2212 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 17 novembre 2010
actualité, info
; un affranchisse- ment du rapport déséquilibré soignant-malade, favorisant l’échange et la confiance mutuelle…
Une piste à suivre donc, qui pourrait rapide- ment trouver une place de choix dans les pro- grammes de soins coordonnés des maladies chroniques.
Dr Philippe Staeger Consultation générale PMU, 1011 Lausanne Heisler M, et al. Diabetes control with reciprocal peer support versus nurse care management. A rando- mized trial. Ann Intern Med 2010;153:507-15.
La stérilité n’est pas une fatalité (2)
point de vue
Poursuivons la lecture de l’analyse du démo- graphe Henri Leridon publiée dans le der- nier numéro1 du bulletin mensuel de l’Institut national français d’études démographiques (Ined) et consacrée à la question de savoir si l’espèce humaine est ou non aujourd’hui con- frontée à un problème croissant de fertilité (Revue médicale suisse du 10 novembre). Trois paramètres doivent ici être pris en compte : la progression de la stérilité avec l’âge ; les indices d’une baisse de la fertilité ; l’impact démographique éventuel de ces deux élé- ments.
La progression de la stérilité avec l’âge
C’est là un paramètre important dans la me- sure où – du moins dans les pays industriels – une proportion importan te de couples choi- sit de procréer à un âge plus avancé que ne le faisaient les générations précédentes. L’âge moyen à la maternité est, aujourd’hui en France, de 30 ans. Pour Henri Leridon, il im- porte d’apporter ici une précision importante :
«la cause majeure de ce phénomène est la forte progression du taux de mortalité intra- utérine».
C’est ainsi par exemple qu’à l’âge de 35 ans, 17% des femmes ne peuvent plus avoir un enfant alors même qu’elles ne sont que 5% à
ne plus pouvoir concevoir. A 40 ans, les pro- portions passent respectivement à 33 et 17%.
«Au passage, cela incite à ne pas se conten- ter de taux de succès en aide médicale à la pro création exprimés – comme c’est souvent le cas – en "fécondations réussies" ou "grosses- ses cliniques", l’espérance du couple n’étant pas une grossesse mais un enfant, observe le démographe. On voit aussi que, quelle que soit la définition retenue, l’âge médian de la stérilité se situe bien avant celui de la méno- pause, environ cinq ans avant.» Selon lui,
les taux de mortalité intra-utérine (repéra bles par les femmes via notamment la suspen- sion des règles) seraient de 12-15% avant 30 ans, de 20% à 30-34 ans, de 25% à 35-39 ans, de près de 30% à 40-44 ans et de près de 40%
à 45-49 ans.2
Les indices d’une baisse de la fertilité
On évoque régulièrement depuis déjà quel- ques décennies une baisse de la fertilité dans certaines populations occidentales ; un phé- nomène que certains associent à différents facteurs environnementaux au premier rang desquels la présence croissante de «pertur- bateurs endocriniens». Il est vrai que plu- sieurs travaux convergents concluent à une baisse des différents paramètres permettant d’évaluer la qualité du sperme, notamment chez les hommes qui effectuent des dons pour des inséminations artificielles (IAD).
La question reste ouverte de savoir quelles peuvent ici être les conséquences en termes de fertilité.
Pour Henri Leridon, la baisse de 21% dans la concentration spermatique des donneurs français (effectivement observée sur une quin zaine d’années) pourrait entraîner une réduction de 7% de leur fécondabilité. Hy- pothèse extrême : en extrapolant la baisse de concentration à 47%, sur plus de 40 ans, la fécondabilité pourrait être réduite de 15%.
Quel pourrait alors être l’impact d’une telle baisse sur la descendance des couples ?
L’impact démographique éventuel
Pour répondre à cette question difficile, le démographe a eu recours à un modèle de si- mulation de la reproduction humaine – (dit de Monte-Carlo) – intégrant un grand nom- bre de facteurs biologiques et comportemen- taux (nombre d’enfants désirés, espacement souhaité, âge auquel on souhaite avoir ses1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0
Indice de fécondité dans le monde en 2006 (source : Wikipedia)
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1 Leridon H. L’espèce humaine a-t-elle un problème de fertilité ? Population & Sociétés n° 471, octobre 2010.
2 Leridon H. A new estimate of permanent sterility by age : Sterility defined as the inability to conceive. Popul Stud 2008;62:15-24.
enfants…). Conclusion : pour une descen- dance finale de deux enfants la diminution serait très faible : seulement «0,02» enfant (1%) dans le cas d’une baisse de la qualité du sperme égale à 7%. Une diminution de 15% aurait un impact plus significatif, pou- vant atteindre 4% («0,08» enfant). On peut aussi imaginer une éventuelle compensation par des méthodes d’aide médicale à la pro- création (AMP), au premier rang desquelles l’injection intracytoplasmique de sperma- tozoï des. La récupération serait quasi totale si tous les couples concernés recourraient à l’AMP.
Pour Henri Leridon, l’AMP peut être effi- cace au plan démographique quand seule une baisse de la fécondabilité est en cause.
Plus précisément (en l’absence d’une hausse des stérilités définitives), l’AMP est efficace quand seul le délai nécessaire pour conce- voir est augmenté et dans un contexte où les
couples ne souhaitent pas beaucoup d’en- fants (deux en moyenne) et où ils disposent du temps nécessaire pour réaliser leurs sou- haits. Il en va tout autrement si les couples reportent le moment «d’avoir des enfants».
La principale question soulevée – du moins dans les pays où ce phénomène est observé – est donc bien celle de savoir si l’âge moyen des maternités va ou non continuer à aug- menter. «Cet âge moyen pourrait continuer à augmenter en France dans les prochaines années, mais de combien ? Il n’est pas exclu qu’il atteigne 31 ans, voire plus, comme c’est le cas aux Pays-Bas. Mais il est peu probable qu’il augmente jusqu’à 35 ou 40 ans estime pour sa part le démographe Gilles Pinson (Ined). La raison en est d’abord biologique.
A trop attendre pour devenir mère, les fem- mes risquent de ne plus pouvoir enfanter quand elles le décident. L’AMP qui s’est beaucoup développée récemment, en partie suite au report des maternités, laisse espérer une solution aux couples qui ont des diffi- cultés à concevoir. Mais trop peu savent que la médecine reste souvent impuissante après 40 ans. Les naissances de mères de 40 ans ou plus ne représentent qu’une fraction mi- nime des naissances : 4% en France en 2009.
Même en hausse, elles ne devraient pas re- présenter une part importante des naissan- ces, sauf à imaginer de faire sauter le verrou de la ménopause pour toutes les femmes, une perspective (…) qui, pour l’instant, re- lève encore de la démographie-fiction.»
Au total, la stérilité n’est donc générale- ment pas une fatalité mais pourrait bien de- venir une menace. A ce stade la question n’est plus du seul ressort des démographes et des gynécologues-obstétriciens. Elle entre pleinement dans le champ du politique. Des mesures peuvent-elles être prises pour per- mettre de freiner (voire d’inverser) le phé- nomène de l’augmentation de l’âge moyen de la maternité et le recours de plus en plus fréquent aux coûteuses techniques de l’AMP ? Si oui lesquelles ? Ou, pour le dire autrement, jusqu’où la puissance publique peut-elle, dans l’intérêt bien compris de la collectivité,
s’immiscer dans ce qui est perçu et vécu comme étant du domaine absolu de la vie privée ?
(Fin)
Jean-Yves Nau jeanyves.nau@gmail.com
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La principale question est de savoir si l’âge moyen des mater- nités va ou non continuer à aug- menter
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