Personnes âgées aux urgences : défis actuels et futurs

C. Büla

H. Jaccard Ruedin

P.-N. Carron

Enjeux épidémiologiques

L’augmentation de la population âgée et, surtout, très âgée, représente un défi majeur pour les systèmes de santé en gé- néral, et l’hôpital en particulier. Les services d’urgence seront en première ligne pour affronter, durant ces vingt prochaines années, le «tsunami gris» que représentera la cohorte des baby-boomers. De fait, l’ensemble des pays occidentaux sont soumis à cette évolution démographique qui viendra accroître la pression sur les services d’urgence dans leurs rôles d’évaluation, tri-orientation et prise en charge de ces patients. Pour ces services, les enjeux sont à la fois quantitatifs et qualitatifs. Cet article en rappelle brièvement les principaux et dé- crit les modèles de prise en charge développés pour les affronter le mieux pos- sible et continuer à offrir à ces patients les meilleurs soins dans le futur.

Enjeux quantitatifs

Le volume d’activité des services d’urgence augmente de manière dispropor- tionnée à l’évolution démographique, du fait d’une utilisation accrue par la popu- lation. La population âgée présentant un taux de recours plus élevé, le vieillisse- ment démographique contribue à cette évolution en augmentant la part d’usagers potentiels, tout en entraînant un vieillissement progressif des patients de ces services.^1,2 Il en résulte une augmentation rapide du nombre d’admissions dans les services d’urgence pour le segment le plus âgé de la population. Ainsi, entre 2005 et 2010, alors que l’augmentation globale du volume de consultations aux ur- gences du CHUV atteignait 22% pour les patients adultes, cette augmentation était de 46% pour ceux de 85 ans et plus (figure 1).³ Cette situation s’accentuera dans le futur en raison de l’accroissement rapide de cette population très âgée.

Par exemple, dans le canton de Vaud, le nombre de personnes âgées de 80 ans ou plus augmentera d’environ 75% d’ici 2030 et d’environ 120% d’ici 2040, corres- pondant à, respectivement, environ 20 000 et 32 000 octogénaires supplémentaires par rapport à 2010. Même si l’on peut postuler un vieillissement futur en meilleure santé, cela n’atténuera que très modestement l’accroissement des besoins en soins des personnes âgées, tant aux urgences que dans le reste de l’hôpital.⁴

L’augmentation du recours aux services d’urgence par la population âgée est également perceptible en préhospitalier. Les patients âgés y arrivent une fois sur deux en ambulance et présentent des motifs de transport plus sévères que les autres classes d’âge.^5-7 Cet impact sur les services préhospitaliers s’accroît régu- Older patients at the emergency

department : current and future challenges

Emergency departments are and will be at the front line to face the forthcoming increa sed use of the health care system by the aging baby boomers cohort. Emergency department services will need to adjust on a quantitative as well as on a qualitative basis to manage the impact of these demographic changes. Va- rious models of care have been develo ped to improve the care of older geriatric patients in the Emergency department that resulted in favorable results on functional, health, as well as health services utilization outcomes.

Key components of these successful models have been identified that require a high level of integration between geriatric and emergency teams.

Rev Med Suisse 2012 ; 8 : 1534-8

Les services d’urgence seront en première ligne pour affron- ter, durant ces vingt prochaines années, la cohorte des baby- boomers vieillissant. Pour ces services, les enjeux sont aussi bien quantitatifs que qualitatifs, et de nombreux modèles ont été développés pour favoriser l’apport de compétences géria- triques dans l’activité des services d’urgence. Cet article rap- pelle brièvement ces principaux enjeux et décrit les modèles de prise en charge développés pour les affronter le mieux possible et continuer à offrir à ces patients les meilleurs soins dans le futur.

Personnes âgées aux urgences : défis actuels et futurs

perspective

lièrement avec l’avance en âge. Ainsi, à partir de 85 ans, la majorité des admissions en service d’urgence nécessitent un transport en ambulance et, bien que ces patients ne re- présentent actuellement que 3 à 5% des admissions, elles impliquent 10% des transports en ambulance. Les perspec- tives futures permettent d’estimer qu’en 2030, un patient sur deux pris en charge en ambulance aux Etats-Unis aura plus de 65 ans.⁶

Faire face à l’augmentation d’activité est déjà en soi un défi majeur pour les services d’urgence. S’y ajoute le défi qua litatif de l’adaptation des pratiques à cette clientèle âgée.

Enjeux qualitatifs

L’utilisation disproportionnée des services d’urgence par les personnes âgées contribue à l’impression encore parfois exprimée que leur présence y est déplacée. Pourtant, de nombreuses études ont montré, au contraire, que les per- sonnes âgées se présentant aux urgences ont des degrés d’urgence similaires, voire plus marqués que les patients plus jeunes, et sont plus fréquemment hospitalisées en soins aigus.^5,8 Les difficultés d’évaluation et la complexité des prises en charge participent à l’inconfort des équipes.

Ainsi, en tête des préoccupations de médecins urgentistes en formation figuraient la crainte de manquer un/le diag- nostic en raison des difficultés à obtenir une anamnèse (pa- tients en état confusionnel aigu, avec hypoacousie sévère ou souffrant de démence) et à interpréter les anomalies de l’examen clinique, ainsi que les inquiétudes concernant le maintien du flux de patients.⁹ Les patients âgés souffrent le plus souvent de comorbidités multiples et se présen tent avec des tableaux cliniques atypiques, nécessitant plus de temps et de ressources.^5,10 Ces difficultés d’évaluation sont favorisées par un manque global d’informations (traitement actuel, situation sociale, directives anticipées, etc.), en par- ticulier lors de la prise en charge préhospitalière et de l’ad- mission initiale aux urgences. La principale source d’infor- mations se limite ainsi souvent aux données collectées au domicile du patient par les services d’urgence préhospita- liers.⁶ Enfin, étant plus souvent hospitalisés, ces patients sont aussi plus particulièrement exposés à séjourner long- temps aux urgences lors de pénurie de lits d’hospitalisation.⁵

Compte tenu des particularités de cette patientèle, l’en- vironnement et les processus de prise en charge aux urgen- ces, organisés prioritairement autour de prestations tech ni- ques et spécialisées, destinées à des patients autonomes avec tableaux cliniques aigus, ne sont pas forcément adap- tés et performants pour la prise en charge de ces patients.

Plusieurs études suggèrent ainsi un risque de sous-triage et de retard diagnostique chez les patients âgés.^11,12

Le tableau 1 donne quelques exemples de problèmes structurels ayant des répercussions potentielles sur les pro- cessus d’évaluation et l’évolution des patients âgés les plus fragiles. Certains hôpitaux aux Etats-Unis y ont trouvé la jus- tification pour développer des salles d’urgence spécifique- ment dédiées aux personnes âgées (New York Times, April 10th & May 13th, 2012; http://newoldage.blogs.nytimes.

com/2011/03/14/hospitals-building-emergency-rooms-for- the-elderly/, accès le 13 mai 2012), avec un environnement mieux adapté (fenêtre ou même écran plasma au plafond avec l’image du ciel et des nuages). L’approche devrait ce- pendant impérativement y rester intégrative, si l’on veut favoriser l’apport de compétences d’évaluation et de prise en charge pour l’ensemble des équipes d’urgentistes, plu- tôt que de créer des filières parallèles spécifiquement dé- diées à la «gériatrie d’urgence».

Pour affronter l’accélération du vieillissement de la clien- tèle des services d’urgence, il s’agit en effet de renforcer la formation des équipes et d’adapter les processus de prise en charge des patients âgés. La formation des futures équi- pes urgentistes concernant les besoins spécifiques des personnes âgées, la prise en compte de ces besoins dans les plans catastrophes, ainsi que l’accroissement de la re- cherche visant à évaluer la pertinence d’investigations et de traitements dans cette classe d’âge figurent d’ailleurs Figure 1. Variation 2005-2010 du nombre d’entrées

au Service des urgences du CHUV, en fonction de l’âge³

+20% +24%

+18%

+46%

18-64 ans

Variation 2005-2010 (%)

65-74 ans 75-84 ans 85 ans et + 50

40 30 20 10 0

Exemples de problèmes Conséquences possibles structurels

Espace limité Barrière à la mobilité si besoin d’un moyen auxiliaire, inconti- nence urinaire fonctionnelle

Intimité Barrières supplémentaires à l’éva-

luation de certains problèmes sensibles (par exemple : inconti- nence, maltraitance, discussion face à la mort et à une éventuelle limitation thérapeutique…) Absence de main courante, sols Chutes

inadaptés, encombrement des couloirs

Absence de fenêtres et de lumière Désorientation, états

du jour confusionnels

Bruit, éclairage ambiant Barrière à la communication, perturbation du sommeil et accen- tuation des états confusionnels Disponibilité limitée du personnel • Apports hydriques et alimentaires pour assister les patients insuffisants

• Isolement relatif et risque d’utilisation accrue de conten- tions physiques

Tableau 1. Problèmes de structures et conséquences possibles pour les personnes âgées vulnérables séjournant aux urgences

parmi les recommandations prioritaires de l’Institute of Medicine pour le futur des services d’urgence aux Etats- Unis.¹³

Globalement, on pourrait résumer ces enjeux quantita- tifs et qualitatifs en disant qu’il s’agira de traiter un plus grand nombre de patients âgés, présentant des problèmes de santé multiples aigus et chroniques, nécessitant des in- terventions de complexité croissante, le tout intriqué avec des problèmes cognitifs, fonctionnels et sociaux qui vont influencer lourdement leurs trajectoires.

Modèles d’évaluation et de prise en charge gériatriques aux urgences

De nombreux modèles ont été développés pour favori- ser l’apport de compétences gériatriques dans l’activité des services d’urgence et répondre ainsi à un triple objectif cli- nique :

1. Renforcer le processus d’évaluation et d’orientation depuis les ur- gences : il s’agit en particulier d’évaluer la pertinence d’ad- missions directes vers des structures de prise en charge spécifiques ou adaptées (hospitalisation en psychiatrie de l’âge avancé, en unité intégrée aiguë de médecine interne- gériatrie, en réadaptation gériatrique, en court séjour mé- dico-social, ou retour à domicile avec soins à domicile).

2. Améliorer la prise en charge des syndromes gériatriques fréquents en identifiant et favorisant le suivi des patients âgés à haut risque de complications per-hospitalières (en particulier après une chute ou à risque d’état confusionnel aigu), en articulation avec les équipes intrahospitalières d’aval.

3. Renforcer, pour les patients rentrant à domicile, la coordination avec le suivi posthospitalier en réseau, de type filière person- nes âgées, en collaboration avec le médecin traitant, les équipes de soins à domicile et, le cas échéant, de gériatrie communautaire.

Le corollaire de ces objectifs est bien sûr le maintien, idéalement l’accélération, du flux de sortie des patients de- puis les services d’urgence. Un deuxième corollaire est que ces cibles cliniques impliquent également des objectifs en termes d’acquisition de connaissances et de compétences spécifiques pour les équipes des urgences.

Pour atteindre ces objectifs, les modèles proposés va- rient, tant en termes de composantes structurelles et pro- cédurales, que de niveaux d’intégration et d’appropriation des compétences gériatriques.^14,15 Leur efficacité est elle aussi variable, mais des évidences relativement solides existent concernant le maintien de l’indépendance fonc- tionnelle, la réadmission et, pour certaines études, l’admis- sion en soins aigus, la mortalité, le risque d’admission en long séjour, les coûts, ainsi que la satisfaction des patients et de leurs proches.^14-16

Composantes-clés

Une revue systématique récente s’est intéressée à iden- tifier les composantes essentielles caractérisant les mo- dèles ayant démontré la meilleure efficacité clinique.¹⁴ Ces composantes-clés ainsi que la fréquence de leur existence dans les différentes études sont listées dans le tableau 2.

Sur les quinze études prises en considération qui avaient au moins un effet positif, six incorporaient l’ensemble de ces composantes-clés, et il ne manquait qu’une seule com-

posante dans les neuf autres modèles. A l’inverse, les trois études négatives n’incorporaient pas des caractéristiques aussi essentielles que le screening des patients à haut ris- que et le suivi post-urgences. Si une discussion détaillée de ces différentes composantes-clés dépasse le cadre de

Composantes Prévalence de la composante dans

les modèles efficaces 1. Modèle de pratique basé sur les 100%

évidences (instruments) et évolutif

2. Implication/leadership des soins 88%

infirmiers

3. Processus de screening pour identifier 61%

les personnes âgées vulnérables (à haut risque de complications)

4. Evaluations gériatriques brèves et ciblées 94%

5. Elaboration d’un plan de prise en charge, 83%

suivi et organisation de la sortie dès l’admission aux urgences

6. Pratiques interdisciplinaires et réseau 88%

partenarial fort avec équipes intra (urgences, unités d’hospitalisation) et extrahospitalières (médecin traitant, soins à domicile)

7. Suivi post-urgences lors de sorties 72%

à domicile

8. Processus établis d’évaluation 100%

et monitoring du programme (contrôle qualité)

Tableau 2. Composantes principales des modèles de prise en charge des personnes âgées aux urgences ayant démontré des bénéfices¹⁴

Facteurs de risque Score

Age

• 80-89 ans 1 point

• M 90 ans 2 points Dépendance dans trois AVQ instrumentales ou plus * 2 points deux semaines avant l’hospitalisation

Problèmes de mobilité

• Incapable de courir 1 point

• Incapable de monter un escalier 2 points Dépendance dans les AVQ de base **

• 2-3 AVQ 1 point

• 4-5 AVQ 3 points

Accident vasculaire cérébral aigu ou cancer métastatique 2 points

Troubles cognitifs sévères *** 1 point

Albumine l 30 g/l 2 points

AVQ : activités de la vie quotidienne.

* Utiliser les transports, gérer ses finances, ses médicaments, faire la lessive, le ménage, la cuisine, les commissions, utiliser le téléphone.

** Faire sa toilette, s’habiller, aller aux WC, se transférer (lit-fauteuil ou fauteuil debout), maintenir sa continence, manger.

*** Défini comme un diagnostic de démence, cinq erreurs ou plus au Short portable mental questionnaire, ou l’incapacité à effectuer ce test.

Tableau 3. Exemple d’index clinique permettant d’identifier les patients âgés à haut risque de déclin fonctionnel per-hospitalier¹⁸

cet article, ces deux derniers éléments nous semblent im- portants à mentionner plus particulièrement ici.

Le processus visant à identifier les personnes âgées les plus vulnérables pouvant bénéficier d’une évaluation plus approfondie est complexe. Différents instruments ont été proposés pour identifier ces personnes âgées, notamment celles à haut risque de réadmission.¹⁷ Les tableaux 3 et 4 fournissent deux exemples d’approches, l’une pragmatique

(mots-clés et drapeaux rouges) et l’autre standardisée, vi- sant plutôt à identifier les personnes âgées à haut risque de complications (déclin fonctionnel, séjour prolongé) du- rant une hospitalisation.¹⁸ Ce type d’approche permet no- tamment d’identifier les patients âgés qui devraient faire l’objet d’un suivi plus attentif et, en particulier, être orien- tés vers des unités de type Acute Care for the Elderly (ACE), dont les bénéfices ont été encore récemment démontrés.¹⁹ La figure 2 présente un exemple de processus décisionnel tel qu’appliqué dans le Service des urgences du CHUV, permettant de proposer rapidement une orientation vers les structures du réseau d’aval les plus adaptées aux be- soins identifiés chez un patient âgé.

L’inscription de la prise en charge initiale des patients âgés aux urgences dans une optique interdisciplinaire et de travail en réseau, intégrant dès l’admission un plan de prise en charge et de sortie, est une autre caractéristique essentielle des modèles couronnés de succès.^14,16 L’articu- lation avec les structures d’amont et d’aval aussi bien intra qu’extrahospitalières est cependant un défi permanent. La création d’un dispositif gériatrique hospitalo-communau- taire coordonné a démontré sur ce plan aussi des bénéfices significatifs pour améliorer la transition vers le domicile de ces patients âgés depuis les urgences ou l’hôpital.^14,19

conclusion

La vague de baby-boomers a déjà commencé à influen- cer l’activité du système de soins et n’épargnera pas les services d’urgence. Les besoins spécifiques des patients Problèmes cibles Drapeaux rouges (mots-clés)

Chutes, troubles de Chute, traumatisme, contusion, fracture, la marche traumatisme craniocérébral, plaie, troubles

de la marche, équilibre instable, usage d’un moyen auxiliaire, ne sort plus de son domicile, se tient aux meubles

Troubles cognitifs Démence, troubles de la mémoire, confus, désorienté, dépendant dans les activités de la vie quotidienne, oublis

Etat confusionnel Agité, somnolent, troubles de la vigilance, confus, désorienté, contention, non collaborant Précarité à domicile Prise en charge importante par le centre

médico-social (CMS), famille épuisée, «Soins impossibles à domicile» (SIDO), retour à domicile (RAD) impossible, grabataire, dépendant, incontinences

Hospitalisation au cours Selon fiche administrative des trois derniers mois

Tableau 4. Exemple de mots-clés pouvant permettre d’identifier les problèmes gériatriques

Figure 2. Processus décisionnel pour le tri et l’orientation des personnes âgées Exemple de processus à partir du Service des urgences vers les structures de prise en charge adaptées.

• Hospitalisation en centre de traitements et réadaptation (CTR) ?

• Court séjour médico-social ?

• Long séjour médico-social ?

• Autres ?

Hospitalisation avec suivi à la demande Oui

Oui

Oui Oui

Oui Oui

Non

Non

Non Non

Non

Non

Hospitalisation en psychiatrie avec suivi gériatrique selon évolution

Hospitalisation en psychiatrie de l’âge

avancé ?

Risque de réadmission/

complications ?

Risque de complications

élevé ? Critères d’hospitalisation

à l’Unité de soins aigus aux seniors (SAS) ?

Suivi par le médecin traitant w centre médico-social (CMS) Retour

à domicile ?

Proposition au médecin traitant : consultation/visite à domicile par team gériatrique communautaire

Hospitalisation Unité soins aigus aux seniors (SAS)

Hospitalisation avec suivi gériatrique Admission en

soins aigus ?

âgés nécessitent de se doter de dispositifs spécifiques de collaboration entre praticiens, urgentistes et gériatres, qui permettront d’amortir en partie au moins ces effets, et de continuer à fournir des prestations appropriées à ces pa- tients.

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15 ** Graf CE, Zekry D, Gianelli S, et al. Efficiency and applicability of comprehensive geriatric assessment in the emergency department : A systematic review. Aging Clin Exp Res 2010;23:244-54.

16 Caplan GA, Williams AJ, Daly B, et al. A randomized, controlled trial of comprehensive geriatric assessment and multidisciplinary intervention after discharge of el- derly from the emergency department – The DEED study. J Am Geriatr Soc 2004;52:1417-23.

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19 Ellis G, Whitehead MA, O’Neill D, et al. Compre- hensive geriatric assessments for older adults admitted to hospital. Cochrane Database Syst Rev 2011;7:CD006211.

* à lire

** à lire absolument

Bibliographie

Implications pratiques

L’augmentation importante à venir du nombre de patients âgés se présentant aux urgences rend indispensable de pour- suivre l’adaptation de ces services pour tenter d’en amortir les conséquences

Il s’agira notamment d’intégrer dans ces services des compé- tences gériatriques d’évaluation et de prise en charge, spéci- fiquement adaptées aux besoins de ces patients

L’enjeu majeur des vingt prochaines années sera l’articulation des prises en charge initiées aux urgences avec les structures d’amont et d’aval, dans l’optique d’un véritable réseau de compétences adaptées aux besoins des patients âgés les plus vulnérables

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Pr Christophe Büla

Service de gériatrie et réadaptation gériatrique CHUV et Université de Lausanne

CUTR Sylvana

10, ch. de Sylvana, 1066 Epalinges christophe.bula@chuv.ch Dr Hélène Jaccard Ruedin

Unité ambulatoire et communautaire Service de gériatrie et réadaptation gériatrique Dr Pierre-Nicolas Carron

Service des urgences

CHUV et Université de Lausanne 1011 Lausanne

helene.jaccard-ruedin@chuv.ch pierre-nicolas.carron@chuv.ch

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