HÔPITAL MAISONNEUVE-ROSEMONT
Pompe à insuline chez l’enfant
Guide de référence
Fonctionnement de base de la pompe
La pompe à insuline est un appareil à batteries. Elle est programmable et destinée à donner de façon continuelle de l’insuline via une tubulure et un cathéter installé sous la surface de la peau
(sous-cutané). Elle favorise le maintien des glycémies (taux de sucre dans le sang) le plus près des normales possibles.
La seule insuline utilisée dans la pompe est l’insuline ultra-rapide (ex : HumalogMD, NovorapidMD).
La pompe est un ordinateur qui effectue tous les calculs pour vous selon les données entrées lors de la programmation. Tout ce que vous devrez faire sera d’indiquer à la pompe la glycémie capillaire et la quantité de glucides qui sera mangée. La pompe vous suggère toujours une quantité d’insuline mais vous pourriez décider de façon exceptionnelle de la modifier si vous n’êtes pas d’accord avec la quantité ou si vous prévoyez de l’exercice à venir. Par contre, ce devrait être rare. Si vous devez régulièrement changer la quantité d’insuline à administrer c’est qu’il y a un problème avec les données choisies pour la programmation. Évidemment, lors des premières semaines d’ajustement, vous ne devez pas modifier l’insuline proposée par la pompe.
Insuline basale
La pompe fournit une quantité minimale d’insuline en continu à un intervalle de quelques minutes (insuline basale). Ceci remplace l’insuline du coucher. Le débit de base de la pompe équivaut à la quantité d’insuline qui est délivrée en petite quantité 24 heures sur 24. On l’exprime en unités/heure.
Il est possible qu’il y ait différents débits au cours de la journée (par exemple un débit plus élevé la nuit).
Lorsque le débit de base est bien ajusté, la glycémie reste stable entre les repas et la nuit. Pour qu’il soit efficace au moment voulu, le débit de base doit être ajusté quelques heures (2 à 3) avant l’effet désiré.
Par exemple, si la glycémie est élevée au réveil vers 6 h du matin, on ne doit pas modifier le débit basal à 6 h, mais plus vers 3 h du matin. La glycémie capillaire est toujours un reflet de ce qui s’est passé les heures précédentes.
Bolus de repas
Des ajouts d’insuline doivent être donnés lors des repas ou des collations. C’est ce qu’on appelle le bolus d’insuline. C’est ce qui remplace les injections d’insuline ultra-rapide aux repas. La pompe n’injectera jamais automatiquement les bolus de repas. Le bolus alimentaire est administré selon les ratios, donc en fonction du nombre de glucides consommé. On doit donner le bolus de repas avant de manger.
Bolus de correction
Le bolus de correction est l’insuline injectée par la pompe afin de corriger une glycémie trop élevée.
Durant les premières semaines de port de pompe, on utilise seulement le facteur de correction lors des repas. Éventuellement, on pourrait l’utiliser à n’importe quel moment de la journée afin de corriger une hyperglycémie. Le bolus de correction est calculé par la pompe selon le facteur de sensibilité (la valeur de la baisse de glycémie entraînée par une unité d’insuline), la valeur de la glycémie visée et la durée d’action de l’insuline (afin d’éviter une surdose d’insuline).
La pompe ne voudra peut-être pas corriger une hyperglycémie, si 30 minutes plus tôt, un bolus de correction a été donné et que la glycémie a commencé à baisser. On évite ainsi de superposer les doses d’insuline et de causer des hypoglycémies. Cette insuline restante encore active dans le corps est appelée insuline résiduelle ou active.
École et pompe
Un dépliant va être remis à l’école avec les principes de base du traitement avec pompe à insuline.
Vous devrez montrer au personnel de l’école comment administrer un bolus d’insuline. L’enseignement doit se faire en présence de l’infirmière scolaire et vous pouvez demander l’aide aux infirmières de la compagnie de la pompe au besoin.
L’école n’a pas le mandat de changer le dispositif de perfusion, de programmer la pompe, de changer les batteries ou de répondre aux alarmes. Vous devez être facilement joignables et être disponibles pour venir vous en occuper au besoin.
Installation du cathéter
Les sites pour installer le dispositif de perfusion sont les mêmes que les sites pour faire les injections d’insuline. Il est important de varier les sites afin d’éviter l’« ipodystrophie ». Idéalement, au début du traitement et chez les plus jeunes, on suggère un cathéter avec un angle d’insertion à 20-30 degrés afin d’éviter les risques de déplacement de la canule (plus fréquent au début). Ceci permet aussi de bien voir le point d’entrée du site de perfusion au travers de la fenêtre du pansement.
Le site de perfusion doit être changé au maximum tous les trois jours afin d’éviter le risque d’infection et d’hyperglycémie. Il se pourrait que chez les jeunes enfants le changement soit aux deux jours si on remarque fréquemment des hyperglycémies la troisième journée du cathéter.
Alerte et bris
En cas de problème technique ou d’alarme que vous ne pouvez pas résoudre en consultant le manuel d’utilisation, communiquez avec le service à la clientèle de la compagnie de votre pompe. En cas de problèmes de santé, infection de la peau, inconfort, cétones ou autres, communiquez avec l’équipe de diabète. En cas d’urgence, communiquez directement avec le 911 ou dirigez-vous à l’urgence.
Sécurité
Il est important de ne pas se débarrasser de tous les stylos d’insuline et d’en garder un ainsi qu’une cartouche d’insuline ultra rapide en cas de défectuosité de la pompe.
Si la pompe ne fonctionne plus, avisez rapidement la compagnie de la pompe. Ils vont rapidement vous envoyer une nouvelle pompe. En attendant, vous devrez donner de l’insuline rapide aux quatre heures à votre enfant. Vous devrez multiplier par 4 le nombre d’unités reçues en basal à chaque heure et l’administrer en plus de l’insuline nécessaire pour les repas selon les ratios. Par exemple, si le basal de la pompe est de 0,250 unités/h, 1 unité d’insuline rapide doit être administrée toutes les 4 heures pour couvrir les besoins de base. Au diner, vous devez calculer le nombre de glucides et ensuite calculer l’insuline requise selon le ratio. Par exemple, avec un ratio de 1/5, pour un repas de 50 grammes de glucides, vous devrez administrer 10 unités d’insuline.
Trousse de secours
• Insuline ultra-rapide et dispositif pour l’injecter (stylo ou seringue)
• Cathéters
• Tubulures
• Réservoirs ou « pods »
• Tampons d’alcool
• Piles
• Fiche de la programmation récente de la pompe
• Lecteur de glycémie et de cétonémie
• Source de sucre (sachet de sucre, jus, glucagon)
• Numéros d’urgence
Activités physiques
L’activité physique fait baisser la glycémie. Il est donc important d’éviter les hypoglycémies lors d’activités physiques. On peut choisir de prévenir les hypoglycémies en diminuant l’insuline (avec un taux basal temporaire ou en diminuant le bolus du repas précédant l’exercice). À l’école, nous utilisons plutôt la prise de glucides sans bolus d’insuline. Nous recommandons donc de toujours donner un jus avant le cours d’éducation physique. C’est l’expérience personnelle et la prise de glycémie fréquente qui vous guideront dans la meilleure marche à suivre pour les activités sportives en dehors de l’école.
Hyperglycémie
L’insuline ultra-rapide a une durée de vie d’environ 4 à 6 heures. C’est-à-dire qu’elle entraîne une baisse de la glycémie durant 4 à 6 heures. Il est important de comprendre que si la pompe est bloquée ou arrêtée, la dernière dose d’insuline reçue sera éliminée dans environ 4 à 6 heures. Le risque de développer des cétones se présente donc beaucoup plus rapidement. Rappelez-vous que les cétones sont des déchets métaboliques se retrouvant dans le sang lorsque le gras a été utilisé par les cellules.
Ceci se produit quand le sucre n’est pas suffisamment disponible pour fournir de l’énergie au corps.
Ceci peut arriver chez la personne diabétique qui manque d’insuline. Donc, une hyperglycémie avec une pompe à insuline est toujours à prendre avec sérieux !
Les causes possibles de l’hyperglycémie reliées à la pompe sont :
• L’oubli d’un bolus;
• Une erreur dans le calcul des grammes de glucides ;
• Un cathéter arraché ou mal positionné ;
• Une fuite au niveau du site d’injection ;
• Une fuite au niveau de la tubulure ;
• Des bulles d’air dans la tubulure ;
• Le réservoir d’insuline est vide ;
• L’insuline est dénaturée (exposée à trop de chaleur ou expirée) ;
• Le site de perfusion est le même depuis plus de trois jours ;
• La pompe est en alarme ;
• La pompe est défectueuse.
La pompe affiche et sonne une alarme lorsqu’il y a une obstruction. Par contre, pour ceux qui
reçoivent de faibles débits d’insuline, il peut s’écouler des heures avant que la pompe s’en aperçoive.
Si la perfusion fuit, la pompe ne sonnera pas, même si l’insuline s’écoule par la tubulure ou sous le pansement. C’est avec une inspection visuelle et la mesure de la glycémie qu’on peut détecter ce genre de problème.
Si le manque d’insuline n’est pas observé rapidement, les cétones causées par le manque d’insuline s’accumulent rapidement et l’enfant peut développer de l’acidocétose en 4 à 8 heures.
L’acidocétose se produit lorsque les cétones s’accumulent dans le sang. Le sang devient alors progressivement acide.
Les signes de l’acidocétose sont des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements, des céphalées (maux de tête) et de la somnolence. On peut très facilement détecter les cétones à l’aide du glucomètre Précision Néo. La cétonémie (cétones dans le sang) est beaucoup plus fiable que la cétonurie (cétones dans les urines). C’est pourquoi on la privilégie chez les enfants porteurs de pompes.
Il faut vérifier les cétones dans le sang lorsque la glycémie est plus haute ou égale à 15 mmol/L et lors des jours de maladie. (Voir le protocole d’hyperglycémie à la suite). Pour prévenir l’acidocétose, il est important de prendre au minimum 4 glycémies par jour, de vérifier la pompe, le site et la tubulure matin et soir et d’éviter de changer le site avant le coucher (pour pouvoir faire une glycémie 2 heures plus tard et s’assurer que le site est perméable).
Traitement de l’hyperglycémie
Lorsque la glycémie est plus haute que 15 mmol/L
1. Identifiez la cause
• Stress intense
• Maladie
• Alimentation
• Site d’injection
• Insuline périmée
• Moins d’activité physique
• Bolus oublié
• Fuite de l’insuline
• Bulles d’air dans la tubulure
• Ajustement de l’insuline nécessaire
2. Vérifiez les cétones
Cétones 0-0,6 ou négatives Cétones 0,7-1,4 ou moyennes Cétones
Donnez un bolus de correction
et revérifiez dans 2 heures Utilisez la pompe pour calculer un bolus de correction sans l’administrer
Utilisez la pompe pour calculer un bolus de correction sans
l’administrer et multipliez le total par 1,5
Si la glycémie est toujours à 15 ou +, revérifiez
les cétones
Injectez cette dose d’insuline ultra-rapide avec le stylo à insuline
Injectez cette dose d’insuline ultra-rapide avec le stylo à insuline Si les cétones sont à 0,6 ou
moins : changez l’ensemble de la perfusion, donnez un bolus de correction et revérifiez dans deux heures
Changez l’ensemble de la perfusion Changez l’ensemble de la perfusion
Si les cétones sont à 0,7 ou plus : voir les colonnes de droite
Revérifiez la glycémie et les cétones
dans 2 heures Revérifiez la glycémie et
les cétones dans 2 heures
Si la glycémie reste élevée plusieurs jours de suite, appelez la clinique de diabète pour de l’aide
Si les cétones n’ont pas diminué ou ont monté, appelez la clinique de diabète ou présentez-vous à l’urgence
Si les cétones n’ont pas diminué ou ont monté, appelez la clinique de diabète ou présentez-vous à l’urgence
Hypoglycémie
Une glycémie plus basse que 4 mmol/L est une hypoglycémie. Les hypoglycémies surviennent
rapidement, et certaines personnes les détecteront facilement alors que d’autres ne les sentiront pas (ce qui est tout de même rare). En cas de doute, il faut toujours vérifier la glycémie. Si l’enfant présente des symptômes d’hypoglycémie et que vous n’avez pas de glucomètre à portée de main, appliquez tout de même la procédure d’hypoglycémie.
L’hypoglycémie peut survenir lorsque :
• Vous n’avez pas mangé suffisamment de glucides.
• Vous avez sauté un repas.
• Vous vous êtes administré trop d’insuline.
• Vous avez fait de l’activité physique.
• Vous avez la gastroentérite.
Chez le jeune enfant, l’hypoglycémie se manifeste surtout par un changement d’attitude, de
comportement ou de caractère. L’enfant peut devenir exceptionnellement calme ou, au contraire, excité ou agressif. Il peut pleurer sans raison évidente. Il a généralement très faim et demandera à manger.
Chaque enfant présente ses propres symptômes; vous apprendrez vite à reconnaître ceux de votre enfant et pourrez renseigner votre entourage à cet effet.
Hypoglycémie sévère et le glucagon
Lorsque le diabétique n’est pas en mesure de manger (inconscience, convulsions, refus de prendre des aliments, incapable d’avaler), vous pouvez utiliser le glucagon.
Le glucagon est une hormone sécrétée naturellement par le pancréas. Un de ses rôles est de libérer les réserves de sucre du foie, et donc de faire augmenter le taux de sucre sanguin.
Le glucagon se vend sous la forme d’un flacon de poudre et d’un solvant liquide pour le diluer. Le mélange de la poudre et du solvant doit être fait au moment de l’administration seulement, parce qu’une fois mélangée, la solution ne se conserve pas.
Conservez le glucagon à la température de la pièce et assurez-vous que tout le monde connaisse l’endroit où il se trouve en cas d’urgence.
Vérifiez régulièrement la date de péremption du produit et profitez-en pour réviser les instructions.
Certaines écoles acceptent d’administrer le glucagon en cas d’urgence; vous pourriez donc leur laisser un ensemble.
En cas d’urgence, si vous n’avez pas accès à du glucagon, ne vous inquiétez pas : les ambulanciers en ont et seront en mesure de l’administrer.
En présence de signes d’hypoglycémie...
• Soif, faim
• Faiblesse, pâleur, fatigue
• Changement d’humeur
• Altération de l’état de conscience
• Sueurs, diaphorèse
• Vision trouble
• Céphalées
• Tremblements
Mesurer la glycémie capillaire de l’enfant afin de confirmer l’hypoglycémie Si glycémie capillaire ≥ 4,0 mmol/L
Si glycémie capillaire ≥ 4,0 mmol/L Évaluer les autres causes possibles de ces
symptômes et intervenir selon le cas
• Soif / faim
• Fatigue
• Stress
• Virus
FIN
Si glycémie capillaire < 4,0 mmol/L
Si glycémie capillaire < 4,0 mmol/L Attendre 15 minutes
ET ne pas laisser l’enfant seul Répéter la glycémie capillaire
Administrer 15 g de glucides ; un choix parmi les suivants :
• 125 ml de jus
• 4 comprimés de Dex4MD
• 3 comprimés de Glucose BDMD
• 125 mL de boisson gazeuse (pas diète)
• 1 c. soupe (15 ml) de sirop, de miel, de sucre de table, de confiture
En tout temps, si l’enfant n’est pas en capacité d’avaler ou est inconscient, ne rien
lui donner à manger, appeler l’ambulance et administrer le glucagon
s’il est en votre possession.
Cesser d’intervenir OU Si le repas est dans > 1 heure, offrir collation de protéines + glucides
• Fromage + fruit
• Lait + biscuits
• Yogourt aux fruits
• Fromage + compote de fruits
Répéter la procédure
Conduite en cas d’hypoglycémie chez l’enfant
Dose
• Chez l’enfant de moins de 5 ans ou de 25 kg ou moins : 0,5 mg, soit la moitié de la préparation.
• Chez l’enfant de plus de 5 ans ou plus de 25 kg : 1 mg, soit toute la préparation.
Si la personne est inconsciente ou convulse
• Couchez-la sur le côté sur le sol et essayez de libérer l’environnement autour d’elle.
• Ne mettez rien dans sa bouche.
• Composez le 911.
• Si vous avez le matériel requis, prenez une glycémie capillaire pour confirmer l’hypoglycémie.
• Le glucagon s’administre par injection sous-cutanée ou intramusculaire aux mêmes emplacements que l’insuline. L’effet se fera sentir de 5 à 20 minutes après l’injection.
• Répétez la glycémie 10 minutes après l’injection pour vous assurer que le taux de sucre sanguin s’élève. L’injection peut être répétée une ou deux fois au besoin.
• Lorsque l’enfant est assez réveillé pour pouvoir manger, donnez-lui des petites quantités de jus ou de boisson gazeuse.
• Le glucagon peut causer des maux de ventre, des nausées et des vomissements. Si le liquide sucré est bien toléré, vous pouvez lui donner d’autres aliments (sources de sucre et de protéines).
• Présentez-vous à l’hôpital : vous aurez probablement besoin d’aide pour ajuster l’insuline par la suite.
Jours de maladie
En cas d’infection, les glycémies sont généralement plus élevées. Vous pouvez utiliser les bolus de correction de la pompe afin de gérer les hyperglycémies. Si ce n’est pas suffisant, vous pouvez aussi décider d’augmenter temporairement le débit de base de la pompe. Augmenter graduellement de 10 % et attendez quelques heures avant de l’augmenter au besoin.
Avec ou sans pompe les diabétiques ont toujours plus de risques de développer une acidocétose lorsqu’ils sont malades. Vérifiez plus souvent la glycémie et la présence de cétones. Si les cétones sont positives, vous devez augmenter les doses d’insuline.
En cas de gastro-entérite, les glycémies devraient rester stables grâce à l’insuline basale. Si elles ont tendance à être basses, vous pouvez programmer un débit de base temporaire de moins 10 à moins 20 % du débit de base habituel.
Si la nourriture est difficilement tolérée et que les glycémies sont basses, ne donnez pas de bolus pour les glucides de liquides. Vous pouvez aussi attendre de voir si la nourriture est tolérée avant de décider de donner un bolus. Il se peut que vous détectiez de faibles quantités de cétones dans le sang.
Elles sont dues au jeûne et disparaissent rapidement lorsque la personne recommence à manger. Il ne faut jamais couper l’insuline au complet. Sinon, une acidocétose risque de se développer et le peu de glucides absorbés ne pourra pas être utilisé par les cellules. En tout temps, si l’état général se détériore et que les liquides ne sont pas tolérés plus que quelques heures, présentez-vous à l’urgence.
Débit de base temporaire
Il est possible de modifier temporairement le débit de base. On peut l’augmenter ou le diminuer au besoin. Par exemple, pendant un épisode de grippe, si on remarque que les besoins en insuline sont à la hausse, on peut augmenter le débit de 20 %. Si une activité physique intense est prévue (par exemple le tour de l’île à vélo), on peut baisser le débit basal avant, pendant et après l’exercice afin de prévenir l’hypoglycémie. Le médecin pourra vous aider à gérer ces changements. C’est une fonction plus avancée de la pompe à insuline.
Bolus mixte
Certains repas très riches en glucides et en gras (pizza, poutine, pâtes) sont digérés plus lentement.
L’absorption des glucides du repas est donc retardée. Avec la pompe, il est possible de fractionner le bolus d’insuline afin de contrer ces effets. Seule l’expérience et la prise fréquente de glycémie pourront vous apprendre à utiliser cette fonction avancée de la pompe. Le médecin pourra vous guider. C’est avec plusieurs essais que vous trouverez la bonne formule pour votre enfant.
Ajustement de l’insuline
Lorsque vous serez familier avec la pompe, si vous désirez faire des ajustements entre les rendez-vous médicaux :
• ne faites qu’un changement à la fois ;
• attendez 2-3 jours entre les changements si possible (sauf en cas d’hypoglycémies) ;
• modifiez les doses de 10 % maximum à la fois ;
• corrigez toujours les hypoglycémies avant les hyperglycémies ;
• communiquez avec nous en tout temps si vous avez besoin d’aide pour les ajustements.
Vous n’avez pas besoin d’attendre les rendez-vous pour procéder aux ajustements.
Les glycémies faites avant les repas reflètent le débit de base des heures précédentes. Les glycémies faites deux heures après les repas reflètent l’action du bolus du repas. Idéalement, les résultats de glycémie ne devraient pas être élevés de plus de 50 % par rapport à la glycémie faite avant le repas. Par exemple : si la glycémie est à 6 mmol/L avant le repas, elle ne devrait pas être à plus de 9 mmol/L deux heures après celui-ci. Les glycémies faites durant la nuit reflètent le débit de base au cours de la nuit.
Schémas personnels
Une fonction plus avancée de la pompe pourra éventuellement et selon vos besoins vous permettre de faire des schémas différents de débits de base. Par exemple, le schéma A pour les jours de semaine et le B pour les jours de congé ou bien un schéma chez papa et un chez maman. Avant de pouvoir mettre en place ces schémas vous devez faire beaucoup d’observation des résultats de glycémie et en discuter avec le médecin.
Enlever la pompe
On peut enlever la pompe sans problème pour une durée d’une heure (douche, bain, spa, piscine, sport de contact, activité sexuelle). Si vous prévoyez retirer la pompe plus longtemps, contactez l’équipe de diabète.
Baignade
Les pompes AnimasMD et OmnipodMD peuvent être gardées pendant la baignade. Pour la pompe MedtronicMD, il est possible de se déconnecter et si une baignade de plus d’une heure est prévue dans la journée, il est possible de donner l’insuline basale sous forme de bolus avec la pompe et ensuite de retourner dans l’eau.
Voyages
Voici quelques conseils à suivre lorsque vous vous préparez à partir en voyage :
• Apportez un surplus de matériel. Prévoyez beaucoup plus d’insuline, de lancettes et de bandelettes, de réservoirs ou de « pod », et de cathéters que vous croyez devoir utiliser. Prévoyez un stylo et un glucomètre de secours.
• Vous pouvez demander au médecin une ordonnance pour le matériel nécessaire au traitement, que vous pourrez aller acheter au besoin.
• Renseignez-vous sur les vaccins recommandés selon la destination.
• Gardez la majorité du matériel dans votre bagage à main (surtout l’insuline) et le reste dans votre bagage enregistré afin d’éviter les complications en cas de vol ou de perte de bagage.
• Conservez une lettre attestant votre diabète avec les numéros de la clinique et tout autre numéro d’urgence (ex. : compagnie de la pompe).
• Vérifiez les horaires des vols et les fuseaux horaires afin que l’équipe ajuste les doses d’insuline selon le décalage horaire.
• Préparez-vous à faire des ajustements d’insuline. Allez-vous marcher toute la journée et faire des activités continuellement ou, au contraire, rester étendu sur la plage et manger excessivement au buffet ?
• Protégez l’insuline des températures extrêmes.
• Apportez de la médication de secours comme du glucagon, des Dex4MD, du GravolMD et de l’acétaminophène.
• Renseignez-vous sur les endroits où vous pourrez obtenir de l’aide médicale en cas de problème de santé.
• Prenez une assurance voyage et mentionnez que vous êtes diabétique.
• Portez un bracelet d’identification du diabète en tout temps.
• Les compagnies AnimasMD et MedtronicMD prêtent des pompes de voyage. Pour la compagnie OmnipodMD, nous pouvons vous en prêter une.
• Afin de gérer les douanes et les rayons des détecteurs des aéroports, référez-vous au manuel d’instruction pour les recommandations.
Notes personnelles
CIUSSS de l’Est-de-l’Île-de-Montréal Hôpital Maisonneuve-Rosemont 5415, boul. de l’Assomption Montréal (Québec) H1T 2M4
514 252-3400
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D’autres publications et ressources d’intérêt sur la santé sont disponibles sur le site Internet du Centre d’information pour l’usager et ses proches (CIUP).
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