Dossier d’inscription
Institut de Formation d’Ambulanciers CHU AMIENS PICARDIE
Présentation du dossier :
Ce dossier comprend trois volets, neuf annexes.
Volet 1 Conditions d’inscription au concours et constitution du dossier Volet 2 Déroulement des épreuves
Volet 3 Contenu et coût de la formation Annexe I Fiche d’inscription
Annexe II Certificat médical d’aptitude délivré par un médecin agréé par l’ARS Annexe III Certificat médical de vaccinations
Annexe IV Calendrier de la Formation
Annexe V Modèle d’accusé de réception à compléter
Annexe VI Liste des terrains de stages habilités par le Directeur de l’institut pour l’année en cours Annexe VII Attestation de validation du stage de découverte de 140 Heures
Annexe VIII Attestation de l’employeur pour les personnes ayant exercé pendant un mois minimum en qualité d’auxiliaire ambulancier
Annexe IX Convention de stage de découverte
VOLET 1 CONDITIONS D’INSCRIPTION AU CONCOURS
CONSTITUTION DU DOSSIER
Attention les dossiers incomplets seront refusés
I - Dossier administratif
1° - La fiche d’inscription renseignée (Annexe I et I suite)
2° - 2 Photographies d’identité dont 1 à coller sur l’Annexe I (inscrivez vos noms, prénoms au dos des photos)
3° - Une demande manuscrite d’inscription aux épreuves de sélection
4° - Une photocopie recto verso de la carte nationale d’identité ou du passeport en cours de validité
5° - Une attestation de « Responsabilité Civile »
6° - Une copie du ou des titres autorisant l’accès direct à l’épreuve orale d’admission (cf. épreuve d’admission) ; Pour les titres où diplômes étrangers fournir l’attestation d’équivalence du rectorat
7° - Un chèque de 60,00 Euros libellé à l’ordre du TRESOR PUBLIC. Ce montant correspond aux frais de gestion du dossier, aucun remboursement ne sera effectué en cas de désistement
8° - 3 exemplaires de recommandé avec accusé de réception (à compléter obligatoirement selon modèle joint en Annexe V)
9° - Fournir une photocopie du permis de conduire conforme à la réglementation en vigueur et en état de validité (Trois ans de permis ou deux ans de permis si conduite accompagnée)
10° - Fournir une photocopie de l’attestation préfectorale d’aptitude à la conduite d’ambulance (après examen médical effectué dans les conditions définies à l’article R.221-10 du code de la route délivrée par un médecin agréé de la Préfecture (contacter la préfecture pour avoir la liste des médecins agréés ou effectuer une recherche internet))
11° - Pour les salariés : une attestation de l’organisme qui prend en charge les frais de formation.En raison du contexte sanitaire, les épreuves de sélection sont susceptibles d’être modifiées et remplacées par une sélection sur dossier. Afin d’anticiper au mieux cette situation, nous vous demandons d’ajouter 2 pièces supplémentaires, dans le but de compléter votre dossier :
12° - Fournir un CV détaillé
13° - Fournir un projet professionnel, relatant votre expérience professionnelle antérieure et la projection dans le métier d’ambulancier.Ce projet doit être de 3 pages manuscrites (soit une feuille recto/verso et une feuille recto). Il doit comporter les éléments suivants :
• Votre cheminement professionnel : comment par rapport à votre parcours professionnel, vous en êtes arrivé à vouloir devenir ambulancier ?
• Votre représentation du métier : quelle idée vous vous faites du métier d’ambulancier ?
• Vos motivations pour la profession en lien avec vos connaissances du déroulement et du contenu de la formation :
Les raisons pour lesquelles vous voulez suivre cette formation ?
Vos qualités et atouts pour réaliser cette formation et ce métier d’ambulancier ?
II - Dossier médical
14° - Fournir un certificat médical de non contre indication à la profession d’ambulancier (absence de problèmes locomoteurs, psychiques, d’un handicap incompatible avec la profession : handicap visuel, auditif, amputation d’un membre…) délivré par un médecin agréé par l’ARS (contacter l’ARS pour avoir la liste des médecins agréés ou effectuer une recherche internet) (Annexe II).
15° - Fournir un certificat médical de vaccination conforme à la législation en vigueur fixant les conditions d’immunisation des professionnels de santé en France ; (Annexe III)- Vaccination antidiphtérique et antitétanique complètes, - Vaccination antipoliomyélitique complète,
- Vaccination complète contre l’hépatite B, avec dosage des anticorps anti-HBs
- Vaccination par le BCG avec vérification de l’immunisation par les tests intradermiques appropriés datant de moins de trois mois.
- Vaccination anti COVID 19 (schéma vaccinal complet ou certificat médical de contre-indication avec pass Sanitaire obligatoire)
La preuve de la vaccination est constituée par la présentation obligatoire d’une attestation médicale devant comporter l’indication de la nature du vaccin utilisé, du numéro de lot, des dates et des doses des injections vaccinales ou le cas échéant, pour la vaccination antipoliomyélitique, des prises orales.
VOLET 2
I - Epreuve d’admissibilité
Aucune condition de diplôme n’est requise pour se présenter à l’épreuve d’admissibilité.
L’épreuve d’admissibilité comporte une épreuve écrite d’une durée de 2 heures décomposée de 2 parties : 1. Un sujet de français : à partir d’un texte de culture générale du domaine sanitaire et social, le candidat doit :
Dégager les idées principales du texte
Commenter les aspects essentiels du sujet traité sur la base de deux questions au maximum
Cette partie est notée sur 10 points et a pour objet d’évaluer les capacités de compréhension et d’expression écrite du candidat. Une note égale ou inférieure à 2.5 est éliminatoire.
2. Un sujet d’arithmétique portant sur les 4 opérations de base et sur les conversions mathématiques sans moyens électroniques de calcul.
Cette partie est notée sur 10 points et a pour objet de tester les connaissances et les aptitudes numériques du candidat. Une note égale ou inférieure à 2.5 est éliminatoire.
Sont dispensés de l’épreuve écrite d’admissibilité :
1. Les candidats titulaires d’un titre ou diplôme homologué au niveau 4 ou enregistré à ce niveau au répertoire national de certification professionnelle, délivré dans le système de formation initiale ou continue français (Baccalauréat…)
2. Les candidats titulaires d’un titre ou diplôme du secteur sanitaire et social homologué au minimum au niveau 3, délivré dans le système de formation initiale ou continue français
3. Les candidats titulaires d’un titre ou diplôme étranger leur permettant d’accéder directement à des études universitaires dans le pays où il a été obtenu (fournir une attestation d’équivalence au niveau IV délivrée par le rectorat)
4. Les candidats ayant été admis en formation d’auxiliaires médicaux Sont déclarés admissibles :
Les candidats ayants obtenus une note égale ou supérieure à 10 sur 20 points à l’épreuve écrite, sans note éliminatoire à l’une des deux épreuves.
II – Epreuve d’admission
Pour se présenter à l’épreuve orale d’admission, les candidats doivent :
1. Réaliser un stage de découverte dans une entreprise de transport sanitaire, habilité par le directeur de l’institut, d’une durée de 140 heures
2. Faire compléter par le responsable de stage l’attestation de validation du stage (Annexe VII) et la remettre aux examinateurs lors de l’épreuve orale
Ce stage peut être réalisé en continu ou en discontinu et au maximum sur deux sites différents.
Les stages effectués dans des entreprises non agréées par l’institut sont invalides.
Sont dispensés du stage de découverte:
Les auxiliaires ambulanciers ayant exercé pendant un mois minimum. Ils devront néanmoins fournir l’attestation de l’employeur (Annexe VIII).
L’épreuve orale d’admission se divise en deux parties et consiste en un entretien d’une durée de 20 minutes maximum :
1. A partir d’un texte de culture générale du domaine sanitaire et social, d’évaluer la capacité du candidat à comprendre des consignes, à ordonner ses idées pour argumenter de façon cohérente et à s’exprimer (noté sur 12)
2. Evaluer lors de l’entretien avec le jury, la motivation du candidat, son projet professionnel ainsi que ses capacités à suivre la formation (noté sur 8)
Une note inférieure à 8 sur 20 est éliminatoire.
Sont dispensés de l’épreuve orale d’admission :
Les candidats ayant exercé les fonctions d’auxiliaire ambulancier pendant une durée continue d’au moins un an, durant les cinq dernières années, dans une ou plusieurs entreprises de transport sanitaire.
Les candidats devront fournir une attestation délivrée par leur employeur précisant la durée de service en qualité d’auxiliaire ambulancier pour bénéficier de cette dispense.
A l’issue de l’épreuve orale d’admission et au vu du total des deux notes obtenues à cette épreuve de sélection, le jury établit la liste de classement comprenant une liste principale et une liste complémentaire.
VOLET 3
Contenu de la formation
La formation comprend 455 heures d’enseignement en institut et 175 heures de stages.
La formation est modulaire et permet l’acquisition de huit compétences.
La participation à l’ensemble de l’enseignement est obligatoire.
Module 1 Dans toute situation d’urgence assurer les gestes adaptés à l’état du patient 105 h + 70 h de stage
Module 2 Apprécier l’état clinique du patient 70 h + 35 h de stage
Module 3 Respecter les règles d’hygiène et participer à la prévention de la transmission des infections
35 h
Module 4 Utiliser les techniques préventives de manutention des patients 70 h + 35 h de stage Module 5 Etablir une communication adaptée au patient et à son entourage 70 h
Module 6 Assurer la sécurité du transport sanitaire 35 h + 35 h de stage Module 7 Rechercher, traiter et transmettre les informations pour assurer la continuité
des soins
35 h Module 8 Organiser les activités professionnelles dans le respect des règles et des
valeurs professionnelles
35 h
Coût de la formation
Salarié bénéficiant d’une Promotion professionnelle : 4500 € (Coût 2022)
Aides de la Région Hauts de France Gratuité de la
formation
Accès à la rémunération des stagiaires de la formation professionnelle
Bourse sanitaire et sociale Salarié bénéficiant d’une promotion
professionnelle NON NON NON
Allocataire ARE OUI NON OUI*
Personne ne bénéficiant pas ou plus de l’ARE et inscrite sur la liste des
demandeurs d’emploi au jour de la rentrée
OUI OUI** NON
* Pour bénéficier d’une bourse, l’étudiant doit justifier d’un niveau de ressources reconnu insuffisant.
Le cumul de la bourse est autorisé avec :
les indemnités de chômage (ARE),
une aide à la mobilité des étudiants en formation sanitaire et sociale,
toute aide à caractère social,
une autre bourse (Conseil Général….).
** La rémunération des stagiaires ne peut être cumulée avec l’ARE.
Attention de ne pas effectuer de démarches, des directives complémentaires vous seront données le jour de la rentrée.
ANNEXE I
Institut de Formation d’Ambulanciers
CHU Site Sud, 80054 Amiens Cedex 1
Téléphone : 03 22 45.59.94 Télécopie : 03 22 45.53.63 [email protected]
Fiche de renseignements
Coller ici votre photo
ETAT CIVIL
Ecrivez de façon lisible SVPNom de naissance………Nom marital ………
Prénoms ………
Date de naissance………
Ville et Département de naissance………
N° sécurité sociale : __/____/____/____/____/____/ /___/ (obligatoire)
Adresse personnelle complète ………
………
Téléphone 1 : ____/____/____/____/____/ Téléphone 2 : ____/____/____/____/____/
Adresse mail : ………
(Votre adresse mail doit être sous ce format : nomprénom@_____.fr ou.nomprénom@_____.com Nom de naissance pour les femmes)
Nom de la personne à prévenir en cas d'accident………
Lien de parenté ... ... Téléphone : ____/____/____/____/____/
J’autorise l’Institut de formation d’ambulancier à communiquer mes coordonnées aux chefs d’entreprise à la recherche d’un DEA.
Je n’autorise pas la transmission de mes coordonnées.
J’autorise l’IFA à diffuser mes résultats sur INTERNET
Toute fiche insuffisamment renseignée sera retournée au candidat
Tournez S.V.P.
ANNEXE I suite
Vous êtes :
Salarié :
Nom et adresse de l’organisme prenant en charge la formation
(Joindre obligatoirement l’attestation et/ou la convention de prise en charge)
………
………..
Nom de l’employeur ………
Adresse : ………
Code postal ……… Ville………
Demandeur d’emploi :
Pour bénéficier d’une prise en charge du coût de la formation par le Conseil Régional des Hauts de France*, vous devez impérativement être inscrit sur la liste des demandeurs d’emploi le jour de la rentrée. En cas d’admission, plus de renseignements vous seront donnés le jour de la pré-rentrée.Pôle emploi de ……… Numéro d’allocataire ……… (Joindre une attestation)
*ATTENTION : Sous réserve de la nouvelle réforme territoriale.
---
Je soussigné(e) : ……….…………
Certifie exacts les renseignements portés sur cette fiche.
Le : Signature :
Partie réservée à l’administration
Dossier : Réceptionné non-conforme, retourné le :
Réceptionné conforme le :
Information CNIL : Les informations mentionnées dans ce document feront l’objet d’un traitement informatisé. Conformément à l’article 27 de la loi N° 78.17 du 05 janvier 1978 chaque candidat bénéficie du droit d’accès au fichier informatique établi pour information le concernant.
ANNEXE II
Institut de Formation d’Ambulanciers
CHU Site Sud - 80054 Amiens Cedex 1
Téléphone : 03.22.45.59.94 / Télécopie : 03.22.45.53.63 [email protected]
CERTIFICAT MEDICAL D’APTITUDE
Je soussigné (e), Docteur ………..
Médecin agréé par l’ARS, certifie avoir examiné ce jour :
M – Mme – Melle ………
Et atteste qu’il (elle) ne présente aucune contre-indication à la profession d’ambulancier, (absence de problèmes locomoteurs, psychiques, d’un handicap incompatible avec la profession : handicap visuel, auditif, amputation d’un membre, infection tuberculeuse…)
Certificat établit à la demande de l’intéressé(e) pour servir et faire valoir ce que de droit
Lieu, date et signature du médecin agréé
Cachet du médecin agréé
ANNEXE III
Attestation Médicale de Vaccination et d’Immunisation pour l’inscription des étudiants en santé
Formation : ………. Nom : ……….... Nom de naissance : ……….
Prénom : ……….. Date de naissance : ……….
Adresse mail : Tél :
∆ Si vous n’êtes pas à jour des vaccinations OBLIGATOIRES, vous ne serez pas autorisé à aller en stage. Cette attestation doit être communiquée avec les résultats* sous pli confidentiel en même temps que votre dossier d’inscription (art L3111.4 du Code de la Santé Publique).
VACCINATIONS OBLIGATOIRES IDR
(valeur deréférence quelle que soit la date)
Date : .. / .. / …..
Taille de l’induration en mm : ……….
Si négatif, pas de revaccinationdTP ou dTcp
Rappel dTcp si un vaccin anticoquelucheux n’a pas été fait depuis 5 ans (respecter un délai de 1 mois après le dernier dTP) et lors des rappels à âge fixe (25, 45, 65 ans)
Dernier rappel dTP : date : .. / .. / …. Vaccin : ………..
Dernier rappel dTcp : date : .. / .. / …. Vaccin : ………..
Hépatite B
Rappel des conditions d’immunisation
1) Ac anti-HBS >100 (quelque soit l’histoire vaccinale et ancienneté des résultats) 2) Ac anti-HBS >10 et Ac anti-HBC négatif (si schéma complet)
(joindre les résultats) Schéma complet :
- Classique (3 doses) : 2 doses à 1 mois d’intervalle, la 3
eau moins 5 mois après la 2
edose, - Adolescent (11 à 15 ans) : 2 doses espacées de 6 mois avec vaccin (Engérix B20 ou
Genhévac B)
- Accéléré (à titre exceptionnel) : 3 doses en 21 jours, rappel à 1 an (Engérix B20 ou Genhévac B)
1
erdose : Date : .. / .. / …. Vaccin : ………..
2
edose : Date : .. / .. / …. Vaccin : ………..
3
edose : Date : .. / .. / …. Vaccin : ………
Injections supplémentaires : Date : .. / .. / …. Vaccin : ………..
Date : .. / .. / …. Vaccin : ………...
Date : .. / .. / …. Vaccin : ………
VACCINATIONS RECOMMANDEES BCG Date vaccination : .. / .. / ….
ou cicatrice vaccinale : □
ROR
(
Rougeole Oreillons Rubéole)1
erdose : Date : .. / .. / …. Vaccin : ………
2
edose : Date : .. / .. / …. Vaccin : ……….. Varicelle
● Antécédent maladie : date : .. / .. / ….
● Si pas d’antécédent maladie ou doute → Sérologie IgG VZV* (joindre les résultats)
● Si sérologie négative → vaccination recommandée
1
erdose : Date : .. / .. / …. Vaccin : ………
2
edose : Date : .. / .. / …. Vaccin ………
Méningocoque C
1 seule injection recommandée jusqu’à 24 ans → Date : .. / .. / …. Vaccin :………..
COVID 19
1
erdose : Date : .. / .. / …. Vaccin : ………
2
edose : Date : .. / .. / …. Vaccin : ………..
3
edose : Date : .. / .. / …. Vaccin : ………..
Je soussigné Dr ………. Certifie que les renseignements inscrits ci-dessous sont exacts
Avis du Médecin du Travail
Date : .. / .. / ….
Fait le : .. / .. / ….
□ Dossier complet
Signature et cachet du praticien □ Dossier incomplet :
ANNEXE IV
Institut de Formation d’Ambulanciers
CHU Site Sud - 80054 Amiens Cedex 1
Téléphone : 03.22.45.59.94 Télécopie : 03.22.45.53.63 [email protected]
Calendrier prévisionnel
Clôture des inscriptions à respecter impérativement*
(Cachet de la poste faisant foi)
TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA REFUSÉ
RESULTATS
Aucun résultat ne sera communiqué par téléphone.
1 – Epreuve écrite d’admissibilité* :
Chaque candidat dont le dossier d’inscription est admis et qui ne bénéficie pas d’une dispense de l’épreuve écrite d’admissibilité, recevra une convocation.
Les candidats seront personnellement informés de leur résultat par courrier et seront convoqués pour l’épreuve orale s’ils sont admissibles.
2 – Epreuve orale d’admission* :
Chaque candidat admissible recevra une convocation.
Tous les candidats seront personnellement informés par écrit de leur résultat.
AFFECTATION
Conformément à la réglementation, si dans les dix jours suivant l’affichage (Cachet de la poste faisant foi), le candidat admissible en formation ne confirme pas par écrit
son accord, il est présumé avoir renoncé à son admission et sa place est proposée aucandidat inscrit en rang utile sur la liste complémentaire.
* Pour connaître les prochaines dates, merci de bien vouloir vous rendre sur le site internet : https://www.chu-amiens.fr/etudiants/sans-diplome/ifa-institut-de-formation-ambulanciers/
ANNEXE V
Fournir 3 recommandés avec accusé de réception complétés comme ci-dessous :
ANNEXE VI
SOMME - Entreprise de Transport Sanitaire Agréées 2022 par l'IFA - CHU Amiens Picardie
LAMBULANCE 93 rue du Lillier 80100 ABBEVILLE
SARL "Ambulance du Haut clocher" 17 rue St Riquier 80690 AILLY LE HAUT CLOCHER SARL "Ambu 2000" 82 rue Sadi Carnot 80250 AILLY SUR NOYE
LAMBULANCE 18 rue Aristide Briand 80270 AIRAINES
EURL "Ambulance GRICOURT" 24 rue de l'Industrie 80300 ALBERT EURL "Ambulance LERAILLEZ" 171 avenue du Général Faidherbe 80300 ALBERT Ambulances Régionales 80 avenue de la République 80300 ALBERT Ambulance DELACOUR 710 route de Rouen 80000 AMIENS Ambulance Sainte Anne 6 et 8 rue Francis Tattegrain 80000 AMIENS SOS Ambulance 21 avenue de l'Europe 80000 AMIENS SARL "Ambulance St Pierre" 710 route de Rouen 80000 AMIENS SARL "les Ambulances de l'Europe" 6 et 8 rue Francis Tattegrain 80000 AMIENS SARL "Ambulances Beaucampoises" 20 bis avenue de la Libération 80430 BEAUCAMPS LE VIEUX
SA Ambulances Vacossaint René 5 rue de la Mairie 80770 BEAUCHAMPS SARL "Ambulances Taxis de CHAULNES" 89 avenue Aristide Briand 80320 CHAULNES
SARL "Ambu 2000" 2 rue du 73e R.I. 80360 COMBLES Ambulances de Conty / Transports Contynois 13 rue du Général Leclerc 80160 CONTY
SARL "Ambulance PETAIN" 45 rue Gaston Morin 80620 DOMART EN PONTHIEU SOS Ambulances Doullens 159 rue de Routequeue 80600 DOULLENS
SARL "Ambulance ARS" 44 bis route d'Amiens 80480 DURY
Ambulances de Feuquières 14 rue Ampère 80210 FEUQUIERES EN VIMEU Ambulance DUCATEL Patrick 91 rue Henri Barbusse 80390 FRESSENNEVILLE Ambulance du Vimeu - JSL Ambulance 2 rue Debussy 80130 FRIVILLE ESCARBOTIN
Ambulance DESTRUEL 42 rue de Saint Valéry 80220 GAMACHES SA "Ambulance des Hauts de France" 29 rue André Delorme 80400 HAM
SARL "Ambulance DELAHAYE" 20 rue d'Herlicourt 80230 LANCHERES Ambulances et pompes funèbres du Val d'Authie 15 bis rue aux Savons 80150 LE BOISLE
Sud Ambulances 129 avenue Henri Barbusse 80330 LONGUEAU
Ambulance de Molliens-Dreuil 49 rue du Général Leclerc 80540 MOLLIENS DREUIL Ambulance RICHARD 9 bis rue Jean Doublet 80500 MONTDIDIER Ambulance la Moreuilloise - SARL 10 ter rue léon Blum 80110 MOREUIL
SARL Nesle Ambulance Rue du Dr Camille Gauthier 80190 NESLE
LAMBULANCE 59 route Nationale 80680 NOUVION EN PONTHIEU
SARL Ambulances René BLANCHART 10 Place Verte 80140 OISEMONT
SARL "Ambulance HUZJAN" 4bis rue Jean Teuf 80200 PERONNE SARL "Péronne ambulance" 3 rue Baubois 80200 PERONNE SARL Ambulance POYAISE 14 avenue du Général Leclerc 80290 POIX DE PICARDIE
"Ambulances de la Somme" 6 rue Hélène Boucher 80136 RIVERY
Ambulance DELBRAYELLE 2 bis rue Anatole France 80170 ROSIERES EN SANTERRE Ambulances Rosièroises - SARL Route de Méharicourt 80170 ROSIERES EN SANTERRE
Ambulances DEVAUX Eddy impasse du Moulin 80700 ROYE Ambulance BRIET - SARL 9 bis rue de Nesle 80700 ROYE Ambul et Taxis du Marquenterre 1 route de Canteraine 80120 RUE
Ambulance BRUVY Maurice 1 rue de la Barrière 80120 RUE
Ambulances FANNY 42 rue de Grivillers 80500 LABOISSIERE en SANTERRE
ANNEXE VI suite
AISNE - Entreprise de Transport Sanitaire Agréées 2019 par l'IFA - CHU Amiens Picardie
Ambulances DHIEUX Moulin du Montjardin Rue Montjard 02200 ACY
Ambulances FAVIER 45 place Delahaye 02310 CHARLY SUR MARNE
SAS Les Ambulances CASTEL 101 avenue d'Essômes 02400 CHÂTEAU THIERRY
SARL Ambulances DAGNICOURT 5 rue Alexandre Fourny 02300 CHAUNY
Ambulances BRUNO 116 rue de la Chaussée 02300 CHAUNY
SARL Ambulances VASSELIERE 147 place d'Armes 02120 GUISE
Ambulances DAGNICOURT 6 rue de la Comédie 02800 LA FERE
SARL Ambulances Laféroise 40 rue de la République 02800 LA FERE
Ambulances DUPUIS 98 boulevard Pierre Brossolette 02000 LAON
Ambul 02 SARL 80 rue Ernest Lavisse 02170 LE NOUVION EN THIERACHE
SARL Ambulances des Trois Rivières 5000 Ter ZAC de l'Alouette 02830 SAINT MICHEL Ambulances VASSEUR 152 rue Jacques-Yves Cousteau 02100 SAINT QUENTIN
Ambulances FEIGNIER 84 rue du Général Leclerc 02100 SAINT QUENTIN
Ambulance St Jean 66 rue Thiers 02100 SAINT QUENTIN
Ambulances FAVIER-SOISSONS 6 rue des Ciseleurs ( ZAC des Entrepôts ) 02200 SOISSONS
Ambulances BRUNO 52 boulevard Gambetta 02700 TERGNIER
Ambulances Nouvelles FAVIER 43 rue de Fontenoy 02290 VIC SUR AISNE
Ambul 02 SARL 37 rue Charles de Gaulle 02630 WASSIGNY
OISE - Entreprise de Transport Sanitaire Agréées 2019 par l'IFA - CHU Amiens Picardie
Ambulances WALLET 7 rue de l'Eglise 60930 BAILLEUL SUR THÉRAIN
Ambulances de Beauvais avenue des Pommerets - Tillé 60000 BEAUVAIS Ambulances du Beauvaisis 53 rue des jacobins 60000 BEAUVAIS Oise Ambulances Frères 111 avenue Marcel Dassault 60000 BEAUVAIS
Creil Ambulances 414 rue du Bois des Cerisiers 60100 CREIL
SAINT-JUST Ambulances 15 bis rue du 8 Mai 60420 MAIGNELAY MONTIGNY
Secours Ambulances Services 2 chemin de la Grenouillère 60250 MOUY Ambulances du Noyonnais Rue du Moulin d’Andeux 60400 NOYON
CARLIER Ambulances 3 rue de l'Europe 60149 SAINT CREPIN IBOUVILLERS
Autres Départements - Entreprise de Transport Sanitaire Agréées 2019 par l'IFA – CHU Amiens Picardie
Central Ambulances 9 Ter Route de Douay 62450 BAPAUME
Ambulances SOS 24 505 Avenue de Paris 59400 CAMBRAI
ANNEXE VII
Institut de Formation d’Ambulanciers
CHU Site Sud - 80054 Amiens Cedex 1
Téléphone : 03.22.45.59.94 Télécopie : 03.22.45.53.63 [email protected]
Attestation de validation du stage de découverte
dans une entreprise agréée par l’Institut de Formation d’Ambulanciers du CHU d’Amiens Picardie (Annexe VI)
(Faire une photocopie si vous effectuez deux stages) Candidat:
Nom Patronymique: ______________________ Nom d’usage: ___________________________
Prénom : ______________________________ Tél : __________________________________
Adresse : ______________________________________________________________________
Code postal : ___________________________ Ville : _________________________________
Date du stage :
Du : __________________________________ Au : __________________________________
Nombres d’heures réalisées : ________
Entreprise :
Nom et fonction du responsable : ____________________________
N° SIRET : ____________________________
Coordonnées : ___________________________________________________________________
Evaluation du candidat
Critères Insuffisant Moyen Bon Très bon Observations Intérêt pour la profession
d’ambulancier
Curiosité intellectuelle
Exactitude, rigueur
Capacité à s’intégrer au sein d’une équipe
APPRECIATION GENERALE
Cachet et signature du responsable de l’entreprise Date :
ANNEXE VIII
Institut de Formation d’Ambulanciers
CHU Site Sud - 80054 Amiens Cedex 1
Téléphone : 03.22.45.59.94 Télécopie : 03.22.45.53.63 [email protected]
Attestation de l’employeur
pour les personnes ayant exercé au moins un mois en qualité d’auxiliaire ambulancier
Candidat :
Nom Patronymique : ____________________ Nom d’usage : _________________________
Prénom : ______________________________ Tél : __________________________________
Adresse : ______________________________________________________________________
Code postal : ___________________________ Ville : _________________________________
Période d’exercice professionnel :
Du : Au :
Entreprise :
Nom : ________________________________
N° SIRET : ____________________________
Coordonnées : ___________________________________________________________________
Nom du responsable de l’entreprise :
Appréciation de l’employeur
Critères Insuffisant Moyen Bon Très bon Observations Aptitudes physiques
(agilité, résistance, port de charges, ergonomie) Motivation
professionnelle Exactitude, rigueur Maîtrise d’un véhicule sanitaire
APPRECIATION GENERALE
