DOSSIER D INSCRIPTION HAUTS-DE-FRANCE 2021

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DOSSIER D’INSCRIPTION

FORMATION AUXILIAIRE AMBULANCIER

HAUTS-DE-FRANCE 2021

IRFSS Hauts-de-France

Centre Régional de Formation Professionnelle Route de Cambrai – 59187 DECHY

Téléphone : 03 21 51 53 70 crfp.hdf@croix-rouge.fr

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 Compléter la fiche d’inscription et joindre toutes les pièces demandées.

 Inscription : Par courrier

CRFP HdF Croix-Rouge Route de Cambrai - 59187 DECHY

 Dates : CALAIS :

Lieu Sessions Dates de formation

Calais

Session 1 du 08/02 au 19/02/2021 (COMPLET) Session 2 du 01/03 au 12/03/2021 (COMPLET) Session 3 du 22/03 au 02/04/2021 (COMPLET) Session 4 du 12/04 au 23/04/2021 (COMPLET) Session 5 du 31/05 au 11/06/2021

Session 6 du 21/06 au 02/07/2021

AMIENS / LAMORLAYE / SAINT-QUENTIN / SOISSONS :

Lieu Sessions Dates de formation

Amiens

Session 1 du 08/03 au 19/03/2021 (COMPLET) Session 2 du 04/10 au 15/10/2021

Lamorlaye

Session 1 du 01/02 au 12/02/2021 (COMPLET) Session 2 du 12/04 au 23/04/2021 (COMPLET) Session 3 du 06/12 au 17/12/2021

Saint-Quentin

Session 1 du 18/01 au 29/01/2021 (COMPLET) Session 2 du 22/03 au 02/04/2021 (COMPLET) Session 3 du 13/09 au 24/09/2021 Session 4 du 15/11 au 26/11/2021

Soissons Session 1 du 07/06 au 18/06/2021 (COMPLET)

Tout dossier incomplet ne sera pas traité.

MODALITES D’INSCRIPTION

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LIEUX DE FORMATION AMIENS

CALAIS LAMORLAYE SAINT-QUENTIN SOISSONS

NOMBRE DE PLACES Calais : 24 places / session

Amiens-Lamorlaye-Saint-Quentin-Soissons : 12 places / session

COÛT

Coût global : 850 €

Dont 50 € à l’inscription (non remboursés en cas de désistement) (Chèque

à l’ordre de : CRFP Croix-Rouge

HdF)

VALIDATION DE LA FORMATION

Délivrance d’un Certificat Auxiliaire Ambulancier selon les conditions requises ci-après :

 Avoir validé l’ensemble des compétences liées à l’exercice du métier

 Avoir validé l’AFGSU Niveau 2

 Avoir participé à l’ensemble des modules

RENSEIGNEMENTS / INSCRIPTION

crfp.hdf@croix-rouge.fr

ORGANISATION DE LA FORMATION

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CONTENU

 Les fondamentaux : Présentation de la formation, rôle et missions, véhicule de transport sanitaire et matériel, bilan et surveillance 14h

 Module 1 : AFGSU Niveau 2 21h

 Module 2 : Hygiène 7h

 Module 3 : Manutention des malades 7h

 Module 4 : Code de la route, cartographie et conduite 7h

 Module 5 : Règlementation 7h

 Evaluation : QCM et mise en situation professionnelle 7h

 TOTAL : 70h

MÉTHODES PÉDAGOGIQUES

 Enseignement basé sur une pédagogie active et participative intégrant des cours magistraux, des travaux de groupe et des ateliers d’apprentissage pratiques.

 Une approche pratique par « mise en situation professionnelle simulée » se rapprochant des conditions réelles du métier.

 Un suivi pédagogique individualisé permet à chaque élève d’identifier ses difficultés, de déterminer ses axes de progrès et d’évaluer sa progression.

 L’équipe pédagogique met à disposition des élèves des ressources et des moyens qui le guident dans son apprentissage.

INTERVENANTS

Une équipe de professionnels pluridisciplinaires du domaine pré-hospitalier et hospitalier.

PRE-REQUIS

 S’être préinscrit dans la formation par mail avant l’envoi du dossier complet

 Etre titulaire du permis de conduire définitif (période probatoire terminée avant l’entrée en formation)

DUREE DE LA FORMATION

70 heures

LIEU DE LA FORMATION

Selon le site d’inscription (Amiens – Calais – Lamorlaye – Saint-Quentin – Soissons)

ÉVALUATION ET VALIDATION DE LA FORMATION

Le certificat de formation d’auxiliaire ambulancier est délivré aux candidats ayant suivi et validé l’ensemble des compétences prévues dans le référentiel de formation.

OBJECTIFS PEDAGOGIQUES

 Développer des connaissances, un comportement et des aptitudes afin d’acquérir des compétences professionnelles

 Acquérir des capacités d’initiative, d’anticipation et d’autonomie.

 Collaborer avec les équipes hospitalières et pré hospitalières

 Apprendre à gérer des situations de stress ou de communication difficiles

La participation à l’ensemble des enseignements est obligatoire

PROGRAMME DE LA FORMATION

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FICHE D’INSCRIPTION

FORMATION AUXILIAIRE AMBULANCIER

Lieu : ………....…...……… Dates de session : ………...……….

RENSEIGNEMENTS GENERAUX

Nom : Nom de naissance :

Prénom : Sexe : I___I (F pour Féminin – M pour Masculin)

Nationalité : ...

Date de naissance : I___I___I I___I___I I___I___I___I___I Lieu de naissance : ...

Département : I___I___I___I Pays :

Adresse : ………..

……….………...…...………….……….

CP : ………..…….Ville………...…………...………...………

Téléphone : I___I___I I___I___I I___I___I I___I___I I___I___I

E-mail : ………...…...…@…...………...………….

SITUATION PROFESSIONNELLE

 Salarié(e)  A la recherche d’un emploi

Numéro identifiant : ………..

PRISE EN CHARGE DE LA FORMATION

 Personnel

(joindre la totalité du règlement à l’inscription)  CPF

 Employeur :

Raison sociale : ………...……...…………....….

Adresse :………...……….

………...………..

N°Siret :………...………...

Nom du responsable :………...…………...

 Organisme :

Raison sociale : ………

Adresse : ………

……….

Nom du responsable : ………...

Montant :……….Décision notifiée le : ………

Cette fiche est à renvoyer à l’institut dûment complétée, datée, signée avec les pièces mentionnées au verso.

Date et signature

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

La fiche d’inscription complétée et signée

 2 grandes enveloppes à vos nom et adresse (format 21 x 29,7 affranchies de 2 timbres)

 Une photocopie du Cerfa

« Permis de conduire – avis médical » (ci-joint) délivré par un médecin agréé ARS après examen médical.

Liste des médecins agréés sur :

https://www.hauts-de-france.ars.sante.fr/liste-des-medecins-agrees-en-hauts-de-france

ATTENTION : NOUS ENVOYER UNE PHOTOCOPIE ET NON L’ORIGINAL



Une photocopie de la carte nationale d’identité (recto-verso) ou du passeport en cours de validité

 Une photocopie de la carte de séjour pour les candidats de nationalité étrangère dont la validité doit

couvrir la totalité de la formation.



Une photocopie du permis de conduire

définitif

(recto-verso)

(la période probatoire doit être terminée avant l’entrée en formation).

 Règlement : Caution de 50 € (non remboursés en cas de désistement)

Pour les financements personnels, la totalité du montant de la formation soit 850 €

(Chèque

à l’ordre de : CRFP Croix-Rouge

HdF)

A signaler que pour exercer la profession d’auxiliaire ambulancier, il vous faudra fournir :



Un certificat médical de non-contre-indication à la profession d’ambulancier, délivré par un médecin agrée ARS (absence de problèmes locomoteurs, psychiques, d’un handicap incompatible avec la profession : handicap visuel, auditif, amputation d’un membre...).



Un certificat médical de vaccinations conforme à la réglementation en vigueur fixant les conditions d’immunisation des professionnels de santé en France.

Si ces documents ne sont pas exigés pour suivre la formation, ils vous seront demandés lors de votre recherche d’emploi.

Il est donc recommandé de vous mettre en règle avec les vaccinations obligatoires avant même le début de votre formation. (Cf. Fiche de vaccination ci-jointe)

L’institut de formation CRFP HdF collecte des données personnelles vous concernant, elles sont utilisées par la Croix rouge française pour la gestion du dossier administratif et pédagogique sur le fondement de son intérêt légitime. Elles ne sont en aucun cas cédées à des tiers à des fins commerciales. Les destinataires sont les parties intéressées (CRf, Sous-traitants, Financeurs, …) et la CNIL en cas de contrôle et à la demande de cette dernière. Ces données seront conservées le temps de la réalisation de la finalité précitée et conservées le cas échéant le temps de la Durée d’Utilité Administrative.

Le responsable de traitement est le président de la CRf et par délégation son Directeur Général. Conformément au Règlement général sur la protection des données personnelles (règlement UE n° 2016/679 du 27 avril 2016), vous disposez d’un droit d’accès, de rectification, de portabilité, de suppression de vos données et d’un droit d’opposition pour motif légitime de limitation du traitement qui vous concerne. Vous pouvez exercer vos droits en vous adressant à la Direction de l’IRFSS : qualite.irfss-hdf@croix-rouge.fr. En cas de difficulté, vous pouvez contacter le Délégué à la protection des données personnelles, au siège de la CRf au 98 rue Didot -75014 Paris ou à l’adresse suivant : DPO@croix-rouge.fr.

Vous pouvez également introduire une réclamation auprès de la Commission Nationale de l’informatique et des libertés (CNIL).

T

OUT DOSSIER INCOMPLET NE SERA PAS RETENU ET SERA RETOURNE AU CANDIDAT

.

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D ’ A P T I T U D E

Fiche médicale à faire remplir par un médecin agréé et à remettre à l’Institut

Je soussigné(e), certifie que Madame / Monsieur………. ne présente aucun problème locomoteur, psychique, aucun handicap incompatible avec la profession :

 D’Infirmier(e) Diplômé d’Etat : IDE

 D’Aide-Soignant : AS

 D’Auxiliaire de Puériculture : AP

 D’Ambulancier : AMBU

 D’Auxiliaire Ambulancier : AA

Fait à ……… Le ………

Cachet et Signature du médecin agréé :

NB : Ce certificat est valable 1 an, à compter de la date de la visite.

Formulaire IRFSS HDF - Fiche médicale V5 Validé par F. Devillers

Cachet du Médecin

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IDE/AS/AP/AMBU/AA

A faire remplir complètement par un médecin agréé et à remettre à l’Institut

Madame/Monsieur ………né(e) le……….…….…..………

a reçu les vaccinations suivantes :

NATURE DE LA VACCINATION

DATES (jour-mois-année)

1^ère Inj. 2^ème Inj. 3^ème Inj. Rappel Rappel Rappel ^Prochain Rappel prévu le

DTP :

Antidiphtérique Antitétanique et Anti-poliomyélitique

COQUELUCHE

HEPATITE B

Primo Vaccination 1^ère inj :

………..

2^ème inj :

………..

3^ème inj :

…………..

Rappel éventuel :

………

CONTROLE DE L’IMMUNISATION :

 Dosage des anticorps Anti HBs, date ……….. Résultat ……….. UI/L

 Anticorps Anti HBs > 100UI/l : Immunisation effective

 Anticorps Anti HBs inférieur ou égal à 100UI/l : se référer à la règlementation en vigueur

BCG

VACCINATION SUSPENDUE

Conformément au décret N° 2019-149 du 27 février 2019

Modifiant le décret N° 2007-1111 du 17 juillet 2007 relatif à l’obligation vaccinale par le vaccin antituberculeux BCG

Vaccinations Obligatoires pour l’entrée en Institut conformément à l’Arrêté du 2 août 2013 fixant les conditions d'immunisation des personnes mentionnées à l'article L. 3111-4 du code de la Santé Publique

Date : Signature :

Formulaire IRFSS HDF – Fiche médicale V5 Validé par F. Devillers

Cachet du Médecin

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