Quelle est la meilleure stratégie de prise en charge de la maladie de Crohn en 2017 ? – Résultats de l'essai CALM (1)

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ACTUALITÉS RECHERCHE Rédigé par

J. Filippi, CHU de Nice

Quelle est la meilleure stratégie de prise en charge de la maladie de Crohn en 2017 ?

Résultats de l’essai CALM (1)

La stratégie du “treat-to-target” (T2T) revient à identifier au préalable une cible thérapeutique (réponse clinique, rémission endoscopique, normalisation de la protéine C-réactive [CRP]

et/ou de la calprotectine fécale [fCal], etc.) et à intensifier le traitement médical tant que cet objectif n’est pas atteint. Alors que cette stratégie est déjà utilisée en pratique clinique depuis plusieurs années dans la polyarthrite rhumatoïde, nous n’en sommes qu’au tout début dans les MICI.

Le but de cette étude multicentrique, randomisée en ouvert, de phase III, était de comparer 2 stratégies de prise en charge de patients atteints de maladie de Crohn (MC) modérée à sévère récemment diagnostiquée (durée médiane d’évolution : 1 an), naïfs de traite- ment immunosuppresseur ou anti-TNF sur une période de 1 an : l’une basée uniquement sur la clinique, l’autre sur la clinique associée à des paramètres objectifs d’inflammation (CRP, calprotectine fécale). Au préalable, les patients bénéficiaient d’un traitement par corticothérapie, avec décroissance sur 2 mois. Durant le suivi, et selon les critères d’échec définis pour chaque bras de randomisation, une optimisation du traitement était prévue.

Le schéma de l’étude est présenté dans la figure 1.

Les résultats de l’étude CALM montrent que les taux de rémission endoscopique à la semaine 48 (critère principal de jugement, figure 2) sont plus élevés avec une stratégie T2T qu’avec une stratégie s’appuyant sur une surveillance simple des symptômes. Les principaux critères secondaires de jugement sont présentés dans la figure 3. Il fallait bien entendu intensifier davantage l’adalimumab dans le groupe T2T, mais il était également plus facile de procéder à une désescalade thérapeutique une fois une rémission profonde obtenue.

La tolérance était identique dans les 2 bras.

Commentaire

Les recommandations internationales STRIDE de l’International Organization for the Study of Inflam- matory Bowel Diseases (IOIBD) [2] préconisaient une rémission clinique et endoscopique pour tous les patients atteints de MICI, mais précisaient aussi qu’il était trop tôt pour proposer d’optimiser le traite- ment médical en se fondant sur les bio marqueurs.

Pour la première fois, l’étude CALM démontre qu’une stratégie d’optimisation basée sur des marqueurs objectifs d’inflammation au cours de la MC permet d’obtenir de meilleurs taux de rémis- sion profonde avec une réduction du recours aux corticoïdes.

Des résultats complémentaires ont tout récemment été présentés au congrès européen de l’UEGW 2017, et ont confirmé l’intérêt de la stratégie du T2T, qui était associée à une réduction significative du nombre d’hospitalisations (différences entre les 2 groupes non significatives concernant le recours à la chirurgie) et qui était coût-efficace (en prenant en compte l’addition des coûts liés aux hospita- lisations, à l’adalimumab et aux autres recours : consultations, biologie, imagerie, endoscopie, etc.).

Références bibliographiques

1. Colombel JF, Panaccione R, Bossuyt P et al. Effect of tight control management on Crohn’s disease (CALM): a multi- centre, randomised, controlled phase 3 trial. Lancet 2017 Oct 30. [Epub ahead of print]

2. Peyrin-Biroulet L, Sandborn W, Sands BE et al. Am J Gas- troenterol 2015;110(9):1324-38.

Prednisone

Initiation puis décroissance

Groupe Sauvetage (escalade nécessaire avant prochaine visite)

ADA : adalimumab ; AZA : azathioprine ; fCal : calprotectine fécale.

Décroissance Schéma d’augmentation de doses :

Symptômes (n = 122) : optimisation selon CDAI, corticothérapie

Symptômes + biomarqueurs (n = 122) : optimisation selon CDAI, fCal, CRP, corticothérapie Pas de traitement ADA 160/80 mg,

40 mg/14 j ADA 40 mg/7 j ADA 40 mg 7 j

+ AZA 2,5 mg/kg/j

Randomisation précoce

Randomisation 1:1

S–1S0 S–4

S–9 S12 S24 S36 S48

Visite finale ADA 40 mg/14 j

ADA 40 mg/14 j + AZA

Figure 1. Schéma de l’étude CALM.

T2T (n = 122) Pred : prednisone.

Rémission profonde

CDAI < 150, pas pred ≥ 8 sem.,

CDEIS < 4, pas d’ulcération

profonde

CRP <

5 mg/l fCal <

250 µg/g, CDEIS < 4

CDEIS < 4 CDEIS < 4 dans tous les segments

CDEIS = 0 Diminution CDEIS

> 5 Rémission

biologique p = 0,006

CM p = 0,010

dans tous CM les segments

p = 0,229

Rémission endoscopique

complète p = 0,728

Réponse endoscopique

p = 0,067

23,036,9

15,629,5 30,345,9

23,8 29,5 40,2 50,8

16,4 18,0 p = 0,014

Standard (n = 122)

Patients (%)

100 60 20 80 40 0

Figure 3. Critères de jugement secondaires 48 semaines après randomisation.

CDEIS < 4 sans ulcérations profondes à S48

Patients (%)

Standard p = 0,010

T2T

30,3 45,9

100 80 60 40 20 0

T2T (n = 122) Standard (n = 122)

Figure 2. Critère de jugement principal.

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en rapport avec cet article.