Zéphirin Boliga GOBA. L’impact des Politiques de Santé Publique en Côte d’Ivoire 1980-2010 : état des lieux, conséquences et perspectives. Rev hist archéol afr (GODO GODO) 2012;22:142-157.
L’IMPACT DES POLITIQUES DE SANTÉ PUBLIQUE EN CÔTE D’IVOIRE 1980-2010 : ÉTAT DES LIEUX, CONSÉQUENCES ET PERSPECTIVES.
Zéphirin Boliga GOBA Maître-assistant, U.F.R. Criminologie,
Université Félix Houphouët-boigny de Cocody-Abidjan.
B.P.V. 34 Abidjan R.C.I - Email: zéphiringoba2006@yahoo.fr
RÉSUMÉ
De nombreuses politiques de santé publique ont été menées en Côte d’ivoire entre 1980 et 2010 par les gouvernements successifs. L’objectif de cette étude est de mesurer à partir d’un état des lieux non exhaustif, l’impact de ces politiques sur les populations Ivoiriennes.
Les résultats montrent que le principal problème qui se dégage du domaine de la santé est la désorganisation de l’offre de soins, se traduisant essentiellement par une proportion importante de la population n’ayant pas suffisamment accès à des soins préventifs et curatifs de qualité, une faible couverture en infrastructures de santé ( seulement 41% environ du Territoire National selon Rapport 2002 de OMS), notamment dans les quartiers précaires et en zone rurale, le mauvais état et le sous-équipement des structures sanitaires ainsi que l’insuffisance et l’inégale répartition spatiale du personnel de santé.
A cela il faut ajouter, le mauvais accueil des patients notamment en milieu rural et l’accès limité aux médicaments, ce qui accentue la vulnérabilité des populations pauvres.
Quatre conséquences principales s’en dégagent : Un pan entier de la population est exclu du processus de santé, la politique de santé menée depuis trois décennies a poussé les populations les plus démunies vers les tradipraticiens et les médicaments de la rue, les citoyens ne sont pas associés aux prises de décisions relatives à la politique de santé les concernant et enfin une très faible prise en charge médicale des populations du fait de l’insuf- fisance du budget national de la santé .
Mots- clés : Etat, politique, santé, publics, population, soins, budget, personnel.
SUMMARY:
Numerous public health policies were led in Ivory Coast between 1980 and 2010 by the successive governments. The objective of this study is to measure from a not exhaustive current situation (inventory of fixtures), the impact of these politics (policies) on the population’s natives of the Ivory Coast.
The results (profits) show that the main problem which gets free of the healthcare is the disorga- nization of the offer of care, being essentially translated by an important proportion of the population having enough no access to preventive and curative quality care, low(weak) cover(blanket) in infra- structures of health (only approximately 41 % of the National Territory according to Report(Relationship 2002 of WHO), in particular in the precarious districts and in rural zone, the bad state and the lack of
equipment of the sanitary structures as well as the insufficiency and the uneven spatial distribution of the health workers.
In it is necessary to add, the poor welcome of the patients in particular in rural areas and the access limited to medicines, what stresses the vulnerability of the poor populations. Four main conse- quences get free of it: a whole piece of the population is excluded from the process of health, the health policy led for three decades pushed the populations the most deprived towards tradipraticiens and medicines of the street, the citizens are not associated to decision-making relative to the health policy concerning them and finally a very low (weak) medical coverage (care) of the populations because of the insufficiency of the national budget of the health.
Keywords: state, politics (policy), health, public, population, care, budget, staff.
INTRODUCTION
L’observation de l’évolution des politiques publiques nationales et locales en matière de santé dans les trois (3) dernières décennies (1980-2010) permet de constater à quel point les questions de santé jouent un rôle croissant en Côte d’ivoire.
Le territoire ivoirien avec ses 322400 km2 habités par plus de 20.617.068 per- sonnes en 2009 dont 49 % de femmes, présente une densité moyenne relativement faible de 49 habitants par Km2. Le taux de croissance de la population, estimé en 2008 à 1,96%, comparable à celui des autres pays de l’Afrique sub-saharienne reflète la différence entre un important taux des naissances (34.26 pour 1000) et un très fort taux de décès (14.65 pour 1000).
L’espérance de vie se situe à 50 ans, soit l’un des plus faible taux de la planète.
La situation économique difficile du pays explique en partie cet état de fait qui se traduit également par un indice de pauvreté humaine – la proportion de personnes en dessous du seuil de développement humain admis – de 37.4 % en 2009, classant ainsi le pays au 119e rang sur 135 pays pour lesquels cet indice a été calculé(source, Institut National de la Statistique, données Décembre 2009) .
Selon un Rapport 2006 du Ministère de la Santé Ivoirien (Rapport 2006, MSI, 354p), la pauvreté des populations reste le déterminant par excellence de santé. Elle s’ins- crit, elle-même, dans un contexte de paupérisation générale, caractérisé par la détérioration de l’environnement, la mauvaise qualité de l’eau, de sérieux problèmes d’assainissement, une urbanisation trop rapide et mal maîtrisée, favorisant la promis- cuité et la recrudescence des maladies infectieuses, le faible taux de scolarisation des enfants, l’analphabétisme chez les adultes et en particulier les femmes mais également, au niveau de l’État, par l’insuffisance des budgets consacrés à la santé . Tenant compte de la pauvreté des populations, l›État ivoirien a dû opter au départ pour la gratuité des soins (1960-1980). Cette politique s›est avérée non seulement assez onéreuse pour les finances publiques mais aussi porteuse d›un double désé- quilibre d›une part, entre Abidjan et les villes de l’intérieur du pays et, d›autre part, entre les zones urbaines et les milieux ruraux.
Cette option a été progressivement abandonnée à partir de 1980, notamment dans le cadre des Programmes d’Ajustement Structurel du Fonds Monétaire International(FMI) et de la Banque Mondiale, dans les décennies 1980 et 1990.
Quel sens donnons-nous à la notion de santé ? Il n’est pas aisé de définir la notion de santé car les définitions que nous avons trouvées dans nos investigations diffèrent selon le regard que l’on adopte et porte sur la santé.
Ainsi, la santé est l’état de quelqu’un dont l’organisme fonctionne normalement (dictionnaire Larousse). Pour Leriche (Leriche, 1936, pp. 47-56), Docteur Chirurgien,
« la santé, c’est la vie dans le silence des organes ». Selon le scientifique Georges Canguilhem (Canguilhem, 1976, pp, 8-26), « la santé c’est la capacité de surmonter les crises ». Il s’agit là d’une vision dynamique de la santé.
L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), a défini, à la Conférence Interna- tionale sur la santé à New-York, 19-22 Juin 1946(OMS, Rapport 1946), la santé comme « un état de complet bien-être physique, mental et social, et qui ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité ». La définition proposée ici par l’OMS a le mérite d’avoir contribué à l’évolution du concept de santé vers une représentation positive de la santé.
La notion de santé dépend aussi des groupes d’appartenance, de la société et de la culture de l’individu. Par exemple, la notion de santé n’est pas la même dans les pays en développement et dans les pays développés. Pour Abraham Maslow (Maslow, A., 1776, pp.25-85) « l’être humain est un tout présentant des aspects physiologiques, psychologiques, sociologiques et spirituels ».
Sur ce point, le préambule de la constitution française du 27 Octobre 1946, fera de la protection de la santé, un devoir de l’Etat, « La Nation assure à l’individu et à la famille les conditions nécessaires à leur développement. Elle garantit à tous, notamment à l’enfant, à la mère et aux vieux travailleurs, la protection de la santé, de la sécurité matérielle, le repos et les loisirs… ».
Dans la revue science, Charles-Edward Winslow (Winslow, C.-E., 1920), grand homme de science, donne la définition suivante : « La santé publique est la science et l’art de prévenir les maladies, de prolonger la vie et de promouvoir la santé et l’efficacité physique à travers les efforts coordonnés de la communauté pour l’assainissement de l’environnement, le contrôle des infections dans la population »
Une politique de santé publique est l’ensemble des choix stratégiques des pouvoirs publics pour choisir les champs d’intervention, les objectifs généraux à atteindre et les moyens qui seront engagés. Il s’agit de maintenir ou d’améliorer l’état de santé d’une population.
Pour cela, elle doit prend en compte les dimensions d’organisation administrative, politique et économique et englober tous les aspects curatif, préventif, éducatif, social, environnemental et culturel. La santé publique doit s’organiser autour d’une collectivité, d’une population, etc.
La politique de santé publique Ivoirienne a connu à partir de 1980, à la fois une rupture et une évolution. De 1960 à 1980, la politique de santé publique en Côte d’Ivoire était fondée sur une gratuité partielle de soins (consultation et médicaments de premiers soins étaient gratuits) et une couverture vaccinale importante.
Mais les infrastructures sanitaires étaient très insuffisantes dans les années 1970.
Ce qui veut dire que pour se rendre à l’Hôpital ou dans un centre de santé, il fallait parcourir entre 10 et 15kms à pieds.
Quelles politiques de santé l’Etat ivoirien a-t-il menée depuis les années 1980 ? Quelles ont été les conséquences de ces politiques sur les populations auxquelles elle était destinée? L’Etat qui est le garant du bien-être social des populations a-t-il bien soigné les Ivoiriens durant ces trois décennies ? Pour comprendre cette politique et les objectifs qu’elle visait, nous avons utilisé la méthodologie suivante.
I- MÉTHODE DE RECHERCHE.
L’objectif principal de cette étude est de comprendre les enjeux et l’impact des politiques publiques de santé sur les populations en Côte d’Ivoire dans les trois der- nières décennies (1980-2010).Nous avons donc eu recours à deux (2) méthodes : La première méthode a consisté à faire l’état des lieux des politiques publiques menées en matière de santé par les différents gouvernements ivoiriens depuis 1980. Ces trois dernières décennies sont, il faut le rappeler, caractérisées par les conséquences des programmes d’ajustement structurel (1980-2000) et la crise socio politique (2000-2010) qui ont ébranlé les fondements sociaux de la Nation.
L’état des lieux a porté sur l’accessibilité des populations au système de santé, le personnel d’encadrement et le financement de la santé depuis 1980.
La deuxième méthode nous a permis de mener une enquête. L’enquête comprend une étude qualitative sur un échantillon de 50 personnes : il s’agit des responsables politiques et administratifs chargés de la santé dans dix communes d’Abidjan, repré- sentatifs de notre échantillon, qui ont participé à cet entretien semi-directif. Ces personnes devaient répondre à deux questions principales à savoir :
• Quels sont selon vous les principaux problèmes auxquels est confronté le système de santé ivoirien ?
• Les politiques publiques de santé menées par les différents gouvernements depuis 1980 ont-elles permis aux Ivoiriens de se soigner correctement ? La réponse à ces deux questions va nous permettre de répondre à la question principale de recherche et d’aborder le point des perspectives pour améliorer la politique de santé en Côte d’Ivoire.
II- LES RÉSULTATS II-1- L’état des lieux
Le système de santé actuel se caractérise selon le Document de Stratégie de Réduction de la Pauvreté (DSRP), document réalisé en 2009 par le Ministère du Plan et de Développement, par la réduction de la qualité des soins, la non prise en
compte de la gestion des risques et de la notion de sécurité des patients et enfin le non-respect des normes de pratiques de soins.
Cette situation est également caractérisée par la vétusté et la dégradation des infrastructures existantes. A cela il faut ajouter, selon le même document, l’insuffisance de l’hygiène publique et hospitalière, la mauvaise gestion des déchets biomédicaux, de même que par l’inégalité dans la répartition du personnel de santé, l’insuffisance des ressources financières et de l’offre des plateaux techniques.
Le rapport conclut que l’insuffisance des centres de santé et le coût éle- vé des prestations limitent par ailleurs l’accès des populations aux soins.
Dans l’ensemble, les problèmes du secteur de santé peuvent se résumer en trois points relatifs, à savoir : à la faible accessibilité des services de santé, au faible niveau de l’encadrement et aux contraintes budgétaires.
II.1.1- Au niveau de l’accessibilité.
Le non-respect de la mise en œuvre de la carte sanitaire entraîne, une faible cou- verture en infrastructures. Le niveau de fréquentation des services de santé publics par les populations reste faible avec un taux de 21% en 2000 selon une étude de la Banque Mondiale sur le développement humain, en Afrique Subsaharienne (Banque Mondiale, rapport 2008, Washington DC).
Selon le DSRP (DSRP, 2009), seulement 44% de la population vit en moins de 5 km d’un établissement sanitaire, 27% entre 5 et 15 km et 29% qui parcourt plus de 15 km pour avoir accès à un établissement sanitaire. En 2008, 12% des pauvres n’ont pas eu accès aux centres de santé, et 54% s’y rendent à pieds, selon l’étude réalisée par l’ONG, ``Santé pour tous’’, en 2007 dans 5 grandes villes ivoiriennes (Abidjan, San-Pedro, Man, Daloa, Korhogo).
A ces faiblesses, s’adjoint le retard dans la transmission de l’information sanitaire du niveau périphérique au central, rallongeant ainsi les délais de ripostes face aux épidémies et aux autres fléaux. Le projet d’assurance maladie entamé en 2001 par le Gouvernement d’AFFI N’Guessan n’a guère abouti à ce jour et l’assurance privée n’est accessible qu’aux plus nantis des Ivoiriens.
L’accès aux médicaments à moindre coût est rendu difficile par les fréquentes ruptures de stocks à la pharmacie de la santé publique, par le non-respect du principe de ticket modérateur instauré dans les centres urbains communautaires et enfin par les problèmes d’accessibilité géographique et financière. De ce fait, se développe un marché parallèle de vente de médicaments communément appelés médicaments de la rue.
Le mauvais accueil des patients notamment en milieu rural, la faible couverture vaccinale et l’accès limité aux médicaments accentuent la vulnérabilité des populations pauvres en matière de d’accessibilité aux soins.
II.1.2- Au niveau de l’encadrement.
Selon un rapport du ministère de la santé et de l’hygiène publique, lu au cours des états généraux du système de santé en Côte d’Ivoire (2009, à Grand Bassam), en 2007, l’effectif global du personnel de santé se composait de 3614 médecins dont 2824 dans le secteur public, 410 chirurgiens-dentistes dont 285 dans le secteur public et 1144 pharmaciens en activité dont 426 dans le secteur public.
Le personnel paramédical était constitué de 8580 infirmiers dont 7407 dans le secteur public, 2690 sages-femmes dont 2506 dans le secteur public, 1520 techni- ciens supérieurs (manipulateurs radio, bio technologistes, préparateur en pharma- cie, biomédicaux) dont 1408 dans le secteur public et 591 aides-soignants dans le secteur public. Environ 80% des médecins et infirmiers intervenant dans le secteur privé proviennent du secteur public.
Ce même rapport indique que les ratios sont satisfaisants au regard des chiffres et des objectifs. Par exemple, ils sont 1 médecin pour 5695 habitants, 1 infirmier pour 2331 habitants, 1 sage-femme pour 3717 femmes en âge de procréer et 1 technicien supérieur pour 13157 habitants contre un objectif de 1 médecin pour 6600 habitants et 1 sage-femme pour 6600 femmes prévu par le PNDS (Programme National de Développement de la Santé) 1998-2008.
Cependant, ce personnel est inégalement réparti sur l’ensemble du territoire, selon le Document DSRP du Ministère du Plan et du Développement. A titre d’exemple, sur l’effectif total de 3614 médecins en 2007, seulement 750 exercent en dehors du District d’Abidjan pour 15 millions d’habitants, soit un ratio de 1 médecin pour 20.000 habitants.
En complément du système biomédical, coexiste une médecine dite traditionnelle dont le développement a été accéléré avec la création du Programme National de Promotion de la Médecine Traditionnelle en 2001. Cette médecine est pratiquée par plus de 8500 tradipraticiens de santé (TPS) dont 689 ont été formés en anatomie et en hygiène conventionnelle et 60 aux droits de propriété intellectuelle en 2007, selon le responsable du Conseil des Tradipraticiens de Côte d’Ivoire.
Afin d’assurer la promotion de cette médecine, un document de politique de médecine et de pharmacopée traditionnelle et un plan quinquennal ont été élaborés pour la période 2005-2009 par le gouvernement.
Malgré tous les efforts consentis, la réglementation de cette corporation se heurte au retard dans l’adoption de trois projets de loi relatifs, à l’autorisation d’exercer, au code de bonne conduite et à l’organisation de la médecine traditionnelle. Toutefois, l’insuffisante collaboration entre le secteur public, le secteur privé et la pharmacopée traditionnelle est à relever.
Ce dysfonctionnement est préjudiciable aux usagers des services de santé et des services sociaux. En 2007, le dispositif d’offre de soins dans le public en matière d’infrastructures se composait de 1.591 établissements sanitaires de premiers contacts dont 27 Centres Sociaux Urbains Communautaires (CSUCOM) et 20 Formations Sani-
taires Urbaines Communautaires, 77 établissements sanitaires de première référence et 9 établissements sanitaires de deuxième référence dont 4 Centres Hospitaliers Universitaires(C.H.U.) et 5 instituts nationaux spécialisés.
Le secteur privé compte 813 infirmeries, 175 Centres et Cabinets médicaux, 113 Cabinets dentaires, 75 cliniques et 11 polycliniques. A cela s’ajoutent 653 officines de pharmacies et 21 laboratoires (DSRP, 2008).
II.1.3- Au niveau du financement.
Le système de santé ivoirien est essentiellement soutenu par le budget de l’Etat et dans une moindre mesure depuis les années 90 par le recouvrement des coûts auprès des usagers du système de soins. Mais compte tenu de la paupérisation croissante de la population, le recouvrement se fait avec d’énormes difficultés. Ces deux sources sont enrichies de quelques appuis extérieurs directs.
Avec le contexte de crise que traverse le pays depuis le début des années 2000, le budget alloué à la santé est resté faible, réduisant ainsi les capacités d’investisse- ment (16%). En dépit de ce budget faible, les recrutements de personnel (Médecin, Infirmiers, Laborantins, etc..) se sont poursuivis, accroissant les charges du secteur liées au fonctionnement qui se situaient en fin 2007, à 71%, selon le rapport du Ministère de la Santé et de l’Hygiène Publique sur le financement de la santé en Côte d’Ivoire entre 2000 et 2008 (Rapport 2009, MSHP, pp. 35-46). Les Centres Urbains Communautaires qui s’administrent librement à travers des conseils de gestion, n’arrivent pas à s’autofinancer.
En conclusion, le principal problème qui se pose au domaine de la santé est la désorganisation de l’offre de soins suite à la grave crise sociopolitique que le pays connait. Cette désorganisation se traduit essentiellement par une proportion importante de la population n’ayant pas suffisamment accès à des soins préventifs et curatifs de qualité. Cette situation s’explique par la faible couverture en infrastructures sanitaires ainsi que l’insuffisance et l’inégale répartition spatiale du personnel de santé.
Enfin, le secteur de la santé est confronté à un réel problème de financement et d’investissement en matériel roulant, résultant principalement de la stagnation de la proportion du budget du Ministère de la Santé et de l’Hygiène Publique, dans le budget de l’Etat et en partie, de la faiblesse du recouvrement des coûts des actes de santé dans des centres urbains et ruraux.
II.1.4- Au niveau des objectifs.
Parallèlement, la Côte d’Ivoire a souscrit à divers objectifs et principes définis à des niveaux supranationaux pour affiner et conduire sa politique sanitaire nationale : La mise en œuvre dans les années 1980 de la déclaration d’Alma Ata( 1978) qui met en exergue les soins de santé primaire, l’approche District en 1985 qui privi- légie le développement de secteurs sanitaires basés sur une Unité Opérationnelle, l’initiative de Bamako au Mali en 1987, centrée sur l’appel à la participation com-
munautaire pour le développement sanitaire et en 2000, les Objectifs du Millénaire pour la Santé (OMS) issus des Objectifs du Millénaire pour le Développement :OMD (Rapport 2006, MSI, 354p).
Ces OMS pour l’an 2015 visent à éradiquer l’extrême pauvreté, réduire la mortalité infantile de 2/3, réduire de 3/4 le taux de mortalité maternelle, lutter contre le VIH- SIDA et autres endémies, diviser par 2 le nombre de personnes n’ayant pas accès à l’eau potable et favoriser l’accès aux médicaments essentiels.
Encadrés par ces objectifs, les pouvoirs publics ivoiriens affichent l’ambition d’assurer une politique de soins équitables et de qualité à l’ensemble de la popula- tion notamment dans le cadre de la stratégie nationale de réduction de la pauvreté.
Le pays s’est doté, en juin 1996, d’un Plan National de Développement Sanitaire (PNDS) pour la période 1996-2005. Ce PNDS s’est focalisé durant cette période sur l’état de santé et le bien-être des populations. Il prévoyait la mise en adéquation de l’offre des prestations sanitaires et des besoins essentiels de celles-ci, c’est-à-dire, la réduction de la morbidité et de la mortalité liées aux grands problèmes de santé, l’amélioration de l’efficacité globale du système et la qualité des prestations fournies.
Il visait l’amélioration de l’accessibilité aux services sanitaires, la promotion des soins de santé primaires par le PMA, l’amélioration de la gestion, l’amélioration de la multisectorialité et du partenariat, le développement et l’utilisation optimale des ressources humaines, la promotion de la recherche.
Mais ces actions engagées par l’État ivoirien dans le cadre du programme national de développement sanitaire se sont vues sérieusement contrariées par les crises sociopolitiques et politico-militaires qui se sont succéder depuis les années 1990 et qui, par ailleurs, ont occasionné une réduction des ressources publiques et une limitation de celles allouées à la santé à seulement 7% du budget national.
II.3- Les conséquences sur les populations.
Plusieurs conséquences découlent des politiques menées par les pouvoirs publics en Côte d’Ivoire. Ces conséquences se situent à divers niveaux :
II.3.1- La grande majorité des Ivoiriens n’arrive pas à se soigner correctement.
La société Ivoirienne dans son ensemble porte un certain type de responsabilité dans les conditions de vie de ses citoyens, surtout les plus démunis, les sans-abri et les sans-emploi diplômés ou non, dont aucun revenu ne garantit l’indépendance financière et qui ne peuvent subvenir à leurs besoins y compris ceux de santé.
Les Ivoiriens n’arrivent pas à se soigner correctement à cause des politiques qui ont été menées et la pauvreté qui les écrase : le taux de pauvreté est passé de 10% en 1985 à 48,9% en 2008 (source DSRP, 2009) et l’espérance de vie qui se situe en Côte d’Ivoire à 50 ans est l’une des plus faibles au Monde.
Selon les résultats de notre enquête, 54% des personnes interrogées disent ne pas se soigner correctement, 27% vont régulièrement à l’hôpital en cas de maladie et achètent leurs médicaments, tandis que 19% se rendent carrément chez les tradi- praticiens qui sont facilement accessibles puisque vivant dans les mêmes quartiers que les malades et surtout parce que ces praticiens traditionnels peuvent les écouter et mieux les comprendre.
Cette responsabilité sociale découle des principes de solidarité qui affirment que tout membre d’une société donnée doit avoir un niveau de vie minimum lui permettant de couvrir ses besoins essentiels. Lorsque nous regardons les résultats de l’état des lieux réalisé ici, on comprend que des milliers d’Ivoiriens sont complètement exclus du système de santé.
L’Etat qui est le garant du bien-être des populations ivoiriennes n’a pas assumé ses responsabilités dans ce domaine, les soins mêmes primaires sont devenus inacces- sibles du fait de l’état de pauvreté dans lequel vit la grande majorité de la population.
D’ailleurs, selon une enquête que nous avons menée sur l’accès aux soins et aux médicaments dans certains quartiers du District d’Abidjan où vivent en majorité des personnes vulnérables, 54% des personnes interrogées ont déclaré ne s’être pas rendues dans un centre de santé depuis dix ans, du fait du coût de la consultation et des médicaments, 30% se font consulter par un médecin de Centre de Santé Urbain, mais achètent leurs médicaments dans la rue et 16% se soignent à l’hôpital et achètent leurs médicaments à la pharmacie.
Donc le premier problème auquel le système de santé Ivoirien est confronté est l’inaccessibilité ou la faible accessibilité des populations aux soins. La société a exclus une partie importante de ses citoyens qui ne peut pas se soigner décemment.
II.2.2- Une faible prise en charge des populations.
Selon les résultats de notre enquête, 48% des personnes interrogées estiment que les gens ne sont pas bien accueillis et correctement suivis lorsqu’ils partent à l’hôpital ou au centre de santé, à cause de l’insuffisance du personnel soignant, tan- dis que 37% déclarent être bien reçues et soignées, et 15% ne se prononcent pas.
Cette insuffisance du personnel soignant engendre également de longues attentes, souvent de plus d’une heure pour le malade, avant d’être reçu par un médecin. On a même seulement dans certains centres de santé de certaines localités de l’intérieur du pays, un infirmier et une aide-soignante pour une population qui avoisine souvent 10.000 habitants.
Les données recueillies dans notre enquête confortent ce constat, puisque 61%
des interrogés trouvent que les quatre problèmes cruciaux du système de santé Ivoirien sont, le manque de personnel, le mauvais accueil, le sous équipement et la cherté des soins.
L’insuffisance des ressources humaines est donc un problème très sérieux dans le système sanitaire de Côte d’Ivoire, dans la mesure où de nombreux patients qu’on aurait pu sauver décèdent faute de médecins disponibles aux urgences.
De plus, le personnel formé dans les formations sanitaires du pays (médecins, infirmiers, sages-femmes, aides-soignants, etc.), est mal reparti dans les différentes structures de santé de la Côte d›Ivoire. Donc à cause de l’insuffisance du personnel et de sa mauvaise répartition à travers le pays par les pouvoirs publics, il y a une faible prise en charge des patients.
II.2.3- Les patients sont poussés vers les tradipraticiens et les médicaments de la rue.
L’une des principales difficultés identifiée en Côte d’Ivoire dans le domaine de la santé concerne la couverture sanitaire très disparate sur l’étendue du territoire, aussi bien pour les soins de santé primaires que pour les soins secondaires et des spécialités.
Cette situation s’expliquerait par divers facteurs parmi lesquels sont cités l’insuf- fisance d’infrastructures et du budget de la santé. Il n’y a pas assez de centres de santé pour permettre aux Ivoiriens de se soigner correctement.
Le budget alloué à la santé est insuffisant, 7% du Budget National, il ne peut donc pas permettre à la Côte d’Ivoire d’avoir une couverture sanitaire complète pour éviter à certaines populations notamment rurales de parcourir une distance évaluée à plus de 5kms pour trouver un centre de santé.
Toujours selon les résultats de l’enquête que nous avons réalisée, 62% des per- sonnes interrogées estiment que l’Etat de Côte d’Ivoire ne fait pas assez pour la santé des Ivoiriens ; et devrait selon 59%, augmenter le budget du Ministère de la santé et de l’Hygiène publique. La cherté des médicaments, même dans les officines des centres de santé constitue le nœud du problème.
Une grande partie de la population se détourne de la médecine moderne, pour aller voir des tradipraticiens ou consulter des charlatans qui, eux, sont à proximité et accessibles.
Ce sont les pesanteurs de la tradition et l’ignorance des populations qui pous- seraient les patients vers des solutions dites « traditionnelles », selon 53% des personnes interrogées.
Pendant ce temps, une minorité de citoyens, économiquement favorisés, se soigne dans des cliniques privées ou hors du pays. Toutefois, dans un contexte de crises marquées par l’insuffisance des ressources financières de l›État qui supporte la majeure partie du système de santé publique, il est évident que la santé qui est secteur non productif va en faire les frais.
II.2.4- Des individus dans la spirale de l’exclusion.
C’est seulement de cette manière qu’on peut réduire les cas d’exclusion de cer- tains individus. Car bien des problèmes liés à l’exclusion sociale résultent du seul fait de la dégradation de l’état de santé des populations en voie de marginalisation.
C’est ainsi qu’il est très fréquent de constater que des difficultés de santé, non prises en compte au bon moment, entraînent rapidement des problèmes dans le travail, lesquelles conduisent au chômage, qui lui-même, est à l’origine de difficultés financières qui mènent à la rue. La spirale infernale de l’exclusion est franchie.
Pour en sortir, il faut aborder le problème par une démarche volontariste de santé publique. Et c’est ce que les populations attendent des pouvoirs publics.
II.2.5- Les citoyens ne sont pas associés à la politique de santé publique.
Les actions publiques menées par les pouvoirs publics dans le domaine de la santé en Côte d’Ivoire de 1980 à 2010 n’ont pas impliqué les populations, auxquelles elles étaient pourtant destinées. Elles ont été souvent imposées par les décideurs et les experts.
Elles n’ont jamais été consultées pour donner leur avis. Pourtant, les populations devraient effectivement avoir leur mot à dire dans les politiques locales et nationales de santé publique et de développement. La conséquence est que ces populations se sont senties frustrées, marginalisées et exclues. Pour mieux expliquer le bien-fondé de l’implication des populations dans la définition des politiques publiques de santé, nous allons évoquer la Charte d’Ottawa de 1986, au Canada.
En effet, selon cette Charte, toutes les stratégies de santé sont regroupées à l’intérieur d’un cercle structuré autour de deux pôles : renforcer l’action communautaire d’une part, et établir des politiques publiques saines d’autre part.
La volonté contenue dans cette Charte et la transparence affichée conduisent logiquement à deux types d’actions prioritaires pour promouvoir la santé : développer un vrai partenariat avec la population d’une part, et faire de la santé globale un enjeu de débat public, chaque citoyen devant participer à la planification du programme de santé publique, d’autre part.
Les résultats de nos enquêtes montrent que 56% des personnes interrogées ne se sentent pas concernées par les politiques de santé mises en œuvre par les pouvoirs publics, dans la mesure où elles n’ont jamais été associées ni consultées.
II.3- Les perspectives pour Renforcer le Système de Santé.
L’objectif visé à travers ces propositions est d’améliorer l’état de santé et le bien- être des populations dans les prochaines années. Pour y arriver, trois objectifs spécifiques doivent être atteints, à savoir :
• Améliorer l’efficacité et l’efficience du système de santé ;
• Améliorer l’offre et la qualité des prestations des services de santé ;
• Promouvoir des comportements individuels et collectifs favorables à la santé.
II.3.1- Améliorer l’efficacité et l’efficience du système sanitaire.
Cela consistera à renforcer le cadre institutionnel, réglementaire et de gestion du système de santé. Dans ce cadre, les pouvoirs publics devront procéder au renforce- ment du cadre institutionnel du système de santé à travers l’élaboration et l’adoption d’une loi d’orientation en santé publique et d’un code de santé et d’hygiène publiques.
Dans la même vision, d’autres textes législatifs et réglementaires visant à l’amé- lioration du cadre institutionnel et gestionnaire du système de santé seront élaborés, révisés et actualisés, si nécessaire.
Le nouveau cadre devra améliorer les mécanismes de coordination intra et extra sectorielle. Pour y arriver les outils de planification, de gestion, de suivi et d’évaluation du secteur devront être actualisés puis renforcés. Il faudra pour se faire, rationnaliser l’utilisation des ressources et des médicaments disponibles.
Un texte législatif qui oblige les praticiens (médecins, infirmiers, sages-femmes, aides-soignants…) qui exercent dans le public et interviennent aussi dans le privé, à accorder une priorité au service public, devra également être adopté. Selon les résultats de nos enquêtes , 49% des personnes interrogées, pensent que c’est le personnel soignant qui détourne les médicaments des hôpitaux ou centres de santé publics au profit de leurs cliniques ou d’autres structures sanitaires privées, 38% esti- ment que le personnel des structures publiques vend très cher les médicaments destinés aux tickets modérateurs, tandis que 13% ne se prononcent pas.
II.3.2- Améliorer l’offre et la qualité des prestations des services de santé.
Les pouvoirs publics devront recréer les conditions d’une offre de soins équitable, disponible et plus efficace en vue d’améliorer la situation sanitaire. Pour y arriver, l’Etat devra accroitre le financement du secteur de santé et améliorer la gestion des ressources financières et des médicaments.
L’Etat devra aussi revoir à la hausse le budget de la santé car non seulement la population Ivoirienne augmente chaque année mais aussi et surtout avec l’évolution de la société, les vieilles maladies resurgissent en même temps que les nouvelles apparaissent. Et les services de santé doivent faire face à tous ces maux.
Il devra également accroitre l’offre des services de santé, améliorer la disponibilité et l’accessibilité à des médicaments et autres intrants stratégiques de qualité et enfin renforcer la sécurité des patients, la capacité du système de gestion des déchets médicaux et la lutte contre les infections nosocomiales.
Il faudra aussi réhabiliter les infrastructures sanitaires en état de dégradation avancée du fait de la crise sociopolitique, créer de nouveaux Centres Hospitaliers Régionaux(CHR) et renforcer les plateaux techniques. Les pouvoirs publics doivent enfin renforcer la capacité de des médecins en les spécialisant en fonction des nou- velles maladies.
II.3.3- Promouvoir les comportements individuels et collectifs.
L’OMS, à travers la conférence internationale de soins de santé primaires réunie à Alma Ata en 1978, a souligné la nécessité d’une action urgente de tous les gouverne- ments, de tous les personnels des secteurs de santé et du développement ainsi que de la communauté internationale pour protéger et promouvoir la santé de tous les peuples du Monde.
La promotion des comportements individuels et collectifs favorables à la santé est un impératif pour la santé des populations en particulier et la santé publique en général. En Côte d’Ivoire, la santé est affectée par des comportements qui ne favo- risent pas le bien-être des populations, il est nécessaire de les changer en adoptant simplement des comportements favorables à la santé.
Il s’agit d’éduquer les populations à adopter des bons comportements vis-à-vis d’elles-mêmes (par exemple toujours se laver les mains avant de manger) et vis-à- vis des autres citoyens, par exemple en jetant les ordures dans les poubelles et non sur le trottoir, dans la rue, etc.
Des campagnes de sensibilisation devront être entreprises en faveur des popu- lations en vue de la promotion de l’utilisation des services de santé, par exemple, l’accouchement à la maternité, la consultation de médecin en cas de maladies, la prise de conseils auprès des professionnels de santé que sont les médecins, les pharmaciens en cas de doute sur un médicament, etc.
Il faut également promouvoir l’hygiène individuelle et collective dans les hôpitaux et centres de santé et aussi dans la rue ; par exemple obliger les populations à pro- téger la nourriture vendue aux abords de la route et souvent exposée à la poussière et à toute sorte de microbes. Il faut également veiller à la gestion et au drainage des déchets ménagers qui jonchent les rues et attirent toutes les mouches.
II.3.4- Promouvoir l’implication des populations dans la politique de santé.
Aux termes de notre étude, un constat se dégage : les populations ne sont pas assez impliquées dans la gestion du système de santé, ni consultées au moment des prises des décisions les concernant en Côte d’Ivoire.
Pourtant la santé, facteur de vie dans les quartiers, partie intégrante du rétablisse- ment du lien social, doit être au cœur du débat sur la cohésion sociale dans le pays.
Les praticiens libéraux, les intervenants sociaux, les institutionnels, les représentants des populations, etc. doivent être impliqués.
La notion de participation de la population, fondation de la promotion de la santé, est très intéressante en ce qu’elle implique une réflexion méthodologique et une réflexion théorique de la place de la population et de l’opinion dans le débat et décisions publics.
Si l’on veut améliorer le fonctionnement du système de santé dans le pays, il faut que les populations aient effectivement leur mot à dire dans les politiques locales et nationales de santé et de développement durable.
Il faut également que la notion de santé soit effectivement travaillée avant de faire du diagnostic, là où on demanderait à la population ses conceptions de la santé .
Selon Marcel Mauss, le don est caractérisé par une triple contrainte : donner, recevoir et rendre. Dans le cas qui nous occupe, l’organisation du système de droits sociaux est devenue (sa conception originelle était différente) une institution à sens unique pour bon nombre des bénéficiaires.
La population ne peut que recevoir, et les conditions sociales font que l’obligation de rendre est de plus en plus difficile. Jusqu’à une époque, ce système était fondé sur la réciprocité : chacun donnait une part de lui-même à la collectivité (force de travail ou son intelligence), même s’il existait une gratuité partielle, mais avec la montée de la misère, cela est devenu impossible.
L’idée que le travail, c’est-à-dire, la part de l’activité humaine dont la fonction est de participer à la conservation et la reproduction du groupe, représente la part d’implication dans le réseau d’échange social, idée spécifiquement moderne, est déjà caduque.
Aujourd’hui, nous vivons dans une société de travailleurs sans travail, dans laquelle le travail qui garantit l’avenir et la reproduction de la société, se fait de plus en plus en dehors de l’activité humaine. Une part sans cesse croissante de la popu- lation se trouve donc dans une situation inextricable : l’obligation de recevoir sans possibilité de rendre du fait du chômage et de la misère.
Il appartient donc à l’Etat, aux pouvoirs publics de mettre en place des stratégies qui incitent les citoyens à participer et à s’impliquer davantage dans le fonctionnement du système de santé.
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