Organe officiel de la FMH et de FMH Services www.bullmed.ch Offizielles Organ der FMH und der FMH Services www.saez.ch Bollettino ufficiale della FMH e del FMH Services
Bulletin des médecins suisses
Bollettino dei medici svizzeri Schweizerische Ärztezeitung
Editores Medicorum Helveticorum
Editorial 1379
Une carrière hospitalière est-elle encore motivante pour les médecins?
FMH 1381
Salaire au mérite et contrats des médecins hospitaliers
Prise de position de l’OFSP et réplique 1384
Discussion sur les indicateurs de qualité pour les hôpitaux suisses
Tribune 1407
Bessere Qualität dank Critical Incident Reporting-Systemen?
«Et encore…» par Jean Martin 1416
Homo ethicus et Homo oeconomicus
37
11. 9. 2013S O M M A I R E
FMH
Editorial
1379 Une carrière hospitalière est-elle encore motivante pour les médecins?
Pierre-François Cuénoud Questions tarifaires
1381 Salaire au mérite et contrats des médecins hospitaliers Beatrix Meyer
Lors de la dernière séance d’infor- mation de la FMH consacrée à Swiss- DRG, le Prof. Margit Osterloh a ex- pliqué pourquoi les bonus liés aux objectifs pouvaient être contre-pro- ductifs pour les tâches complexes et brider la motivation intrinsèque.
1383 Nouvelles du corps médical
Autres groupements et institutions
1384 Indicateurs de qualité pour les hôpitaux OFSP suisses: prise de position
du directeur de l’OFSP Pascal Strupler
Le directeur de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) prend position sur les critiques de Thierry Carrel parues dans l’article du BMS intitulé «A la recherche d’in- dicateurs de qualité pour les hôpitaux suisses». Thierry Carrel y répond dans l’article suivant.
1385 Réponse à la prise de position du directeur de l’OFSP
Thierry Carrel, Paul Libera Zur Rose / Hawadoc
1386 Zurückhaltende Ärzte, zufriedene Patienten
Gaudenz Weber
Depuis le 1er mai 2012, les médecins établis à Zurich et à Winterthour sont autorisés à pratiquer la propharmacie.
Environ 30% d’entre eux ont déposé une demande d’au- torisation auprès des autorités sanitaires de leur canton.
L’entreprise zur Rose Suisse SA et l’organisation de méde- cins Hawadoc ont interrogé les médecins dispensants pour connaître leurs expériences en la matière.
Courrier / Communications 1388 Courrier au BMS
FMH Services
1392 Seminare / Seminari 2013 FMH Consulting Services 1393 Zahlungseingang pünktlich
FMH Factoring Services
1394 Krankenkassen-Rahmenverträge für Ärzte FMH Insurance Services
1395 Emplois et cabinets médicaux
Tribune Droit
1404 Nutzung von Cloud-Diensten im medizinischen Alltag Christian Peter
Les services cloud (ou «nuages» en français) sont pratiques et avantageux. Or on oublie trop souvent que les solutions proposées peuvent s’avérer problématiques sur le plan de la protection des données et que la sauvegarde des données à l’étranger n’est pas compatible avec le secret médical. De plus, les conditions d’utilisation des services gratuits sont rarement conformes à la législation suisse.
Point de vue
1407 Bessere Qualität in Spitälern dank Critical Incident Reporting-Systemen?
Eine Frage der Kultur?
Philipp Schneider, Annette Egger, Rebekka Kurz
Le service de promotion de la santé du département de la santé de la ville de Bâle a procédé en 2009 et en 2011 à un monitorage de la qualité supra-hospitalier sur les systèmes de déclaration d’incidents critiques (CIRS). La comparaison des résultats permet de tirer des conclu-
S O M M A I R E
Délégués des sociétés de discipline médicale
Allergologie et immunologie clinique:
Pr A. Bircher
Anesthésiologie: Pr P. Ravussin Angiologie: Pr B. Amann-Vesti Cardiologie: Pr C. Seiler Chirurgie: Pr M. Decurtins Chirurgie cardiaque et vasculaire thoracique:
Pr T. Carrel
Chirurgie de la main: PD Dr L. Nagy Chirurgie maxillo-faciale: Pr H.-F. Zeilhofer Chirurgie orthopédique: Dr T. Böni Chirurgie pédiatrique: Dr M. Bittel Chirurgie plastique, reconstructive et esthétique: Pr P. Giovanoli
Cytopathologie clinique: vacant Dermatologie et vénéréologie:
PD S. Lautenschlager
Endocrinologie/diabétologie: Pr G. A. Spinas Gastro-entérologie: Pr W. Inauen Génétique médicale: Dr D. Niedrist Gériatrie: Dr M. Conzelmann Gynécologie et obstétrique:
Pr W. Holzgreve Hématologie: Dr M. Zoppi Infectiologie: Pr W. Zimmerli Médecine du travail: Dr C. Pletscher Médecine générale: Dr B. Kissling Médecine intensive: Dr C. Jenni Médecine interne: Dr W. Bauer Médecine légale: Pr T. Krompecher
Médecine nucléaire: Pr J. Müller Médecine pharmaceutique: Dr P. Kleist Médecine physique et réadaptation:
Dr M. Weber
Médecine tropicale et médecine de voyages:
PD Dr C. Hatz
Néonatologie: Pr H.-U. Bucher Néphrologie: Pr J.-P. Guignard Neurochirurgie: Pr H. Landolt Neurologie: Pr H. Mattle Neuropédiatrie: Pr J. Lütschg Neuroradiologie: Pr W. Wichmann Oncologie: Pr B. Pestalozzi Ophtalmologie: Dr A. Franceschetti Oto-rhino-laryngologie et chirurgie cervico-faciale: Pr J.-P. Guyot
Pathologie: Pr G. Cathomas Pédiatrie: Dr R. Tabin
Pharmacologie et toxicologie clinique:
Dr M. Kondo-Oestreicher Pneumologie: Pr T. Geiser
Prévention et santé publique: Dr C. Junker Psychiatrie et psychothérapie: Dr G. Ebner Psychiatrie et psychothérapie d’enfants et d’adolescents: Dr R. Hotz Radiologie: Pr B. Marincek Radio-oncologie: Pr D. M. Aebersold Rhumatologie: Pr M. Seitz Urologie: PD Dr T. Zellweger Rédaction
Dr et lic. phil. Bruno Kesseli (Rédacteur en chef) Dr Werner Bauer Prof. Dr Samia Hurst Dr Jean Martin lic. oec. Anna Sax, MHA Dr Jürg Schlup (FMH) Prof. Dr Hans Stalder Dr Erhard Taverna
lic. phil. Jacqueline Wettstein (FMH) Rédaction Ethique
Dr théol. Christina Aus der Au, p.-d.
Prof. Dr Lazare Benaroyo Dr Rouven Porz Rédaction Histoire médicale Prof. Dr et lic. phil. Iris Ritzmann Dr ès sc. soc. Eberhard Wolff, p.-d.
Rédaction Economie lic. oec. Anna Sax, MHA Rédaction Droit
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Paraît le mercredi ISSN 1661-5948
ISSN 1424-4012 (édition électronique)
I M P R E S S U M
Horizons Vitrine 1412 Modesty
André Simon
Une petite histoire qui nous vient de l’Empire du milieu où la charmante fille d’un jardinier devenue l’épouse de l’empe-
reur marqua dura- blement la culture culinaire de son pays par ses observa- tions de la nature.
Notes de lecture
1413 Bücher für Spätsommertage Erhard Taverna
Sous un autre angle 1415 Der Bauernmaler
Jörg Nef
Voici une anecdote datant d’avant l’introduction des DRG, lorsque les critères visant à déterminer les durées d’hospitalisation étaient un peu plus souples qu’au- jourd’hui.
Et encore…
1416 Homo ethicus und / vs. Homo oecono- micus, «fraternité» et / vs. marché Jean Martin
L’Académie Suisse des Sciences Médicales et la Commis- sion nationale d’éthique ont tenu cet été leur sympo- sium annuel sur le thème «Economisation de la méde- cine» comprenant de nombreux exposés passionnants.
Dans son article, Jean Martin en résume les principaux aspects à la lumière de sa propre réflexion.
Anna
E d i t o r i a l
F M H
Il y a quelque temps, les pre- miers pas de l’étudiant en médecine à l’hôpital le met- taient en contact avec une hiérarchie forte, dont la tête paraissait inaccessible. Fraî- chement diplômé, l’assistant débutant ne ressentait pas les choses différemment. C’était l’époque du mandarinat, avec des médecins chefs tout-puis- sants au caractère souvent ex- cessif et distribuant généreusement les châtiments, parfois même physiques dans les milieux chirurgicaux. Détenant l’essentiel du pouvoir dans l’institution, ces figures de proue étaient néanmoins adulées par leurs subordonnés qui sup- portaient ce régime pénitentiaire sans broncher, avec l’espoir de gravir eux-mêmes les échelons pour pouvoir occuper, à leur tour, une telle position enviée.
En deux décennies, tout a fondamentalement changé.
Les médecins hospitaliers ont dû céder de leur influence au profit des soignants et des responsables administratifs. Les assistants et chefs de clinique ont acquis des droits et ont passé du statut de forces de travail corvéables à merci à celui de collaborateurs respectés. Ainsi, les médecins chefs d’au- jourd’hui ne peuvent plus être des patrons à l’ancienne mais doivent mener leur service avec charisme, tact et entregent tout en faisant preuve de bonnes capacités de gestion.
Pour ceux qui ont étudié la médecine afin de soigner les patients, il n’est pas évident de se mettre à disposition pour occuper un poste à responsabilité avec ses nouvelles contingences. Longtemps, la fonction de médecin cadre s’est vue honorée par de confortables revenus. Dans tout le pays, ceux-ci ont cependant drastiquement diminué au cours des années. Particulièrement dans le secteur public, le libéralisme n’est plus de mise, avec des conditions générales de rémuné- ration de plus en plus contraignantes et restrictives. Para- doxalement, quand il y a perte d’une certaine liberté d’un côté, on assiste de l’autre à des tentatives de réintroduire la variabilité des honoraires par plusieurs formes de salaire au
mérite, sur le modèle de ce qui se pratique dans le monde de l’industrie et de la finance (voir à ce propos l’article de B. Meyer à la page 1381).
Le pouvoir et l’argent sont-ils les facteurs essentiels de la motivation à embrasser une carrière hospitalière? Si cela a pu être le cas jadis, ce n’est plus du tout d’actualité. L’hôpital est un formidable milieu de travail où les interactions humaines sont riches et nombreuses, que ce soit avec les patients ou avec les collaborateurs de l’établissement. La pluridisciplina- rité s’y rencontre tous les jours, avec une très haute interacti- vité entre les protagonistes. La formation y est omniprésente, au niveau prégradué aussi bien que postgradué: la transmis- sion du savoir aux générations suivantes est une tâche noble et enthousiasmante, garantissant aussi le maintien du niveau de ses propres connaissances au contact permanent de jeunes collègues curieux et informés des derniers développements scientifiques. Dans sa discipline, le médecin cadre hospitalier
assure la couverture des meilleures prestations au profit des malades de sa région, en bonne intelligence avec les prati- ciens référents. Il a ainsi une responsabilité vis-à-vis du sys- tème et de la société.
Progressivement, la pression économique augmente, ren- dant nécessaire une gestion analytique avec priorisation des besoins. Effectuée avec objectivité, une telle démarche n’est pas rebutante pour les médecins mais bien plutôt construc- tive et fédératrice, incitant à améliorer les comportements et les processus.
Une carrière hospitalière reste donc, en 2013, très moti- vante pour les disciples d’Hippocrate. Plus que la rétribution qui doit être adéquate, l’ambiance et la solidarité qui règnent dans un établissement représentent l’alchimie susceptible d’entretenir l’attrait des postes médicaux à responsabilité, pour lesquels des candidats sont encore prêts à s’investir avec passion sans compter leur temps ni leur énergie.
Dr Pierre-François Cuénoud, vice-président de la FMH, responsable du domaine Tarifs et économie de la santé pour les médecins hospitaliers
Une carrière hospitalière est-elle encore motivante pour les médecins?
Le pouvoir et l’argent sont-ils
les facteurs essentiels de la motivation pour une carrière hospitalière?
Quand il y a perte d’une certaine liberté d’un côté, on assiste de l’autre à des tentatives de réintroduire
la variabilité des honoraires.
Editores Medicorum Helveticorum Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2013;94: 37
1381
Salaire au mérite et contrats des médecins hospitaliers
Les contrats des médecins hospitaliers accordent une place de plus en plus impor- tante aux bonus liés aux objectifs, au détriment des honoraires de l’activité médicale privée. Lors de la dernière séance d’information de la FMH consacrée à SwissDRG, le Prof. Margit Osterloh a expliqué pourquoi les bonus liés aux objectifs pouvaient être contre-productifs pour les tâches complexes et brider la motivation intrinsèque.
Augmentation de la rémunération au mérite Ne datant pas d’hier chez les médecins hospitaliers, la part de salaire variable s’élève aujourd’hui en Suisse à 30% dans les contrats de médecin-chef [1].
Toutefois, cette part variable de la rémunération se décline en plusieurs composantes comme les hono- raires de l’activité médicale privée et des expertises, les participations à des pools, ou depuis quelques temps aussi, les gratifications liées aux objectifs. Une étude menée en Allemagne montre que la part de la rémunération pour les prestations médicales privées a perdu de son importance au cours de ces dernières années alors que les bonus liés aux objectifs augmen- tent. Chez les médecins-chefs allemands, le taux de contrats nouvellement signés et spécifiant une grati-
fication est passé de moins de 5 % en 1995 à quasi- ment 50 % aujourd’hui. Cette tendance ne concerne pas uniquement les médecins-chefs mais aussi les chefs de clinique, les spécialistes, et même les méde- cins-assistants dont 5 % déjà ont signé une telle convention [2]. En Suisse aussi, les gratifications liées aux objectifs devraient gagner en importance au détriment d’autres parts variables du salaire telles que les honoraires de l’activité médicale privée.
Liens fréquents entre objectifs et quantité Les bonus sont souvent définis en fonction d’objec- tifs quantifiés prenant en compte par exemple le nombre de cas traités, le case-mix de la clinique ou le succès de la clinique. La presse allemande critique principalement le risque de créer des incitatifs erro- nés débouchant notamment sur une augmentation du volume par des traitements inutiles. Les objectifs
sont aussi en partie liés à des critères de qualité dont l’évaluation n’est cependant pas encore en place dans divers secteurs des hôpitaux. Par ailleurs, le paiement à la performance (ou P4P, pour Pay for Per- formance) dans le domaine de la santé fait l’objet d’un débat controversé [3].
Les bonus augmentent le rendement des tâches simples
Dans ce contexte, la FMH a voulu connaître l’avis d’une économiste renommée à propos des bonus liés aux objectifs pour les médecins hospitaliers; c’est la raison pour laquelle elle a invité le Prof. Margit Osterloh de l’Université de Warwick (UK), et profes- seure émérite de l’Université de Zurich, à sa séance d’information destinée aux présidents des sociétés de discipline et des organisations faîtières, et à leurs délégués en charge des DRG.
En introduction à son exposé [4], le Prof. Osterloh a rappelé que dans le paiement à la performance, la variabilité du salaire est liée à la réalisation d’objec- tifs fixés au préalable. Dans le cadre d’activités simples, ce mode de rémunération peut engendrer une amélioration du rendement, pour autant qu’il soit possible de définir des objectifs clairs et que le résultat, c’est-à-dire la réalisation des objectifs, puisse être quantifié (mesurable et imputable) et que le contexte et les conditions qu’ils impliquent puissent être contrôlés. C’est ainsi par exemple que l’intro- duction du salaire au mérite dans les chaînes de fabrication automobile a permis d’obtenir une amé- lioration du rendement.
Effets contre-productifs lors de tâches complexes
En revanche, les activités complexes qui se distinguent par une asymétrie d’informations peuvent subir les effets indésirables du paiement à la performance, comme l’a démontré le Prof. Osterloh avec diverses études empiriques. En effet, la rémunération au mé- rite incite à se concentrer sur les tâches facilement mesurables donnant droit à une gratification confor- Beatrix Meyer
Responsable du département Tarifs et économie de la santé pour les médecins hospitaliers
Correspondance:
FMHFroburgstrasse 15 CH-4600 Olten Tél. 031 359 11 11 Fax 031 359 11 12 tarife.spital[at]fmh.ch
Le salaire au mérite permet d’augmenter le rendement du travail à la chaîne.
Q u e s t i o n s t a r i f a i r e s
F M H
Q u e s t i o n s t a r i f a i r e s
F M H
mément aux objectifs fixés, au détriment des tâches délicates ou difficilement quantifiables. En outre, on note une certaine distorsion de la perception à son propre avantage. Le paiement à la performance peut également créer des incitatifs en vue de manipuler le système. C’est ainsi par exemple qu’une étude a montré que les patients âgés et gravement malades ont une plus forte probabilité d’être exclus d’un pro- gramme pour diabétiques que des patients jeunes et en meilleure santé [5]. Le Prof. Osterloh a également mentionné d’autres exemples, notamment le cas d’un CEO qui, grâce aux avantages de sa fonction,
avait pu se fixer des objectifs simples. Lorsque la société a dû déposer le bilan, le CEO a quand même touché un bonus de plus de deux millions d’euros car il avait atteint les objectifs fixés. Le paiement à la performance peut également provoquer une auto- sélection, ou plus exactement un «effet mercenaire», c’est-à-dire qu’il attire les personnes à forte motiva- tion extrinsèque. Plus le nombre de «mercenaires»
est élevé dans une entreprise, moins les personnes avec une motivation pro-sociale sont disposées à œuvrer pour le bien de la communauté. Le paiement à la performance peut donc aliéner la motivation in- trinsèque des employés.
Preuves empiriques de la perte de motivation intrinsèque
En s’appuyant sur différentes études, le Prof. Oster- loh relève que le paiement à la performance peut ré- duire la motivation intrinsèque, notamment en rai- son de la pression externe ressentie comme un fac- teur de contrôle. A titre d’exemple, elle cite le cas d’élèves qui, sans la moindre gratification, ont ré- colté nettement plus de fonds pour la lutte contre le cancer que ceux qui ont touché un petit bonus. Si un bonus à hauteur de 1 % des dons recueillis leur était promis, la somme récoltée baissait d’un bon tiers.
Une fois que le bonus a été fixé à 10 %, leur engage- ment a de nouveau nettement augmenté, sans toute- fois jamais retrouver le niveau initial [6]. Dans un
autre exemple, elle mentionne une garderie d’en- fants qui a mis en place une pénalité financière pour inciter les parents à venir chercher leurs enfants à l’heure. Mais c’est l’effet inverse qui s’est produit: les parents ont été nettement moins ponctuels qu’au préalable. Lorsque la garderie a de nouveau supprimé la pénalité pour mettre fin à cette expérience, les parents n’ont pas retrouvé leur ponctualité initiale.
La motivation intrinsèque avait été irrémédiable- ment ébranlée [7]. Une autre étude a en outre mis en lumière que le paiement à la performance prolon- geait de 50 % le temps requis pour réaliser une tâche demandant de la créativité [8].
Manque d’évidence en faveur du paiement à la performance dans le domaine de la santé La méta-analyse évoquée par le Prof. Osterloh conclut à un manque de données vérifiées pour re- commander l’implantation du salaire au mérite à l’ensemble du domaine de la santé. En revanche, il existe des preuves que les retours d’informations à eux seuls améliorent le résultat et que le paiement à la performance ne provoque aucune amélioration supplémentaire [9]. C’est la raison pour laquelle le Prof. Osterloh conseille de renoncer à toute forme de rémunération incluant des bonus liés aux objectifs, qui peuvent notamment s’avérer contre-productifs.
En revanche, un feed-back de soutien par un pair, des gratifications et des distinctions symboliques en- couragent une bonne prestation.
Une ligne directrice: le Code de déontologie de la FMH
Le cadre général existe depuis longtemps, les méde- cins pouvant en effet se référer au Code de déontolo- gie de la FMH lors de la négociation de contrats. Ce- lui-ci stipule que «Lors de la conclusion d’un contrat, le médecin évite que, dans son activité médicale, un tiers non-médecin puisse lui imposer une action contraire à sa conscience professionnelle. Il refuse notamment tout engagement de fournir certaines prestations médicales ou d’atteindre un certain chiffre d’affaires.» [10] Afin de suivre l’évolution rela- tive aux bonus dans les contrats, la FMH a complété son questionnaire concernant les tâches administra- tives, la liberté thérapeutique et les effets de Swiss- DRG. La question des bonus liés aux objectifs sera également traitée lors de la prochaine rencontre du 17 septembre 2013 entre les délégués en charge des DRG auprès des sociétés de discipline et des organisa- tions faîtières. Il s’agira notamment de discuter des éventuelles recommandations détaillées à soumettre aux instances décisionnelles de la FMH.
Informations complémentaires sur la séance d’information de la FMH
Vous trouverez les documents de séance sur le site www.fmh.ch → TARIFS HOSPITALIERS
→ Publications → Séance d’information de la FMH: SwissDRG et salaire au mérite pour les médecins hospitaliers.
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Références
1 Statistique AMDHS 2012.
2 Kienbaum. Vergütungsreport 2012, Führungs- und Fachkräfte in Krankenhäu- sern, 14. Ausgabe. Kienbaum Management Consultants GmbH, Gummersbach;2012.
3 Veit C et al. Pay-for-Perfor- mance im Gesundheitswe- sen: Sachstandsbericht zu Evidenz und Realisierung sowie Darlegung der Grundlagen für eine künftige Weiterentwicklung.
Gutachten im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit, BQS-Institut für Qualität und Patienten- sicherheit;2012.
4 www.fmh.ch → Tarifs hospitaliers → Publications
→ Séance d’information de la FMH: SwissDRG et salaire au mérite pour les médecins hospitaliers → Salaire variable en fonction de la performance: contre-produc- tif pour les médecins hospitaliers.
5 Chen T et al. The unintended consequence of diabetes mellitus pay-for-performance (P4P) program in Taiwan: are patients with more comorbidities or more severe conditions likely to be excluded from the P4P program? Health Service Research. 2011;46(1Pt1):
47–60.
6 Gneezy U, Rustichini A.
Pay enough or don’t pay at all. Quarterly Journal of Economics. 2000;115(2):
791–810.
7 Gneezy U, Rustichini A.
A fine is a price. Journal of Legal Studies. 2000;29:1–18.
8 McGraw K0, McCullers J C.
Evidence of detrimental effect of extrinsic incentives on breaking a mental set. Journal of Experimental Social Psychology. 1979;15:285–94;
Ariely D, Gneezy U, Mazar N.
Large stakes and big mistakes.
Review of Economic Studies.
2009;76:451–69.
9 Eijkenaar F et al. Effects of pay for performance in health care: A systematic review of systematic reviews. Health Policy. 2013;110:115–30.
10 Code de déontologie de la FMH, art. 31, www.fmh.ch
→ De la FMH → Bases juridiques → Code de déontologie
Editores Medicorum Helveticorum Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2013;94: 37
1383
Personalien
Praxiseröffnung /
Nouveaux cabinets médicaux / Nuovi studi medici
BE
Philip Hebel,
Praktischer Arzt und Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, Bahnhofstrasse 8,
3400 Burgdorf SG
Lora Vidic,
Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie und Praktische Ärztin, Bahnhofstrasse 4, 9470 Buchs SG
TG
Britta Baumann-Schanné,
Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie und Praktische Ärztin, Rheinstrasse 11, 8500 Frauenfeld
ZH
Christina Petrakis Sze,
Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe, Dällikerstrasse 15, 8105 Regensdorf
Petra Elias,
Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe, Streulistrasse 19, 8032 Zürich
Todesfälle / Décès / Decessi Robert Hotz (1934), † 30.1.2013, Facharzt für Ophthalmologie, 8309 Nürensdorf
Pierre Knobel (1928), † 26.7.2013, Spécialiste en médecine interne générale, 1110 Morges
Nicola Patuto (1976), † 27.7.2013,
Facharzt für Gastroenterologie und Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, 4132 Muttenz Peter Michael Fahrenkamp (1935), † 9.8.2013, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, 8832 Wollerau
Manoutchehre Bahy (1926), † 24.8.2013, Spécialiste en prévention et santé publique, 1223 Cologny
Ärztegesellschaft des Kantons Schwyz
Zur Aufnahme in die Ärztegesellschaft des Kan- tons Schwyz haben sich angemeldet:
Karin Oyo, Fachärztin für Ophthalmologie FMH, Parkstrasse 2, 6410 Goldau
Petra Zeitler, Fachärztin für Kinder- und Jugend- medizin, Gesundheitszentrum Rigi, Boden- strasse 20, 6403 Küssnacht am Rigi
Einsprachen gegen diese Aufnahmen richten Sie schriftlich innert 20 Tagen an Dr. med.
Hugo Brunner, Dorfstrasse 14, 6417 Sattel.
F M H
Nouvelles du corps médical
B AG
W E I T E R E O R G A N I S AT I O N E N U N D I N S T I T U T I O N E N
Paru tout d’abord dans la version en ligne du Bulletin des médecins suisses puis, à la demande des lecteurs, en version papier, l’article du Professeur Thierry Carrel «A la recherche d’indicateurs de qua- lité – les hôpitaux suisses...»* a poussé l’OFSP à deux prises de position: l’une, due au directeur de l’OFSP Pascal Strupler, et d’ordre général, que nous reproduisons ci-après et une autre, qui se réfère plus spécialement à l’article de M. Carrel et a été postée par Dr Theres Schneider sur le forum du BMS en ligne**. Le sujet ayant suscité un fort intérêt dans le milieu médical, nous avons donné à l’auteur du premier article la possibilité de répondre aux réactions de l’OFSP.
La rédaction
* Carrel T. A la recherche d’indicateurs de qualité pour les hôpitaux suisses… Bull Méd Suisses. 2013;94(34):1270.
** www.saez.ch/fr/forum/la-recherche-dindicateurs.html
L’Office fédéral de la santé publique (OFSP) publiera la prochaine édition des indicateurs de qualité en sep- tembre 2013. Cette publication fournit notamment le nombre de cas et le taux de mortalité afférents à près de 40 pathologies ou interventions dans tous les hôpi- taux suisses de soins aigus; ces chiffres, qui tiennent compte des facteurs de risque, peuvent être consultés de manière simple sur le site de l’OFSP (www.bag.
admin.ch/qiss). Le nombre de cas permet de se faire une idée de l’expérience de tel ou tel établissement dans le traitement de certaines maladies. Les ratios standardisés de mortalité (SMR) montrent si un hôpital se situe au-dessus (> 1) ou en-dessous (< 1) de la moyenne suisse. Avant la publication de ces chiffres, les hôpitaux ont la possibilité de contrôler les résultats et de formuler des commentaires, qui peuvent être consultés directement par tout un chacun sur Internet.
L’OFSP a franchi une étape décisive en termes de transparence dans le domaine de la qualité, se confor- mant ainsi au mandat légal que lui a confié le Parle- ment en 2009. Les réactions, notamment de la part du corps médical, se sont parfois avérées virulentes. La mé- thode de relevé et d’analyse en particulier a fait l’objet de vives critiques. Lors d’entretiens personnels, nous avons toutefois constaté que nos interlocuteurs ont certes abordé les méthodes employées, mais n’ont pas évoqué ouvertement le vrai problème qui les préoccu- pait, à savoir ce nouveau concept de transparence, sou- haité par le Parlement et mis en œuvre par l’OFSP. Nous sommes conscients que de tels changements de culture nécessitent un temps d’adaptation. Nous constatons par ailleurs que la publication des indicateurs de qualité a ouvert la voie à un réel processus d’amélioration.
Les grands centres universitaires allemands uti- lisent volontairement ce même modèle et s’en servent
pour réaliser des évaluations par les pairs; cela a quelque peu relégué la question de la méthode au second plan tout en faisant place à un débat construc- tif. J’espère que l’article du Prof. Carrel ne nous amè- nera pas à refaire les mêmes débats et à retomber dans les vieux schémas de pensée.
Je suis régulièrement amené à débattre en toute objectivité de cette thématique avec différents parte- naires et je m’aperçois que le concept de transpa- rence, même s’il n’est pas aimé, trouve un écho de plus en plus favorable.
Un commentaire concernant les points critiques se trouve joint à l’édition électronique de l’article du Prof. Carrel**.
Pascal Strupler
Directeur de l'Office fédéral de la santé publique OFSP
Correspondance:
Dr Christoph Kilchenmann Responsable de section Statistique et mathématique Office fédéral de la santé publique OFSP Hessstrasse 27E CH-3003 Berne
Christoph.Kilchenmann[at]
bag.admin.ch
A propos de l’article «A la recherche d’indicateurs de qualité – les hôpitaux suisses»*
Prise de position du directeur de l’OFSP
Le vrai problème qui les préoccupait est le nouveau concept de transparence.
L’OFSP a franchi une étape décisive en termes de transparence dans le domaine de la qualité, se confor- mant ainsi au mandat légal.
O F S P
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Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2013;94: 37
Réponse à la prise de position du directeur de l’OFSP
Selon ses propres déclarations, l’OFSP poursuit deux objectifs avec ses Indicateurs de qualité: aider les pa- tients à choisir un hôpital et révéler des déficiences aux médecins hospitaliers pour qu’ils enclenchent un processus d’amélioration. Chaque médecin peut voir par lui-même si le résultat répond aux deux exi- gences: il lui suffit d’étudier les rapports public et confidentiel de l’OFSP concernant la clinique où il travaille. Le tragique, c’est que la bonne idée de l’OFSP – la transparence – pêche au niveau de la mise en œuvre. Le volet statistique, transmis confidentiel- lement aux cliniques par l’OFSP, frise le burlesque.
Dans un article intitulé «Le classement de l’OFSP sujet à caution» [1], le Tagesanzeiger cite un directeur d’hôpital selon qui «la publication de la banque de données en ligne de l’OFSP [est] une ‹imprudence›, car elle n’est pas encore au point». Il ajoute que «Son hôpital ne regarde même pas les statistiques de l’OFSP». Et le porte-parole d’un hôpital a déclaré: «La mortalité attestée par l’OFSP ne prend en compte ni
la comorbidité, ni les autres facteurs de risque en de- hors de l’âge et du sexe.» Une critique étayée dans le BMS par plusieurs exemples [2].
Certes, lorsqu’il mentionne les données de la mortalité hospitalière qu’il a publiées, l’OFSP ne peut retenir tous les facteurs de risque, connus des seuls initiés de chaque discipline. Mais s’il est impossible de faire une image réaliste de la qualité de l’hôpital, la solution ne peut être pour autant de faire appel à une mauvaise méthode. Il est problématique de comparer des hôpitaux en fonction de leur taux de mortalité ou du ratio décès/nombre de cas. La qualité ne peut pas toujours se mesurer en chiffres. Ainsi, un grand hôpital qui propose une offre de soins maximale et un accueil 24h/24 traite souvent plus de patients à haut risque qu’un petit établissement. Or, plus on est malade, plus on risque de mourir.
Jusqu’à présent, les erreurs de codage n’affectaient que l’hôpital et l’organisme payeur de façon bilaté-
rale. Mais quand une échographie péri-opératoire ou une cardioplégie sont absurdement considérées comme des procédés de traitement, il est temps de remanier les règles de codage officielles. Aujourd’hui, les «perles» linguistiques plutôt bénignes du système CIM-CHOP-DRG s’invitent (ainsi bien sûr que de vraies erreurs de codage) dans la communication of- ficielle d’une administration. Et c’est ainsi que de pe- tites bévues affectant le codage et la facturation d’un hôpital se muent, dans l’analyse de l’OFSP, en fautes graves.
A l’évidence, il existe des domaines pour lesquels les données disponibles à ce jour ne permettent pas de tirer des conclusions chiffrées pertinentes. Le terme critiqué de «clinique impliquée» qu’utilise l’OFSP devrait être remplacé par «clinique gérant le cas». On pourrait se passer des tableaux «Diagnostics principaux et secondaires» et «Traitements princi- paux et supplémentaires», parfois grotesques. Quant à recevoir l’évaluation d’une année N à l’automne de
l’année N + 2: il est bien difficile de conseiller tel ou tel choix sur la base de statistiques sur la qualité qui remontent à deux ans. Peut-être serait-il intéressant d’aller voir en Autriche où la méthode «Initiative Médecine de qualité» est encore en phase d’évaluation. En Allemagne, seuls quelques hôpitaux utilisent volontairement cette méthode entre eux, sans injonction de l’Etat. En Suisse, en revanche, il vaudrait mieux faire tous les efforts pour créer des re- gistres fiables au sein des associations professionnel- les – et si vraiment nécessaire avec l’accompagne- ment de l’Etat.
Références
1 Schmid S. Zweifelhaftes Spitalranking des BAG.
tagesanzeiger.ch du 27.1.2012.
2 Carrel T. A la recherche d’indicateurs de qualité pour les hôpitaux suisses… Bull Méd Suisses.
2013;94(34):1270.
Thierry Carrel a, Paul Libera b a Directeur de clinique
du Service de chirurgie cardiovasculaire de l’Hôpital universitaire de Berne, Hôpital de l’Ile
b Gestionnaire de clinique, Service de chirurgie cardiovasculaire de l’Hôpital universitaire de Berne, Hôpital de l’Ile
Correspondance:
Prof. Dr Thierry Carrel Directeur de clinique et médecin-chef du Service de chirurgie cardiovasculaire Hôpital de l’Ile
Freiburgerstrasse 18 CH-3010 Berne
«Il est bien difficile de conseiller tel ou tel choix sur la base de statis-
tiques sur la qualité qui remontent à deux ans.»
Selbstdispensation
Zurückhaltende Ärzte, zufriedene Patienten
Seit dem 1. Mai 2012 dürfen Ärzte in Zürich und Winterthur eine Praxisapotheke führen; rund 30 Prozent von ihnen beantragten bei der kantonalen Gesundheitsdi- rektion eine Bewilligung. Wichtigstes Motiv dabei: den Patienten eine zusätzliche Dienstleistung anbieten – was diese sehr schätzen, wie eine Umfrage von Zur Rose Suisse AG und der Ärzteorganisation Hawadoc zeigt.
Fast 15 Jahre dauerte das Hin und Her um die direkte Medikamentenabgabe in Zürich und Winterthur.
Nach einem letzten Entscheid des Bundesgerichts ist die Selbstdispensation im Kanton Zürich seit dem 1. Mai 2012 flächendeckend zulässig.
Ein Jahr danach wollte Zur Rose Schweiz wissen, welche Erfahrungen beim Einführen und Betreiben der Praxisapotheke gemacht wurden. Dazu befragte der Ärztegrossist zusammen mit Hawadoc die frei praktizierenden Ärztinnen und Ärzte in Zürich und Winterthur. Von den Antwortenden (n = 195) geben
61 Prozent Medikamente ab, weitere 6 Prozent pla
nen die Abgabe in nächster Zeit. Jeder Zehnte hat sich noch nicht entschieden; der Rest – rund ein Viertel – verzichtet auf die Selbstdispensation, hauptsächlich, weil der Aufwand als zu gross erach
tet wird.
Wichtigstes Motiv für das Einrichten einer Pra
xisapotheke war, den Patientinnen und Patienten eine zusätzliche Dienstleistung zu bieten (Abb. 1).
Was diese offenbar schätzen: Alle antwortenden Ärzte erfuhren nur positive Reaktionen auf die Mög
lichkeit, die Medikamente direkt nach der Konsulta
tion abgeben zu können. Dadurch steige das Ver
trauen der Patienten wie auch das Verständnis für die einzunehmenden Arzneimittel. Gleichzeitig zei
gen die Ärzte viel Nachsicht, wenn die Patienten weiterhin ein Rezept möchten. Stellvertretend dafür schreibt ein Arzt: «Viele meiner Patienten haben eine gute Beziehung zu ihrem Apotheker. Daran soll sich nichts ändern.»
Dazu passt auch, dass 56 Prozent der Ärzte, die eine Praxisapotheke einführten, mit wenigen Medi
kamenten starteten und das Sortiment erst nach und nach ausbauten. Weitere 11 Prozent halten das Lager bewusst klein und schreiben hauptsächlich Rezepte.
Nur jeder Neunte hatte von Beginn weg ein umfas
sendes Sortiment.
Das schrittweise Vorgehen der Mehrheit ver
deutlicht den Respekt, den man vor der neuen Auf
Gaudenz Weber Zur Rose Suisse AG
Korrespondenz:
Gaudenz Weber Zur Rose Suisse AG Walzmühlestrasse 60 CH8500 Frauenfeld Tel. 052 724 00 20
gaudenz.weber[at]zurrose.ch
Abbildung 1
Nennen Sie bitte die Gründe, weshalb Sie sich für die Einführung der Selbstdispensation entschieden haben. (n = 118)
«Ärztinnen und Ärzte steigen schrittweise in die Selbstdispensation ein.»
0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%
Zusätzliche Dienstleistung für meine Pa�enten Ertrag von Medikamentenverkauf Tiefere Gesundheitskosten dank SD Bessere Kontrolle über die Medika�on
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gabe hatte. Nach den grössten Herausforderungen beim Einführen der Praxisapotheke gefragt, nann
ten 91 Prozent die Infrastruktur und Einrichtung (Abb. 2). Besonders die Wahl des richtigen Medika
mentenkühlschranks sowie die Frage, ob eine Klima
anlage nötig sei, forderten die Ärztinnen und Ärzte.
Daneben verlangten die Qualitätssicherung (50 Pro
zent) sowie das Bestellwesen und Lagermanagement (42 Prozent) viel Aufmerksamkeit. Hier galt es vor allem, die Richtlinien der Kantonalen Heilmittel
kontrolle zu erfüllen. Kaum als Hindernisse wurden die Investitionen (9 Prozent) und die Anpassung der PraxisSoftware (14 Prozent) empfunden.
Eine wichtige Rolle beim Einrichten einer Pra
xisapotheke spielen die Grossisten. 81 Prozent der Ärzte waren mit der Unterstützung durch ihre Liefe
ranten sehr zufrieden, weitere 11 Prozent zufrieden.
Ähnlich hoch sind die Werte beim Sortiment und den Konditionen, beim Bestellwesen und der Auslie
ferung sowie beim Aussen und Kundendienst.
Die Erfahrungen mit der Praxisapotheke sind nach einem Jahr durchwegs positiv; das behutsame Vorgehen bewährt sich offenkundig. Die Abrech
nung der Medikamentenabgabe erfolgt für 91 Pro
zent der Antwortenden reibungslos; bei der Bewirt
schaftung durch das MPATeam sind es 86 Prozent Abbildung 2
Was waren die grössten Herausforderungen bei der Einführung der Praxisapotheke? (n = 118)
und bei der PraxisSoftware 82 Prozent. Selbst die Qualitätssicherung, von vielen als grosse Herausfor
derung empfunden, läuft in vier von fünf Praxen rei
bungslos. Dies belegen auch die Ergebnisse der ers
ten Prüfungen durch die Kantonale Heilmittelkon
trolle: In 97 Prozent der geprüften Praxisapotheken stellte sie keine oder nur minime Mängel fest.
Aus diesen Resultaten lassen sich folgende Er
kenntnisse ableiten:
Ärztinnen und Ärzte …
– sehen die Selbstdispensation primär als Zusatz
leistungen für die Patienten und nur bedingt als Mittel für mehr Einnahmen.
– wenden die Selbstdispensation sehr differenziert an; die Selbstbestimmung der Patienten bleibt gewahrt: Die Patientin bzw. der Patient entschei
det, ob nach der Konsultation ein Rezept oder das Medikament gewünscht ist.
– steigen schrittweise in die Selbstdispensation ein; die Qualitätssicherung hat hohes Gewicht.
– nutzen und schätzen die Unterstützung durch ihre Lieferanten.
Zu guter Letzt: Ärztinnen und Ärzte, die auf die Selbstdispensation verzichten, scheinen keine Nach
teile zu haben.
«Ärztinnen und Ärzte sehen die Selbstdispensation primär als Zusatzleistungen für die Patienten.»
91%
50% 42%
19% 16% 14% 9% 4% 4%
Briefe an die SÄZ
Ja oder Nein zur Revision des Epidemien- gesetzes?
Als Befürworter von Impfungen als wirksamste aller medizinischen Vorbeugungsmassnahmen mache ich nach der Lektüre des Editorials in der Ärztezeitung Nr. 29/30 [1] Vorbehalte. Ob ich dem revidierten Gesetz zustimmen werde, hängt davon ab, ob ich das bisherige Gesetz mit kantonaler Hoheit als revisionsbedürftig beurteile oder nicht. Unter dem bisherigen Gesetz gelang es, die Poliomyelitis ohne Impf
obligatorium und ohne zentralistisch wirkende Beihilfe durch das BAG und die WHO zu eli
minieren. Bevor ich die beiden Gesetzestexte neben einander vergleichen kann, beurteile ich die JAPropaganda für das revidierte Gesetz als nicht begründet und voreilig. lch vermisse im Editorial den neuen Gesetzestext und Angaben über Mehrbedarf an Personal und über die Kostenzunahme, die das revidierte Gesetz ver
ursachen könnte. Wenn das neue Gesetz mehr Personal verlangt, höhere Kosten verursacht, zentralistisch wirkt (Machtzuwachs für das BAG) und nicht wirksamer ist als das bisherige Gesetz, drängt sich ein NEIN für die Revision auf.
Prof. Dr. med. Max Geiser, Wabern 1 Romann C. Das neue Epidemiengesetz verdient
ein überzeugtes Ja am 22. September 2013.
Schweiz Ärztezeitung. 2013;94(9/30):1107.
Ja zum revidierten Epidemiengesetz Der Vorstand der Schweizerischen Gesellschaft für Pädiatrie unterstützt die Revision des 40 Jahre alten Epidemiengesetzes (EpG). Gegen diese Vorlage wurde das Referendum ergriffen. Die Argumente der Gegnerschaft sind Schein
argumente, die in den Impfdiskussionen seit Jahren zum Vorschein kommen: Impfzwang, Entmündigung, Unterwanderung der freien Demokratie, manipulierte Pharmawissenschaf
ten usw. Das ist altbekannt.
Dabei geht es hier um handfeste Verbesserun
gen des Schutzes vor Epidemien. Das geltende Gesetz ist nicht mehr zeitgemäss und muss den heutigen Gegebenheiten angepasst wer
den (zunehmende Mobilität mit hohen Über
tragungsrisiken für Infektionen). Das fordert eine Koordination der Kantone unter Führung des Bundes. Gefährliche Erreger machen nicht halt vor Kantonsgrenzen. Sie machen nicht halt vor Staatsgrenzen. Deshalb ist eine Koope
ration mit der WHO notwendig. Das Gesetz garantiert die Souveränität der Schweiz und Qui est contre l’obligation de vaccination
votera OUI à la révision de la loi sur les épidémies!
La discussion dans le public à propos de la vota
tion du 22 septembre tourne souvent autour de l’éventualité d’une obligation d’être vacciné. Les médias se sont beaucoup focalisés sur ce point.
La question est bien sûr intéressante d’un point de vue de santé publique mais, en réalité, elle n’éclaire pas adéquatement l’enjeu du scrutin.
En effet, que son résultat soit oui ou non, que la loi en vigueur soit demain le texte révisé ou ce qui valait jusqu’ici, dans les deux cas l’Etat a la possibilité de déclarer des vaccinations obliga
toires (les cantons au premier chef, qui disposent d’une large souveraineté en matière de politique de santé). Ce qui importe et n’est pas bien connu, c’est que la loi révisée sera en fait plus res
trictive en cette matière. En effet, l’art. 23, para
graphe 2, actuel dispose que «Les cantons déter- minent si ces vaccinations sont facultatives ou obli- gatoires», alors que, à l’art. 22 de la révision soumise au vote, on lit: «Les cantons peuvent dé- clarer obligatoires des vaccinations pour les groupes à risque, pour les personnes particulièrement exposées et pour les personnes exerçant certaines activités, pour autant qu’un danger sérieux soit établi».
On voit donc que la loi actuelle ne précise aucune condition à une décision de rendre une vaccination obligatoire, alors que la révision le fait et pose des conditions; elle restreint donc la possibilité de décider d’une telle obligation. Le public, et les lecteurs du BMS en particulier, peuvent ainsi apprécier que le texte révisé doit être préféré. Les débats parfois enflammés qui se focalisent sur une hypothétique «nouvelle»
obligation de vaccination font simplement fausse route.
Autre point important: il faut savoir qu’une ob
ligation de vaccination au sens de la loi ne sau
rait être réalisée sous contrainte. La vaccination sous contrainte n’est actuellement pas possible en Suisse et cette situation n’est pas modifiée par la ré
vision. Révision qui est judicieuse, équilibrée et plus fine dans sa manière de protéger la population de possibles épidémies.
Dr méd. Ignazio Cassis, MPH Spécialiste FMH en prévention et santé publique PD Dr méd. Jean Martin, MSPH Spécialiste FMH en prévention et santé publique
schliesst aus, dass die WHO befiehlt, was in der Schweiz zu geschehen hat.
Das neue Gesetz sieht keinen Impfzwang vor.
Im Gegenteil, und das wurde bereits klar kom
muniziert, wird ein mögliches Obligatorium im revidierten Gesetz deutlich eingeschränkt und auf bestimmte Personengruppen limitiert.
Seien wir offen: Hier geht es um den Bevölke
rungsschutz. Dieser kann nur wirksam sein, wenn bestimmte Berufsgruppen gegen eine neue, hochansteckende Krankheit lückenlos geimpft sind. Medizinalpersonal kommt bei Impfaktionen mit so vielen NichtGeimpften in Kontakt, dass es nicht selbst dazu beitragen darf, den Erreger weiterzuverbreiten. In einer solchen Situation ein Impfobligatorium (nicht einen Impfzwang) für eine Berufsgruppe aus
zusprechen, ist ein integraler Bestandteil der Strategie, die Ausbreitung eines Erregers einzu
dämmen. Hier braucht der Gesetzgeber zum Schutz der Bevölkerung eine Handhabe für die Eindämmung einer epidemischen Extremsitua
tion. Der EpG stellt sicher, dass solche Mass
nahmen restriktiv angewendet werden.
Es ist aber zu kurz gegriffen, die Gesetzesrevi
sion auf Epidemien und deren Bekämpfung mittels Impfung zu reduzieren.
Die Meldepflicht von übertragbaren Erkran
kungen ist in der Schweiz längst etabliert. Auch hier gilt: Der Nutzen für die Bevölkerung über
wiegt die theoretischen Risiken der Melde
pflicht. Letztere ist ein Bestandteil der Schutz
strategie. Und hier geht es nicht nur um impor
tierte Epidemien. Hier geht es auch um den Schutz vor resistenten oder multiresistenten einheimischen Erregern, die vor allem in Spitä
lern übertragen werden und zu therapeuti
schen Schwierigkeiten führen. Es geht um In
fektionen, die nicht mehr behandelbar sind, weil alle verfügbaren Antibiotika wirkungslos sind.
Es ist müssig, darüber zu diskutieren, ob die von Gegnern als zu hoch eingestuften Todes
fallzahlen wegen Spitalinfektionen richtig sind oder nicht. Jeder Kliniker weiss, dass solche In
fektionen auf jeden Fall für den Patienten (ver
längerte Aufenthalte, unerwünschte Wirkun
gen von Antibiotika, massive Mehrkosten usw.) und seine Familie eine massive Belastung be
deuten. Die Schweiz verzeichnet im internatio
nalen Vergleich noch vergleichsweise wenige Infektionen mit multiresistenten Erregern. Die
sen Zustand gilt es zu wahren, und das neue Epidemiengesetz gibt uns die rechtliche Grund
lage, dass es so bleibt.
Das revidierte Epidemiengesetz erlaubt uns allen, und im Besonderen den Behörden, uns
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Courrier au BMS
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besser gegen Epidemien und die Ausbreitung resistenter Erreger zu wappnen. Die Argumente der Gegner sind ein Potpourri aus inhaltlich nicht zusammenhängenden Argumenten, die einem wirksamen Bevölkerungsschutz gefähr
den. Deshalb unterstützt der Vorstand der SGP wie Bundesrat, National und Ständerat und viele Fachorganisationen das revidierte EpG mit Nachdruck.
Nucleus des Vorstands der Schweizerischen Gesellschaft für Pädiatrie (SGP) Dr. Nicole Pellaud (Präsidentin) Prof. Christoph Aebi (Vize-Präsident) Dr. Philipp Jenny Dr. Marc-Alain Panchard
Wir brauchen kein neues Epidemiengesetz
Wieder einmal nimmt die FMH als Vertreterin der Schweizer Ärzte zu einer Abstimmung Stel
lung, ohne zu wissen, was die Ärzteschaft dazu meint. Vor nicht allzu langer Zeit wurde das Managed Care propagiert bis zur Urabstim
mung, die dann ein mehrheitliches Nein zum Managed Care der Schweizer Ärzte an denTag brachte, entgegen der vorausgehenden Propa
ganda der FMH.
Das revidierte Epidemiengesetz (rEPG) beinhal
tet viele Gründe, warum es eine klare Ableh
nung verdient:
1. Es wurde keinerlei Bedarf für ein neues Gesetz nachgewiesen. Das geltende, be
währte Gesetz von 1970 wurde fortwährend allen epidemiologischen Herausforderun
gen angepasst und hat sich auch in den letz
ten Jahren sehr bewährt. Ausserdem hat die Schweiz gemäss OECD weltweit eines der besten Gesundheitswesen, das im Epide
mieFall bestens gerüstet ist.
2. Das geplante Epidemiengesetz würde das Gesundheitswesen, das gemäss Bundesver
fassung den Kantonen unterstellt ist und dem föderalistischen System der Schweiz entspricht und sich bewährt hat, zu einem grossen Teil der kantonalen Hoheit entzie
hen. Dies käme einem Paradigmenwechsel gleich. Die «Führungsrolle des Bundes» soll mit dem geplanten Gesetz (gemäss Bot
schaft S. 336) gestärkt werden, d. h. das bis
her bestens funktionierende föderalistische System soll ausgehebelt werden. Dem Bund würden Kompetenzen übertragen unter
«Einbezug der Kantone», d. h. die Kantone würden degradiert zu Vollzugsgehilfen. Eine besondere Machtfülle kommt im rEPG dem BAG zu. Es kann den Kantonen diktieren, welche Massnahmen sie der Bevölkerung gegenüber durchführen müssen. Laut Bot
schaft des Bundesrates soll das BAG z. B.
«breitangelegte Kampagnen zur Verhaltens
lenkung» organisieren. Dies widerspricht
dem Gefühl des Schweizers völlig, er will nicht geführt werden und schon gar nicht von oben mit nationalen Programmen zur Verhaltenslenkung eingedeckt werden.
3. Empörend ist, dass das BAG neu befugt wird, unsere persönlichen Gesundheits
daten zu sammeln, und zwar dauernd, d. h.
auch ausserhalb des Epidemienfalles im Gegensatz zum aktuellen, geltenden EPG.
Dann darf das BAG diese Akten bzw.
«Fichen» sogar auch weitergeben an andere Staaten sowie an internationale und supra
nationale Organisationen. Diese persön
lichen Daten umfassen u.a. Aufenthaltsorte, Reisewege, Kontakte mit Personen, Tieren und Gegenständen sowie Ergebnisse medi
zinischer Untersuchungen. Wollen wir unsere Privatsphäre im Inland und ans Aus
land bekanntgeben?
4. Und die Kosten für das Ganze? Das Gesetz würde für den Bund erhebliche Mehrkosten verursachen: In der Botschaft ist zu lesen (S.429): «Ab 2013 besteht nach heutigem Kenntnisstand ein Mehrbedarf von jährlich 4,4 Millionen Franken und 300 Stellen
prozenten. Die Mehrausgaben werden zu einem späteren Zeitpunkt nochmals ge
schätzt. … Diese erwarteten zusätzlichen Kosten fallen unabhängig von epidemiolo
gischen Ereignissen und Bedrohungslagen an.» Das heisst, diese stolzen Mehrkosten würden bei der jährlichen Grippewelle noch um einiges steigen. Hinzu kommt, dass die Kantone den Vollzug der Befehle aus dem BAG selber bezahlen müssen. Die zusätzlichen Kosten für die Kantone «hän
gen aber noch von den zukünftigen Verord
nungen und Zielvorgaben des Bundesrates ab, so dass eine Abschätzung der Kosten
folgen bei den Kantonen einer grösseren Unsicherheit unterworfen ist» (Botschaft S. 432).
Dies sind nur einige Punkte aus dem Gesetz, die zeigen, dass dieses Gesetz nicht tolerabel ist. Ich rate jedem, das Gesetz selbst zu studie
ren und auch die Botschaft dazu, die oft viel aufschlussreicher ist als der Gesetzestext, wenn man wissen will, wohin das Äpfelchen rollt.
Dr. med. Viviane Kaiser, Uzwil
Ratio anstelle von Emotio beim revidierten Epidemiengesetz
Die Diskussion um das revidierte Epidemienge
setz wird sehr emotional geführt. Dies ist wenig zielführend; ein Blick auf die Fakten lohnt sich in jedem Fall.
Das geltende Epidemiengesetz stammt aus dem Jahr 1970. Zu dieser Zeit bestanden Daten
banken aus alphabetisch geordneten Papier
Karteikärtchen, und Termine wurden in gros
sen Agendabüchern verwaltet. Niemand wird
bestreiten, dass sich seither die organisatori
schen Strukturen wie auch unser gesellschaftli
ches Verhalten deutlich verändert haben.
Für viele sind Meetings am anderen Ende der Welt längst zur Routine geworden. Exotische Länder bereisen, andere Kulturen kennenler
nen, spannenden Menschen begegnen – wer möchte das missen? Dies hat Auswirkungen auf die Verbreitung von ansteckenden Krank
heiten. Krankheitserreger verändern ihr Ver
halten, verbreiten sich rascher und halten sich dabei weder an Landesgrenzen noch an Zoll
kontrollen. Damit eine Epidemie nicht erst be
merkt wird, wenn Patienten mit Symptomen bei uns in der Praxis stehen oder gar in unseren Spitälern sterben, ist auch die Schweiz, viel mehr als früher, auf internationale Zusammen
arbeit angewiesen. Als Mitglied der WHO profi
tiert die Schweiz von einem funktionierenden globalen Netzwerk, das eine gesundheitsbedro
hende Notlage frühzeitig erkennen und die Be
völkerung entsprechend davor warnen kann.
Die Entscheidungskompetenz über notwen
dige Massnahmen bleibt auch in solchen Situa
tionen in jedem Fall vollumfänglich bei den schweizerischen Behörden. Das neue Gesetz klärt die Verteilung der Rollen zwischen Bund und Kantonen und erleichtert eine effiziente und koordinierte Zusammenarbeit.
Das Meldesystem für übertragbare Krankheiten ist in der Schweiz gutetabliert. Doch sind auch hier Anpassungen notwendig, um eine zeit
gemässe Organisation und die Einhaltung ak
tueller Datenschutzbestimmungen zu ermögli
chen. Zentrale Themen der Spitalhygiene wie nosokomiale Infektionen und multiresistente Keime haben weltweit in zunehmendem Masse an Bedeutung gewonnen. Sich während eines Spitalaufenthaltes mit einer Infektionskrank
heit anzustecken, ist ein Szenario, das sich niemand wünscht, weder für sich selbst noch für seine Patienten. Nationale Programme zur Bekämpfung von nosokomialen Infektionen und zur Überwachung des Antibiotikaeinsatzes sowie der Resistenzen (antimicrobial steward
ship) sind zwingend notwendig. Das revidierte Epidemiengesetz bietet für all dies die notwen
dige Rechtsgrundlage.
Die emotionale Diskussion über das Impfobli
gatorium ist unnötig und nicht gerechtfertigt, denn weder nach altem noch nach neuem Ge
setz kann jemand gegen seinen Willen geimpft werden. Bereits nach altem Gesetz wäre es den Kantonen möglich, ein Impfobligatorium aus
zusprechen. Auf dieses Mittel wurde nie zu
rückgegriffen, auch nicht in schwierigen Situa
tionen, wie beispielsweise in der Anfangsphase der H1N1Pandemie. Sollte eine akute Gefahr für die öffentliche Gesundheit eintreten, könnte nach neuem Gesetz ein definiertes Obligato
rium für bestimmte Personengruppen einge
führt werden. Dies gilt unter der Vorausset
zung, dass die Bevölkerung mit anderen Mass
nahmen nicht ausreichend geschützt werden
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kann. Im Vordergrund steht hier weiterhin, unabhängig vom Gesetz, das Verantwortungs
bewusstsein jedes Einzelnen. Denn wer in einer Gesellschaft lebt, sich darin bewegt, seine Be
dürfnisse äussert und seine Rechte fordert, hat auch die Pflicht, Verantwortung für sein Han
deln zu übernehmen. Verantwortung über
nehmen heisst unter anderem, seine Mitmen
schen nicht aus rein auf die eigene Person bezogenen Überlegungen bewusst einem ver
meidbaren Risiko auszusetzen.
Diese Fakten sprechen eine deutliche Sprache.
Gefordert ist ein rationaler Blick auf das über
arbeitete Epidemiengesetz anstelle einer emo
tionalen Debatte über einzelne Punkte. Der Vorstand von PIGS befürwortet das an die heu
tigen Verhältnisse angepasste, revidierte Ge
setz.
PIGS (Pediatric Infectious Disease Group of Switzerland) Dr. med. Anita Niederer-Loher
Offener Brief an «Swissmedic»
Betrifft Affäre M. Gnädinger Herr Direktor!
Ich habe 55 Jahre selbständiger ärztlicher Tätigkeit hinter mir. Von Anfang an habe ich die Tätigkeit der damals «interkantonalen Kon
trollstelle» und jetzt «Swissmedic» als für uns Allgemeinpraktiker kontraproduktiv, ja feind
lich empfunden.
Dennoch: Was Sie sich mit Markus Gnädinger und seinen Kollegen geleistet haben, hätte ich nicht für möglich gehalten. Ich bin ebenso überrascht wie bestürzt. Ich selber habe je eine retrospektive und eine prospektive Arbeit mit Daten aus meiner hiesigen Praxis verfasst. Wol
len Sie mich gleich auch noch vor den Richter schleppen lassen?
Zu welchem Zweck errichten Sie überhaupt sol
che Barrieren? Und wer legitimiert Sie dazu?
Wir brauchen wohl demnächst eine Revolution.
Denn wo immer ein Volk darauf verzichtet, die äusseren wie auch die inneren, geistigen Gren
zen zu verteidigen, da wuchert die Bürokratie, und der Rechtsstaat leidet.
Dr. med. Holger Gelpke, Kippel
Stellungnahme von Swissmedic:
Swissmedic unterliegt in ihrer Funktion als Verwaltungsstrafverfolgungsbehörde der Offi
zialmaxime, d. h.: Das Institut muss aktiv wer
den, wenn es von strafrechtlich relevanten Sachverhalten Kenntnis erhält.
Strafrechtliche Entscheide des Instituts können an kantonale Gerichte und das Bundesgericht weitergezogen werden. Damit ist der Rechts
schutz gewährleistet. Dies gilt auch im vorlie
genden Fall.
Aufgrund der Verschwiegenheitspflicht kann Swissmedic nicht näher darauf eingehen.
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