPC) using Sch- midt’s technique.
Methods. – Functional results in eight patients whose rectum were resected due to cancer or anal epidermoid carcinoma and reconstructed by PCPC between January 1995 and July 2002 in our institution were evaluated. Surgical technique and post-operative care were described.
Morbidity, functional results and degree of patient satisfaction were reported. Median follow-up was 40 months (18–70 months) and was completed in 100% of patients.
Results. – There were no operative deaths. Four patients had post-operative complications, whose two patients had partial disunion of sutures, and two patients had urinary infection that was treated by adequate antibiotherapy. No conversion to a definitive abdominal colostomy was performed. On a functional level, one patient has normal continence, six had gas incontinence, and one has occasional minimal soiling.
Seventy-five percent of patients were either highly satisfied with their continence.
Discussion. – PCPC is a reliable technique, which can be proposed as an alternative to a left iliac colostomy following amputation of the rectum due to cancer, provided that certain requirements are met: careful selection of patients, informed consent, flawless surgical technique and lifetime daily colic irrigation.
© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : ihsan@medscape.com (I. Alloubi).
http://france.elsevier.com/direct/ANNCHI/
0003-3944/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.anchir.2004.06.006
Mots-clés : Cancer rectum ; Colostomie périnéale pseudocontinente
Keywords: Rectal cancer; Pseudocontinent colostomy
1. Introduction
Le traitement curatif habituel des cancers du bas rectum reste l’amputation abdominopérinéale (AAP). La colostomie iliaque gauche ou anus iliaque définitif représente le dernier temps de cette intervention. Ce procédé est parfois mal accepté par certains patients, du fait du changement de schéma cor- porel de l’organisme, et surtout il fait perdre au patient sa continence normale. Pour pallier tous ces problèmes, Sch- midt [1] a décrit en 1981 une technique nouvelle appelée colostomie iliaque continente, pratiquée après une amputa- tion abdominopérinéale conventionnelle. Elle consiste en un autotransplant de muscle lisse qui entoure le côlon à quel- ques centimètres en amont de l’orifice de la colostomie. Chio- tasso [2], en s’aidant du même principe, a pu réaliser cette intervention au niveau périnéal : colostomie périnéale conti- nente. C’est Lasser et Élias [3] qui ont modifié cette appella- tion en la dénommant colostomie périnéale pseudoconti- nente (CPPC). Cette technique nous paraît actuellement importante dans notre contexte, d’une part parce que le can- cer du bas rectum survient chez des patients de plus en plus jeunes et donc une continence postopératoire est souvent sol- licitée par le patient, d’autre part, en laissant le schéma cor- porel du patient intact, la colostomie périnéale pseudoconti- nente épargne à nos patient musulmans tous les problèmes psychosociaux et surtout religieux (privation de prière quoti- dienne, jeun du ramadan...) que posent les colostomies ilia- ques gauches habituelles [4]. Soucieux et conscients de ces problèmes qui perturbent significativement la vie de nos patients, dans notre contexte et en l’absence d’une prise en charge correcte de nos colostomisés par des associations des stomisés et des stomathérapeutes, une des solutions actuelles réside dans le développement de cette technique de CPPC.
Nous présentons ici une série de huit cas de CPPC pour can- cer du bas rectum ou de l’anus.
2. Matériels et méthodes 2.1. Patients
De janvier 1995 à juillet 2002, huit patients ont bénéficié d’une colostomie périnéale pseudocontinente après AAP. Cela représente 19 % des 42 AAP réalisées durant cette période.
L’âge moyen de nos patients était de 46 ans (extrêmes : 24–66 ans). Il s’agissait de six hommes et deux femmes. Le critère d’inclusion dans l’étude était l’existence d’un adéno- carcinome du bas rectum ou de l’anus. Les critères d’exclu- sion étaient la présence d’une extension cancéreuse incom- patible avec une exérèse rectale à visée curative (métastases, adénopathies lomboaortiques, envahissement des organes de
voisinage). Le diagnostic a été fait par biopsie directe de la tumeur si elle était accessible (chez un patient présentant un cancer du canal anal) ou sous rectoscopie dans les cancers du bas rectum. Il s’agissait d’un carcinome épidermoïde du canal anal dans un cas. Les autres malades présentaient un adéno- carcinome du rectum. Le bilan d’extension réalisé compor- tait une radiographie pulmonaire, l’échographie abdominale, une tomodensitométrie et une cystoscopie en cas de signes fonctionnels chez des hommes.
Une radiothérapie préopératoire de 40 à 45 grays était indi- quée chez six de nos patients dont quatre patients stade III et deux patients stade II. Les deux patients restants ont été consi- dérés stade I et n’ont reçu aucune radiothérapie néoadju- vante. Tous les patients ont été informés du procédé techni- que de l’intervention et de la nécessité d’irrigation colique à vie pour avoir une exonération. Le risque d’échec a été expli- qué aux patients avec l’éventualité d’une conversion en anus iliaque en tout moment. Tous les patients ont approuvé ora- lement cette intervention.
3. Technique opératoire[3,5,6]
La technique opératoire utilisée est celle décrite par Sch-
midt en 1981 appelée colostomie iliaque continente utilisée
par la suite au niveau du périnée. Nous avons fait référence à
la technique de la colostomie périnéale pseudocontinente
effectuée par l’équipe de Lasser et Élias à l’institut Gustave-
Roussy [3,6]. Le procédé technique consiste dans un premier
temps à réaliser une amputation abdominopérinéale habi-
tuelle. On prélève un segment colique de 8 à 10 cm de long,
sur le côlon sigmoïde qui est réséqué lors de l’amputation
(Fig. 1). La présence de diverticules sur le greffon n’est pas
une contre-indication à la confection du greffon. Le segment
colique est débarrassé de ses franges épiploïques et de son
méso (Fig. 2). Le côlon ainsi dégraissé, est retourné en doigt
de gant et placé sur une bougie de Hégar, la muqueuse en
superficie. On dépouille la muqueuse et la sous-muqueuse
aux ciseaux, ne conservant qu’un lambeau musculoséreux
(Fig. 3). Lors de cette dissection, il faut éviter de traumatiser
la musculeuse. Ce lambeau musculoséreux est ensuite incisé
verticalement, permettant d’obtenir un rectangle musculosé-
reux qui est placé dans une solution d’imidazolés (Fig. 4). Le
greffon musculoséreux est ensuite fixé sur une bandelette coli-
que, sur le côlon gauche, à 2 cm au-dessus de la future colos-
tomie périnéale, par des points séparés de fil non résorbable
(Fig. 5). Après avoir repéré l’arcade bordante, on crée une
fenêtre entre celle-ci et la paroi colique, en réclinant les vais-
seaux droits à l’aide de deux lacs (Fig. 6). Le lambeau mus-
culaire est ensuite enroulé autour du côlon, en passant à tra-
vers la fenêtre à la manière d’un manchon (Fig. 7). L’extrémité
du manchon est fixée par des points séparés en soie 2/0. Il cravate le côlon. Une certaine tension est nécessaire. Il faut serrer suffisamment le manchon, pour cela, on effectue au moins deux tours sur l’extrémité colique avant de fixer ce manchon musculaire (Fig. 8). Le côlon est ensuite abaissé au plancher périnéal. La plaie périnéale est fermée en deux plans.
Le côlon est ouvert et amarré par des points colocutanés. Un drain aspiratif est placé en présacré (Fig. 9).
3.1. Irrigation colique postopératoire
La technique d’irrigation colique a été bien assimilée par les patients avant leur sortie du service. Le matériel utilisé pour cette irrigation est un bocal en plastique doté d’un tuyau avec un embout effilé. Les premières irrigations ont été effec- tuées dès le 4
ejour postopératoire par de l’eau tiède (200 mil-
lilitres d’eau tiède via la sonde Foley déjà en place dans la stomie), le patient étant en décubitus latéral, en ajoutant 100 millilitres à chaque lavement jusqu’à deux litres. Le rythme était fixé à une irrigation toutes les 48 heures. Ces irrigations coliques font partie intégrante de la technique.
3.2. Résultat fonctionnel
Les résultats à court terme ont été évalués par l’équipe médicale durant les trois premières semaines. Le suivi à moyen et long terme a été évalué au rythme d’une consulta- tion par mois durant la première année, tous les trois mois jusqu’au terme de la deuxième année, puis une fois par an à partir de la troisième année. Le résultat fonctionnel était éva- lué par un observateur indépendant selon une grille prééta- blie évaluant la qualité de la continence selon le score de Kirwan et al. [7] (Tableau 1).
L’urgence était définie comme l’impossibilité de différer la selle de 15 minutes. Le résultat fonctionnel était qualifié
Fig. 1 . Préparation du greffon musculaire.
Le côlon dégraissé, est retourné en doigt de gant et placé sur une bougie de Hégar, la muqueuse en superficie. On dépouille un lambeau muqueux et sous-muqueux, ne conservant qu’un lambeau musculoséreux qui, incisé ver- ticalement, permet d’obtenir un rectangle musculoséreux qui est placé dans une solution d’antiseptique.
Fig. 2 . Préparation du greffon musculaire.
Le lambeau est ensuite replié sur lui-même, la face musculeuse à l’extérieur, pour augmenter la solidité du greffon. Ce greffon musculoséreux est ensuite fixé sur une bandelette colique, sur le côlon gauche, à 2 cm au-dessus de la future colostomie périnéale, par des points séparés de fil non résorbable.
Fig. 3 . Manchonnage du côlon.
Le lambeau musculaire est ensuite enroulé autour du côlon, en passant à travers la fenêtre à la manière d’un manchon. L’extrémité du manchon est fixée par des points séparés. Il cravate le côlon ; une certaine tension est nécessaire. Il faut serrer suffisamment le manchon.
Fig. 4 . Abaissement du côlon et fermeture périnéale.
Le côlon est ensuite abaissé au plancher périnéal. La plaie périnéale est fer- mée en deux plans. Le côlon est ouvert et amarré par des points colocutanés.
Un drain aspiratif est placé en présacré.
de bon lorsqu’il y avait absence d’urgence défécatoire et de souillure. La présence d’urgences occasionnelles ou de rares souillures, conduisait à qualifier le résultat de moyen. Aucun malade n’était perdu de vue. Les opérés étaient régulière- ment suivis en consultation pendant au moins cinq ans. À chaque consultation, un toucher rectal spécialement orienté vers la recherche d’une récidive locorégionale (RLR) était pratiqué. La perception d’une anomalie conduisait à réaliser un scanner. Une échographie abdominale était réalisée tous les six mois et une radiographie pulmonaire tous les ans.
4. Résultats
Il n’y a eu aucune mortalité opératoire. Dans les suites opératoires, deux infections urinaires ont été observées. Au niveau périnéal, il y a eu désunion partielle de sutures parié- tales dans deux cas mais sans conséquences locales néfastes.
Aucun patient n’a présenté de nécrose du néoanus, ni d’éven- tration périnéale. Aucune conversion en anus iliaque définitif n’a été réalisée. Au toucher rectal le néosphincter a été jugé serré dans deux cas, lâche dans un cas et a disparu dans un autre cas. Chez les quatre autres patients le néosphincter a été de tonicité normale. Un patient a été classé stade A de Kirwan (ne présentant aucune incontinence aux gaz ni de souillures), six patients ont été classés stade B de Kirwan (incontinence occasionnelle aux gaz). Un patient a été classé stade C de Kirwan (souillure minime occasionnelle sans port de garni- ture). Ce cas a été le premier de notre expérience, chez qui nous n’avons réalisé qu’un tour et demi sur l’extrémité coli- que. Le degré de satisfaction a été évalué par rapport aux sta- des de Kirwan. Six patients ont été entièrement satisfaits des résultats et ont déclaré que le respect de leur schéma corporel était leur souci principal. Deux patients ont été moyenne- ment satisfaits, dont un patient qui dit avoir été gêné en public par les fuites de gaz et l’autre patient a du mal à supporter l’odeur de ses souillures vis-à-vis de son partenaire et de sa famille. Toutefois, aucun d’entre eux n’a manifesté son désir à la conversion en colostomie iliaque.
Tous nos patients ont suivi un régime alimentaire à base de féculents et pauvre en fruits et produits lactés. Les bois- sons gazeuses ont été interdites. Tous nos patients utilisaient quotidiennement des ralentisseurs de transit à faible dose. Le rythme des irrigations a été fixé à un lavement toutes les 48 heures. Aucun malade n’était perdu de vue, et sur un suivi moyen de 40 mois (extrêmes 18–70 mois), nos patients étaient vivants, sans récidive locale ou à distance.
5. Discussion
Au Maroc, les cancers colorectaux sont en augmentation, ils occupent la deuxième place dans les cancers digestifs après celui de l’estomac. Le traitement du cancer rectal repose essentiellement sur la chirurgie associée à la radiothérapie qui a fait la preuve de son efficacité pour réduire le taux des récidives locales [6].
La colostomie périnéale pseudocontinente est une techni- que en cours d’évaluation, peu répandue dans les centres où le traitement chirurgical du cancer du bas rectum est fondé essentiellement sur l’amputation abdominopérinéale suivie de l’anus iliaque définitif [8]. Notre étude a porté sur huit patients, qui ont eu une AAP avec colostomie périnéale pseu- docontinente. Tous nos patients ont été minutieusement sélec- tionnés pour ce type d’intervention. Aucun de nos patients ne présentait une contre-indication à une chirurgie d’exérèse. Sur un recul de 60 mois, nous n’avons constaté aucune récidive locale au toucher rectal. Six de nos patients étaient satisfaits des résultats obtenus, et deux la jugeaient acceptable par rap- port à la colostomie iliaque.
Pour Elias et al [3,9], le degré de continence est propor- tionnel au degré de serrage du néosphincter. Dans une étude expérimentale [8], utilisant plusieurs méthodes de plastie mus- culaire, la continence a été toujours proportionnelle au degré de manchonnage et de serrage du greffon, ainsi que le degré de pression à l’intérieur du transplant. Cette pression a été étudiée d’une manière comparative, au repos et après mani- pulation mécanique du néosphincter dans une étude [10] qui a révélé que la pression basale au repos a été de 30 mmHg à la fin du premier mois en postopératoire. Elle a été de 29,7 mmHg dans le second mois. Elle peut atteindre 42 mmHg, en particulier lors d’hyperpression d’amont pro- voquée par les irrigations coliques. Ces données manométri- ques sont confirmées par Chiotasso [2] qui montre une pres- sion moyenne de 39 cm d’eau chez dix patients, un an après la CPPC. Plusieurs techniques de reconstruction sphincté- rienne ont pu être réalisées notamment avec un muscle strié, en pratique le muscle gracilis (ou droit interne) selon la tech- nique de Pickrell. Les résultats de cette opération sont diffi- cilement prévisibles et généralement décevants. Pour cette raison, certains ont proposé une stimulation répétée à basse fréquence qui transforme un muscle strié et fatigable en un muscle capable de se contracter en permanence. Ces techni- ques, encore en évaluation, ne peuvent être proposées qu’à des patients très motivés, et réalisées par des équipes qui les évaluent et contribuent à leur mise au point [11].
Quand on compare la CPPC aux autres techniques de reconstructions sphinctériennes après AAP [11–16], il appa- raît que la CPPC est de réalisation plus simple, allonge peu ou pas le temps opératoire, ne nécessite pas l’implantation de matériel synthétique, et les résultats fonctionnels sont com- parables voire plus constants [6] (Tableau 2).
Dans notre expérience, la réussite de cette technique passe par la qualité de la continence. Celle-ci est à notre avis condi- tionnée par le degré de manchonnage de l’extrémité colique.
Tableau 1
Stades de continence de Kirwan Stade A Continence normale Stade B Incontinence aux gaz
Stade C Souillures occasionnelles minimes
Stade D Souillures abondantes et fréquentes
Stade E Incontinence totale inappareillable
Pour cela, nous réalisons deux tours et demi autour du néoa- nus par l’autotransplant de muscle lisse. Des études histolo- giques expérimentales réalisées sur le chien Schmidt et Bruch [1] ont montré que la prise de ce greffon libre était une réa- lité, malgré l’absence de suture vasculaire. Il n’existait ni transformation fibrosique, ni foyers de nécrose ; la revascu- larisation du greffon étant assurée par des artères communi- cantes développées dès la 48
eheure à partir de la séreuse du côlon. Cet autotransplant musculaire libre conserve son pou- voir de contraction en particulier lors d’une hyperpression sus-jacente mettant le patient à l’abri des souillures [1]. La majorité de nos patients (75 %) ont simplement une inconti- nence occasionnelle aux gaz sans souillures même minimes.
Ceci est dû à notre avis au degré de serrage de l’autotrans- plant car au début de notre expérience, on ne réalisait qu’un tour et demi. Curieusement la disparition du manchon mus- culaire à long terme ne semble pas affecter la qualité des résul- tats fonctionnels [3,5,8].
Le degré de satisfaction a été également étudié chez tous nos patients, et malgré le fait que seul un patient a eu une continence normale, aucun des autres patients (six patients ont eu une incontinence aux gaz et un patient une souillure occasionnelle sans port de garniture) n’a manifesté son sou- hait de conversion en anus iliaque. L’évaluation du degré de satisfaction montre une forte motivation des patients et leur attachement à cette technique. Ceci s’explique par l’avantage qu’offre la colostomie périnéale en respectant le schéma cor- porel du patient. Ce paramètre est d’une valeur aussi bien psychologique que socioculturelle dans notre contexte.
Les inconvénients de la CPPC sont principalement liés à la morbidité opératoire propre aux amputations du rectum (infections et éventrations périnéales), aux complications pro- pres aux stomies (nécroses, prolapsus et hernies), et aux com- plications spécifiques à la CPPC (perforation du néoanus lors des irrigations) [5]. La nécrose de l’extrémité colique péri- néale est une complication réelle au cours de la CPPC, cepen- dant elle reste évitable par une technique rigoureuse de man- chonnage à travers une fenêtre dans le mésocôlon, conservant ainsi un débit sanguin adéquat pour l’extrémité colique. La nécrose est considérée comme un échec de la CPPC et néces- site la conversion en anus iliaque définitif. Dans une étude d’Élias et al. portant sur 23 patients ayant eu une CPPC, deux d’entre eux ont eu une conversion en anus iliaque définitif par nécrose de l’extrémité colique, en début d’expérience où
le manchonnage ne se faisait pas à travers une fenêtre du mésocôlon [3].
La perforation traumatique du côlon est rapportée dans la littérature avec un taux de 2,5 à 4 % [3]. Cette complication doit disparaître en confiant les premiers lavages à un person- nel qualifié et en apprenant aux patients la technique des irri- gations. L’éventration périnéale est une autre complication qui n’est pas exceptionnelle dont l’incidence varie de 3 à 6 % [3,6]. Le prolapsus muqueux au cours de la CPPC varie dans la littérature entre 13 et 20 % [3,5].
Élias et al. ont insisté sur l’importance de la colostomie périnéale dans les pays du Maghreb. La colostomie iliaque gauche est toujours source d’inconfort pour nos patients quel que soit leur niveau d’instruction. C’est un concept culturel qui fait que tout colostomisé est considéré comme patient incurable et souvent délaissé par son entourage. Cette situa- tion préoccupe la plupart de nos chirurgiens, d’autant plus qu’il n’y a pas d’associations de prise en charge des colosto- misés. Les résultats préliminaires de cette étude unique dans notre centre nous incitent à élargir le champ d’application de cette technique, qui non seulement donne un confort psycho- logique au patient, mais aussi permet une surveillance du péri- née par le toucher stomial et/ou par échoendoscopie pour détecter d’éventuelles récidives. Néanmoins, une évaluation rationnelle préopératoire à la recherche des contre-indications à la CPPC, à savoir une obésité excessive, l’indication d’une radiothérapie postopératoire, une tumeur volumineuse avec extension locorégionale, un quotient intellectuel diminué sont autant de critères qui récusent une telle intervention. Une sélection adéquate, une technique rigoureuse, et une prise en charge postopératoire adaptée sont les garants d’une évolu- tion favorable.
En conclusion, la fréquence des cancers du bas rectum qui survient à un âge relativement jeune conduit souvent à effec- tuer une AAP. L’handicap majeur dans notre contexte est la colostomie iliaque gauche qui pose un problème socioprofes- sionnel et religieux et nous pousse à encourager et à opter pour la colostomie pseudocontinente pour pallier au moins partiellement aux problèmes de prise en charge de ses mala- des. La réussite de cette technique passe par le respect des contre-indications, par une technique chirurgicale rigoureuse et un suivi régulier avec une coopération étroite du malade afin d’éviter tout échec éventuel.
Tableau 2
Degré de continence en pourcentage selon la classification de Kirwan dans notre série en comparaison avec trois grandes études
Stades de Kirwan
Élias et al. 1993
[3]Gamagami et al. 1999 Lasser et al. 2001
[9]Notre série 2003
23 cas 63 cas[16] 40 cas 8 cas
A
0 % – 10,6 % (04) 12,5 % (01)
B
47 % (11) 55,6
% (A 6 mois) (30)60,5 % (23) 75 % (06)
59
% (A 12 mois) (27)C
53 % (12) 22
% (A 6 mois) (22)23,6 % (09) 12,5 % (01)
17
% (A 12 mois) (17)D
0 % 0 % 0 % 0 %
E
