DE BASE

W O R L D H E A L T H ORGANIZATION

REGIONAL O ~ C E FOR THE

L ~ ~ ~ & ~ A ~ ~ > & ! Y I & I ..

BUREAU REGIONAL D E LA

EASTERN MEDITERRANEAN - MEDITERRANEE ORIENTALE

COMITE REGIONAL DE LA MED- ORIENTALE

D i x - S e p t i h r n e Session

Point 11 de l ' o r c l r e du jour

DISCUSSIONS r n H N I & U E S

ORIGINAL : ANGLAIS

INTEGRATION DES CAMPAGNES DE MASSE DANS LES SCRVICES NATIONAUX DE SAm DE BASE

11 CONCEPPS

m

DEFINITIONS

1. Services de sante de base 2. Campagnes de msse

3.

Integration

111 LES SEFWICES DE SANTE

DE BASE

DANS LES PAYS DE

LA

REGION IS3

IJL

MEDITERRANEE ORENTALE

1. Structure organique au niveau central 1.1 Odn6ralitBs

1.2 Services curatifs et prdventifs

1.3 Planification, coordination et fntdgration sanltalres

1.4

Elaboration du budget et gestion fiscale

1.5 Formation du personnel

2. Structure organique au niveau intermmaire 2.1 Services curatifs

2.2 Services preventifs

2 . 3

Administration

2.4 Coordination et supervision

2.5

Repartition des services et couverture de la pofulation

IV LES CAMPAGNB DE MASSE DANS LES PAYS DE

LA

REDION DE

LA

MEDITERRANEE ORIENTALE

1. Eradication du paludisme

1.1 Effectif de personnel employ4 et dgpnse annuelle 1.2 R8le actuel des services sanitaires

1 . Integration des services d'eradication du paludisme dans les services de sante de base

1.4 Processus d'int6gration de 1 'eradication du paludisme dans les services de sante

2. ltberouloee

-

Vaccination

m r

le XGG

2.1 Schema des campagnes de vacoination de masse par le BCG

2.2 Pmblhmes des campagnes de vaccination par le K G

2.3

Evaluation des campagnes de vaccination par le ECG

2.4 IntBgration des campagnes de vaccination par le BCO dans les services de sant6

3.

Eradication

+

^{l a variale}

4. Campagnes contre d'autres maladies endemiwes

V INTEGRATION DES CAMPAGNES DE MASSE DANS LES &ERVICB DE

SANTE DE

EWE DLVS

LA

RWIQN

1. Considerations d'ordrcs administratif, structure1 et technique

1.1 Niveau central

1.2 Niveau intermediaire

1.3

Niveau periph4rique

2. Intkgration de campagnes de masse contre des maladies sp4cifiques dans les services de sante de base

2.1 Eradication du paludisme 2.2 Eradication de la variole 2.3 Tuberculose

2.4

"Plannine, familial"

EM/RCl7/?ech.Disc ./2 Page 1

Au c o w s de llHistoire, 1'8volution des services sanitaires des pays de la Region de la Mgditerrande orientale n'est pas all6e de pair avec les progrks accomplis par les sciences mkdicales. Malgre la poussee de developpement Bconomique et social qui s'est manifestee dam la plupart des pays, un foss6 considerable subsiste entre les services sanitaires existants et l'ampleur des besoins. L16tendue et la qualit6 de ces ser- vices varient d'un pays 8 l'autre selon le niveau de developpement social, Cconomique et de l'enseignement ainsi que l'importance des ressources finan- cikres, techniques et de main-d'oeuvre disponibles.

Par suite de 1'~volution historique, les pays de cette Rkgion sont h prkdominance rurale et les moins de 15 ans y constituent une large fraction de la population. Les taux de natalit6 et de f6conditQ sont generalement Qleves. Les taux de mortalit6 maternelle et infantile, ainsi que de mortalit6 pami les nourrissons de noins de lan et les enfants de moins de

5

ans sont Qgalement &eves. ~'espkrance de vie

A

la naissance est moindre que d a m les pays occidentaux.

Les problkmes sanitaires de cette RBgion sont surtout ceux qui se posent en presence de populations d6mographiquement Jeunes. 11s sont lies aux affections r6currentes, aux maladies transmissibles, aux infestations parasitaires end6miques, aux insuffisances nutritionnelles, ?la mkdiocritk i

de lthygikne d~ milieu et au caractere peu appropri6 des soins mkdicaux.

De plus, les problkmes des maladies chroniques et d6generatives li6es au vieillissement progressif de la population, ainsi qu'h l'urbanisation et 9.

l'industrialisation gagnent de l'importance.

Ces vingt dernikres annees, les services sanitaires

-

^notament

les h8pitaux. dispensaires, centres sanitaires et services d1hygikne de la maternit6 et de l'enfance

-

se sont consid6rablement d6veloppQs quant au nombd! Dans la plupart des pays, ils aont gQn6ralement implant& d a m

- ₁₎

_OMS,

_{ha ire}

de statistiques sanitaires mondiales

Vol,

111,

Personnel

de sant6 et 6tablissements hospitaliers, 1962, Genkve.

~ 1 7 ~ c h . ~ i s c ./2 Page 2

les zones urbaines. Dans les secteurs ruraux, ils sont peu nabretax et chacun dteux doit desservir un large eec,teeu En cons6quence, la fraction de population qui en profite n'est pea trbs 6lev6e. Certains pan ont r6ussi d a m une certain0 mesure

h

pallier 18 raretd des tn&ecins, infir- miares, ing6nieurs et autre personnel param6dical ~rofessionnellement qua- lifies en formant des auxiliaires m&icaux de diversea cat6gories. De plus. le niveau de vie assez bas que lton trouve dans certains pays a lui aussi 6t6 un obstacle B l'utilisation des services sanitaims existante par l'ensemble de la population.

On a assist6 ces vingt dernibres a m 6 e s A un accrolssement notable du nombre d'ktablissements de formation professiomelle p&parant dam la R6gion & personnel mkdical et infPmier ainsi que d'autres categories de travailleurs professionnels et auxiliaires. Fm cons6quenoe. l'effeatif de personnel form6 s'est accru encore qu'insuffisamnent pour &pondre aux 1) besoins des services sanitaires des pays. Le personnel qualifid a tendance

A

rester dans les agglomdrations m i n e s . D a m lea zones rurales, les moyens de c m n l c a t i o ~ s rkduits, associ6s A l'absence de ressouraea aur les plans social, kducatif et culture1 sont bien souvent des obstaalea

k

la cons- titution d'un effectif suffisant de personnel pour les services sanltaires

IzUgUX.

Des progrannnes de lutte contre des maladies d6termindes ont 6t6 organisks dans is p~upart des pays de la R6gion en vue de lt6radication du paludisme et de la variole, de la lutte contre la lbpre, les maladies v 6 d - rim-r--, les ouhtalmie: transmissihles et la bilhaniose, ainsi qua des

programnes de vaccination par le BCG et d t i d s a t i o n contre certaines mala- dies. Quelquee-uns des pays, pr6ocoup6s par le rgtkme acc6lkr6 de leur croissance dkmographique ont kgalement organis€ des campagnes de "plenning familial".

En

l'absence de services sanitaires ae Dase bien organis&, la plupart des programes de lutte contre les maladies ont dtl &re lanc6s sous f o r m de campagnes de masse employant un grand nombre de techniciens ou 1)

m,

Annuaire de statistiques sanitaires mordiales vol. 111, Persomiel

de santk et 6tablissements hospitaliera, 1962, Gedve.

d'auxiliaires sanitaires monovalents, form& & une activitQ donnke et travall- lant plus ou moins sous le contr8le d'un Ql6ment professionnel. ~'organisa- tion de ces campagnes, dans un isolement relatlf par rapport awc services sanitaires permanents install& dans le pays, a donne lieu B une administra- tion compliqu6e et fragmentee, & un accroissement de la d6pense. & un chevau- chement de fonctions er. 2 un manque de cohe'sion dans les services.

Bon nombre de pays de la RQgion sont vivement pr6occup8s par les implications d'ordre technique, organique et administratif, ainsi que par les problkmes de formation qu'entramnent la coordination des campagnes de masse et leur integration au sein des services sanitaires permanents.

Le present document a pour but de passer brievement en revue les conditions requises pour ltint6gration des campagnes d'action sanltaire de masse d a m lee services fondamentaux de sant6 des pays de la Rkgion de la Mdditerranee orientale.

o attention

portera plus particulierement sur les

campagnes de masse d'eradication du paludisme et de la variole, de luyv, contre la tuberculose et le trachome, de "planning familial" et leur inger- tion dans les activitks normales des services sanitaires de base permanents.

I1 CONCEP?S ET DEFINITIONS 1. Services de sant6 de base

Par services de sant6 de base, on entend'bn rkseau dtunit6s sanl- taires pkriph6riques et intermediaires rattachees une administration cen- trale et capables.avec l'aide d'~ltl personnel professimel et amiliaire comp6tent, de remplir efficacement un p;t.oupe determine de fonctions indis- pensables pour assurer la sante de la population dans une certaine rkgion". ¹⁾

Ces services assurent 8, la population du pays le minimum indispen- sable de soine curatifs et pr4ventifs englobant le maintien de 1'6radication du paludisme ou de la variole et la continuation de la lutte contre d'autres maladies. 11s conmencent & la peripherie, avecdes 6tablissements smitaires

1) FISWCW, Cornit6 rnixte des directives sanltaires. Document

no

~ ~ 1 4 / FISW CBS/2.65.

~ 1 7 ~ e c h . ~ i s c ./2 Page

4

de base dot& d'un personnel approprie e t proc&d.ent par Qtepes e t par l ' i n - t e r m a i a i t - e d ' i n s t i t u t i o n s B l a f o i s plus vastes e t miem Qquipees jusqut8 un ou plusieurs c e n t ~ e s d o t e s d'importants s e r v i c e s h o s p i t e l i e r s e t d e personnel s p k c i a l i s Q , d l e s soins o f f e r t s sont B l a f o i s plus c m p l e t s e t p l u s sp6cialis6s.

L e s fonctions des s e r v i c e s s a n i t a i r e s de base sont

tres

souples.

Certains c r i t k r e s e t normes r e l a t i f s B l e u r redement sont admis, mais ifs changent avec l e temps e t l e s i n s t i t u t i o n s doivent 6voluer en conshuence.

Ces s e r v i c e s s'adaptent a m v a r i a t i o n s de l a demande de l a soci6t&, de l ' o p t i - que professionnelle e t des p o s s i b i l i t i b .

2. Campagnes de masee

P a r campagne de masse on entend "un programme v i s a n t B e d i g u e r ou kliminer totalement une maladie transmissible donn6e, ^$1'6chelon de ⁱ t o u t e une c o l l e c t i v i t 6 , ex6cut6 par des formations express6ment conques ii 00t e f f e t "

...

^il e s t "reconnu que l a mbthodologie des campagnes de

masse e s t applicable a u s s i bien aux maladies non transmissibles qu'aux mala- d i e s transmissibles":) a h i qu'B des programmes t e l l e "planning familial".

Lors de l ' o r g a n i s a t i o n des campagnes de masse, il e s t important de pr6voir une couverture complhte de l a population d'un pays, d'une region ou d'une c o l l e c t i v i t 6 . k s campagnes de masse c o n t r e cer;tairIes'maladies d e v r a i e n t . s u i v r e un sch6ma p r & i s de p l a n i f i c a t i o n , de d6rc1ulement e t de c o n e o l ~ d a t i o n , a v e c un point d e depart e t q n point .d'.arri.v.6.e'_f~46. . h . ~ ^~ l'avance:,: .En outre, i%:est des qampagnes qui suiver?_t~d.!.erdinaiiv un ^- .

sch6nia d ' o ~ n i s a t i a n v e r t l c a l e

de

^.type. miLitaire, EUes. aant. o r i e n t d e s s o i t contre une maladie unique, s o i t c o n t r e un groupe de maladies q u i o n t une c e r t a i n e importance dans l e pays int6ress6. Leur ^, . organisation v a r i e s e l o n l e s pays compte tenu des consid6rations 6pid6miologiques, des

s e r v i c e s , du personnel fom6 e t des ressources f i n a n c i e r e s disponibles

1) I n t e g r a t i o n des campagnes de masse contre d e s maladies d6termin6es dans 1 1 a c t i v i t 6 d e s s e r v i c e s de santk g6n6raux. ^OPIE;, S Q r i e d e Rapports techniques, No.29&.

Dans la lutte contre la maladie, il est plus facile de fixer un but op6rationnel et d'atteindre l'objectif vise par l'action d'une campagne de mssse. Toutefois, cette manibre d'abonier la question ne tient pas compte des nouveaux p r o b l h s qui peuvent surgir ou des rdsultats ndgatifs qui peuvent a p p a d r e . Dans la campagne de masse, on suppose implicite- ment que les institutions sociales et professionnelles s'adapteront au

programme et h ses dsultats, les acpuis positifs ktant seuls pris en consl- ddration; si de nouveaux p r o b l h s surgissent et peuvent &re rdsolus, on aborde chacun d'eux de la m%e fapon, conme en sdrie: une oampagne suit l'autre.

De la sorte, 11 est possible de lutter contre bon nombre de maladies et de dsoudre mints p r o b l h s sanitaires; Toutefois, dbs leur introduction, lea campagnes de masse appellent la presence d'institutions sanitaires de type permanent reposant de par leur nature et leur fomtions sur une large base et exigeant pour leur mise en place des ressources plus importantes tant sur le plan technique et financier que sur celui rfe la main-d'oeuvre.

administration

de la santk publique assume donc une res- ponsabilitd primordiale dam la mise au point, le fonctionnement et la coodination de services sanitaires appropriks, compte tern de la demande.

Les considdrations qui pr6c8dent peuvent &re illustr6es avec profit par la description de quelques-uns des traits m a r q w t s d'une cam- pagne d'dradication du paludi$me, puisque ce genre de campape est important et qu'il s'en ddroule dans de nombrewr pay8 de la Rdgion.

Une campague d'dradication men& contre une maladie contagieuse ou tnvlsmise par l'lntemddiaire d'un vecteur vise h l'extemination de l'agent causal. Elle doit tenir t&s largement compte du mode de reproduc- tion, de l'existence d'un h&e spdcifique et en gknkral de la faqon dont l'agent causal (genne, protozoaire) survit dans la nature. Dans le cas d'une campagne d'kradioation du paludisme, l'essentiel. est d'interranpre

la transmission de la maladie en tuant les anopheles susceptibles de

EM/RC17/kech .Dl& ./2 Page 6

commniquer l ' i n f c c t i o n pendant une p6riode suffisamment longile pour Bliminer l e r 6 s e r v o i r de p a r a s i t e s chez l'homme, au moyen de medicaments antipaludiques administres a m porteurs de p a r a s i t e s i d e n t i f i e s . E t a n t donne que l ' o n ne peut i d e n t i f i e r tous l e s porteurs de p a r a s i t e @ , c e t t e notion repose s u r l a dur6e n o m a l e de v i e des plasmodiums, q u i dans l e c a s de P. f a l c i p a m , e s t generalement de 14 B 1 6 mois, e t dans c e l u i de P. vivax d'environ 3 B $ mois.

s i

ces p r i n c i p e s peuvent s ' a p p l i q u e r Qgalement &''la l u t t e " c o n t r e l e paludisme, l a notion d ' Q r a d i c a t i o n implique deux a u t r e s Blements t r h s

importants : 1"'espace" e t l e "temps". Ainsi, une campagne d t 6 r a d i c a t i o n du paludisme n 6 c e s s i t e - t - e l l e l ' a p p l i c a t i o n opportune de t o u t e s l e s mesures

i n t e r v a l l e s r e g u l i e r s e t s u r t o u t e l a zone originairement impalud6e.

Une campagne d ' 6 r a d i c a t i o n du paludisme n e c e s s i t e une o r g a n i s a t i o n s p b c i a l e ; il f a u t en e f f e t appliquer l e s mesures d'attaque de manisre & i n - terrompre l a transmission, e t entreprendre B i n t e r v a l l e s r 6 g u l i e r s des a c t i - v i t 6 s de depistage d e s t i n e e s & Q p u i s e r l e r e s e r v o i r de p a r a s i t e s , e t o e l a s u r l a base d'une "couverture t o t a l e " de t o u t e s l e s zones primitiveme& impalud4es.

Ces d i v e r s e s a c t i v i t e s dependent & l e u r t o u r du type de c a r a c t h e end6mo- 6pid6mique du paludisme dans une zone donnee.

Au debut, on c o n s i d e r a i t que, d a m l a p l u p a r t d e s pays, il f a l l a i t c r 6 e r des organisines p r a t i q ~ e m e n t autonomes pour l a mise au point d e s campagnes d 1 6 r & d i c a t i o n dupaludisme. Ce procede a 6 t 6 sugg6r6 compte tenu des besoins p&cis des campagnes e t de ce qu'8 ltGpoque, l e s Ministbres de l a Sant6

n t 6 t a i e n t pas 4quip6s & c e t t e f i n . Dans l e s d i v e r s pays, l e degre d'"autonomiel' a v a r i 6 s e l o n l e niveau de d6veloppement des s e r v i c e s g6n6ram de s a n t 6 e t s e - l o n 1 s ~ p o l i t i q u e s s u i v i e s par chaque gouvernement quant & l a f o u r n i t u r e d'une a s s i s t a n c e medicale e t d'une p r o t e c t i o n s a n i t a i r e pour s a population. A h i , p a r exemple., dans l e s pays de 1 ' ~ u r o p e du Sud-Est, l ' e x 6 c u t i o n . des campagnes d ' b r a d i c a t i o n . du paludisme B t a i t menee p a r l e s s e r v i c e s g6n6rawr de s a n t 6 e x i s t a n t dans ,l& pays, selon les d i r e c t i v e s d'un organisme f i S c i a l i s 6 e t tech- niquement prepare &. c e t t e t b h e . Dans l e s pays de

.

^&a R6gion d e . : l a pl&ite?ran6e

EM/RC17/Tech.Disc ./2 Page 7

orientale, des organismes nationaux cl'Qradication du paludisme ont 6t6 cr66s B titre is016 pour l'ex6cution des programnes d16radication du paludisme, et ont 6t6 dotes d'un budget sp6cifique.

La phase operationnelle d'une campagne d'eradication du paludisme visant

B

interrompre la transmission par l'application de mesures d'attaque

destinges & rompre la c h a h

-

personne infeetee, vecteur, personne saine (mail- lon final)

-

est essentiellement une activite technique, generalement men&

B

bien par du personnel engage titre temporaire et specialement form6 &

cette fin. En cons&quence, l'ex6cution de toutes les mesures dtattaque d'une campagne dt6radication du paludisme ntexige pas necessairement la pre- sence d'un personnel ayant repu une education medicale gen6rale de niveau professionnel. Toutefois, la planification, la supervision et ltQvaluation des mesures d'attaque n6cessitent la presence de paludologues, d'entomolo- gistes et dtingbnieurs sanitaires hautement qualifies et rompus

B

ces teches.

Bien que primordial, l'%bjectifn

-

qui oonsiste B interrompre la transmission

-

ne peut ?I lui seul aboutir A l'eradication du paludisme, h moins que les porteurs de gennes ne soient dkpistes, et le rQservoir de parasites existant dans les etres humains, 6puis6. En abordant le deuxihme aspect de cet "objectif" d'une campagne d'6radication du paludisme, on insti- tue un systkme de surveillance re'gulibre, prenant la "fikvre" c o m e point de rep&re pour le depistage des porteurs de parasites parmi les'gtres humains.

Cette operation requiert, elle aussi, la presence d'un personnel auxiliaire specialement pr6par6

B

cette tgche et charge de proc&er r6gulihrement. tous les mois ou tous les quinze Jours A un'hBpistage actif des cast', qui con- siste

B

recueillir des frottis sanguins chez les "cas fi6vreux" et chez les personnes "ayaLt eu de la fihvre", parmi tous les habitants des zones impalu- d6es

.

Ces d e w activites essentielles d'une campagne d'eradication du paludisme peuvent sembler justifier

B

elles seules la creation d'un orga- nisme autonome. Toutefois, on ne saurait negliger le r81e des services

~ l 7 / T e c h . D i s c ./2 Page

8

sanitaires d'un pays donne l'appui du programme dt6radication du paludisme.

Le role des services sanitaires tout au long des diverses phases d'un programme dlQradication du paludisme, peut se resumer c o m e suit:

pendant la phase preparatoire, les services sanitaires existants peuvent

fournir des donn6es sur l'incidence du paludisme et ses tendances 4pidQmiolo- giques; lors des phases d'attaque et de consolidation, leur contribution

B

lt6radication du paludisme consiste

B

ddpister les porteurs de parasites et

B

les traiter (epuisement des r6servoirs de parasites).

DBs qu'une zone impaludQe atteint la phase d'entretien, les ser- vices de santd de base devraient assumer la responsabilite de rnaintenir 1

'

kradication obtenue

.

^Le moyen le plus Qconomique d' 6liminer le paludisme d'un pays qaelconque consiste B combiner les efforts du service spkcialisd

(SEF) et du service de sante de base (dot6 de toutes les instailations n6ces- saires au diagnostic et au traitement) ou

B

int6grer les activltQs du premier dans celles du second.

Integration

Par integration on entend une "sQrie d10p6rations visant essentiel- lement

B

rapprocher des structures administratives, des fonctions et des con- ceptions jusqu'alors indQpendantes, de manikre & les fondre en un tout". 1)

Is question de "l'intkgration des campagnes.de w e e consre des maladies dQterminkes dans l'activit6 ded.services de sant6 g8n6raux" a 6tQ le theme de la r6unidn d'& Groupe d'dtude cte ltOlvs, 1) qui .a. eu lieu B Gensve du 27 avrii au 2 k a i 1964. Au teme de ses travawc, le Groupe a abouti aux conclusions suivantes, qui seront d'un grand secours aux administrations sanitaires natioples lor9 de l'organisation de leurs services sanitaires :

i. Les rapports entre les campagnes de masse et l'action des services de santk generaux

B

un ifi~nent et en un lieu donds dependefik d'un grand nombre de facteurs, Beaucoup de ceux- cl sont purement techniques, mais d'autres, souvent

-.

1) OMS, S6rie de rapports techniques no 294

interuQper&ants, sonr, de caractere social, economique ou admi~stratif. I1 est done impossible de formuler des recommandations susceptibles d'etre g6n6ralement appliquBes dans :outes les situations. Chaque situation doit stre Qtudi6e separ6ment et consid6ree comme un cas particulier.

ii. L'existence de moyens techniques puissants et 1'6volution des methodes qui permettent de les utiliser ?I grande dchelle ont rendu possible dans des delais de plus en plus courts l'endiguement de certaines grandes maladies transmissibles et parfois meme leur Bradication. Ces possibilitBs, jointes au stimulant de la collaboration internationale, ont incit6 bien des pays lancer des campagnes de masse pour essayer de r6soudre certains de leurs probl&rnes sani- taircs les plus pressants sans avoir B httendre la cr6ation, forcement graduelle et par cons6quent assez lente, d'un r6seau de services de sant6 g6n6raux.

iii. Les aampzgnes de masse sont utiles et m&ne indispensables pour rompre le cercle viciewr: morbidit6 excessive, faible productivit6, mis8re. I1 existe des pays oG s6vissent

encore d'importantes maladies transmissibles et qui devraient lancer des campagnes de masse contre ces maladies en depit de l'insuffisance de leurs services de sant6 g6n6raux.

iv. Dans cette optique, il paraft amplement justifle que certains pays affectent une fraction appreciable de leurs ressources B des campagnes de masse qui constitueraient une premihre

&tape dans 1'Qlaboration d'un programme aanitaire W3m- 6Qu.i- libr6. Toutefois, ces pays nc devraient pas oublier qu'une telle maniere de proctkler doit Stre consid6rge comme un expkdient

temporaire dans la perspective d'un developpement sanitaire B long'terme et que l'objectif final doit &re la creation d'un r6seau permanent de services de sant6 genkraux.

EM/RC17/Tech.Disc ./2 Page 10

v. Les services de sante g6neram sont importants non seule- ment parce qu'ils constituent l'instment essentiel de l'am6lioration de lc sent6 et du bien-&re de la collecti- vit6, mais encore parce qu'ils fournissent une base pr6- cieuse pour l'organisation de campagnes de masse. Bien qu'il soit parfois justifiable de lancer une campagne de masse en l'absence de services de sant6 g6n6raux, il est manifestement souhaitable, et meme imp6ratif, que tout pays dispose au moins d'un minimum de services de base qui, selon les recommandations rkit6r6es de 1'0bf3, devraient faire partie integrante des moyens nationaux de d6veloppement Bconomique et social g6n6ral.

vi. Les campagnes de masse peuvent et doivent servir d'instru- ment pour le d6veloppement des services de sant6 g6n6raux.

C'est 1& un but qui peut &re atteint de plusieurs fapons diff6rentes. Etant donn6 les diverses solutions possibles,

il conviendrait d'accorder une attention sp6ciale

A

deux formules dtorganisation: celle des "campagnes en s6quence1' et celle des "progranunes pr6-6radicationV. Dans le pre- mier cas, on fait suivre le premier stade d'une campagne de masse contre une maladie donn6e d'op6rations en s6rie contre d'autres maladies tout en continuant d'exercer la surveil- lance necessaire dans le cadre de la premiere campagne.

Ainsi

B

mesure que le processus se deroule, le personnel ad hoc qui, au debut, n'awih qu'une fonction bien delimitee sera progressivement amen6 remplir plusieurs autres tgches et, peu

B

peu, devierxka pol-alent.

Quant aux programmes pr6-eradication, tels qu'ils sont conGus dans le cas du paludisme, on peut les definir cornme des operations visant & cr6er concurrement d e w instruments

EM/RC17/Tech.Disc ./2 Page 11

vii

.

viii

essentiels du fbtur programm d'eradication: le service national de lutte antipaludique et l'infrastructure sani- taire qui, c o m e son non l'indique, consiste en un r6seau de services de sante generam appelrjs

B

Jouer un r81e de soutien, dont le niveau d1efficacit6 peut ne pas d6passer un minimum, nais qui sont neanmoins prepares

B

assumer des responsabilites bien d6finies dans les dernihres phases du programme d16radication.

La notion d1int6gration est facile

B

definir et B comprendre, mais 11 est souvent malaise de lui domer une expression concr&te. Le premier obstacle

B

surmonter est d'ordre psychologique; il faut en effet que tous les travailleurs sanitaires soient fermement convaincus que les deux formes d'action, h savoir le deploiement des services de sant6 g6- n6raux et le lancement de campagnes de masse, ne sont pas incompatibles, mais qu'au contraire elles se complhtent.

I1 ccnvient de les faire progressivement converger pour finalement les amalgamer tant il est vrai que tous les pro- blhmes et programmes relevant du domaine sanitaire sont interd6pendanbs et doivent &re envisagks cornme un tout.

Dans certains pays & les campagnes de masse en cours ont d4jh atteint ou sont prhs d'atteindre leurs phases termi- nales, mais oh les services de sant6 g4neraux ne sont pas suffisants pour assumer entihrement les tsches restant

B

acconplir, le probleme de l'intkgration revet souvent un caractbre dlurgence. Nearnoins, cette urgence ne doit pas entraher de decisions prkcipit6es qui risqueraient de faire perdre des avantages laborieusement acquis.

Avent de transferer aux services de sant6 generaux les fonctions que comportent les dernihres phases d'une

EM/IPCl7~ech.Disc ./2 Page 1 2

campagne de masse, il e s t indispensable d l e n t r e p r e r d r e une etude mituxtieuse e t d e t a i l l e e de l a s i t u a t i o n , notam- ment p a r l e rnoyen dtenqu6tes p i l o t e s e t d ' e s s a i s p r e l i - rninaires q u i permettront aux s e r v i c e s en q u e s t i o n de r e u n i r l a documentation e t d 1 a c q u 6 r i r l ' e x p 6 r i e n c e n6ces- s a i r e s

.

F x . I1 s e r a i t logique de f a i r e e n s o r t e que l e s s e r v i c e s d e s a n t 6 gQn6raux s o i e n t d8s l e debut a s s o c i e s aux campagnes.

~ ' a m ~ l e u r d e l e u r p a r t i c i p a t i o n depend de nornbreux f a c t e u r s q u i s o n t eux-m6mes f o n c t i o n d e s c a r a c t e r i s t i q u e s e t du calendFier de l a campagne a i n s i que du degre de developpe- ment d e s s e r v i c e s d e s a n t Q gkneraux aux d i f f e r e n t s dchelons.

Si modeste q u ' e l l e puisse & r e , l a p a r t i c i p a t i o n des s e r v i c e s de s a n t e g e n e r a m d o i t r e s p e c t e r un c e r t a i n nombre de p r i n - c i p e s fondamentau: il f a u t q u ' e l l e s o i t arnorcee l e p l u s

tat

p o s s i b l e e t q u ' e l l e s l Q l a r g i s s e progressivement; q u ' e l l e s o i t consideree cornme un d e v o i r normal e t non c o m e une simple c o l l a b o r a t i o n plus ou rnoins f o r t u i t e ; q u ' e l l e reponde a u exigences techniques e t o p e r a t i o n n e l l e s de l a campagne, s u r t o u t e n c e q u i concerne l a couverture de l a population exposee;

q u ' e l l e s o i t e n f i n c o n t r a l 8 e , stirnulee e t 6valu6e.

x. La formation d u personnel s a r i i t a i r e

B

t o u s l e s Qchelons e t d a m t o u t e s l e s d i s c i p l i n e s d o i t r e c e v o i r l e rang de p r i o r i t 6 l e p l u s QlevB, 6 t r e conpue avec realisme e t organisee avec s o h , de fapon que t o u s l e s t r a v a i l l e u r s s a n i t a i r e s p u i s s e n t , dans l'accomplissement de l e u r s tgches, s ' a d a p t e r

B

l 1 6 v o l u - t i a n d e s besoins.

I1 y .a donc l i e u dlencourager e t d e s o u t e n i r d e s programmes de f'ormatiofl v i s a n t

B

e l a r g i r l ' o p t i q u e e t l e s competences du personnel e n mati8re de s a n t 6 publique. Ces programmes

devron'; s l a d r e s s e r non seulement aux professionnels e t a u x i l i a i r e s charg6s des campagnes de masse mais a u s s i au personnel c o n s t i t u a n t l e s d i v e r s e'chelons des s e r v i c e s de s a n t e g6n6raux. A oeux du premier groupe il convient d'inculquer l e s connaissznces voulues pour q u ' i l s a i e n t l c sentiment de f a i r e p a r t i e intdgrante de l l e q u i p e s a n i - t a i r e e t s o i e n t prepares

B

assumer par l a s u i t e d ' a u t r e s fonctions dans l ' o r g a n i s a t i o n s a n i t a i r e . Quant a m membres dii second g r o u p , il f a u t l e s amener

B

mieux com- prendre l e s r a i s o n s d ' $ t r e des campagnes de masse e t l e genre d10p6rations q u ' e l l e s exigent, a f i n d ' b c a r t e r l e s o b j e c t i o n s q u ' i l s pourraient formuler e n eux-memes quant

B

l a n 6 c e s s i t 6 de ces campagnes. La r e o r i e n t a t i o n du person- n e l e n poste s e r a r 4 a l i s 4 e par des methodes analogues f a i s a n t i n t e r v e n i r

B

l a f o i s l a "formation en cours d'ernploi" e t des cours plus ou moins f o m e l s , s e l o n l e s besoins propres h chaque cat6gorie de personnel.

x i . O n e s t s i ma1 renseign6 s u r de nombreux a s p e c t s des rapports e n t r e l e s canpagnes de masse e t 1 1 a c t i v i t 6 des s e r v i c e s de s a n t e g6n6rau-x que, 18 a u s s i , des 6tudes s u r l e t e r r a i n e t des recherches op6rationnelles semblent s'imposer. Parmi l e s questions

B

Q l u c i d e r , on peut c i t e r l e s suivantes:

i n v e n t a i r e e t analyse des besoins e n personnel, general e t s p 6 c i a l i s 6 , pour l e s campagnes de masse e t l e s s e r v i c e s de sant4 g6n6raux; financement e t organisation des campagnes;

valeur e t evolution des m6thodes de formation; 6valuation des r 6 s u l t a t s du point de vue Gconomique e t du point de vue s a n i t e i r e .

EM/RCl7/!Pech.Disc./2 Page

14

111 LES SERVICFS DE SANTE DE BASE DANS -LES PAYS DE IA REGION DE LA MEDITEFiRANEE ORIENTALE

Notre propos n'e3 pas ici d'examiner en detail les services de sant6 de base des pays de la Region. Tovtefois, il est interessant de noter les points suivants lorsque lion envisage l'integration des campagnes de masse dans les activitis de ces services :

1. Structure ornanique au niveai~ central 1.1 G6n8ralit6s

Dans bon nombre dkpays, le ~inistr' de la Sant6, aided'un

nombre variable de sous-seeretaires et dfassistants,.assume la responsa- bilit6 de la direction et de la coordination techr;iques de l'ensemble desservices et programnes nationaux de sant6. En outre, les services organiques sont responsables de domaines specifiques d'activit6, tels que lthygi&ne de la maternit6 et de l'enfance, la tuberculose, le pro- gramme d16rad.ication du paludisme, etc. Parfois, il existe des services de sant6 publique, de sent4 mrale, pour les Qtablissements hospitaliers, 18N8i?ne du milieu, etc. Le nombre et la dimension de ces services et 1'Qtendue de leu-s fonctions'varient ct- _{. .} d'un pays _. B l'autre selon les besoins sanitaires du pays, en, question, son niveau de d6veloppe- ment etses ressources en personne.l,professioanel qualifI6, On reconnaft ghneralement que ces services, pour Gtre efficaces, doivent etre dirig6s par des spe'cialistes comp6ten-l~ etexperimentes. I1 en existe ~ o u J O U ~ S

h un degr6 plus ou moins:importarit dans certains pays, et leur Mmbre croft r8gulikrement.

Dans bon nombre de pays, les services organiques du ministere de la sant6 sont responsables de la gestion et de l1ex8cution des programmes relevant de leur competence dans des domaines tels que lfhygi&ne de la maternit6 et de l'enfance, la tuberculose, llhygi&ne du milieu, les ha- pitaux, etc. Dans ces cas, l'adrninistration des programmesest eentrali- s6e.

EM/RC17/Tech.Dlsc./2 Page 15

En Ira11; su Pakistan, au Soudan. et en Republique Arabe Unie, les ministkres dc la sant6 ont un structure hiGrarchis6e. Un systeme de

voies de cotmanication et de d618gation de pouvoir et de responsabilit6 a 6t6 institLtQ. organis is at ion administrative de la planification et de 11ex6cuti3n des programmes se presente de la fagon suivante :

Nivenu national

-

responsabilit6 de 1161aboration des poli- tiques, de la mise au point des directives et de llorganisation de la surveillance et de 1' Bvaluation.

Niveau interm6ciiaire

-

(Provincial, regional, de district, etc.) responsabilit6 de la coordination des pro- grammes pour lesquels il y a eu d616gation de pouvoir, supervision et fourniture de services sp6cialises par l'entremise d'institutions cre6es B cet effet, etc.

Nivea~ peripherique

-

responsabilit6 de la mise en oeuvre des ou local programmes.

Dans les pays mentionnes, on observe quelques differences quant B la r4partition des responsabilit6s

B

ces trois niveaux.

Les organismes d'eradication du paludisme, partout oh ils existent, ont 4t6 virtuellement places en dehors de la structure du ministkre de la sant8. 11s ont un budget siparb et un personnel ind6pendant. Le degr6 d'autonomie accord6 B ces organismes vzrie selon les pays. 11s consti- tuent plus ou moins des organismes parallkles aux ministkres de la sant6.

Au niveau central, l'organe de dgcision est represent6 par la direction du programmu dl&radication du paludisme; au niveou intermkliairc:

(executif), ce sont les bureaux de zone pour 1'6radication du paludisme, qui se situent parallklement aux bureaux sanitaires provinciaux et de district dependant du minlsthre; au niveau p6riph6rique, les agents du

paludisme oeuvrent parallslement aux travailleurs de la sant6 publique.

EM/RC17/Tech.Disc ./2 page 16

1.2

--

Services -- - curaf;ifs _.-. - - et ~rdvefitifs

Dans certain~ pays, tels que 1'1ran et IsraEl, les services sanitaires notamment les services de soins medicaux, sont assurks d a m une arge mesure par des departements autres que le ministhre de la sant6, tels que par exemple les ministkres du travail et de l'assistance sociale, de 1'6ducation, des municipalitds et administrations locales ainsi que

des universitks et organisations b6n6voles. La multipllcitk des organlsmes indkpendantsavec la duplication de services et de depenses que cela entrafne

est &. la fois la cause et la resultante des diverses solutions complexes

apport6es au problhme. ?,a difference d'organisation politique, d'adminis- tration locale, d'administration en general, des systhmes de skcuritk sociale, fait que dans certains pays l'adminlstration des services sanitaires est

trhs compliquke

.

Dans un grand nombre de pays de la Region, l'administration des services de santk publique est gkn6ralement concentrke au niastkre de la santk. Le minlsthre des travaux publics peut stre responsable de certains aspects tels que la construction des systhmes d'approvisionnement en eau, des kgouts, des installations d'kllminati on des dkchets, l'habitat, etc.

Les activites quotldiennes, telles que la surveillance des systhmes d'approvisionnement en eau, 1161imination des dechets et eaux uskes, la

lutte contre les vecteurs etc. incombent d'ordinaire aux autorites locales.

La coordination des campagnes de masse avec les autres services sanltalres se fait touJours dans le sens vertical et commence au niveau central pour

&re men6e B bien aux niveaux intermediaire et p6riph6rique.

Les services sanitaires de la plupart des pays se sont generalement developp6s sans plan ou systemede coordination s,&cXfi~s. Le degrk de multiplicit6 des administrations hospitalihres, institutions sanitalres, programmes de lutte contre les maladies et programmes de masse plus ou moins autonomes et indkpendants, varie d'un pays B l'autre. Cela n'a d o m 6 lieu qu'8 de faibles critiques lorsque les services sanitaires ont kt6 crkks pour rkpondre &. des besoins pressants. Cependant, les progrhs constants attirent par force l'attention sur la nGcessit6 d'une

~M/FCl7/Tech.~isc ../2 Page 17

planification et d'un systEtme de coordination. Dans certains pays, des comit6s inter et intra dgpartementaux ont 6t6 constitu6s en vue de coordonner les services sanitaires et les programmes nationaux & tous les niveaux.

1.3 ^-Planification ^,

-

^--A Coordination

-

^{. .}

--

^et

-

Integration

- ---

sanitaires

-

La plupart des gouvernements de la R6gion se pr6occupeht maintenant d'un developpement socio-6conomique planifi6, et ont rnis au point des plans p6riodiques & cette fin. Des comitds sp6ciaux de planification sanitaire ont Qt6 institues pour aider

B

1161aboration de plans nationaux d'action Sanitaire. Les objectifs de ces cornit6s consistent en gh6ral

a:

i. s6lectionner les projets proposes par l'organisme competent et les int6grer dans des programmes d'une duree definie;

ii. soumettre des programmes et les d6fendre aupres des services centraux de planification et de finance;

iii. preconiser les proc&ures techniques et les mesures adminis- trative~ et autres requises pour rnener & bien les programnes;

iv. reviser, Bvaluel- et adapter les programmes.

Lors de la planificetion et de llorganisation des services sanitaires, la regionalisation adequate devrait &re le principe directeur si l'on veut obtenir un maximum d1efficacit6 technique, fonctionnelle et economique.

La regionalisation des services sanitaires, c'est-&-dire la coordination de tous les services sanitaires (et autres services connexes) au sein d'une zone gkograpkique donnge avec un r6seau de reference bien delimit6 comportant des services speciaux, des h6pitaux, des laboratoires, etc., 6vite la duplication d1activit6s ainsi que le gaspillage de la main-d'oeuvre qualifiee et des ressources materielles et financikres. Aucun pays dont les ressources 6conomiques et le personnel sont limit& ne peut se permettre un agglomerat plus ou moins disparate de services sanitaires ne perrnettant pas une utilisation maximale de la main-d'oeuvre et des moyens disponsibles.

Sur la base d'une rEgionalisation horiaontale, il faudrait mettre sur pied une structure verticale des organismes ainsi que 116chafaudage des responsabilitbs techniques et administratives jusqu'aux 6chelons les

EM/FC17/l?ech.Disc/2 Page 18

plus Bleves. Un reseau de servicessanitaires organise selon le principe de la regionalisation semble l'infrastructure la plus apte &.supporter

l'adjonction, B nlimporte quel niveau, de services pour les campagnes de masse, de m6me que 11int6gration de ces dernikres.

1.4 Elaboration du b 9 e t et gestLon fiscale

I1 n'est pas facile de poser des crithres objectifs quanth llaffeotat.ion de fonds d'~tat & des objectifs sanitaires. La decision q b t i v e au montant desfonds & depenser au titre des services sanitaires est;. peut-&re inevitablement, d'ordre politique et elle ne reflgte que dans une mesure assez restreinte les besoins ressentis dans le pays.

Dans la plupart des.pays de la Region, les methodes d'affectation,!

de comptabilis&tion et de coatr8le des fonds sont quelque peu d6subtes.

Les budgets sanitaires notamnent permettent rarement d'enregistrer de la fapon qui convient tous lesfonds consacres B des aspects particuliers du programme d'action sanitaire.

~ ' u n e des raisons majeures ayant preside & la creation d'organes semi-autonomes charges d'entreprerrlre des campagne de masse, est le desir que nourrit l'administration de court-circuiter des proc&ures incomnodes pour .Itaffectation des fonds dlEtat.. Dans la majorit6 des pays, une reviswn du systeme de preparation d ~ b u d g e t et de contldle financier am6liorerait.consid~rablement le rendement des services sanitaires.

Les gouyernements devraient accorder une attention particulihre aux principes sous-jacents de ce que l'on appelle souvent "la pr6paration d'un budget.: f~nctionnel"

.

^Ces principes visant & etablir un lien entre les'depenses prevues et les d&penses effectivement encourues & l'occasion de teL,ou tel projet ou activiee, peuvent donner des indications pour unk uti13satiQn plus rationnelle.de la phase de planification et d18valuation du budget que ne le permettraient lcs techniques treditionnolles d161aboration du budget.

affectation

des foncts selori les services pndus ou les activites techniques menees B bien aidera, & l& longue, & coordonner les activites techniques et -administratives,'be'ciui pemettra 11int8gration des services

. .

~ . . . . ~

E~/FiC17/l'ech.Disc ./2 Page 19

et une meilleure utilisation des rzssources financibres et de main-d'oeuvre.

1.5

Formation du personnel

C o m e nous l'avons indique dans l'introduction du present document, les pays de la Region deploient des efforts considbrables pour former du personnel professionnel et auxiliaire et 2e &rands progrLs ont et6 accomplis dans ce domaine au cours des vingt derniBres annees. I1 n'est pas question de discuter en detail les besoins de chaque pays quant B la formation des diverses catbgories de personnel. Ncur; pouvons toutefois relever qu'btant donn6 1'6volution continuelle des besoins sanitaires des pays et les progrks techniques constants,i-1 est n6cessaire de reviser continuellement les

politiques des gouvernements sur la formation des diverses categories de personnel avant l'emploi, et sur leur recyclage et leur orientation en cours d'emploi.

A l'heure actuelle, dnas les pays de la R6gion des mllliers d'auxiliaires sanitaires monovalents sont employ6s dans les services de sant6, dans des programmes de lutte contre des maladies specifiques telles que le trachome,la 1&pre, et certains maladies parasitaires, ainsi que dans des campagnes de masse d'eradication du paludisme ou de

"

&nning familial". Ltutilit6 de cette sorte de personnel et ses chances de

b6neficier de promotions d a m les postes actuellement occupes sont limit6es.

I1 est done n4cessaire de considbrer avec toute l'attention voulue la formation complementaire de ce personnel, de manibre B accroftre son utilit6 et

B

btendre la yamme des services qu'il peut rendre dans les services nationa& de sante en accroissznt sa competence technique.

Pour entreprendre de programmes de formation efficaces, il faudrait definir clairement les fonctions O I ~ trkvaux dont cette sorte de personnel devra' stacquitter dans les services sanitaires inb6gt-6~. E n f i n dans

certains pays, il faudrait egalement prendrecdes dispositions pour former ou recruter un nombre approprib dtQ16ments professionnels de diverses cat6gories, qui seront destines B s~perviser~les travailleurs auxiliaires.

De toute Qvidence I1 est n6cessaire dt6tendre la formation des fonctionnaires des.administrations sanitaires aux principes de

~M/RC17/l'ech.Disc ./2 Page 20

. l'administration publique. Les proc6dures d'administration quotidienne des services de sante peuvent encore &re consid6rablement am6lior6es.

Les faiblesses administratives peuvent avoir de graves repercussions sur lfex6cution des plans et des programmes.

2.

---

Structure organique au niveag intermediaire -- ^{.- .}

Au nivesu intermediaire (gtat, province, region, district) la structure administrative varie d'un pays B l'autre selon sa dimension, son organisation politlque et se 16gislation. Dans certains cas, il y a plusieurs n i v e a , ~ inte%&iaires selon le systgme d'administration civile en vigueur et c'est pou~quoiles- fonctions techniques de supervision et d'adminlstration diffkrent,

A

ce niveauj d p ~ p chaque pays.

2.1

--

Services curatif2

La plupart descrandsh8pitaux et laboratoires g e n e r a ~ et sp6cialis6s offrant les services de sp6cialistes sont Implantes au niveau du district, de la region et de la province. Les h6pitaux servent souvent

d'institutions de-r6f6rence pour les unites p6riph6riques. Bien que progressivement :admis, le concept de la r6gionalisat.i on de l'assistance m6dicale etdeslaboratoires n'a encore 6th applique 2, 1'6chelle nationale dans aucun pays, , Les principaux obstacles 3. ce progr&s sont l'insuffisance des locaux, la. p6nurie; de - personnel et 1 'absense de communication entre

les unites sanitaires periph6riques et les institutions de reference.

Trks souvent, on observeun manque de coordination entre les institutions sanltaires mises sur pied localement par divers organismes.

La $Lanification et l'organlsation des services de soins curatifs de- vraient suivre le schema de la r6gionalisation tel qu'il est inclique plus haut (page l,)'j' ce qui permettrait lf6tablissement d'une etroite

coordination. cntre ewc, et avec les services preventifs existants.

Chaque region devrait avoiruusyst&me unique, administrativement bien d6fini et aussi autonome que les besains l'exigent et que les possibilit6s le permettent. Les services des organismes non-gouvernementaux et

benevoles dewaient ~galemknt avoir.:une place bien definie dans ce systhme. Celui-cidevrait~lnclure :les services fournissqt des soins

EM/RC17/Tech.~Isc,/2 Page 21

i n t r a e t e x t r a muraux (malades ambulants, s o i n s

B

domicile e t s o i n s ^&i l a c o n s u l t a t i o n ) g6r6s p a r un personnel q u a l i f i 6 t r b s au courant des questions de promotion s a n i t a i r e , de prevention e t de s o i n s des maladies, a i n s i que de r66ducation. I1 d e v r a i t g a r a n t i r l ' a f f l u x des malades d e l a p6ripherie v e r s l e c e n t r e , e t l a presence d'un l a r g e e v e n t a i l de s e r v i c e s organist% du c e n t r e v e r s l a pkripherie. La population de chaque region d e v r a i t c o n s t i t u e r l a j u s t i f i c a t i o n de c e t e f f o r t .

2.2 & v ~ c g s p g 6 ~ e n ~

D'ordinaire, & ce niveau, des m a e c i n s diplcm6s en s a n t e publique s o n t responsables d e s s e r v i c e s prbventifs. Dans beaucoup de pays, l e s administrateurs de l a e a t 6 publique q u a l i f i e s ne sont pas encore suffisamment nombreux pour repondre aux besoins. A ce niveau, l e r81e d e s m6decins v a r i e consid6rablement e t depend pour une l a r g e p a r t des moyens disponibles e t de l a c o n s t i t u t i o n du personnel q u i l e s entourent.

I1 e s t des cas oh il s e r a i t possible d'ameliorer consid6rablement l e rendement t e c h n i q w d e s medecins en poste & c e niveau en a s s u r a n t l a presence de quelques 616ments professionnels q u i l e s a i d e r a i e n t

B

exercer un c o n t r e l e e t

B

donner des a v i s techniques sur l'hygibne du m i l i e u , l a proaotion de l a sant6 e t l e s a c t i v i t e s c u r a t i v e s e t pr6ven- t i v e s men6es d a m l e s u n i t e s p8riphGriques. A l ' h e u r e a c t u e l l e , d a m l a p l u p a r t des pays, l e u r s r e s p o n s a b i l i t 6 s quant aux programmes de l u t t e c o n t r e des maladies spdcifiques (campagnes de masse), aux s e r v i c e s de s o i n s e t

B

l'hygihne du milieu, n o t a m n t dans l e s zones urbaines, s o n t l i m i t & e t t r k s v a r i a b l e s .

Dans l'ensemble, il s e r a i t n6cessaire de r e v i s e r l e s responsabili- t 6 s techniques e t l e programme de t r a v a i l des m6decins exerpant

B

ce

niveau, a f i n d ' a c c r o f t r e l e u r rendement technique e t de l e s u t i l i e e r d'une facon p l u s r a t i o n n e l l e .

2 . 3 A d m i n i s t r '

Le fonctionnement a d h u a t des u n i t e s s a n i t a i r e s pkripheriques dB- pend de l ' a p p u i q u ' e l l e s repoivent d'un systbme d'administration

m/RCl7/TechiPisc ./2 Page 22

efficace au niveau intem6diaire. Le m6decin responsable

B

ce niveau devrait 1'Eitre pour l'organisation et l'administration g6n6rale du travail d'un groupe d1unit6s sanitaires p6riph6riques; outre la super- vision et l'orientation techniques, ses fonctions devraient inclure :

I. la coordination des programmes prioritaires interessant la zone 2e son ressort, y compris les campagnes de masse;

i , la liaisbn avec les autres departements guuver- nementaux et ~rganismes b6n6vcjles;

iii. la fuurniture des mcyens de transport et autres facilites necessaires au personnel d'encadrement;

iv. la f~urniture des services de consultants et de sp6cialist.e~;

v. la gestion des magasins et la distribution de medicaments et d1Qquipement.

Dans la plupart des p y s de la R6gien, les m6decins sont normale- ment recrutks,

B

quelques exceptions prhs, pour l'administration des programmes de sarh6 publique B ce niveau. ~'autorit6 confer6e

B

ces fonctionnaires au titre des rhglements nationaux, et des lois et rkgle- ments d'administration et de finance varie consid6mblement. Toute d616g~ti~d'autorit6 inadapt6e aux bessins a des r6percussions consi.

d6rables sur 11efficacit6 de l'administration sanitaire B ce niveau.

Dans certains pays, 11autorit6 et les pouvoirs donn6s a m .direc- teurs de region ou aux m6decins fonctionnaires provinciawt sont trhs Btendus et leur permettent de participer activement B la coordination et b la mise en oeuvre des programmes d'action sanitaire dans leur zone d'affectation. Dans d'autres, seule une trks faible autorite est d616gu6e il ce niveau, ce qui r6duit consid6rablenent le renciement et sape le moral du personnel. Si l'on veut que les programmes

d'action sanitaire se d6velo~pent de iapon satisfaisante, il faudrait donner de nouvelles delegations d1autorit6 sur les plans technique, administratif et financier,. Celo faciliterait et ameliorerait Qnor- m6ment l'organisation et la quolit6 des services sanitaires offerts au public.

Le niveau intermediaire est tr&s important pour la coordination des divers services curatifs. preventifs et de lutte contre les maladies

offerts dans le cadre des campagnes de masse et des programmes d'actlvitbs sociales. On peut Bviter la duplication des activites, la fragmentation et l'utilisation impropre des ressources en donnant & ce niveau l'appui technique et administrntif n6cessaire. La coordination entre le goiiver- nement et les organismes b6nBvoles et prives engages dans la fourniture de services sanitaires et sociaux

B

ce niveau est indispensable.

La coordination des activites men6es sur le terrain par les diverses divisions techniques du ministere de la snnt6 devrait en grande partie se situer B ce niveau. On a observe que lorsque les programmes, notamment les campagnes de masse, sont administr6s directement A partir du niveau central, les m6decim en poste au niveau intermaiaire n'tnt qu'unpetit r6le

.& jouer dans la coordination des programmes, ~uisqu'une communication di-

recte est Btablie entre les niveaux p6ripherique et central. Ce mode d'action nuit considerablement au rendement et mine la confiance accord6e par le persome1 technique B l'appareil administratif du niveau intern&

diaire.

Lk degrb de supervision requis par le personnel sanitaire depend de son niveau de formation professionnelle. Lorsque le personnel sanitaire auxiliaire est utilis6 au niveau p8riph6rique ou B l'occasion de campagnes, il est essentiel qu'il travaille sous le contr8le de pepsomel profesnion- nel qwlifie. Dans ce cas-lh, un emploi rationnel du personnel

EM/RC17/Tech.~isc ./2 Page 24

auxiliaire travaillant sous la surveillance Qtroite des elements pro- fessionnels qualifies peut d a m une large mesure compenser la penurie de personnel professiornel pour les activites sur le terrain. Du personnel d'encadrement devrait &tre affect6 en consequence au niveau intermbdiaire. La presence de tels bl6ments, correctement prepares

B

cette t'Ache, donnerait 6galement au m6decin fonctionnaire travaillant

& ce ~liveau du temps pour s'acquitter de ses propres fonctions en w e

du developpement des services sanitaires de son secteur.

2.5 m r t i t i o n des services et couverture de la population

Une importante proportion des etablissements sanitaires

-

^hepitaw

et "unitbs sanitaires p6riph6riquesU compris

-

sont etablis dans les zones urbaines. La penurie de services qui affecte les zones rurales s'accentue si l'on compare la population desservie par chaque unite dans les deux categories de zones. Dans les pays de la Region, il est de nombreuses zones rurales qui sont en fait totalement dkpour~es de services sanitaires. Ceci, bien entendu, ne s'applique pas aux popula- tions nomades dont le problhme est tout & fait particulier.

Les variations relatives & la repartition des unites sanitaires peripheriques et

B

la couverture de la population dans les zones rurales diffkrent d'un pays & l'autre et meme d'une region & l'autre de chaque pays, en raison de nombreux facteurs qui depassent la portee de cette etude.

Cans les zones urbaines, le problbme est un problhme de coordination et de concentration des activit6s. Une repartition rationnelle des services sanitaires marquerait un progrbs important vers la fourniture de services sanitaires complets & la population de zones urbaines bien d6f inies.

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IS' IES CAPlPAGNES DE MASSE DANS I&? PAYS DE LA LAGION DE La MEDITEFiRANEE O m A m

1. Eradication du paludisrne

Conform6ment aux rQsolutions adoptees en 1955 Jar le Conseil 1 exkcutif de ltOrGarlisation nondialc de la Sant4 et par l'Assembl6e mondiale de la S nt6, en cailaboration avec certai~es institutions bllaterales, les programmes de lutte antipaludiqves men& d ~ n s un certain nombre de pays de la Rkgion de la Mkditerranke oriefizale

b

nt kt4 convertis en programmes d'kra dication du paludisme. Entre 1957 et 1967, les prog&s accomplis dans la Rkgion par lt6radication du paludisme ont 6t6 remarquables, comme l'indi- quent les chiffres ci-apr8s:

1957

- ^-

¹⁹⁶⁷

(en millions (en millions d'habitants) d'habitants) Population totale de la Rkgion de la

M6diterranBe orieritale 180 130 244 861

-

Population *antdans des secteurs :

-

^& un programme d'kradication est en cours 35% 67 744

-

^{o t ~} lt6radication du paludisme est achev6e 1% 29 4%

-

en phase dtatl;aque

%

29,W

-

en phase de consolidation 3% 12.3%

-

oh oucun programme n'est encore prkvu

5556

O,&

Dans tous les pays de la RQgion de la Mediterranke orientale, les services ou organismes nationam dt6radication du paludisme sont semi-auto- nomes pour ce qui concerne ltex8cution des programmes et leur financement.

Le Service natioral dt6radication du paludisme existant au Pakistan est peut-&re le plus autonome de tous.

1.1 Effectif de personnel employ6 et dkpense amuelle

Les services nationaux d'kradication du paludisme emploient des 1) Resolutions de 1'0N5, EB15.R67 et W 8 . W

2) Irak, Iran, Isragl, Jordanie, Liban, Libye, Pakistan, Syrie et, plus r6cemment, Ethiopie

~~~cli'fT.ech.~isc ./2 Page

26

effcztifs ir.pcrt-?5.cs de pzrsonnel ayanC. regu une formation sp6ciale avant ou apr6s recrutement. Dans les neuf pays de la Region o?~ des programmes d'eradication du paludisme sont en cours.

63 685

employes permanents et temporaires s'efforcent de p-ot6ger une population de 106

988

000 habitants. Un nombre important d1employ6s form&

B

cette tsche travaillent dans les services nationam d16radication du paludisme et les credits consacr6s aux programmes d'eradication du paludisme representent une fraction importante du budget des ministkres de las.ant6 de ces pays. En fait, d'aprks les donn6es dont on dispose, la d6pense se situe entre 1,2 et 4% du budget des ministkres, et les variations refletent la difference de proportion de la population expo- see au paludisme.

On peut raisonnabfement dire que dans la XQgion le coat moyen d'une campagne d'bradicati'on du paludisme ne devrait gukre depasser

$ EUA

0,50

par t&te. Toutefois, dans les programmes pour lesquels on a dQ faire en 1966 des depenses d'investissement auxquelles s'ajoutent ou non des mesures d'attaque supp16mentaires, le coat de la campagne par t6te d'habitant prot&& a zugmendb. Si le coQt D m tcte des cam- pzgiic: dY6ra.2icatisn ne zemble pas ddpasser les ~essourcec. d? llun ou l'autre pays donn6, la question de son rapport avec la depense: glnbale qui incombe au gouvernernent pour la protection sanitairc doit 6tre consi- d6r6e. ~'aprbs les donnees fournies par certains pays de la Rggion, la Libye

a

dCpens6 en 1966 $ EUA 10.6 par tste pour les soins medicam et la protection sanitaire, tandis que dani dtautres pays, la depense assum6e par le gouvernement pour les services sanitaires ggn8raux se situo en moyenne entre $ EUA 1 et

3

par t&e. Bien'entendu, dans les pays oh la d6pense sanitaire globale est trhs faible, les depenses sup- plementaires encourues 2r l'occasion des campagnes dt6radication du

paludisme peuvent aeveNr une lourcle charge.

~M/ACl'I/Tech.Disc ./2 Page 27

~'anal~se des coOts presentee au paragraphe precedent montre qu'il faut avoir une optique reeliste lorsque l'on organise une campagne d'eradication du paludisnie ou tout autre programme de masse. Cette optique devrait comprendre l'examen de l'effectif et de la contribution du personnel de tous les services sanitaires requis pour la campagne,

B

l'aide d'une repartition des responsabilites entre les institutions sanitaires selon leurs fonctions

B

cet Bgard.

1.2 ~ 6 l e actuel des services sanitaires

La contriktion apportee par les services sanitaires B llQradica- tion du paludisme dans tel ou tel pays peut &re BvaluBe, entre autres, 'a l'aide 6es indices suivants:

i. le nombre de lames de sang recueillies auprks des cas fievreux et des suspects de paludisme dans les insti- tutions sanitaires (dispensaires, centres de sante, hepitam) et la competence technique mise en evidence B l'ocvasion du diagnostic microscopique du paludisme dans ces memes institutions;

ii. la rapidit6 avec laquelle les institutions sanitaires ddpistent les cas de paludisme import6 dans des zones d'ob la maladie a 6t6 extirpee, ce qui permet d'empE- cher la transmisston et partant la reapparition du paludisme .5 l'etat endemique dans la zone en question.

L1exp6rience acquise ces dix dernihres ann6es revhle une terdance regulikre B un accroissement de la participation des services generaux de sant6 au depistage des porteurs de parasites du paludisme. D ns six des pqys & des programmes d16radication du paludisme se deroulent ac- tuellement, le nombre de lames recueillies par les centres sanitaires, cliniques, etc., a decuple ces six dernikres ann6es. Pourtant, le total des lames recueillies en 1966 ne couvre pas plus de 1,6$ de la

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population ?rotA~;ee et les operations deVbQpistage actif" doivent encore '&re menQes par le service sp6cialisi d'6radication du palu- disme qui s'occupe du gros de la population examinee. Pour am6liorer dans certains pays ce que l'on appelle les op6rations classjques de

"dkpistage passif" des cas, un certain nombre de personnes sont enga- gees pour se rendre p6riodiquement dans les dispensairfs et centres de sant6,afin d'y recueillir les lames de sang prklev6 chez les malades ambulants Venus y consulter.

Pour ce qui est du c'euxibme indice, les activites de vigilance menkes en Jordanie et au Liban dans les zones en phase d'entretien r6velent que les services de sant6 de ces zones ont pu conserver l'eradication obtenue. Ces deux dernibres annees, un certain nombre de cas import& ont Qtk dkpist6s des zones jordaniennes et libanaises en phase d'entretien, mais aucun cas secondaire n'est apparu, ce qui signifie que le depistage des cas positifs de paludisme, effectu6 h temps, facilite lfQlimination des rkservoirs Qventuels de parasites.

Dans un auzre pays, les services sanit a6es n'ont pas obtenu le meme succes qu'en Jordanie eC au Liban, ce qui a pemis 1'8closion de foyers actifs de transmission du paludisme. Les perspectives des programmes d'kradication du paludisme men66 dans les pays de la Region de la Maiterranbe orientale ont Bt6 examinees dans plusieurs documents presentks au Cornit6 regional, et sont genkralement encoura- geantes. Des difficult& techniques

-

resistance du vecteur aux insecticides

-

^{allikes ?A} des ddficiences op6rationnelles, ont entravk la progression r6gulibre des programmes conform6ment aux plans Qtablis en Irak, en Iran et en Syrie, mais des reculs ont Qgalement 6t6 enre- gistrks en Jordanie. Nearnoins, les pays qui entreprennent des campagnes

B

l'bchelle nationale ont de grandes chances d'aboutir b.

1 'kradication du paludisme.

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1.3 Inte'gration des services d16radication du paludisrne dans les services de sante de base

Ces dernikres ann6es, de nombreuses discussions ont eu lieu sur les possibilite's, voies et moyens d1int6grer les services d18radication du paludisme dans les services g6nkram de sant6 du pays o?~ des carnpa- gnes d'erzdication sont en cours. D:ns certains tels lllran, la Jordanie et la R6pu'olique Arabe Syrienne, des mesures importa~tes sont

actuellement prises dans ce sens.

Le problkme se resume donc maintenant

B

ceci': comment et

B

quel stade 11int6gration d'une campagne d16radication du paludisme dans les services generam de sant6 est-elle souhaitable et quelle est la aontri- bution qu'un service national d16radication du paludisme peut apporter au developpernent des services ~kn6raux de sante du pays en question?

Les services d16radication du paludisrne peuvent certainernent four- nir du personnel suppl6mentaire aux services sanitaires: .,* donn6es disponibles r6vhlent que si l'effectif de personnel prof.essiqme1 (doc- teurs

en

n6decine) n'est pas trks important, celui du personnel form6 appartenantaux categories amiliaires est trks important. Sans aucun doute, pour huit pays 1.185 microscopistes forn6s pourr#en$, aprks avoir r e p une legere formation compl6mentaire, serviq a$s&ent en qualitti de techniciensde laboratoire dans Pes centres s?rfrtaires et h8pitau.x. ~.~ Lrs agents de surveillance, chefs dl&uipe et ,surveillants

sur le terrain auraient besoin de quelques mois de formation suppl6men- taire pour etye . prets . B assumer d'autres tgches et devenir: par exernple visiteurs sanitaires de villages, surveillants ou inspecte~~s ssanitaires ou bien techniciens.de l'assainissement du milieu ou de la lutte contre les vecteurs. , B n outre, le personnel dot6 de qualificatiops profession- nelles unlversitaiqes et postuniversitaires- paludologues, entomologis- tes et ing6nieurs sanitaires

-

peut jouer un r81e eminent en commen- cant et en orientant les activitks de pr6vention et de lutte contre