Une approche d'aide à la décision de la prise en charge des personnes âgées

(1)

HAL Id: tel-02497689

https://tel.archives-ouvertes.fr/tel-02497689

Submitted on 3 Mar 2020

HAL is a multi-disciplinary open access

archive for the deposit and dissemination of sci-entific research documents, whether they are pub-lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers.

L’archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d’enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés.

des personnes âgées

Fatima Ezzahra Hamdani

To cite this version:

(2)

Mémoire de thèse, Fatima HAMDANI 1

THESE DE DOCTORAT

Université Jean Monnet Saint Etienne

École Doctorale Sciences Ingénierie, Santé

Pour obtenir le grade de

DOCTEUR

DE

L’UNIVERSITE JEAN MONNET

SAINT TIENNE

Spécialité : GENIE INDUSTRIEL

Une approche d’aide à la décision de la

prise en charge des personnes âgées

Par

Fatima Ezzahra HAMDANI

Laboratoire d'Analyse des Signaux et Processus Industriels

Ingénieure diplômée de l’Ecole Nationale des Sciences appliquées Marrakech (ENSA)

Soutenance prévue publiquement

(3)

Table des matières du mémoire

INTRODUCTION 8

CONTEXTE 10

I.1 CONTEXTE GENERAL ET POSITIONNEMENT DES TRAVAUX DE RECHERCHE 10

I.2 CONTEXTE DE SANTE. 11

OBJECTIFS SCIENTIFIQUES 12

II.1 UNE APPROCHE D’ANALYSE ET D’EVALUATION DU PARCOURS DE SOINS INTRA-HOSPITALIER 13 II.2 UN CADRE DE COORDINATION DE LA PLANIFICATION DE LA PRISE EN CHARGE EXTRAHOSPITALIERE DES

PERSONNES AGEES 13

PLAN DE LA THESE 14

ÉTAT DE L’ART SUR LA PRISE EN CHARGE DES PERSONNES AGEES 17

INTRODUCTION 18

PRISE EN CHARGE INTRA-HOSPITALIERE 20

II.1 ÉTAT DE L’ART SUR LES OUTILS D’ANALYSE ET D’EVALUATION DU PARCOURS DE LA PRISE EN CHARGE INTRA

-HOSPITALIERE 22

II.2 RESUME 26

PRISE EN CHARGE EXTRAHOSPITALIERE 27

III.1 ÉTAT DE L’ART SUR LES OUTILS D’AIDE A LA PLANIFICATION DE LA PRISE EN CHARGE 28

III.2 RESUME 31

CONCLUSION 32

PROPOSITION D’UNE APPROCHE D’ANALYSE ET D’EVALUATION DU PARCOURS DE SOINS

INTRA-HOSPITALIER 34

INTRODUCTION 35

MODELE COXIAN POUR MODELISER LE FLUX A L’HOPITAL 36

II.1 DISTRIBUTION PHASE TYPE (PH) 37

II.2 MODELE COXIAN 38

MODELE AGREGE POUR MODELISER LES DEPARTEMENTS DE L’HOPITAL 40

MODELE DE CHAINE DE MARKOV DETAILLE POUR MODELISER LES CLASSES DES PERSONNES AGEES 42

IV.1. APPROCHE DE CLASSIFICATION DES PERSONNES AGEES 43

ESTIMATION DES PARAMETRES DU MODELE 44

V.1. DETERMINATION DU NOMBRE DE PHASES 44

V.2. ESTIMATION DES PARAMETRES 45

CONCLUSION 50

PROPOSITION D’UN CADRE DE COORDINATION DE LA PLANIFICATION DE LA PRISE EN CHARGE

(4)

INTRODUCTION 54

CARACTERISTIQUES RECHERCHEES 55

FORMALISATION DE CPP 56

III.1 ORGANISATION HUMAINE 58

III.2 STRUCTURE DES AGENTS COGNITIFS 61

III.3 STRUCTURE DES AGENTS REACTIFS 65

III.4 PROCESSUS 69

DESCRIPTION DES INTERACTIONS 82

CONCLUSION 85

EXPERIMENTATIONS, ET VALIDATIONS 88

INTRODUCTION 90

ÉTUDE DE CAS «MODELISATION DU PARCOURS DE SOINS DES PERSONNES AGEES AU SEIN DE L’HOPITAL DE

ROANNE » 90

II.1 ANALYSES DESCRIPTIVES DES DONNEES 90

II.2 ANALYSE ET DIAGNOSTIC 94

III.2.3.1 CLASSIFICATION 99

III.2.3.2 MODELISATION 102

II.3 SYNTHESE 108

EXEMPLE D’APPLICATION DU CADRE DE LA COORDINATION DE LA PLANIFICATION DES PERSONNES 109

III.1 PRELIMINAIRE 111

III.2 APPLICATION 113

III.3 SYNTHESE 116

CONCLUSION GENERALE ET PERSPECTIVES 118

CONCLUSION GENERALE ET PERSPECTIVES 119

I.1 UNE APPROCHE D’ANALYSE DYNAMIQUE DE LA PRISE EN CHARGE INTRA-HOSPITALIERE DES PERSONNES AGEES

120

I.2 UN CADRE DE COORDINATION DE LA PLANIFICATION DE LA PRISE EN CHARGE EXTRAHOSPITALIERE DES PERSONNES

AGEES 121

REFERENCES 124

ANNEXES 131

UNE APPROCHE D’ANALYSE ET D’EVALUATION DU PARCOURS DE SOINS INTRA-HOSPITALIER 132

UN CADRE DE COORDINATION DE LA PLANIFICATION DE LA PRISE EN CHARGE EXTRAHOSPITALIERE DES PERSONNES

AGEES 142

(5)

COORDINATION ENTRE LES AGENTS 144

II.1 NEGOCIATION ENTRE LES AGENTS 144

II.2 INTERACTIONS ENTRE AGENTS 146

(6)

Liste des Figures et des tableaux

Figures

Figure 1 : Plan de thèse ... 14

Figure 2 : Prise en charge des personnes âgées ... 18

Figure 3 : Type de prise en charge des personnes âgées ... 19

Figure 4 : Processus d'hospitalisation des personnes âgées ... 21

Figure 5 : Prise en charge extrahospitalière des personnes âgées ... 27

Figure 6 : Modèles proposés... 36

Figure 7 : Exemple d’une phase type distribution ... 37

Figure 8 : Modèle Coxian pour le flux des personnes âgées ... 39

Figure 9 : Modèle de chaine de Markov agrégé pour le parcours médical des PA l ... 40

Figure 10 : Chaine de Markov pour une classe f ... 42

Figure 11 : Niveaux organisationnels ... 57

Figure 12 : Architecture de CPP ... 58

Figure 13 : Acteur de la prise en charge médicale ... 59

Figure 14 : Prise en charge sociale (non médicalisée) ... 60

Figure 15 : Modélisation par classe de l'organisation humaine ... 61

Figure 16 : Objectif et missions des agents cognitifs ... 61

Figure 17 : Les différents types d’agents cognitifs ... 62

Figure 18 : Objectif et missions des agents réactifs ... 66

Figure 19 : Les différents types d’agents réactifs ... 66

Figure 20 : exemple 1... 72

Figure 21 : exemple de résolution de l’exemple 1 ... 73

Figure 22 : procédure appliquée pour l’approche de résolution ... 76

Figure 23 : Recherche locale appliquée entre les deux routes de deux acteurs ... 79

Figure 24 : Exemple de mise à jour de la position d’une instance arbitrale de quater structures ... 80

Figure 25 : Procédure de négociation... 81

Figure 26 : Protocole d’ajout d’informations ... 82

Figure 27 : Diagramme de séquences ... 84

Figure 28 : Résultats des catégories d’âge ... 91

Figure 29 : Résultats pour le lieu de résidence ... 91

Figure 30 : Résultats des prises en charge médicale, et sociale ... 92

Figure 31 : Le cumul des pathologies des trois catégories de la fragilité ... 92

Figure 32 : Proportion des trois catégories de la fragilité... 93

Figure 33 : Les proportions de réadmissions par catégorie de fragilité ... 94

Figure 34 : Application du modèle Coxian ... 94

Figure 35 : Diagramme de transition du modèle de Coxian adapté aux données de l'hôpital. ... 95

Figure 36 : Estimateur Kaplan-Meier et modèle de Coxian e. ... 96

Figure 37 : Application du modèle Coxian ... 96

Figure 38 : Diagramme de transition du modèle de Markov ... 97

Figure 39 : Estimateur de Kaplan-Meier et la distribution cumulative du Markov agrégé ... 99

Figure 40 : Résultats de Classification hiérarchique ... 100

Figure 41 : Lieu de résidence ... 100

Figure 42 : Facteurs de comorbidités ... 101

Figure 43 : Facteur de fragilité ... 102

Figure 44 : L'application du modèle détaillé aux données ... 102

(7)

Figure 47 : Diagramme de transition des patients de classe 2 ... 106

Figure 49 : Diagramme de transition des patients de classe 3 du modèle de Markov détaillé. .... 107

Figure 50 : Estimation de Kaplan-Meier et distribution cumulative détaillée de Markov ... 108

Figure 52 :! Les principaux modèles de la plateforme Java Agent Développent Framework ... 112

Figure 55 : Validation de la planification ... 115

Figure 57 : Exemple du planning (VUE INTERVENANT) ... 116

Figure 59 : Possibilité de présence des personnes âgées dans les établissements dans français .. 133

Figure 60 : Formulaire de recueil de données ... 134

Figure 61:résultats partie (1) ... 150

Figure 62 : Résultats (partie 2) ... 151

Tableaux

Tableau 1 : Exemple du modèle de rôle pour l’Agent Management de coordination ... 63

Tableau 2 : Exemple du modèle de rôle pour le rôle "Assistant intervenant" ... 64

Tableau 3 : Tableau 2 : Exemple du modèle de rôle pour le rôle "Personne âgée" ... 65

Tableau 4 : Exemple du modèle de rôle pour « Agent d’identification » ... 67

Tableau 5 : Exemple du modèle de rôle pour « Agent de planification » ... 68

Tableau 6 : Exemple du modèle de rôle pour « Agent d’identification » ... 68

Tableau 7 : Codification d’une particule ... 77

Tableau 8 : Exemple de codification d’une particule ... 77

Tableau 9 : Le nombre de phases du modèle de Coxian et ses taux de transition ... 95

Tableau 10 : détermination du nombre de phases dans chaque service ... 97

Tableau 11 : Paramètres estimés du modèle de Markov agrégé au centre hospitalier de Roanne .. 98

Tableau 12:Détermination du nombre de phases de la classe 1... 103

Tableau 16 : les durées, et les fenêtres du temps des visites de la SAAD ... 110

Tableau 17 : Matrice des durées entre les visites ... 111

Tableau 20 : Résultats de la classification (Partie 2) ... 139

Tableau 22 : Paramètres estimés pour la classe 2 ... 140

Tableau 23 :Paramètres estimés pour la classe 3 ... 140

Tableau 24 : les durées, et les fenêtres du temps des visites de la CSI ... 147

Tableau 25 : les durées, et les fenêtres du temps des visites de la CSI ... 147

Tableau 26 : planning des intervenants (Résultats) ... 148

Tableau 27 : Contrainte de synchronisation entre les visites ... 152

Tableau 28 : les durées des visites ... 153

(8)

(9)

(10)

Table des matières du Chapitre

I. CONTEXTE 10

I.1 CONTEXTE GENERAL ET POSITIONNEMENT DES TRAVAUX DE RECHERCHE 10

I.2 CONTEXTE DE SANTE. 11

II. OBJECTIFS SCIENTIFIQUES 12

II.1 UNE APPROCHE D’ANALYSE ET D’EVALUATION DU PARCOURS DE SOINS INTRA-HOSPITALIER 13 II.2 UN CADRE DE COORDINATION DE LA PLANIFICATION DE LA PRISE EN CHARGE EXTRAHOSPITALIERE DES

PERSONNES AGEES 13

(11)

Contexte

I.1 Contexte général et positionnement des travaux de recherche

Dans un contexte de vieillissement de la population et d'allongement de l'espérance de vie, lié aux progrès de la médecine et à l'amélioration des politiques de prévention, le nombre de personnes âgées dans le monde augmente fortement. Par exemple, en France, les estimations du nombre de personnes âgées (PA) en 2040 varient de 1 à 1,5 million de personnes (INSEE. 2004), et le taux de la population qui dépasse les 60 ans passera de 21% à 31% en 2030, soit 7 millions de plus. Le nombre de personnes âgées de plus de 75 ans et plus doublera au cours de cette période. En Corée du Sud, la proportion des personnes âgées de 65 ans et plus devrait passer de 9,1 % en 2005 à 37,3 % en 2050 (Hwang et al,. 2013), tandis qu'au Canada, le nombre de personnes âgées de 65 ans et plus a augmenté de 14,1 % entre 2006 et 2011 pour atteindre près de 5 millions, la tendance est similaire dans presque tous les pays du monde.

(12)

I.2 Contexte de santé.

Le vieillissement est un processus naturel, par lequel un organisme humain subit une série de transformations : émotionnelles, psychologiques, et sociables. Ces transformations engendrent un ensemble de dégradations sur les fonctions physiques, morales, et des effets sur le style de vie de l’individu. Parfois, le vieillissement s’accompagne de diverses pathologies, et syndromes conduisant à l’individu à une perte totale de l’autonomie. Au cours des 𝑋𝐼𝑋𝑒_{et 𝑋𝑋}𝑒_{, il était} constitué comme un problème dans la plupart des pays européens, et un enjeu collectif nécessitant la mise en place de plusieurs politiques publiques, et sociales. Afin de prévenir ou retarder l’apparition des pathologies d’incapacités de la perte d’autonomie, et d’accompagner la personne âgée pour garder son cadre de vie habituel.

Parmi les politiques et les stratégies mises en place par le ministère des Affaires Sociales et de la Santé, le dispositif de prise en charge des personnes âgées, déployé en 2014 (Réf), qui fait référence à la prise en charge globale (prise en charge intra-hospitalière et extrahospitalière) du patient âgé dans un territoire donné au plus près de son lieu de vie, avec une meilleure attention portée à l’individu et à ses choix (Charg, 2014). Le concept du parcours a permis une avancée en termes d’organisation, de coordination, et d’amélioration des soins et de suivi. Il est devenu une fonction indispensable pour améliorer le confort, l'autonomie et la qualité de vie de la personne âgée.

Malgré, la réussite et l’efficacité du dispositif du parcours, il reste sujet de quelques enjeux d’ordre opérationnels. Par exemple, les enjeux posés par la multiplicité des acteurs impliqués dans la prise en charge globale, comme la coordination des décisions entre les différents intervenants et acteurs, la nécessité d’échange d'informations entre les différents acteurs de la prise en charge, le dimensionnement de toutes les ressources impliquées dans la prise en charge ( le Problème de routage pour le personnel soignant, les infirmières et les médecins ; l’affectation de ressources humaines à la personne âgée). D’autres enjeux liés à la maitrise et l’analyse du parcours pour une gestion efficace de la prise en charge globale des personnes âgées.

Cependant, le développement des approches scientifiques opérationnelles pour épauler et soutenir les professionnels de soins et de santé à répondre aux questions pratiques et opérationnelles devient une nécessité.

(13)

Mémoire de thèse, Fatima HAMDANI 12 Le projet s’est concentré sur deux problématiques scientifiques et opérationnelles :

 Comment apporter une aide proactive aux acteurs de prise en charge extrahospitalière pour planifier ces activités chez la personne âgée.

 Comment avoir une bonne compréhension et maitrise de la prise en charge intra-hospitalière de la personne âgée, en exploitant les données et les caractéristiques des personnes âgées.

Articulé sur les outils et les connaissances du génie industriel, le présent étend et répond aux deux problématiques présentées ci-dessus.

Objectifs scientifiques

Comme il l'a été mentionné, le travail de cette thèse a pour vocation à répondre aux questions pratiques auxquelles sont confrontés les acteurs concernés par le parcours de soin et de santé. Il propose des outils pour aider le système hospitalier à avoir une bonne compréhension du parcours de soins (la prise en charge intra-hospitalière) des personnes âgées, à travers des analyses statistiques, et des modèles stochastiques. Ainsi que, une approche d’aide à la décision pour simplifier la gestion du parcours de santé (la prise en charge extrahospitalière), en proposant un cadre de coordination de la planification de la prise en charge extrahospitalière.

En effet, la contribution majeure de la thèse peut se résumer comme suit :

Cette contribution se décline en deux objectifs scientifiques majeurs guidant l’avancement de la thèse :

 Le premier objectif repose sur la compréhension et la gestion du parcours de soins (la prise en charge intra-hospitalière) des personnes âgées. En proposant une modélisation stochastique pour la compréhension de la prise en charge intra-hospitalière des personnes âgées (PA), pour améliorer la gestion, et la maîtrise du parcours de soins.

 Le deuxième objectif repose sur l’amélioration de la gestion de la prise en charge extrahospitalière. En proposant une approche d’aide à la décision décentralisée pour assurer la coordination, et le partage d’information entre un réseau de structure des établissements du maintien à domicile pour les patients.

Nous détaillons ces deux points dans les sous-sections suivantes afin de donner au lecteur un aperçu plus précis des apports et contributions proposés dans ce mémoire.

(14)

II.1

Une approche d’analyse et d’évaluation du parcours de soins

intra-hospitalier

Une analyse efficace de la prise en charge hospitalière des patients est reconnue comme un facteur important dans l'amélioration de l'efficacité des services de soins et de santé (Jouni Paavilainen et al.2009). En effet, il est intéressant pour les professionnels de santé d’analyser le comportement du système de soins dans le temps. Afin de pouvoir estimer les admissions futures et les emplacements des personnes âgées dans les différents établissements adaptés à leurs besoins (caractéristiques, pathologies, degrés de dépendance). L'information sur la demande fournira aux professionnels du système de santé une stratégie de gestion efficace et une amélioration de leur réactivité (Chahed et al., 2011).

De plus, le mauvais placement des patients âgés, et la non-maitrise de son parcours peuvent avoir des conséquences sur la gestion efficace des services de soins destinés aux personnes âgées. Par exemple, la saturation des hôpitaux est en partie due à l’attente de placement dans un foyer de soins ou une maison d'habitation. Pour ceux, il est important d'entreprendre un « diagnostic » détaillé pour comprendre le fonctionnement de la prise en charge intra-hospitalière des patients âgés, et de reconnaître ses facteurs contextuels.

Cependant, la première contribution de ce travail porte sur l’analyse du comportement dynamique de la prise en charge intra hospitalière. Afin d’aider les professionnels de santé de maitriser les fonctions opérationnelles de la prise en charge intra-hospitalière.

II.2

Un cadre de coordination de la planification de la prise en

charge extrahospitalière des personnes âgées

La prise en charge extrahospitalière implique des tâches d’affectation des intervenants sur une base quotidienne. Cependant la multiplicité des acteurs et la nature distribuée de la prise en charge extrahospitalière rendent les tâches d’affectation des intervenants très complexes. Dans la littérature, l’affectation et le routage des acteurs de la prise en charge extrahospitalière sont largement abordés, et plusieurs approches basées sur des méthodes exactes et des heuristiques sont proposées.

Cependant, le grand nombre de ces approches, qui traitent le problème de l’affectation des acteurs de la prise en charge extrahospitalière d’une façon statique et centralisée. Tandis que la prise en charge des personnes âgées est composée d'activités sociales et médicales réalisées par plusieurs acteurs, avec plusieurs spécialités et plusieurs établissements, ce qui implique une nature décentralisée de la prise en charge extrahospitalière. Pour cela, il est important de fournir des approches basées sur des outils distribués et dynamiques.

(15)

Plan de la thèse

La structure de ce mémoire s’articule autour de quatre chapitres répartis sous quatre axes (Cf. Figure 1). Le premier permet d’appréhender le cadre scientifique de ce travail, il intègre un chapitre d’état de l’art et de positionnement de nos deux contributions. Le deuxième axe intègre les deux chapitres de contributions proposées dans le cadre de ce travail. Ensuite, un axe sera dédié aux évaluations et expérimentations. Finalement, le dernier axe intègre un chapitre permettant de résumer les lignes directrices de ce travail, et de dresser les perspectives sur lesquels seront basés nos travaux en futur.

Figure 1 : Plan de thèse

Ce mémoire débute par une synthèse des thèmes abordés lors de nos travaux de recherche.

 Chapitre 1 : État de l’art sur la prise en charge des personnes âgées. Dans ce chapitre, nous présentons un état de l’art sur les approches d’analyse, particulièrement l’analyse stochastique et leurs mises en œuvre pour la compréhension et la maitrise du parcours. Ainsi, nous présentons un état de l’art de l’utilisation du paradigme agent au parcours. La suite de ce mémoire présente les deux contributions de ce travail de recherche. Leur fil directeur repose sur la proposition des approches pour soutenir le parcours de la personne âgée.

 Chapitre 2 : Proposition d’une approche d’analyse et d’évaluation du parcours de soins intra-hospitalier. Dans ce chapitre, nous étudions le parcours de soins des personnes âgées en

(16)

Mémoire de thèse, Fatima HAMDANI 15 étudier le flux opérationnel et clinique des personnes âgées au sein de l’hôpital, d’une manière simple et comprise par les médecins, et les professionnels.

 Chapitre 3 : Proposition d’un cadre de coordination de la planification de la prise en charge extrahospitalière des personnes âgées (CPP). Nous présentons dans ce chapitre une

architecture à base d’agents intelligents intégrés et adaptés pour la coordination de la décision et la planification optimisée des activités de la prise en charge extrahospitalière.

 Chapitre 4 : Expérimentations, et validations. Dans ce chapitre, nous présentons les résultats de l’application de la première contribution à des données collectées au sein de l’hôpital de Roanne en France. Ainsi, nous présentons des exemples d’application du cadre proposé dans la deuxième contribution.

En synthèse à ce travail de recherche, nous présentons une conclusion générale ainsi que des perspectives de recherche.

Conclusion générale et perspective. Ce chapitre rappelle nos contributions pour simplifier la

(17)

(18)

Chapitre 1

État de l’art sur la prise en charge des personnes âgées

Table des matières du Chapitre

INTRODUCTION 18

PRISE EN CHARGE INTRA-HOSPITALIERE 20

II.1 ÉTAT DE L’ART SUR LES OUTILS D’ANALYSE ET D’EVALUATION DU PARCOURS DE LA PRISE EN CHARGE INTRA

-HOSPITALIERE 22

II.1.1 Analyse et évaluation basées sur les réseaux de la file d’attente 22

II.1.2 Analyse et évaluation basées sur les chaines de Markov 23

II.1.3 Analyse et évaluation basées dur les statistiques empiriques 24

II.1.4 Analyse et évaluation basées sur la simulation 25

II.1.5 Synthèse 25

II.2 RESUME 26

PRISE EN CHARGE EXTRAHOSPITALIERE 27

III.1 ÉTAT DE L’ART SUR LES OUTILS D’AIDE A LA PLANIFICATION DE LA PRISE EN CHARGE 28

III.1.1. Synthèse 31

III.2 RESUME 31

(19)

Introduction

En France, la prise en charge apportée aux personnes âgées s’adresse principalement aux personnes, âgées de 65 ans et plus, et elle s’entend comme la prise en charge globale du patient au territoire le plus près de son lieu de vie. Elle est organisée à travers l’imbrication de plusieurs dispositifs faisant intervenir divers acteurs (Ishii , 2013). Dans le but de préserver l’autonomie des personnes âgées, le plus longtemps possible.

Parmi les acteurs et les établissements imbriqués dans la prise en charge de la personne âgée, on a l’hôpital, les soins à domicile, le maintien à domicile, etc. (Cf. Figure 2).

Figure 2 : Prise en charge des personnes âgées

• Le maintien à domicile (MAD) est une prestation composée des gestes et activités des quotidiens destinés à des personnes âgées dépendantes qui choisissent de continuer à vivre chez elles dans de bonnes conditions. Le maintien à domicile est assuré par des auxiliaires de vie.

• Les soins à domicile (SAD) désignent l’ensemble des soins médicaux et paramédicaux effectués au domicile des patients afin de prodiguer des soins permettant aux personnes âgées de continuer à vivre chez elles. Dans la majorité des cas, ils sont assurés par des services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) ou par des infirmiers libéraux. • Les établissements médico-sociaux sont des structures médicales destinées aux

personnes en perte d’autonomie, qui nécessite une surveillance médicale, et qui devront bénéficier d’une prise en charge en établissement. Par Exemple, les maisons de retraite (ou EHPAD ; Établissement d’hébergement pour les personnes âgées dépendantes ou maison de soins infirmiers) est une institution qui peut accueillir des personnes âgées dépendantes et permet de leur offrir des soins.

(20)

Mémoire de thèse, Fatima HAMDANI 19 L’hospitalisation à domicile (HAD) permets de raccourcir, voire d’éviter un séjour en établissement hospitalier.

Comme il est déjà formalisé dans la Figure 1, le dispositif de prise en charge en France ne se limite pas aux soins et aide à domicile, mais dans certaines situations il exige une gestion plus intensive et une hospitalisation de la personne âgée. Ainsi, le dispositif de prise en charge peut être réparti en deux formes (Cf. Figure 3) : la prise en charge intra hospitalière des personnes âgées, et la prise en charge extrahospitalière.

Figure 3 : Type de prise en charge des personnes âgées

Toutefois, la diversité, et la multiplicité des acteurs impliqués dans le dispositif de prise en charge procréent plusieurs problèmes liés à la continuité des soins et aux aspects organisationnels, comme la coordination, le partage d’informations et la planification des activités de la prise en charge (Hébert et al., 2003). Ce qui génère des problèmes liés aux défis cliniques et organisationnels auxquels sont confrontés les professionnels dans la prestation des soins (Dubuc, 2013).

En conséquence, plusieurs outils, et approches ont été mis en place progressivement pour améliorer l’efficacité de la prise en charge des personnes âgées. Des outils, comme les réseaux intégrés pour la facilité de communication entre le dispositif hospitalier et l’extrahospitalier pour assurer la continuité de la prise en charge (Dubuc et al., 2013 ; Hébert et al., 2010 ; Beland et al., 2006), des algorithmes et des outils pour la planification des activités de la prise en charge.

(21)

Prise en charge intra-hospitalière

La prise en charge intra hospitalière fait référence aux actes de soins et d’interventions prodigués au patient tout au long du processus d’hospitalisation. En France, la prise en charge intra-hospitalière est assurée par de nombreux organismes :

• Les unités de gériatrie (UG). Elles prennent en charge en phase aiguë les patients souffrant des pathologies multiples et complexes pour leur apporter des soins médicaux adaptés.

• Les soins de suite et de réadaptations (SSR). Ils ont pour missions la rééducation, la réadaptation et la réinsertion des patients. L’entrée en SSR se fait après une hospitalisation en soins de courte durée, mais elle peut intervenir directement à partir du domicile ou d’une maison de retraite.

• La médecine, chirurgie, obstétrique (MCO), correspond au court séjour, dont les patients reçoivent des activités de médecine, chirurgie, obstétrique.

• Les unités de soins de longue durée (USLD). Il s’agit des établissements de santé qui assurent l’hébergement et les soins des personnes âgées privées de leur autonomie de vie et dont l’état nécessite une surveillance médicale constante. (Personnes de 65 ans et plus). Pour être admis en USLD, il faut présenter des signes de perte d’autonomie importante suite à une hospitalisation en service de moyen séjour. Lorsque l’état de patient ne s’améliore pas en service de moyen séjour, il s’oriente vers USLD.

• Service d'accueil et de traitement des urgences (SAU) correspond au service hospitalier qui accueille, à toutes heures de la journée, les patients amenés par les services de secours ou tout autre patient vivant une situation d'urgence médicale. Par ailleurs, la prise en charge intra hospitalière est basée sur un parcours de soins (Cf. Figure 4) définis comme un précurseur conceptuel composé de plusieurs épisodes de soins (des périodes de diagnostiques ou\et de traitements) passés dans un ou plusieurs (Cet, 2012). Il peut être défini aussi comme un plan de soins multidisciplinaire structuré utilisé par les professionnels de la santé pour détailler les étapes essentielles de la prise en charge des patients âgés (Cochrane et al., 2010). Il fournit l’étendue et la profondeur de l’information nécessaire à la définition d’une prise en charge adaptée, efficace, et qui répond au mieux aux besoins des personnes âgées.

(22)

Mémoire de thèse, Fatima HAMDANI 21 Figure 4 : Processus d'hospitalisation des personnes âgées

Aussi, aux difficultés liées à la décharge du patient âgé. Après un séjour en hôpital, les patients âgés ne sont pas toujours en mesure de rentrer chez eux, ce qui nécessite des solutions de rechange aux admissions aiguës. De nombreuses études prouvent qu’une mauvaise orientation après la sortie de l'hôpital peut générer une variété de problèmes, comme la dégradation de l’état du patient, et le ré hospitalisation (Mistiaen et al., 2007). Cependant choisir la meilleure alternative de décharge, et mieux orienter le patient âgé pour une suite de soins après hospitalisation peut se révéler complexe. Le patient âgé doit être médicalement, thérapeutiquement et socialement apte avant de pouvoir quitter l'hôpital (Røsstad et al., 2017).

Toutefois, les acteurs de soins et de santé doivent comprendre que les besoins de la population âgée sont différents des autres patients. Les personnes âgées sont plus sensibles à l'immobilité, aux changements environnementaux et aux procédures. Il est important de reconnaître ces sensibilités et de les traiter individuellement. De plus, les services hospitaliers doivent s’organiser pour fournir une prise en charge optimale, efficace, au moment opportun, centrés sur le patient, efficiente et équitable (Institution of Médecine of National Academy, 2008).

Pourtant, la qualité, l’efficience, la performance de la prise en charge sont autant de concepts qui s’imbriquent et s’entrechoquent dans une complexité organisationnelle alimentée par le manque de la maitrise du comportement dynamique du parcours du patient âgé par les professionnels de santé.

(23)

Mémoire de thèse, Fatima HAMDANI 22 Dans ce contexte, plusieurs études scientifiques étaient élaborées pour améliorer l’évaluation et l’analyse du parcours des soins. Dans la section suivante, nous structurerons donc la suite de notre état de l'art suivant ces deux grandes fonctions (analyse et l’évaluation) du parcours de la prise en charge intra-hospitalière du patient âgé.

II.1

État de l’art sur les outils d’analyse et d’évaluation du

parcours de la prise en charge intra-hospitalière

En 1985, Hornbrook et ses collaborateurs ont soutenu que, en prenant la perspective du patient sur un parcours, plusieurs dysfonctionnements organisationnels pourraient être identifiés et résolus (Doucet, 2002). De plus, une bonne maitrise et compréhension du parcours d’un patient peuvent avoir des effets positifs, comme la réduction du taux des réadmissions à l'hôpital et la durée du séjour, tout en améliorant la qualité, la sécurité et l'efficacité du service (Hindle et al., 2005 ; Vanhaecht et al., 2010 ; Allen et al., 2009)

Au cours de la dernière décennie, un nombre important de travaux ont portés sur l’analyse, et l’évaluation du parcours de soins. Dans cette section nous présentons un panorama d’études portées sur l’évaluation, et l’analyse du parcours de soins des personnes âgées.

II.1.1

Analyse et évaluation basées sur les réseaux de la file d’attente

La théorie des files d’attente est une branche de la théorie des probabilités appliquées. Techniquement, elle est basée sur des modèles mathématiques permettant la simulation de l’impact des différents choix de conception sur les performances du système étudié.

(24)

Mémoire de thèse, Fatima HAMDANI 23 En résumé, l’analyse du parcours hospitalier à l’aide des réseaux de file d’attente est efficace pour illustrer, analyser et calculer les performances du système hospitalier. Par contre, les réseaux ne peuvent pas être très performants avec des systèmes ayant une complexité élevée (Green, 2006), et (Bhattacharjee & Ray, 2014). Aussi, d’autres approches ont été présentées comme les chaines de Markov.

II.1.2

Analyse et évaluation basées sur les chaines de Markov

Les processus Markoviens sont des processus stochastiques à espace d’états finis ou dénombrables dans lesquels la distribution conditionnelle de tout état futur ne dépend que de l’état présent (propriété markovienne, cf. 2009). Ils fournissent des moyens très flexibles et efficaces pour la description et l’analyse des propriétés dynamiques des systèmes.

Par ailleurs, les flux de patients (cliniques et opérationnels) dans un hôpital impliquent un certain nombre d’états qui évoluent au cours du processus de soins et peuvent être représentés par des chaînes de Markov (Bhattacharjee & Ray, 2014).

Plusieurs travaux ont utilisé les chaines de Markov pour l’analyse des flux des patients dans des établissements d’hospitalisation. La première étude dans ce contexte est menée par (Stark & alhave, 1984), en proposant un modèle Markovien avec deux catégories de soins (soins à domicile et soins en institution). Le modèle est appliqué à une cohorte de 1 653 personnes âgées de 65 ans et plus, afin d’évaluer la proportion de patients qui passent d’un établissement de soins spécifique à un autre. L’étude a permis d’avoir la proportion des transferts de l’hôpital vers les soins à domicile et les transitions de soins à domicile aux institutions. Après, en 1998, (McClean & Millard, 1998) les auteurs ont proposé un modèle de Markov pour la modélisation du flux des patients dans un hôpital gériatrique avec trois états actifs de soins : le court séjour, les soins de réadaptation et les soins de longue durée. L’étude a permis d’estimer le temps de séjour moyen correspond à chaque état et d’avoir une approximation budgétaire pour chaque service. Aussi, les travaux présentés dans (Marshall et al., 2003 ; Marshall et al., 2004 ) se sont concentrés sur le service gériatrique, mais cette fois le modèle Markovien proposé incorpore une distribution Coxian et le réseau Bayésien pour modéliser les données des patients. Dans le même contexte (Marshall et al., 2005) ont proposé aussi un modèle coxian absorbant pour modéliser le temps passé par un patient au service gériatrique, avec plusieurs états de décharge au domicile du patient, la décharge aux institutions de soins, et la mort du patient. (McClean et al., 2010) ont utilisé une mixed Coxian phase-type distribution pour modéliser le temps de séjour en prenant en considération l’hétérogénéité des patients. (Garg et al. 2010) développent un modèle de Markov non homogène en temps discret pour la planification d’admission et la planification des ressources.

(25)

Mémoire de thèse, Fatima HAMDANI 24 En résumé, les modèles de chaine de Markov aident les décideurs à évaluer l’efficacité de plusieurs stratégies de planification, et d’affectation des ressources. Les chaines de Markov permettent aussi d’avoir une vision et une analyse détaillées des durées de séjour des patients, et une vision détaillée du système. Ils sont plus appropriés lorsque le système doit être analysé au niveau macro du système.De plus, le processus Markovien peut être un outil efficace pour l’estimation des coûts de traitement en déterminant le nombre de patients dans différentes phases à un moment donné (Bhattacharjee & Ray, 2014). Cependant, récemment, d’autres modèles statistiques ont été proposés, pour fournir une analyse plus profonde des données et leurs hétérogénéités présentées dans la section suivante.

II.1.3

Analyse et évaluation basées dur les statistiques empiriques

La modélisation empirique est l’une des méthodes d’analyse les plus couramment utilisées dans plusieurs domaines. Elle permet une compréhension plus profonde des données et leurs hétérogénéités.

Dans cette thématique on trouve moins d’études que celles basées sur les méthodes analytiques. Selon (Bhattacharjee & Ray, 2014), la modélisation empirique des flux de patients est dans sa phase de naissance. Les chercheurs ont commencé à remettre en question ce point de vue en cherchant des moyens de développer des modèles empiriques perspicaces, extensibles et pratiques pour étudier le parcours.

Parmi les premiers travaux, on trouve (Xie et al., 2002) qui fournissent un processus de prise de décision basée sur une approche hiérarchique en deux étapes. À chaque étape, un modèle de régression logistique séparé avec des résultats dichotomiques est mis en place au lieu de mettre en place une régression logistique1. Cette approche a permis de modéliser les décisions de placement en fonction de différents ensembles d’attributs des patients à chaque étape. Cette approche aide à prendre des décisions de placement entre les établissements de soins pour personnes âgées en Angleterre, à savoir les maisons de retraite (RH), les maisons de soins infirmiers (NH) et les lits de soins de longue durée dans un environnement de soins infirmiers (NLS). En 2006, (Xie et al., 2006) ont développé un outil d’aide à la décision graphique pour le placement des personnes dans des zones de confiance, ils essaient de placer le patient dans l’option de soins là moins exigeante, à savoir RH. Si ce placement n’est pas possible, compte tenu de l’état de santé du patient, un placement dans NH ou NLS doit être considéré. Concrètement, ces modèles permettent d’attribuer au patient une probabilité d’être placé dans chaque institution possible. (Adeyemi et al., 2011) propose une extension hybride de leurs travaux, en proposant une approche de modélisation des flux des patients pour comprendre les fonctions opérationnelles et cliniques du système.

En résumé, les modèles empiriques sont entièrement basés sur des observations des caractéristiques du système. Ils permettent d’intégrer l’aspect d’hétérogénéité entre les patients, et considèrent les flux de patients opérationnels et cliniques.

(26)

II.1.4

Analyse et évaluation basées sur la s imulation

La simulation par évènements discrets se caractérise par sa capacité de représentation des systèmes physiques par des modèles dans lesquels les changements d'état se produisent à des instants répartis dans le temps (Erdar &Déguénon, 1996).

D’un point de vue technique, la simulation d'événements discrets est considérée comme l’un des nombreux outils et méthodes utilisés pour l'analyse et l'amélioration des systèmes de soins de santé (Günal& Pidd, 2010 ; Augusto & Xie, 2006). Concernant l’analyse et l’évaluation du parcours des PA, un certain nombre recherches ont utilisé la technique de simulation comme outil (Eldabi et al., 2007 ; Gunal et Pidd., 2010 ; Katsaliaki et Mustafee., 2011).

Parmi ces travaux on trouve l’outil de simulation à événements discrets proposé par les auteurs de (Katsaliaki et al., 2005) et qui permet l’évaluation, et l’estimation des coûts du parcours de soins des personnes âgées après leur sortie de l'hôpital. Cet outil est basé sur une approche descriptive du système de santé, à la place de mettre l'accent sur la cartographie quantitative des services (Katsaliaki et al., 2005). Dans (Rohleder et al., 2011) les auteurs ont utilisé la simulation à évènements discrets pour réaliser une analyse structurée du flux de patients, pour améliorer le temps d'attente élevé et la congestion des patients dans une clinique orthopédique. Un autre outil descriptif qui combine des modèles de simulation et des techniques d'optimisation pour proposer un outil d’aide à la décision pour planifier les ressources nécessaires pour les établissements de soins à long terme pour les PA a été proposé par (Zhang et al., 2012). Dans (Franck et al. , 2016) les auteurs utilisent la simulation d'événements discrets pour évaluer l’impact du nombre de lits disponibles, les taux d'occupation, les admissions, les attentes et la durée de séjour dans deux hôpitaux gériatriques différents (Rohleder et al., 2011).

En résumé, la simulation est utilisée comme outil descriptif dans la modélisation et l'analyse du parcours des personnes âgées, elle est plus appropriée lorsque les flux de patients individuels doivent être analysés et que les décisions doivent être prises au niveau opérationnel afin d'effectuer des analyses de simulation et de prendre des initiatives d'amélioration (Katsaliaki et Mustafee., 2011). En revanche, la modélisation par simulation prend beaucoup de temps et exige beaucoup de données et d'expertise (Bhattacharjee & Ray, 2014).

II.1.5

Synthèse

(27)

II.2

Résumé

Le concept de parcours fournit l’étendue et la profondeur de l’information nécessaire à une bonne prise de décision. Par exemple, il permet aux systèmes de santé de faire facilement des compromis équilibrés entre des priorités concurrentes et d’identifier les domaines sur lesquels les efforts d’amélioration devraient être concentrés.

L’analyse et l’évaluation du parcours sanitaire des personnes âgées, et la cartographie de l’offre permet, à terme, de penser à plusieurs stratégies de prises en charge. Par exemple, elles permettent la réorganisation et le rééquilibrage de la prise en charge en fonction des besoins, et des parcours adéquats pour chaque bénéficiaire. De plus, elles permettent d’effectuer un nombre important d’analyses, telle que, l’évaluation des méthodes de planification et de prise de décisions. Ainsi, la comparaison des différents parcours alternatifs, afin d’évaluer les changements dans le processus de soins de sorte que les meilleures alternatives puissent être identifiées.

En outre, l’analyse et l’évaluation de la prise en charge permettent d’explorer les interrelations entre les paramètres (performances) à différents stades et la classification des patients en divers groupes, afin que différentes stratégies de planification puissent être appliquées aux différentes classes (Bhattacharjee & Ray, 2014).

De plus, elles permettent de fournir une cartographie illustrative des flux au sein et en aval de l’hôpital, ce qui fournit une vision transversale objectivée du parcours global de la personne âgée.

De façon générale l’analyse permet de décrire le comportement dynamique du processus de déplacement de la personne âgée, ce qui permet plus de visibilité sur la continuité du parcours.

Cependant, une grande proportion d'études sur l’analyse du parcours de patients fournissent des exemples d'utilisation de diverses approches dans la pratique, mais n'explorent pas les résultats. En outre, les études qui se concentrent sur les résultats ont le plus souvent exploré les impacts sur les mesures de processus telles que le débit et la durée du séjour, plutôt que sur des questions telles que le coût ou la satisfaction des patients.

De plus, les différents travaux proposés se concentrent dans leur analyse plus sur un seul service ou un seul département, sans prendre en considération le parcours de soins dans sa globalité. Tandis que, la meilleure façon d'aborder les questions de flux peut être d'explorer les processus à travers un hôpital entier ou un système plus large comprenant les soins primaires, l'ambulance, l'hôpital, les soins sociaux et les services communautaires, plutôt que dans des départements spécifiques.

Dans ce cadre, nous présentons dans notre première contribution (chapitre 2) une approche de d’analyse et d’évaluation du parcours de soins des personnes âgées basée sur des modèles stochastiques.

(28)

Prise en charge extrahospitalière

La prise en charge extrahospitalière résume toutes les pratiques mises en œuvre pour aider les personnes les plus fragiles à rester maîtres de leurs vieillissements tout en recevant des soins et des aides chez elles, elle s’attache ainsi à préserver l'autonomie de la personne âgée, et contribuer à lui maintenir une vie sociale. Elle offre à la population d'un territoire local une vaste gamme de services de soins primaires, y compris les services de santé publique comme les soins à domicile.

Pratiquement, on peut distinguer deux formes de la prise en charge extrahospitalière (Rendl et al 2012): médicale et non médicale, présentées dans la Figure 5 ci-dessous (CF. Figure 5).

Figure 5 : Prise en charge extrahospitalière des personnes âgées

La prise en charge non médicale est composée des activités qui couvrent généralement les besoins physiques et psychologiques de la personne âgée. Plus précisément, une personne âgée avec ce type de prise en charge a besoin d'aide pour les activités de la vie quotidienne (ménage de base ; préparation des repas ; aide à la toilette, etc).

(29)

Mémoire de thèse, Fatima HAMDANI 28 D’ailleurs, la prise en charge extrahospitalière est un processus complexe avec une nature décentralisée, composée de plusieurs activités non médicales et médicales réalisées par plusieurs catégories de travailleurs : le personnel médical (infirmière (médecin, etc.), les soignants professionnels et, les aides-vie. De plus, les travailleurs appartiennent à différentes structures organisationnelles : soins infirmiers CSI (services de soins infirmiers à domicile) pour les infirmiers : hospitalisation à domicile pour les professionnels de santé, services d'aide à domicile SAD (les services d'aide à domicile).

Cependant, la nature distribuée, et la multiplicité des acteurs de la prise en charge extrahospitalière génèrent plusieurs défis aux niveaux organisationnels et de prise de décision collaborative entre les acteurs. Par exemple, les problèmes de planification des activités de la prise en charge, impliquent des activités d’affectation, de prise de décision de la nature des soins, et de coordination sur une base quotidienne.

Problèmes de gestion et de partage d’informations : En effet, la prise en charge de la personne âgée ne se caractérise par seulement par le grand nombre des activités distribuées et la multiplicité des acteurs. Elle est aussi dynamique et complexe. Étant donné que la prise en charge des PA intègre un ensemble d'informations dynamiques, non structurées, réparties sur un grand nombre de systèmes d'information, avec une quantité importante de données. Des données et des informations qui doivent être diffusées, et partagées au bon interlocuteur.

Toutefois, plusieurs aspects managériaux, et organisationnels deviennent très importants pour assurer l’efficacité de prise en charge des PA. L’un de ces aspects est le partage d’information entre les différents acteurs, pour maintenir un flux d’information continue de l’état du bénéficiaire et assurer une coordination efficace entre eux. Également, l’affectation des ressources (affecter un intervenant à un bénéficiaire en respectant les contraintes de qualification, les disponibilités, les fenêtres de temps de la visite, …etc.), et le routage (affectation d’une route pour une ressource en respectant les contraintes de précédences, distance …etc), sont des activités majeures au niveau la prise en charge.

Dans ce contexte, un nombre important d’études s’est intéressé à l’aspect de planification, et de partage d’informations de la prise en charge extrahospitalière des personnes âgées, détaillés dans la section suivante.

III.1

État de l’art sur les outils d’aide à la planification de la prise

en charge

(30)

Mémoire de thèse, Fatima HAMDANI 29 même intervenant à la même heure. Les caractéristiques de planification comprennent les fenêtres temporelles de chaque visite, les préférences des patients, les préférences des intervenants et leurs qualifications des intervenants. Les contraintes comprennent des limitations sur les heures supplémentaires des intervenants, les pauses et les temps d’inactivités, les heures de travail réglementaires, la dépendance temporelle entre les visites, et la disponibilité limitée des intervenants (Marcon et al,.2017 ; Mosquera et al,.2018).

Dans ce contexte, de puissants outils d'aide à la décision sont indispensables pour gérer efficacement l’activité de planification. Dans la littérature, la planification de la prise en charge extrahospitalière est largement abordée, et plusieurs approches ont été proposées pour aider et soutenir les services de soins pour bien gérer l’activité de planification. Parmi les premiers travaux ceux édités en 1997 par (Begur & Weaber, 1997), dont l’objectif était de minimiser le temps total de la tournée des intervenants, en respectant les contraintes de disponibilité d’infirmiers et les besoins des patients. Après (Cheng & Rich, 1998) et leurs collaborateurs ont traités le problème comme un problème de routages des véhicules avec des fenêtres du temps, dont l’objectif est de trouver une planification optimale de la tournée des infirmiers, qui minimise les coûts et les heures supplémentaires des infirmiers à temps plein. Après, de nombreuses solutions scientifiques sont proposés. Parmi elles on a la solution portée par (Thomsen, 2006). Une solution qui considère le problème de tournées des acteurs comme un problème de tournées des véhicules avec des fenêtres temporelles, en prenant en compte les visites partagées (deux soignants pour la même visite). Afin de minimiser le temps total de déplacement et d'augmenter le nombre de visites effectuées par le personnel permanent. En se basant sur un modèle mathématique. Pourtant, dans ce travail, l'auteur a fait plusieurs hypothèses pour simplifier le problème de planification. Par conséquent, le modèle ne traite pas le problème de planification des soins dans son ensemble.

En se basant toujours sur les méthodes d’optimisation (Bouazza et al., 2008) propose un modèle mathématique pour déterminer la route de l’intervenant en utilisant les contraintes du problème de la tournée de véhicules. L'objectif de ce modèle est de minimiser le coût total du voyage des intervenants. Dans le même contexte, (Allaoua et al., 2013) propose une programmation linéaire entière pour trouver la route optimale pour chaque ressource pour les petites instances, et une métaheuristique basée sur la décomposition du programme linéaire en deux problèmes pour les grandes instances. En effet (Bouazza et al., 2008 ; Allaoua et al., 2013), les deux travaux soulignent une pertinence, une efficacité et une capacité à traiter le problème de planification. Portant, les solutions portées restent statiques centralisées et mono-objectifs.

(31)

Mémoire de thèse, Fatima HAMDANI 30 En outre, (Mosquera et al,.2018) fournis un modèle d’aide à la décision basé sur une recherche locale lexicographique. Un modèle qui exploite des nouveaux types de flexibilité au problème de planification des soins à domicile. En effet, le modèle introduit la désagrégation des tâches effectuées par les soignants pour chaque visite, la flexibilité dans la durée des tâches et l’augmentation du nombre de clients visités par un soignant. Ces nouveaux concepts introduits au modèle de planification permettent de réaliser les tâches des visites plus rapidement, augmenter le nombre des visités par soignant, et d’assurer un compromis entre le nombre de clients desservis et la charge de travail des acteurs. Par conséquent, le modèle proposé assure des améliorations significatives de l'efficacité opérationnelle dans l’organisation des plannings des soignants. Toutefois, le modèle reste incapable de répondre à toutes les caractéristiques primordiales du problème de planification de la prise en charge extrahospitalière. Notamment, la replanification en fonction des changements (aléas, incertitude, annulation ou modification des visites) , et la coordination des activités .

Cependant, la replanification en fonction des changements est primordiale pour assurer un service satisfaisant, flexible et efficace. Bien que, le problème de planification de la prise en charge extrahospitalière est largement abordé dans la littérature, très peu des travaux abordent le problème de l'incertitude dans les données du problème de planification. Parmi ces de travaux, on trouve (Carello et al,2014 ; Marcon et al,2017 ; Cappanera et al,2018). Dans (Carello et al,2014) une approche basée sur une approche de cardinalité robuste a été proposée, dont l’objectif d’affecter un ensemble de patients à un ensemble de soignants sur un horizon temporel, sous condition de continuité des soins et d’incertitude de la demande. Concernant (Cappanera et al,2018), les auteurs ont traité l’incertitude de la demande des patients sur un horizon de plusieurs jours. Ils ont proposé une approche robuste non standardisée par contrainte de cardinalité (non standard cardinality-constrained approach,) pour traiter l’incertitude des demandes sur un horizon de plusieurs jours. Finalement (Marcon et al,2017) aborde le problème de la planification de la prise en charge extrahospitalière, précisément le routage, dans un contexte dynamique, en tenant en compte les incertitudes et les événements aléatoires. Le travail fournit une solution dynamique orientée agent pour résoudre le problème de routage des soignants, en exploitant la capacité des soignants à concevoir dynamiquement leurs propres itinéraires. L'approche proposée a été simulée pour démontrer ses performances selon cinq propriétés : efficacité, pertinence, évolutivité, robustesse et implémentation.

(32)

Mémoire de thèse, Fatima HAMDANI 31 satisfaction de la clientèle et maximiser la satisfaction des travailleurs. En proposant une plate-forme système multi-agents. Malheureusement, le modèle n'a pas été appliqué dans la pratique, pour juger son efficacité.

Par ailleurs, des revues de la littérature bien détaillées sur les algorithmes et les modèles de planification de la prise en charge extrahospitalière peuvent être trouvés dans (Fikar, C., & Hirsch, 2017; Cissé et al,.2017).

III.1.1.

Synthèse

Le grand nombre de ces approches peut s'expliquer par la diversité des contextes de planification, et les outils utilisés. Aussi aux nombreuses caractéristiques problématiques pertinentes traitées. Toutefois, l’ensemble de ces travaux s’intéressent plus aux aspects de planification d’un seul établissement, et ignorent l’aspect de coordination au moment de l’élaboration du planning. Ainsi que le problème opérationnel de planification est traité d’une façon statique, et centralisée. Tandis que la prise en charge des personnes âgées est composée d'activités sociales et médicales réalisées par plusieurs acteurs, avec plusieurs spécialités, et plusieurs établissements, ce qui implique une nature décentralisée et complexe du processus du maintien à domicile.

En résumé, les outils d’aides à la décision exposés apportent une aide proactive aux professionnels de soins de santé, et une performance dans la résolution du problème de planification opérationnelle. Pourtant, plusieurs caractéristiques et aspects du processus de la prise en charge restent moins abordés. Par exemple, la majorité des travaux s’intéresse au problème de planification d’un seul établissement, d’une manière centralisée, négligeant ainsi la nature distribuée et dynamique du processus.

III.2

Résumé

La prise en charge des personnes âgées extrahospitalière implique des tâches de planification, et de partage d’informations sur une base quotidienne. Réellement, cette planification est effectuée manuellement par un coordinateur de l’établissement. Pourtant, cette activité complexe nécessite souvent un temps considérable pour obtenir un planning respectant toutes les contraintes, les cohérences et réalisant l’ensemble les multiples objectifs liés à la nature distribuée et décentralisée de la prise en charge (Braekers et al., 2016 ; Decerle et al., 2018). Le manque de fluidité de l’aspect organisationnel nécessite le remplacement des multitudes de carnets de liaison (papier), et de l’utilisation des appels téléphoniques comme moyens de coordination par des interfaces, et des applications simples et efficaces, pour assurer la communication entre les acteurs en dehors des réunions de concertation.

Dans ce contexte, il est important de fournir des approches basées sur des outils

 Réactifs, capables de réagir aux changements

 Distribués : ils doivent gérer les interactions nécessaires à la concentration et à l'échange

(33)

 Flexibles, capables de s’adapter aux changements

Motivés par ses besoins réels au niveau du maintien à domicile, nous présentons dans notre deuxième contribution (chapitre 4) une approche de planification de la prise en charge partagée d’une personne âgée entre plusieurs structures. Une approche basée sur un système composé d’agents intelligents intégrés, adaptés pour coordonner et négocier avec différents systèmes une solution d’une planification optimale de la prise en charge des personnes âgées.

Conclusion

Au cours des dernières années, la prise en charge des personnes âgées est devenue un champ intéressant dans la recherche et l’optimisation. En effet, la nature du processus, sa relation avec les personnes âgées et son contrat à leur préserver une vie sécurisée et sociale indépendamment de leurs dépendances nécessitent et obligent les systèmes impliqués à mettre en place de nouvelles stratégies et des règles de gestion pour maximiser la qualité de leurs services et optimiser leurs coûts.

De ce fait, la question de la prise en charge des personnes âgées est devenue l’objet d’un débat économique et social inévitable. L’augmentation des coûts de prises en charge et l’allongement de la durée de la vie expliquent ce débat (Doucet, 2002).

Dans ce chapitre nous avons examiné la prise en charge de la personne âgée intra hospitalière, et extrahospitalière sous un ongle organisationnel pour bien définir et encadrer ce dispositif en promouvant deux contributions pour aider à mieux prendre en charge le patient âgé.

 Une première contribution, qui se concentre sur l’analyse et l’évaluation du parcours intra-hospitalière des personnes âgées.

 Une deuxième contribution, qui s’intéresse au volet de coordination de la planification entre les entités de prise en charge extrahospitalière partageant un ou plusieurs patients âgés.

(34)

(35)

Chapitre 2

Proposition d’une approche d’analyse et d’évaluation du

parcours de soins intra-hospitalier

Table des matières du Chapitre

INTRODUCTION 35

MODELE COXIAN POUR MODELISER LE FLUX A L’HOPITAL 36

II.1 DISTRIBUTION PHASE TYPE (PH) 37

II.2 MODELE COXIAN 38

MODELE AGREGE POUR MODELISER LES DEPARTEMENTS DE L’HOPITAL 40

MODELE DE CHAINE DE MARKOV DETAILLE POUR MODELISER LES CLASSES DES PERSONNES AGEES 42

IV.1. APPROCHE DE CLASSIFICATION DES PERSONNES AGEES 43

ESTIMATION DES PARAMETRES DU MODELE 44

V.1. DETERMINATION DU NOMBRE DE PHASES 44

V.2. ESTIMATION DES PARAMETRES 45

(36)

Introduction

L’analyse stochastique est une forme d’analyse qui permet de générer des estimations prédictives du comportement d’un processus donné en tenant compte des aspects probabilistes de ses variables et de leurs interactions. C’est un domaine intéressant et stimulant pour étudier les comportements dynamiques de leurs processus complexes.

Par ailleurs, le temps de soins d’un paient âgé (PA) dans un service hospitalier est incertain, et sujet à des variations aléatoires et continues. Par exemple, au sein de chaque service, le patient peut traverser différentes phases (étapes de soins) en fonction de son cas médical. Le passage (la transition) d’une phase à l’autre est aléatoire, et varie d’un PA à l’autre.

En conséquence, les propriétés du processus de soins (le parcours de soins) d’un patient âgé à un certain moment sont aléatoires. En effet, la variable du temps de la durée de soins d’un patient âgé varie aléatoirement, et les estimations de ses résultats probables peuvent être réalisées à l’aide d’un modèle stochastique. De plus, le processus est absorbant, avec un espace d’état fini, étant donné que l’événement d’une décharge du patient peut être modélisé comme la transition vers un état absorbant (décharge). Ainsi que le nombre des phases de soins dans un hôpital est limité.

Cependant, l’ensemble des propriétés du processus de soins des personnes âgées peuvent être étudiées à l’aide d’une analyse stochastique.

Ce domaine a déjà fait l’objet de quelques travaux de recherches, en s’appuyant sur des méthodes analytiques, la simulation et des méthodes empiriques et statistiques pour analyser le parcours de soins. Bien souvent, ces études donnent des informations incomplètes et trompeuses sur le processus de soins pour les personnes âgées spécialement, et ne reflètent pas le processus réel de l’utilisation du système de soins (Millard et al.,2009 ; Adeyemi et al.,2011). Ainsi que les modèles proposés ne sont pas toujours simples et pratiques pour les responsables des systèmes de santé. Aussi, la majorité des travaux portent sur les transitions entre, et dans les institutions des soins et les maisons de retraite, mais une présentation des flux opérationnels entre les différents services ou l’hôpital était moins abordée.

(37)

Mémoire de thèse, Fatima HAMDANI 36 Figure 6 : Modèles proposés

• Un modèle Coxian : basé sur une coxian distribution, permettant de modéliser le flux d’une vue générale.

• Un modèle agrégé basé sur une chaine de Markov continue, avec un espace d’état fini, permettant d’avoir une vision plus détaillée sur le flux de patients, en modélisant les départements de soins pour personnes

• Un modèle détaillé, c’est une combinaison de chaines de Markov à temps continu. Il permet de différencier les classes de personnes âgées dans les services hospitaliers en fonction de leurs caractéristiques, il permet d'estimer le temps de séjour moyen par service pour chaque classe de personnes âgées dans la population considérée. Par conséquent, nous avons défini une approche simple pour classifier les personnes âgées, en intégrant l’ensemble des caractéristiques.

Les trois modèles sont complémentaires, offrant un support méthodologique quantitatif d’aide à la décision aux parties prenantes, pour analyser et comprendre la dynamique de personnes âgées dans le système de santé français.

Le chapitre est organisé comme suit : dans la première section, nous décrivons le premier modèle, le modèle Coxian. Après, nous présentons le modèle agrégé, le deuxième modèle, et la méthode de classification des personnes âgées appliquée pour ce modèle. Ensuite, la procédure d'estimation des paramètres du modèle sera détaillée.

Modèle Coxian pour modéliser le flux à l’hôpital

(38)

Mémoire de thèse, Fatima HAMDANI 37 qu’un facteur important dans l’amélioration de l’efficacité des services de santé (Jouni Paavilainen et al., 2009). En effet, une mauvaise gestion du parcours d’un patient âgé peut avoir des conséquences humaines et économiques ( Rockmann et al., 2015 ; Meurer et al., 2018).

De plus, une analyse cohérente est essentielle au développement de stratégies pour mieux prendre soin de la santé de ces individus, et de minimiser les risques de progression vers des niveaux plus avancés de fragilité et de réduire l’incidence des événements indésirables, tels que les chutes, la réadmission en hôpital, l’aggravation de la qualité de vie, etc. Elle peut aussi aider les professionnels afin de limiter le recours à l’hospitalisation et de mieux préparer le retour à domicile.

Cependant, il est intéressant pour les autorités locales de comprendre le comportement du système de soins dans le temps et de pouvoir estimer les admissions futures et les emplacements des personnes âgées dans les différents établissements adaptés à leurs besoins.

Dans ce contexte, nous présentons dans cette section un modèle Coxian, pour fournir une vision thématique sur le nombre de phases du cheminement des soins et du temps de séjour global d'une personne âgée à l'hôpital.

Le modèle proposé est basé sur un processus Markovien absorbant à temps continu avec une distribution de type Coxian. Avant de présenter le modèle Coxian, nous commençons par une description générale de la distribution Phase type.

II.1

Distribution Phase type (PH)

Soit {X(t): t ≥ 0}, un processus markovien absorbant à temps continu avec un espace d’état fini, composé de 𝑘 états transitoires et un état absorbant 1), présenté comme suit 𝐸 = {état 1, état 2, … , état k, état k + 1}. La phase type distribution est la distribution du temps dans le processus { jusqu’à absorption (étendre l'état absorbant du processus), notée, 𝑃𝐻(𝜋, 𝐷) avec 𝜋 est le vecteur de probabilité initiale et 𝐷 la matrice de transition du processus markovien de dimension 𝑘 ∗ 𝑘.

Illustration : Dans la Figure 8, nous présentons un exemple d’une phase type distribution avec

deux états transitoires et un état absorbant.