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Perte de justificatifs

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Academic year: 2022

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143/147 boulevard Anatole France - F-93285 Saint-Denis Cedex - Tél.: +33 (0)1 55 87 30 00 - www.ansm.sante.fr

Perte de justificatifs

Attestation sur l’honneur

Je soussigné M/Mme  

Atteste sur l’honneur avoir, dans le cadre de mon déplacement à l’ANSM, du    /   /    au    /   /   ,  égaré les justificatifs suivants : 

 

□ Billet(s) de train Aller/Retour *   

□ Carte(s) d’accès à bord Aller/Retour *   

□ Ticket(s) de métro   

□ Ticket(s) de RER   

□ Ticket(s) Orlyval   

□ Ticket(s) Paris Visite   

□ Autre(s) ( préciser) :   

 

Au cas où ceux‐ci seraient retrouvés, ils ne donneraient pas lieu à l’établissement d’un nouvel  état de frais. 

     

  Fait à       Signature 

 

  Le 

       

* Rayer la mention inutile   

Références

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