DOI 10.1007/s13341-014-0469-4
ACTUALITÉS EN MÉDECINE D’URGENCE / NEWS IN EMERGENCY MEDICINE
Diagnostic et prise en charge des affections dermatologiques aux urgences avec l’aide de la télédermatologie en temps réel
Duong TA, Cordoliani F, Julliard C, et al (2014) Emergency department diagnosis and management of skin diseases with real‑time telederma‑
tologic expertise. JAMA Dermatol.
Published online May 07, 2014 Problématique : Les affections der‑
matologiques sont un motif fréquent de consultation aux urgences. La performance diagnostique pour ces affections des médecins non dermatologues semble inférieure à celle des dermato‑
logues [1]. L’utilisation de la télémédecine en dermatologie offre une bonne concordance diagnostique avec des consul‑
tations standard [2]. L’utilisation de téléphones mobiles per‑
met d’envisager un recours plus facile à la télédermatologie en temps réel (visioconférence) aux urgences.
Objectifs : L’objectif de cette étude est d’évaluer l’impact de la télédermatologie pratiquée grâce à des téléphones mobiles sur le diagnostic et la prise en charge des affections cutanées aux urgences.
Type d’étude et pertinence : Cette étude observationnelle prospective a été menée dans les urgences de quatre hôpi‑
taux français. Les patients consultant aux urgences pour des affections dermatologiques étaient examinés par un urgentiste qui, dans une première étape, prenait en photo les lésions et les envoyait au dermatologue en lui expli‑
quant le cas par téléphone. Puis, dans une seconde étape, l’urgentiste et le dermatologue utilisaient leur téléphone mobile lors d’une vidéoconférence. Après chaque étape, les deux médecins notaient leur orientation diagnostique et leur prise en charge. Les dossiers étaient par la suite analysés par trois experts dermatologues. Le résultat principal était la
concordance diagnostique entre urgentiste et dermatologue, le résultat secondaire la concordance de prise en charge.
Résultats : Cent onze patients ont été inclus dans cette étude parmi lesquels 83 ont pu bénéficier de la visioconférence. Les principales affections dermatologiques rencontrées étaient l’eczéma ou l’urticaire (24,3 %), l’érysipèle (4,5 %), l’impé‑
tigo (6,3 %), l’herpès virus (9,0 %), les éruptions virales (2,7 %), les dermatoses inflammatoires (12,6 %) et les érup‑
tions iatrogènes (9,9 %). Parmi les 111 patients, le diagnos‑
tic de l’urgentiste a été confirmé par les dermatologues dans 34 cas (30,9 %). La visioconférence a permis d’améliorer le diagnostic dans 57 des 83 cas (68,7 %). L’orientation (consul‑
tation spécialisée, hospitalisation ou sortie) était proche entre les urgentistes et les dermatologues. La concordance des déci‑
sions des dermatologues entre l’étape des photos des lésions et l’étape de la visioconférence était élevée pour le diagnostic, elle était moins bonne pour l’orientation des patients.
Commentaires : L’utilisation de techniques standard de télémédecine comme l’envoi d’une image au dermatologue semble améliorer le diagnostic et la prise en charge des affec‑
tions dermatologiques. L’utilisation de téléphones mobiles en visioconférence serait, d’après les résultats de cette étude, plus performante et plus simple à mettre en place. D’un point de vue méthodologique, cette étude comparait les décisions prises pour le même patient, après une première étape d’envoi d’image puis après une étape de visioconférence. Une étude comparant deux groupes de patients (groupe envoi d’image simple vs groupe visioconférence) et analysant la concor‑
dance diagnostique et thérapeutique avec une consultation spécialisée de dermatologie renforcerait ces résultats. La visioconférence aux urgences présente cependant des limita‑
tions techniques (qualité du réseau, sécurisation des données, qualité des téléphones mobiles). La question de la disponibilité des spécialistes sollicités reste posée, notamment les soirs et les week‑ends. À l’avenir, l’utilisation de téléphones mobiles aux urgences et en préhospitalier pour pratiquer de la visio‑
conférence pourrait être étendue à d’autres domaines de
Actualités en médecine d’urgence
Rédacteur associé : F. Carpentier
© SFMU et Springer‑Verlag France 2014
l’urgence (évaluation des grands brûlés, neurologie interven‑
tionnelle, rhumatologie).
Références
1. Federman DG, Concato J, Kirsner RS (1999) Comparison of der‑
matologic diagnoses by primary care practitioners and dermatolo‑
gists. A review of the literature. Arch Fam Med 8:170–2 2. Warshaw EM, Hillman YJ, Greer NL, et al (2011) Teledermato‑
logy for diagnosis and management of skin conditions: a systema‑
tic review. J Am Acad Dermatol 64:759–72
B. Dahan
Département des urgences, Smur, Cochin‑Hôtel‑Dieu, AP–
HP, Paris, France
Correspondance : [email protected]
Essai randomisé comparant l’efficacité de deux prises en charge protocolisées et de soins courants à la phase initiale du choc septique (étude ProCESS)
ProCESS Investigators, Yealy DM, Kellum JA, et al (2014) A rando‑
mized trial of protocol‑based care for early septic shock. N Engl J Med 370:1683–93. ClinicalTrials.
gov: NCT00510835
Problématique : À la phase initiale du traitement du sepsis sévère et du choc septique, une prise en charge intensive guidée par des objectifs thérapeutiques à atteindre (early goal‑directed therapy : EGDT) améliore le pronostic des patients. L’étude princeps, monocentrique, qui montrait une diminution de 30 % du taux de mortalité, a été publiée par E. Rivers et al. en 2001 et demeure une base scientifique universellement connue [1]. Plusieurs critiques ont mis en cause la validité de l’étude, dont la possibilité de conflits d’intérêts entre le laboratoire commercialisant le cathéter uti‑
lisé pour le monitorage de la ScvO2 (saturation en oxygène du sang veineux cave supérieur) et l’hôpital siège de l’étude [2].
L’étude ProCESS (Protocolized Care for Early Septic Shock) a été réalisée afin de savoir si ces données sont généralisables et quels aspects du protocole EGDT sont nécessaires.
Objectif : Comparer l’efficacité, à la phase initiale du choc septique, de trois prises en charge : un protocole avec un monitorage de l’hémodynamique par voie centrale (pro‑
tocole EGDT), un protocole sans monitorage de l’hémo‑
dynamique par voie centrale (protocole soins standard) et des soins courants non protocolisés.
Type d’étude : Essai randomisé, multicentrique, ouvert, réalisé dans 31 hôpitaux universitaires aux États‑Unis. Les
patients majeurs, pour lesquels le médecin suspectait un sep‑
sis, présentant au moins deux critères de syndrome de réponse inflammatoire systémique et ayant une hypo tension réfractaire ou un taux de lactate supérieur ou égal à 4 mmol/l, ont été inclus. L’hypotension réfractaire était définie par une pression artérielle systolique inférieure à 90 mmHg après une épreuve d’expansion volémique (1 000 ml sur 30 minutes). Les patients inclus ont été randomisés sur la base d’un ratio 1:1:1 dans un des trois groupes (protocole EGDT, protocole de soins standard et soins courants non protocolisés). Les patients du groupe pro‑
tocole EGDT devaient bénéficier de la pose d’un cathéter de monitorage de la pression veineuse centrale et de la ScvO2 pour guider l’administration de fluides et de dobutamine ainsi que la transfusion sanguine. Les médecins en charge des patients inclus dans un des deux groupes de prises en charge protoco‑
lisées ont été formés et ne devaient pas être ceux traitant les patients inclus dans le groupe soins courants sans protocole.
Le critère de jugement principal était le taux de décès intra‑
hospitalier toutes causes confondues à 60 jours. Les critères de jugement secondaires étaient la mortalité à 90 jours et à un an.
Résultats principaux : Sur cinq ans, 1 341 patients ont été inclus, dont 439 dans le groupe protocole EGDT, 446 dans le groupe soins standard protocolisés et 456 dans le groupe soins courants sans protocole. Les écarts au protocole étaient de 11,9 % dans le groupe EGDT et de 4,4 % dans le groupe de soins standard protocolisés. La mortalité intrahospitalière à 60 jours n’a pas été significativement différente entre les trois groupes (21 % dans le groupe protocole EGDT, 18,2 % dans le groupe soins standard non protocolisés et 18,9 % dans le groupe soins courants sans protocole ; p = 0,55).
De même, la mortalité à 90 jours et à un an était sans diffé‑
rence significative entre les différents groupes.
Commentaires : L’élément qui n’était peut‑être pas attendu par les concepteurs de l’étude est que les patients soignés sans protocole n’ont pas eu une mortalité plus importante.
Cette absence de différence ne prouve pas que la protocolisa‑
tion des soins soit inutile. L’explication pourrait être que les données des études sur la prise en charge du sepsis, comme celle de Rivers et al., mais aussi celle de Kumar et al., ont été assimilées par les cliniciens et ont profondément modifié la pratique courante [1,3]. Par exemple, quels que soient les groupes, plus de 75 % des patients ont reçu des antibiotiques avant randomisation et 97 % des patients dans les six heures.
Ainsi, la différence de prise en charge entre les patients des groupes protocolisés et ceux du groupe de soins courants n’est probablement plus aussi importante que celle qui exis‑
tait en 2001. L’essor de l’échographie, dont l’utilisation n’est pas renseignée dans l’étude, a peut‑être été aussi un facteur déterminant pour les résultats. Cette étude montre également que la technologie, qui peut donner l’impression de mieux maîtriser, n’est pas nécessairement un facteur déterminant la survie, par rapport à une détection précoce du sepsis et des
soins rapides aux patients. Les études australienne ARISE (NCT00975793) et anglaise ProMISe (ISRCTN36307479), dont les recrutements sont terminés, permettront d’apporter un éclaircissement pour l’interprétation de ces données.
Références
1. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al (2001) Early goal‑directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 345:1368–77
2. Burton TM (2008) New therapy for sepsis infections raises hope but many questions. Wall Street Journal. URL: http://online.
wsj.com/public/article/ SB121867179036438865.html?mod=blog.
Consulté le 2 juillet 2014
3. Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al (2006) Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical deter‑
minant of survival in human septic shock. Crit Care Med 34:1589–96
J. Duchenne
Pôle de médecine d’urgence, de médecine préventive et d’addictologie, centre hospitalier Henri‑Mondor, Auril‑
lac, France
Correspondance : j.duchenne@ch‑aurillac.fr
Thrombolyse des embolies pulmonaires et risque de mortalité toutes causes, hémorragies graves et hémorragies intracrâniennes : une méta‑analyse
Chatterjee S, Chakraborty A, Wein‑
berg I, et al (2014) Thrombolysis for pulmonary embolism and risk of all‑cause mortality, major bleeding, and intracranial hemorrhage. A Meta‑analysis. JAMA 311:2414–21 Problématique : Le recours à la thrombolyse des patients présen‑
tant une embolie pulmonaire pour‑
rait être associé à une diminution de la mortalité à moyen terme. Cependant, aucune étude publiée n’a la puissance nécessaire pour montrer une réduction significative de la mortalité et une augmentation des accidents hémorragiques intracrâniens par rapport à l’anticoagulation convention‑
nelle. De plus, nous ne savons pas si la balance bénéfice–
risque est favorable chez les patients hémodynamiquement stables avec une dysfonction ventriculaire droite (embolies pulmonaires à risque intermédiaire).
Objectif : Déterminer le bénéfice de la thrombolyse des embo‑
lies pulmonaires aiguës sur la mortalité et le risque hémorra‑
gique, en comparaison de l’anticoagulation conventionnelle, y compris sur la population de patients avec dysfonction ventri‑
culaire droite, mais stables hémodynamiquement.
Type d’étude : Méta‑analyse des études randomisées com‑
parant thrombolyse et anticoagulation curative, indexées dans les six principales bases de données, dont PubMed Cochrane et Embase, à la date du 10 avril 2014. Seize études (2 115 patients) ont été retenues, dont 8 (1 775 patients) incluaient uniquement des patients à risque intermédiaire.
Les deux critères de jugement principaux étaient la mortalité toutes causes confondues sur la durée du suivi et la survenue d’hémorragie majeure. Une analyse spécifique a été réalisée sur les huit études concernant des patients à risque intermé‑
diaire avec les mêmes objectifs. L’étude comportait une ana‑
lyse de sensibilité pour vérifier la robustesse des résultats.
Résultats principaux : L’utilisation de la thrombolyse était associée à une baisse de la mortalité toutes causes (OR : 0,53 ; IC 95 % : [0,32–0,88] ; 2,17 vs 3,89 %), avec un nombre de sujets à traiter de 59 pour éviter un événement.
Les saignements majeurs étaient significativement augmen‑
tés (OR : 2,73 ; IC 95 % : [1,91–3,91] ; 9,24 vs 3,42 %) ainsi que les hémorragies intracrâniennes (OR : 4,63 ; IC 95 % : [1,78–12,04] ; 1,46 vs 0,19 %). La durée moyenne de suivi était de 81,7 jours. La thrombolyse chez les patients à risque intermédiaire était également associée à une baisse signifi‑
cative de mortalité (OR : 0,48 ; IC 95 % : [0,25–0,92] ; 1,39 vs 2,92 %) et à une augmentation du risque hémorragique (OR : 3,19 ; IC 95 % : [2,07–4,92] ; 7,74 vs 2,25 %).
Commentaires : Bien que sous‑utilisé, le traitement throm‑
bolytique de l’embolie pulmonaire a montré des résultats encourageants sur la réduction de la mortalité chez les patients à haut risque sans que des études d’assez grande ampleur permettent une significativité statistique sur la mortalité et la morbidité associée. Cette méta‑analyse montre une réduction importante de la mortalité, tant chez les patients à haut risque avec instabilité hémodynamique que chez les patients avec une dysfonction ventriculaire droite bien tolérée hémodynamiquement comme l’a mon‑
tré l’étude PEITHO [1]. Cependant, cette efficacité est au prix d’une augmentation des accidents hémorragiques, tout particulièrement pour les patients de plus de 65 ans. Ces résultats contredisent ceux de la dernière revue Cochrane sur le sujet [2], qui incluait deux tiers des patients inclus dans cette méta‑analyse, correspondant aux plus anciennes études. Les auteurs soulignent que cette revue ainsi que les dernières recommandations [3] ne tenaient pas compte des données les plus récentes de la littérature. Comme toute méta‑analyse, les principales limites de ces résultats sont l’hétérogénéité de définition des événements et un traite‑
ment thrombolytique non standardisé utilisant plusieurs molécules différentes. Ils pourraient toutefois permettre d’élargir les indications de la thrombolyse aux patients à risque intermédiaire de moins de 65 ans, selon l’interpréta‑
tion de la balance bénéfice–morbidité qui peut en être faite.
Références
1. Meyer G, Vicaut E, Danays T, et al (2014). Fibrinolysis for patients with intermediate‑risk pulmonary embolism. N Engl J Med 370:1402–11
2. Dong BR, Hao Q, Yue J, et al (2009) Thrombolytic therapy for pulmonary embolism. Cochrane Database Syst Rev 8:CD004437 3. Kearon C, Akl E A, Comerota A J, et al (2012) Antithrombotic
therapy for VTE disease: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th ed: American College of Chest Physicians Evi‑
dence‑Based Clinical Practice Guidelines. Chest 141:e419S–e94S
D. Viglino
Service des urgences, Samu–Smur, CHU de Grenoble, France Correspondance : dviglino@chu‑grenoble.fr
Dosage de la copeptine et de la troponine pour une sortie rapide des services d’urgences des patients suspects de syndrome coronarien aigu : un essai clinique randomisé contrôlé
Möckel M, Searle J, Hamm C, et al (2014) Early discharge using single cardiac troponin and copeptin tes‑
ting in patients with suspected acute coronary syndrome (ACS): a rando‑
mized, controlled clinical process study. Eur Heart J. ClinicalTrials.
gov: NCT0149873
Problématique : Exclure un infarc‑
tus du myocarde aux urgences nécessite 6 à 12 heures d’ob‑
servation avec dosages répétés de la troponine. Un dosage combiné unique et précoce de la copeptine et de la troponine permettrait d’écarter une ischémie myocardique plus rapi‑
dement et de laisser sortir le patient sans risque.
Objectif : L’objectif principal de l’étude est de comparer la proportion d’événements cardiaques indésirables majeurs à 30 jours de la consultation aux urgences des patients ayant eu un cycle de troponine à ceux ayant eu un dosage combiné copeptine–troponine.
Type d’étude : Étude de non‑infériorité, prospective, ran‑
domisée, en intention de traiter, multicentrique et internatio‑
nale (Allemagne, Suisse, Autriche). Inclusion de 902 patients consultant aux urgences pour suspicion de syndrome coro‑
narien aigu (SCA). Randomisation en deux groupes : 1) le groupe standard était pris en charge selon les recommanda‑
tions de prise en charge des patients suspects de SCA (cycle de troponine) ; 2) le groupe copeptine avait un dosage initial de copeptine et de troponine ; la négativité de ces deux mar‑
queurs classait le patient en faible risque de SCA et autorisait sa sortie du service après accord du médecin urgentiste. Dans
le groupe standard, la copeptine était également dosée, mais non communiquée à l’équipe des urgences. Comparaison à j30 du taux de survenue d’événements cardiologiques indé‑
sirables majeurs (décès de cause cardiologique, infarctus du myocarde, réhospitalisation pour SCA, coronarographie non planifiée, pontage aortocoronarien, trouble du rythme ou de conduction menaçant le pronostic vital). Sur le plan statistique, utilisation de test t, test de Wilcoxon et test de Kruskall‑Wallis.
Résultats : Quatre cent cinquante et un patients ont été inclus par groupe. Un événement indésirable majeur est survenu dans 46 cas (23 dans chaque groupe). En intention de traiter, les pro‑
portions de ces événements indésirables ne sont pas significati‑
vement différentes. Dans le groupe copeptine, 305 patients sur 451 sont sortis directement du service des urgences (67,6 %) versus 54 sur 451 dans le groupe standard (12 %), p inférieur à 0,001. La durée de séjour aux urgences est de quatre heures pour le groupe copeptine vs sept heures pour le groupe stan‑
dard, p inférieur à 0,001. L’étude conclut donc à une possible non‑infériorité de la stratégie copeptine–troponine qui permet‑
trait un gain de temps pour exclure l’ischémie myocardique aux urgences et permettrait de laisser sortir plus rapidement les patients sans mise en danger. Les auteurs signalent cependant la nécessité d’études supplémentaires ou de registres avant d’utiliser cette stratégie en procédure de routine.
Commentaires : La méthodologie de l’étude est satisfai‑
sante avec calcul du nombre de sujets nécessaires (estimé à 892) pour obtenir une puissance de 80 % et un risque de pre‑
mière espèce de 5 %. Cependant, ces calculs étaient fondés sur un taux attendu d’événements cardiologiques indésirables majeurs de 10 %. En réalité, le taux observé a été de 5,2 %, faisant ainsi chuter la puissance de l’étude. La non‑infériorité observée peut être attribuée à un manque de puissance. Il n’est donc pas possible de conclure pour l’objectif principal de cette étude. De plus, les études en sous‑groupe montrent une diffé‑
rence significative sur le taux de non‑admission en faveur du groupe copeptine, suggérant que le dosage combiné permettrait de moins hospitaliser les patients, et ce, sans leur faire prendre de risque. Cependant, en regardant le sous‑groupe présence d’un événement majeur dans les 30 jours avec copeptine ini‑
tiale négative, 12 patients (85,7 %) parmi les 14 ont été hospi‑
talisés sur décision du médecin d’aller contre ce que suggérait le protocole. Ce résultat, même s’il ne remet pas en cause la VPN de la copeptine pour l’ischémie myocardique, montre que la copeptine ne permet pas d’être un facteur prédictif suffisant d’absence d’événement cardiologique à 30 jours et que la déci‑
sion médicale raisonnée reste primordiale.
J.‑P. Desclefs
Samu 91–Smur Corbeil‑Essonnes, centre hospitalier sud‑francilien, Corbeil‑Essonnes, France
Correspondance : [email protected]
Évolution de la mortalité par infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque et embolie pulmonaire en Europe et au Canada sur la dernière décennie
Laribi S, Aouuba A, Resche‑
Rigon M, et al (2014) Trends in death attributed to myocardial infarction, heart failure and pulmonary embo‑
lism in Europe and Canada over the last decade. QJM 7 Advance Access Publication 11 April 2014
Problématique : La mortalité liée aux maladies cardiovasculaires est élevée mais un certain nombre d’études en montrent la dimi‑
nution progressive. La médecine d’urgence étant impliquée à la phase initiale de la prise en charge de ces pathologies, cette étude épidémiologique est importante pour essayer d’en cerner l’impact.
Objectifs : L’objectif principal était d’évaluer l’évolution de la mortalité liée à l’infarctus du myocarde (IDM), à l’in‑
suffisance cardiaque (IC) et à l’embolie pulmonaire (EP) sur la dernière décennie.
Type d’étude et pertinence : Le recueil des données a été effectué à partir des certificats de décès au Canada, en Angleterre, en France et en Suède, en étudiant l’IDM, l’IC et l’EP comme causes directes de décès mais également dans une approche de causes multiples du décès. Le travail s’est effectué sur une base de données de mortalité à partir des certificats de décès qui sont standardisés dans les différents pays, avec une première partie relatant la séquence des évé‑
nements ayant conduit au décès et une seconde mentionnant les affections ayant pu contribuer au décès. Les données ont été exploitées en utilisant les règles de codage de la CIM‑10 (Classification internationale des maladies, révision 10).
La mortalité spécifique à chaque tranche d’âge a été traitée par regroupement sur des tranches de cinq années (0–4 à 80–84 et au‑delà de 85). L’analyse statistique a comparé les ratios de décès standardisé à l’âge (RDS) par maladie, pays, sexe et âge du décès en utilisant des tables de contingence.
Résultats : Les RDS pour l’IDM, l’IC et l’EP comme causes directes ou indirectes de décès diminuent tous pen‑
dant la décennie, la diminution de celui lié à l’IDM étant beaucoup plus marquée que pour l’IC et l’EP. La cause directe de décès par IDM diminue de 5,4 % par an contre 3,1 % pour les décès par EP et IC. La baisse absolue est de –2,7 décès/100 000 habitants par an. Les causes indi‑
rectes de décès par IDM diminuent de 5 % par an contre 2,5 et 2,4 % respectivement pour l’IC et EP. Cette baisse de mortalité est plus marquée chez les patients de moins de 75 ans. L’âge moyen de décès est supérieur de quatre années
pour l’IC en comparaison à l’EP. Le rapport cause indirecte/
directe est proche de 1 pour l’IDM mais supérieur à 2,5 pour l’IC et l’EP qui sont plus souvent codées comme des causes associées. Toutes les causes de mortalité diminuent de façon similaire dans tous les pays étudiés à un rythme de 2,6 % par an. En parallèle, la mortalité par cancer du poumon est restée stable.
Commentaires : Ce travail exhaustif pâtit bien entendu des limites liées à la qualité de remplissage des certificats de décès, parfois discutable, car dépendante de la motivation variable du praticien certificateur. Elle met cependant en évidence des tendances indiscutables de diminution de la mortalité, multifactorielles mais impliquant logiquement la prise en charge initiale de ces patients par les structures de médecine d’urgence. L’étude confirme une diminution de la mortalité par IDM, IC et EP sur les dix dernières années, plus marquée pour l’IDM qui bénéficie aujourd’hui de filières bien organisées et d’avancées thérapeutiques régu‑
lières, avec une nette augmentation du nombre de malades reperfusés, fruit de la collaboration entre urgentistes et cardiologues [1]. Les résultats apparaissent meilleurs pour l’Angleterre (–48,5 contre –39,8 % en France), alors que ce pays ne dispose pas d’une prise en charge préhospitalière médicalisée comme en France. La nouvelle définition du syndrome coronaire aigu (SCA) peut également intervenir dans cette évolution de la mortalité, de même que l’inci‑
dence de l’application des recommandations qui peut être variable d’un pays à l’autre. L’insuffisance cardiaque aiguë est associée à une forte mortalité, car la filière n’est pas encore optimale : le diagnostic précoce n’est pas toujours réalisé, les malades ne sont pas systématiquement hospita‑
lisés en cardiologie lors d’épisodes aigus, et il y a eu moins d’avancées thérapeutiques marquantes. Des espoirs sont actuellement mis dans le développement de nouvelles molé‑
cules et de stratégies de l’IC, d’autant que la diminution de mortalité par IDM augmente l’incidence de l’IC. Quant à la prise en charge de l’EP, elle reste encore insuffisante, surtout en prévention. L’amélioration de la prise en charge de l’IC et de l’EP pourrait bénéficier de la mise en place de registres, à l’instar de ce qui a été fait pour le SCA.
Référence
1. Puymirat E, Simon T, Steg PG, et al (2012) Association of changes in clinical characteristics and management with improvement in survival among patients with ST‑elevation myocardial infarction.
JAMA 308:998–1006
D. Honnart
Département de médecine d’urgence (Samu21/Smur/SRAU/
UHCD), CHU de Dijon, F‑21079 Dijon cedex, France Correspondance : didier.honnart@chu‑dijon.fr
