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Perte de justificatifs
Attestation sur l’honneur
Je soussigné M/Mme
Atteste sur l’honneur avoir, dans le cadre de mon déplacement à l’ANSM, du / / au / / , égaré les justificatifs suivants :
□ Billet(s) de train Aller/Retour *
□ Carte(s) d’accès à bord Aller/Retour *
□ Ticket(s) de métro
□ Ticket(s) de RER
□ Ticket(s) Orlyval
□ Ticket(s) Paris Visite
□ Autre(s) ( préciser) :
Au cas où ceux‐ci seraient retrouvés, ils ne donneraient pas lieu à l’établissement d’un nouvel état de frais.
Fait à Signature
Le
* Rayer la mention inutile