Fièvres prolongées du grand enfant

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novembre 2017

I l n’existe pas de critères précis consensuels définissant une fièvre prolongée de l’enfant. La fièvre est habituellement considérée, après la pre- mière année de vie, comme un niveau thermique (mesuré par voie rectale) su- périeur à 38 °C. Elle est estimée prolon- gée lorsqu’elle dépasse une durée de sept jours chez l’enfant. Cependant, le seuil thermique varie de 37,8 °C à 38,9 °C, et la durée de la fièvre de cinq jours à trois semaines selon les au- teurs[1-8]. Nous aborderons la démarche étiologique devant une fièvre prolongée de l’enfant âgé de plus de un an et dé- taillerons les principales étiologies.

DÉMARCHE ÉTIOLOGIQUE

Elle a deux objectifs :

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identifier la cause de la fièvre ;

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identifier les situations nécessitant une prise en charge urgente : septicé- mie, syndrome de compression par une masse tumorale, dysfonction d’organe mettant en jeu le pronostic vital, syndrome d’activation macrophagique, coagulation intravasculaire disséminée.

ÉVALUATION CLINIQUE

Etude de l’anamnèse :

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origine ethnique et existence d’une consanguinité ;

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antécédents familiaux et personnels, en recherchant systématiquement la survenue d’épisodes fébriles à répéti- tion ; statut vaccinal ;

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prise médicamenteuse ou toxique ;

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séjour récent en zone d’endémie ex- posant à certaines maladies virales ou parasitaires ;

Les causes des fièvres prolongées de l’enfant varient en fonction de l’âge. Les infections représentent la cause la plus fréquente, notamment chez le nourrisson. Les maladies inflammatoires occupent la deuxième place ; elles concernent plus souvent le grand enfant que le nourrisson. L’évaluation clinique com- plète et répétée est essentielle et permet une orientation étiologique dans la majorité des cas.

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recherche d’un contage infectieux (entourage, crèche, école) ;

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existence d’un contact avec un animal susceptible de transmettre un agent infectieux, et particulièrement d’une griffure récente par un chat.

Analyse de la courbe thermique :

elle précise la date du début de la fièvre, les circonstances d’apparition, l’aspect de la courbe thermique (en plateau, pré- sence de un ou plusieurs pics fébriles par jour), les signes d’accompagnement

MALADIESINFLAMMATOIRES

POINTS CLÉS DE LA DÉMARCHE ÉTIOLOGIQUE

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Age : les infections sont la première cause de fièvre prolongée, notamment chez le nourrisson. Viennent ensuite les maladies inflammatoires, qui sont plus fréquentes chez le grand enfant.

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Recherche d’antécédents familiaux d’ac- cès fébriles.

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Aspect de la courbe thermique et authen- tification de la fièvre.

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Existence d’une pathologie chronique fa- vorisant la survenue d’infections, d’une pathologie inflammatoire ou d’une pathologie néoplasique ;

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Evaluation clinique complète et répétée : elle est essentielle et permet une orientation étiologique dans la majorité des cas.

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Notion d’un séjour récent en zone d’en- démie d’agents infectieux susceptibles d’être à l’origine de fièvre prolongée (paludisme, leishmaniose…), de proximité avec un animal (chat) ou d’ingestion d’aliments (lait de chèvre) susceptibles de transmettre un agent infectieux.

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Recherche d’un syndrome inflammatoire.

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novembre 2017 (frissons, éruption, sueurs lors des pics

fébriles), la réponse aux traitements an- tipyrétiques ;

Examen clinique complet :

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l’appréciation de l’état général (alté- ration de l’état général, enfant douloureux, geignard) et de l’état nutritionnel avec analyse des courbes de croissance staturopondérale ainsi que la prise de la tension artérielle sont essentielles ;

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l’examen clinique doit être complet sur un enfant entièrement déshabillé : étude de la peau et des muqueuses buc- cale, génitale et anale ; examen ORL et dentaire ; palpation de toutes les aires ganglionnaires ; examen ostéoarticulai- re et musculaire avec étude de la position spontanée en position allongée et debout ; analyse de la mobilité des arti- culations périphériques ; recherche d’une raideur rachidienne, d’un point douloureux provoqué par la palpation des vertèbres ; examen neurologique ; recherche d’une hépatomégalie et/ou d’une splénomégalie ; examen ophtal- mologique à la recherche d’une conjonc- tivite ou de pétéchies conjonctivales (endocardite) ; auscultation cardiaque et pulmonaire ; palpation des pouls pé- riphériques. En l’absence d’anomalies évidentes, cet examen doit être réguliè- rement répété.

Cette évaluation clinique permet souvent une orientation étiologique et guide les examens complémentaires à réaliser.

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

Examens réalisés en première intention En l’absence d’orientation étiologique évidente, les examens suivants seront pratiqués en première intention.

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Numération formule sanguine (NFS) : les anomalies du compte leucocytaire dans les fièvres inexpliquées ont peu de valeur diagnostique ou pronos- tique[2, 3, 6]. En revanche, les anomalies de la formule leucocytaire, notamment la polynucléose, sont évocatrices d’infections bactériennes (une polynucléose est retrouvée dans 75 % des cas) ou de maladies de système (il existe une poly- nucléose dans 90 % des cas, sauf dans le lupus systémique)[3]. L’absence d’hy- perplaquettose au cours d’un syndrome

inflammatoire franc associé à des arthralgies et/ou à douleurs osseuses impose la recherche d’une hémopathie [9].

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Vitesse de sédimentation à la premiè- re heure (VS) et C reactive protein (CRP) : une VS entre 20 et 80 mm a peu de valeur discriminative pour orienter le diagnostic. Lorsqu’elle est supérieure à 100 mm, on trouve fréquemment un diagnostic de cancer, de maladie auto- immune, de maladie de Kawasaki ou de forme systémique d’arthrite juvénile idiopathique [2, 10]. La CRP est élevée dans les infections bactériennes, dans les maladies systémiques (en dehors du LES, dans lequel il existe une discordan- ce entre une VS accélérée et une CRP normale ou peu élevée) ainsi que dans les cancers. Une CRP normale est habituellement retrouvée dans les fièvres d’étiologie bénigne ; la CRP est normale dans 83 % des infections virales [2].

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Hémocultures.

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Bilan hépatique, créatininémie, proti- démie, ionogramme sanguin.

첸

Electrophorèse des protides.

첸

Hémostase avec dosage de fibrinogè- ne à la recherche de signes évocateurs de coagulation intravasculaire dissémi- née et, en cas d’altération de l’état géné- ral, de syndrome d’activation macrophagique.

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Radiographie thoracique. Dans les cas de fièvre prolongée inexpliquée, la radiographie thoracique apporte une contribution au diagnostic final dans 5 à 11 % des cas[3, 6, 10].

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La scintigraphie au gallium est rarement utile en l’absence de point d’appel localisé[11].

첸

Examen d’imagerie focalisé en cas de signe clinique localisé.

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Bandelette urinaire et examen cyto- bactériologique des urines.

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Tubertest et/ou quantiféron.

첸

La procalcitonine est un examen peu sensible et peu spécifique pour faire la distinction entre inflammation et infection.

Examens réalisés en seconde intention Ces examens sont orientés par l’âge, le contexte, l’examen clinique et la présen- ce ou non d’un syndrome inflammatoire.

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Examens sérologiques à la recherche

d’une infection orientés par l’anamnè- se : MNI test (négatif dans un tiers des cas de mononucléose infectieuse chez le jeune enfant) ; sérologie EBV en cas de négativité du MNI test et de suspicion clinique de mononucléose ; sérologie de Lyme, griffe du chat, mycoplasme, ric- kettsiose, HIV…

첸

Examens sérologiques à la recherche de maladies auto-immunes : facteurs antinucléaires (FAN) à la recherche d’un lupus systémique (LS) s’il existe une augmentation de la VS sans éléva- tion de la CRP, surtout chez une fille âgée de plus de dix ans. Il convient cependant de souligner l’absence de spéci- ficité de cet examen, puisque des FAN sont trouvés dans de nombreuses pathologies et chez 1 % de la population générale. La recherche d’anticorps anti- cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA) peut être utile au diagnostic de certaines vascularites et de maladies inflammatoires du tube digestif. L’immunofluorescence sur polynu- cléaires neutrophiles est une technique rapide et simple de dépistage. L’aspect obtenu est de type cytoplasmique (c-ANCA) ou périnucléaire (p-ANCA).

La recherche de la cible antigénique précise se fait avec des tests ELISA spé- cifiques : la fluorescence c-ANCA cor- respond presque toujours à des anticorps antiprotéinase (PR3) et la fluorescence p-ANCA souvent à des anticorps antimyélopéroxydase (MPO). Les anticorps anti-PR3 sont présents dans 80 % des cas dans la granulomatose de We- gener : ils doivent être demandés en urgence s’il y a une suspicion clinique.

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Dosage des catécholamines urinaires chez le jeune enfant.

첸

Ponction lombaire.

첸

Examens radiologiques et scintigra- phiques :

– l’échographie abdominale est l’un des examens radiologiques les plus utiles au diagnostic chez le grand enfant[4, 10]. Il permet de mettre en évidence des adé- nopathies abdominales, de préciser la taille et l’aspect homogène ou non du foie et de la rate ;

– le scanner abdominal permet la détec- tion des petites lésions et l’exploration

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novembre 2017 de la région rétropéritonéale non visua-

lisées à l’échographie ;

– en fonction du contexte, une radiographie des sinus, un panoramique dentaire, une opacification digestive, une IRM corps entier, une scintigraphie osseuse peuvent être demandés. L’intérêt du PET scanner dans l’exploration des fièvres prolongées n’a pas été étudié chez l’enfant. Chez l’adulte, cet examen n’est utile qu’en cas de syndrome inflammatoire associé.

첸

Myélogramme : il doit être réalisé devant tout signe clinique et/ou hémato- logique évocateur de leucose, ainsi que devant une fièvre prolongée et inexpli- quée survenant chez un enfant ayant sé- journé en zone d’endémie de la leishmaniose [12]. Chez l’enfant immuno- compétent, la ponction médullaire à la recherche d’une hémopathie est dans la majorité des cas peu informative en l’absence de signe évocateur à l’examen clinique ou dans le bilan biologique.

첸

Examens histologiques : des biopsies (adénopathies, foie, os, muscle, peau) sont réalisées chez 6 à 16 % des patients pris en charge pour une fièvre d’origine indéterminée et présentant une anoma- lie clinique, biologique ou radiologique ; elles permettent d’affirmer le diagnostic dans 50 à 67 % des cas[5, 6].

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En l’absence de syndrome inflammatoire et devant une fièvre avérée se dis- cutent en fonction de l’examen clinique : une IRM cérébrale avec étude de la région hypothalamo-hypophysaire, un dosage d’hormones thyroïdienne, une recherche de maladie métabolique, une recherche de toxiques.

ÉTIOLOGIES

Les fièvres prolongées de l’enfant sont dues essentiellement à des maladies infectieuses, inflammatoires ou tumorales. Chez l’enfant âgé de moins de deux ans, les infections en constituent la principale cause[1], suivies par la maladie de Kawasaki ; dans cette tranche d’âge, une cause hématologique ou can- céreuse est rarement retrouvée. Après deux ans, les causes infectieuses ne re- présentent que 38 à 45 % des étiolo-

gies ; le syndrome de Kawasaki survient rarement après l’âge de six ans, et les pathologies inflammatoires prépondé- rantes sont la forme systémique d’arthrite juvénile idiopathique (AJI), le LS et les maladies inflammatoires du tube digestif (voir figure).

LES MALADIES INFECTIEUSES

Cas clinique.[Un garçon âgé de quatre ans, sans antécédent particulier, a une fièvre avec plusieurs pics par jour à 38- 39 °C. Il est en bon état général. L’examen trouve une hépatomégalie de consistance normale. La NFS, les transami na ses et le temps de Quick sont normaux, la CRP est à 40 mg/l. L’écho- graphie hépatique montre des nodules hypo échogènes. L’anamnèse retrouve la présence d’un jeune chat à domicile et une notion de griffure récente. La séro- logie de Bartonella henselae est positi- ve. L’évolution est rapidement favo- rable sous azithromycine.]

Le diagnostic d’infection bactérienne est généralement facilement porté en l’absence de déficit immunitaire. Une endocardite doit être systématiquement recherchée en cas de cardiopathie sous- jacente. La tuberculose, dont la fré- quence augmente, peut se révéler par un syndrome inflammatoire fébrile per- sistant[13]. La maladie des griffes du chat est une cause non exceptionnelle de fièvre prolongée avec syndrome inflammatoire franc ; l’anamnèse et la

présence de lésions hypoéchogènes du foie et de la rate permettent d’évoquer le diagnostic [14]. La leishmaniose viscé- rale est l’exemple type de l’infection pa- rasitaire avec syndrome inflammatoire fébrile : le tableau classique associe fièvre, altération de l’état général, amai- grissement, hépato- et surtout spléno- mégalie, leucopénie, anémie hémoly- tique et hypergammaglobulinémie ma- jeure ; la notion d’un séjour en zone d’endémie est l’élément clé pour orienter le diagnostic (les fièvres de retour, paludisme et salmonellose, et la dengue sont actuellement en recrudescence).

Les infections virales sont également une cause de fièvre prolongée.

LES MALADIES INFLAMMATOIRES

Maladies inflammatoires systémiques La maladie de Kawasaki et la forme sys- témique d’AJI (Fs-AJI) (maladie de Still) sont les plus fréquentes chez le jeune enfant [15-17]. Elles sont associées à un syndrome inflammatoire en général important. Les autres causes de maladies sys- témiques sont très nombreuses. Un examen cutané attentif, notamment du vi- sage, des mains et des muqueuses, permet souvent d’orienter le diagnostic. Le LES, qui représente la plus fréquente des connectivites de l’enfant, touche surtout la fille après dix ans ; il s’accompagne souvent d’une élévation de la VS avec une CRP normale ou peu élevée, sauf en cas d’arthrite ou de sérite. Les vascularites (périartérite noueuse, vascularites à ANCA, maladie de Takayasu) sont souvent associées à un syndrome inflammatoire important. La palpation de tous les pouls périphériques doit être systématique pour ne pas méconnaître une artérite de Takayasu. Citons égale- ment : la sarcoïdose, la maladie de Beh- çet, la maladie sérique, la maladie de Castleman. La dermatomyosite est peu ou pas fébrile avec un syndrome inflammatoire modéré ou absent.

Maladies auto-inflammatoires (MAI) Les MAI se manifestent classiquement par une fièvre récurrente, mais elles peuvent également se présenter par une fièvre persistante avec syndrome inflammatoire[18]. Parmi les fièvres récurrentes, Etiologies des fièvres prolongées

(d’après [3])

70 60 50 40 30 20 10 0

< 6 ans > 6 ans Infections Maladies

systémiques

Cancers Divers Sans diagnostic

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novembre 2017 la fièvre méditerranéenne familiale peut

se manifester par une fièvre prolongée associée à des myalgies[19]. Dans l’excep- tionnel syndrome TRAPS (tumor-necro- sis factor receptor associated periodic syndrome), les épisodes de fièvre peuvent durer trois semaines et peuvent être associés à des myalgies localisées, à un œdème périorbitaire et à un rash[20]. De nombreuses MAI peuvent comporter des accès fébriles persistants (interféronopa- thies de type I, granulomatose de Blau, déficit en adénosine désaminase 2, etc.).

Pathologies hépatogastroentérologiques Le diagnostic de maladie de Crohn doit être évoqué devant un syndrome inflammatoire fébrile, surtout s’il existe un infléchissement de la croissance sta- turo-pondérale, un retard pubertaire, des signes digestifs, une aphtose bucca- le et une atteinte anale ou génitale.

Le diagnostic d’hépatite chronique acti- ve doit être évoqué devant tout syndrome inflammatoire fébrile s’accompa- gnant de cytolyse avec des marqueurs viraux négatifs. L’hépatomégalie est quasi constante, les gammaglobulines souvent très élevées ; le diagnostic repo- se sur la présence d’un titre élevé d’anticorps anti-LKM1, anti-cytosol ou anti- muscle lisse.

Le syndrome d’activation lymphohistiocytaire

Il s’agit d’une grande urgence diagnostique et thérapeutique. Ce syndrome est observé au cours de certains déficits im- munitaires ou de maladies inflammatoires (LS, Fs-AJI), tumorales et/ou infectieuses [21]. Il associe de façon va- riable des signes cliniques (fièvre éle- vée, hépatosplénomégalie, adénopa- thies, éruption, syndrome hémorra- gique, convulsion et troubles de la conscience), biologiques (élévation des triglycérides, des transaminases, de la ferritinémie, fibrinopénie, pancytopé- nie, chute de la VS et de la CRP), cytolo- giques et/ou histologiques (présence d’hémophagocytose sur l’examen de la moelle ou d’un tissu biopsié).

LES MALADIES TUMORALES

Cas clinique.[Une fille âgée de dix ans a une fièvre à 38-38,5 °C depuis quatre

semaines, associée à des arthralgies mi- gratrices insomniantes cotées à 9/10 sur l’échelle d’évaluation de la douleur.

L’examen clinique est normal. Les examens biologiques indiquent : NFS : hé- moglobine à 10,8 g/dl, leucocytes à 3 900/mm³ (20 % de polynucléaires neutrophiles, 55 % de lymphocytes), plaquettes à 150 000/mm³; CRP : 43 mg/l. Le caractère migrateur des arthralgies et l’intensité des douleurs doivent faire évoquer une hémopathie maligne. La présence d’une anémie et d’une neutropénie impose la réalisation urgente d’un myélogramme, qui confir- mera le diagnostic de leucémie aiguë lymphoblastique.]

Les pathologies malignes révélées par une fièvre sont rares chez l’enfant, mais elles doivent être systématiquement re- cherchées devant une fièvre prolongée inexpliquée ; une hémopathie maligne, mais également un lymphome ou un neuroblastome peuvent être en cause.

Certains éléments cliniques doivent faire évoquer ce diagnostic : la présence de douleurs ostéoarticulaires intenses et surtout insomniantes, de sueurs, d’un syndrome tumoral ; un syndrome inflammatoire important associé à l’absence d’hyperleucocytose et/ou d’hy- perplaquettose, ou une cytopénie doivent conduire facilement à la réalisa- tion d’un myélogramme [9].

LES CAUSES MÉDICAMENTEUSES Une prise de médicaments ou de toxiques doit être « obsessionnelle- ment » recherchée, car un grand nombre de ces produits peuvent entraî- ner une fièvre, associée ou non à un syndrome inflammatoire.

AUTRES CAUSES

En l’absence de syndrome inflammatoire, des causes rares peuvent être asso- ciées à une hyperthermie : tumeur hypo - thalamique (responsable de troubles de la régulation thermique), anomalies de la sudation (dysplasie ectodermique an- hydrotique, ichtyose), hyperthyroïdie, certaines maladies métaboliques comme la maladie de Fabry et l’acidémie méthylmalonique (durant laquelle un

syndrome inflammatoire peut égale- ment être observé), intoxication (atro- piniques).

Une thermopathomimie doit être systé- matiquement évoquée chez un enfant qui présente une fièvre persistante sans altération de l’état général, ni anomalies cliniques ou biologiques. Une hospi- talisation avec prise de la température par l’équipe paramédicale permet de porter le diagnostic.

FIÈVRE PROLONGÉE SANS DIAGNOSTIC PRÉCIS

Le diagnostic reste inconnu malgré des investigations répétées dans un pour- centage de cas qui varie de 7 à 60 %, selon la date, le lieu et les critères retenus de fièvre prolongée des études. Le pronostic à long terme est généralement bon chez l’enfant, avec régression spon- tanée de la fièvre, contrairement à ce qui est observé chez l’adulte. 첸

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en rapport avec la rédaction de cet article.

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(5)

novembre 2017

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