Inscription conférence 2012
Travailleur, travailleuse : ma réalité, ma santé !
Nicole Lévesque IRSPUM-Université de Montréal
Adresse postale : 7077, avenue du Parc, local 534-21 Montréal (Québec) H3N 1X7 | Tél. : (514) 343-6193 | Courriel : nicole.levesque.2@umontreal.ca
IdeNTIfICATIoN
CoNfIrmATIoN de préseNCe
frAIs d’INsCrIpTIoN
TrANsmIssIoN du formuLAIre d’INsCrIpTIoN
reNseIgNemeNTs AddITIoNNeLs
12 octobre 2012 Musée McCord Théâtre J. Armand Bombardier du Musée McCord 690, rue Sherbrooke Ouest, Montréal
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Adresse postale* : province* : Téléphone : Courriel* :
prénom* : organisation* : Ville* :
Code postal* : Télécopieur :
déjeuner* : dîner* : Cocktail* :
Visa masterCard
Numéro : / / / date d’expiration : / (mm/AA)
oui Non oui Non oui Non
Veuillez inclure tout renseignement additionnel permettant au co- mité organisateur de faciliter votre participation à la conférence.
Afin d’évaluer vos besoins alimentaires, nous vous remercions de nous fournir l’information requise suivante :
Je serai présent(e) pour la durée de l’événement, y compris (cochez toutes les options applicables) :
Les frais d’inscription incluent la conférence, le déjeuner, le dîner et le cocktail et sont de 75,00 $ CAN.
L’inscription «UdeM – Conférence ERTSM 2012» apparaîtra sur votre relevé de carte de crédit.
Une copie numérisée du présent formulaire d’inscription doit être acheminée à Mme Nicole Lévesque, technicienne en administration, IRS- PUM – Université de Montréal, par courrier électronique à nicole.levesque.2@umontreal.ca ou par télécopieur au (514) 343-2334 au plus tard le 4 octobre 2012. Une facture personnalisée sera produite sur réception du paiement et envoyée à l’adresse électronique indiquée.
Date : Signature :
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Titulaire de la carte : signature du titulaire : date :
