Pratiques en nutrition
Mesures nutritionnelles pour équilibrer la glycémie chez le diabétique de type 2
Le diabète de type 2 (DT2) affecte entre 5 à 15 % des adultes selon les pays, avec une incidence qui augmente plus rapidement qu’estimée, induisant une morbidité, une mortalité et des dépenses (majeures) liées au diabète.
Depuis les dernières années, nous nous sommes réjouis des nombreuses avancées dans le traitement pharmacologique, mais l’alimentation reste un élément primordial du traitement (Tableau I). Une alimentation déstructurée, déséquilibrée est souvent impliquée dans l’échec des traitements médicamenteux.
Pour chaque patient, son médecin doit savoir rappeler l’importance de l’équilibre alimentaire se basant sur la pyramide alimentaire et les repères alimentaires (Figure 1), conseils simples adaptés également aux patients avec un diabète. Puis, plus particulièrement, il conduira une courte enquête diététique en posant des questions simples comme : Que mangez-vous pour le petit déjeuner, pour le déjeuner, pour le diner ? Grignotez-vous entre les repas ? Quelles sont vos boissons durant la journée ? afin de mettre en évidence des excès de consommations de produits sucrés, ou aliments
S. TATULASHVILI
1, K. KROMPA
1, L. MEDENOU
1,2, H. BIHAN
1,3*1 Service d’Endocrinologie, Diabétologie et Maladies métaboliques. Université Sorbonne Paris Cité. France
2 Service d’Endocrinologie, CNHU-HKM de Cotonou. Cotonou. Bénin
3 Centre de Recherche Epidémiologiques et Bio Statistiques de Sorbonne Paris Cité. Inserm U1153, INRA U1125, CNAM. France
* @ : helene.bihan@aphp.fr
Figure 1 :Nouveaux repères nutritionnels pour l’alimentation des adultes d’après le Plan National Nutrition Santé, France (PNNS) 1 Réguler au mieux la glycémie et le bilan lipidique
2 Modifier les apports en cas de complications (cf protéines) 3 Prendre en compte les goûts et les choix personnels 4 Conserver la qualité plaisir de l'alimentation 5 Les données scientifiques doivent guider toutes les
modifications alimentaires
Tableau I : Objectifs de l’alimentation chez le patient diabétique
Une perte de poids est importante chez des patients diabétiques de type 2. Les études confirment qu’une perte du poids même modeste (soit d’environ 5 %) mais persistante peut faciliter une équilibration du diabète, l’amélioration du bilan lipidique et de la tension artérielle. Le bénéfice attendu d’une alimentation hypocalorique est une diminution de l’HbA1c de 0,3 à 2,0 %. Une perte de poids peut être obtenue avec des apports caloriques de 1200-1500 kcal/jour chez des femmes et 1500- 1800 kcal/jour chez des hommes, en moyenne, adaptés selon les apports initiaux de chaque patient.
Glucides
Les glucides sont des nutriments essentiels qui influencent le taux de glycémie. Chaque molécule d’hydrate de carbone est convertie en glucose dans les intestins et nécessite l’action de l’insuline pour être utilisée et éliminée de la circulation sanguine.
Il est préférable d’avoir des apports en sucres quotidiens plutôt sous forme de féculents, fruits, légumes, des céréales complètes, d’aliments riches en fibre avec faible contenance en sucre.
Apports conseillés
Comme pour la population générale, ils sont de 200 à 250 g/j pour une femme et de 250 à 300 g/j pour un homme, répartis en 45 à 75 g de glucides par repas et 15 à 30 g de glucides par collation, si nécessaire (à réserver au patient sous insulino- sécréteur ou insuline, inutile chez les autres).
Si un patient a une alimentation avec des apports glucidiques importants, déstructurés, avec consommation de sucres rapides, grignotages, le traitement peut être soit inefficace soit consister en une majoration progressive des doses d’insuline et ainsi une prise de poids. Un exemple simple est l’association d’une assiette remplie à moitié de féculents (200 g cuits = 40 g de glucides) avec 1/4 de baguette (25 g), soit environ 65 g pour ce plat, sans compter le déssert.
Le comptage des glucides peut être utilisé chez les patients diabétiques de type 2 traités par insuline pour pouvoir mieux adapter les doses d’insuline et améliorer le contrôle glycémique (Tableau II) [3].
riches en graisses. Idéalement, ces informations devraient être recueillies à chaque consultation et suivies de conseils adaptés à chaque patient. Un outil toujours précieux est la pyramide des aliments ou si possible, ces conseils devraient être validés et complétés par un diététicien expérimenté.
Le patient diabétique de type 2 est habituellement
porteur de plusieurs facteurs de risque cardio- vasculaires (hypertension artérielle, hypercholes- térolémie, surpoids ou obésité), ainsi la prise en charge diététique souligne l’importance d’une réduction pondérale. Nous discuterons ensuite des divers nutriments, en suivant plusieurs recommandations, pour aborder le bénéfice de certains régimes [1, 2].
Poids
Aliment Apport en
glucides (%) Apport estimé en glucides (g)
Pain 50
Riz, pâtes, pomme de terre 20
Légumes verts 5
Fruits
1 pomme 15
1 banane 27
1 orange 20
3 dattes 15
Yaourt nature 15
Céréales du petit déjeuner (1 portion) 15
Jus d'orange (125 ml) 13
Jus de raisin (125 ml) 20
Lait (250 ml) 15
Tableau II : Apports en glucides de quelques aliments
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Chez des patients qui n’adaptent pas les doses d’insuline, des repas avec même contenance en glucides devraient être conseillés pour améliorer le contrôle glycémique et éviter les hypoglycémies.
La consommation de sucre et la question des édulcorants
Avec la transition nutritionnelle, la consommation de sucre est passée par exemple dans les pays de l’ouest africain de 62 kcal/jour dans les années 1990 à 100 kcal/jour dans les années 2010. Les facteurs associés à une consommation excessive de boissons sucrées sont un faible niveau éducationnel, le tabagisme, l’absence d’activité physique, la courte durée d’évolution du diabète et l’absence d’auto-contrôle glycémique. Une consommation quotidienne de boissons avec sucres ajoutés (1 fois par jour ou plus) est ainsi rapportée par 22,0 % des adultes avec un diabète et 38,2 % des ceux pré- diabétiques. L’interrogatoire sur ce point particulier doit être détaillé pour remplacer les sodas par de l’eau ou des boissons avec édulcorants [4].
Faut- il conseiller les édulcorants ? Oui, car ils peuvent être des alliés précieux pour un plaisir gustatif sans impact sur la glycémie. Tout en diminuant l’apport total en calories et en glucides, ils n’auraient pas d’effet bénéfique significatif sur le contrôle glycémique. En effet, les patients doivent être mis en garde contre l’appétence pour le sucre et/ou des prises alimentaires compensatoires [5].
Protéines
Les protéines ne font pas augmenter la glycémie et peuvent même aider à un meilleur équilibre glycémique. Il est recommandé de consommer une source de protéines à chacun des trois repas de la journée, au minimum, en favorisant les protéines végétales, les produits laitiers et il faut essayer d’éviter les viandes riches en lipides.
Un intérêt majeur des protéines est leur effet sur la satiété (aide au contrôle de l’appétit et
diminution des grignotages), notamment à un pourcentage discrètement élevé (20-30 %). Une telle augmentation (typiquement 1-1.5 g/kg/jour ou 15-20 % des calories totales) n’a pas d’effet démontré pour améliorer le pronostic chez un patient sans néphropathie. A l’inverse, pour un patient atteint de néphropathie diabétique (soit une micro-albuminurie positive et/ou une insuffisance rénale), l’apport ne doit pas excéder 0,8 g/kg/jour. Enfin, l’apport protéinique peut également augmenter la réponse insulinique aux glucides, aussi les aliments riches en protéines ne sont pas recommandés comme traitement ou en prévention d’une hypoglycémie.
Plusieurs études ont indiqué que le remplacement de la viande rouge par du poulet ou des protéines d’origine animale par celles d’origine végétale (légumineuses, noix, soja, …) améliorait les taux d’albuminurie ou de protéinurie, le bilan lipidique et la protéine C réactive sur une période allant jusqu’à 4 ans [6]. Il ne faut toutefois pas faire abstraction du risque de malnutrition chez les patients dont le régime est faible en protéines.
Lipides
Dans la population générale comme chez les personnes diabétiques, l’apport lipidique recommandé est entre 20 et 35 % de l’apport énergétique. Comme le risque de coronaropathie est élevé chez les patients diabétiques de type 2, les graisses saturées doivent représenter moins de 7 % de l’apport énergétique quotidien total et l’apport d’acides gras “trans“ doit être aussi faible que possible, ce qui signifie déconseiller les viandes transformées et les plats préparés. Les patients doivent privilégier les aliments riches en graisses mono-insaturées (huile d’olive) et les graisses polyinsaturées (huile de noix, pépin de raisin, soja, tournesol, et poissons gras pour les acides omega-3) qui devraient représenter jusqu’à 10 % de l’apport énergétique total. Les preuves manquent concernant les bienfaits des suppléments d’acides gras oméga-3 polyinsaturés à longues chaînes.
Sur un plan pratique, estimez au moins la consommation d’huile mensuelle, car pour diminuer cette consommation, ce point de départ est assez parlant pour les patients (Tableau III).
Apprendre à lire les étiquettes
Il est important d’apprendre à lire les étiquettes des aliments et de choisir ceux qui contiennent des protéines et des fibres alimentaires, et peu de lipides, de sodium et de sucres. Autre exemple, le patient doit apprendre à distinguer les produits non sucrés, allégés ou sans sucres ajoutés ; beaucoup de patients croient à tort qu’une compote sans sucre ajouté n’apporte pas de sucres.
Divers régimes
Il n’existe pas un seul modèle idéal pour les patients diabétiques. La diète méditerranéenne, le régime Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) et des diètes à base de plantes sont des exemples d’une alimentation saine ayant permis une amélioration du métabolisme glucidique. Un article de revue confirme la place du régime méditerranéen pour améliorer la maîtrise de la glycémie et des facteurs de risque cardiovasculaire [7].
Concernant l’intérêt d’un régime très pauvre en
glucides (entre 21-70 g/jour ou diète cétogène (compensée par un renfort de lipides) ou pauvre (30- 40 %), sachant que l’apport moyen est plutôt autour de 45%, une réduction significative de l’HbA1c a pu être démontrée dans certaines études, d’autres sont neutres [8].
Les régimes privilégiant les aliments à faible index glycémique apportent une amélioration jugée faible.
A titre d’illustration, une première étude positive avait montré chez 6 patients diabétiques obèses un passage d’une HbA1c de 7,56 ± 0,36 à 7,17 ± 0,39 après 4 semaines d’alimentation privilégiant le pain de seigle, les pâtes, les lentilles, les haricots, les pois chiches et les haricots mungo, à la réserve d’un suivi alimentaire strict (plusieurs recueils de 24H, carnet alimentaire quotidien sur 7 jours, soit une pratique difficile à conseiller pour la pratique de soins courants) [9].
Enfin, pour les régimes riches en fibre (4 à 19 g/jour), de même l’effet sur l’amélioration glycémique est estimé léger.
Rappelons que pour l’observance, les approches individuelles pour la planification des repas selon les préférences, besoins et buts personnels devraient être privilégiées. Le temps entre les deux repas devrait être déterminé pour éviter les collations prises 2 heures après un repas quand la glycémie post-prandiale est au pic. Des “petits“ repas toutes les 4 heures devraient être conseillés aux patients en surpoids, mais en évitant une suralimentation toutes les 4 heures.
Conclusion
L’alimentation est un traitement confirmé du DT2, combinant répartition et choix des glucides, avec un contrôle pondéral. Certains questionnements demeurent tels que les apports en protéines, l’intérêt de prôner une diète plus particulière. Tout récemment, une expérience menée par des médecins généralistes a réussi l’exploit d’une rémission d’un diabète de moins de 6 mois chez 46 % de patients obèses soumis à une diète sévère (moins de 900 kcal/jour) avec une rémission chez 86 % de ceux Equivalences ou apports conseillés
1 cuillère à soupe 15 ml
1 bouteille d'1 litre d'huile Environ 66 cuillères à soupe Homme de 70 kgs 70 g de lipides (1 g/10 kg de
poids)
25 g de lipides = soit 2 cuillères à soupe 1 repas à la maison /jour 1 litre tous les 2 mois 2 repas à la maison 1 litre par mois Famille de 4 personnes, le soir
uniquement 2 litres par mois
Tableau III : Apports en lipides
Il s’agit d’estimation très approximative pour conseiller un patient sur sa consommation d’huile (fritures, plats en sauce, vinaigrettes, ...)
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dont la perte de poids dépassait 15 kg. Cette étude amènera sans doute à discussion (suivi à long terme avec le risque de la reprise de poids par l’effet “yoyo“
de régimes trop restrictifs).
Il faut rappeler l’importance d’une enquête diététique personnalisée pour privilégier les goûts des patients et leur origine culturelle. Ce dernier point consiste à mettre en valeur les aliments bénéfiques consommés dans certaines cultures (légumes, graines de couscous, manioc) et mettre en garde contre des erreurs classiques (plats très riches en huile, sauce arachide, développement de l’alimentation dans les fast-foods).
Conflit d’intérêt
Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt.
Références
1. Lifestyle Management : Standards of Medical Care in Diabetes - 2018 American Diabetes Association. Diabetes Care. 2018;41(S1):S38-S50.
2. Evert AB et al. Nutrition Therapy Recommendations for the Management of Adults With Diabetes. Diabetes Care.
2014;37(S 1):S120-S143.
3. Bergenstal RM et al. Adjust to target in type 2 diabetes:
comparison of a simple algorithm with carbohydrate counting for adjustment of mealtime insulin glulisine.
Diabetes Care. 2008;31:1305-10.
4. Xu F et al. Factors Associated With Frequency of Sugar- Sweetened Beverage Consumption Among US Adults With Diabetes or Prediabetes. Am J Health Promot. 2017;Jan 1:890117117746187. doi: 10.1177/0890117117746187.
5. Tran C, Jornayvaz FR. Edulcorants artificiels et diabète: faux amis? Rev Med Suisse. 2015;11:1246-9.
6. Teixeira SR et al. Isolated soy protein consumption reduces urinary albumin excretion and improves the serum lipid profile in men with type 2 diabetes mellitus and nephropathy. J Nutr. 2004;134:1874-80.
7. Martínez-González MA et al. PREDIMED INVESTIGATORS.
Benefits of the Mediterranean Diet: Insights From the PREDIMED Study. Prog Cardiovasc Dis. 2015;58:50-60.
8. Wheeler ML et al. Macronutrients, food groups, and eating patterns in the management of diabetes: a systematic review of the literature, 2010. Diabetes Care. 2012;35:434-45.
9. Rizkalla SW et al. Improved plasma glucose control, whole- body glucose utilization, and lipid profile on a low-glycemic index diet in type 2 diabetic men: a randomized controlled trial. Diabetes Care. 2004;27:1866-72.
10. Lean ME et al. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. Lancet. 2018;391(10120):541-51.
Les personnes diabétiques doivent recevoir des conseils nutritionnels par un médecin traitant et/ou un(e) diététicien(ne).
La thérapie nutritionnelle peut réduire le taux d’HbA1c jusqu’ à 2,0 %.
La répartition de l’apport de glucides ainsi que le respect de l’heure et l’espacement des repas peuvent contribuer à la maîtrise de la glycémie et du poids.
Les personnes diabétiques obèses ou en surpoids doivent adopter une alimentation équilibrée, restreinte en énergie, pour atteindre et maintenir un poids plus sain.
Le remplacement de glucides dont l’indice glycémique est élevé par des glucides dont l’indice glycémique est faible au cours de repas mixtes a un effet cliniquement significatif sur le contrôle de la glycémie chez les personnes atteintes de diabète de type 2.
Différents régimes alimentaires pourraient avoir des effets bénéfiques chez les personnes atteintes de diabète de type 2.
