Les anesthésiques
IFSI 20 septembre 2016
Mathieu BOULIN
Définition
Objectif :
- conduire à un état de sommeil (hypnotiques) - obtenir une analgésie (analgésiques)
- induire un relâchement musculaire (curares)
afin de permettre un geste chirurgical ou interventionnel
Les différents types d’anesthésie
2 types d’anesthésie
- loco-régionale ALR - générale AG
Différentes voies d’administration des produits
- voie injectable : IV, infiltration…
- voie inhalée
- voie externe : patch, crème, spray…
Plan
1. ALR
Les techniques
Les médicaments
2. AG
Question
Qu’est ce que l’ALR pour vous ?
L’anesthésie loco-régionale
- N’entraîne pas de perte de conscience (abolition de la conduction nerveuse dans un territoire)
-
Entraîne un blocage non sélectif et réversible des fibres nerveuses sensitives mais aussi
motrices (pour le patient…)
L’anesthésie loco-régionale
- Peut être associée à AG - Peut être :
1. Médullaires/péri-médullaires (rachianesthésie, péridurale)
2. Périphérique (blocs mb supérieurs, mb inférieurs) 3. Locale
1. Les anesthésies médullaires
- On distingue : la péridurale (injection dans
l’espace péridural, cathéter laissé en place) et la rachianesthésie (injection dans l’espace sous
arachnoïdien avec diffusion du produit dans le LCR puis retrait de l’aiguille)
- Techniques très proches : diamètre de l’aiguille - http://anesthesiologie.hug-
ge.ch/_library/pdf/infolocoreg.pdf
La rachianesthésie
- Aiguille extrêmement fine 25-26G - Anesthésie quasi-immédiate
- Intérêt : chirurgie sous diaphragmatique (sous –
ombilicale)
Question
Quels agents servent pour la rachi-
anesthésie ?
Agents pour rachi-anesthésie
1 anesthésique local comme
- Lidocaïne pour acte <1h30
- Bupivacaïne pour actes 2-4h
- Concentration et volume variable en fonction
- Chirurgie
- Patient (baisse 25% si obèse…) -
Anesthésie quasi-immédiate
-
Injection lente : 1 ml toutes les 3 secondes
Agents pour rachi-anesthésie
1 « adujvant » sédatif pour améliorer la qualité du bloc
- Morphine 0,1-0,5 mg
- Fentanyl 10-50 µg
- Sufentanil 1-5 µg
Question
Quelles sont les complications
potentielles de la rachi-anesthésie
pour le malade et… la surveillance
qui va avec ?
Complications / surveillance de la rachi-anesthésie
Surveillance de l’installation +++
- Malade ressent chaleur dès injection
- Puis bloc sensitif évalué par le pique touche
- Puis bloc moteur par test moteur ci-dessous
Si aucun effet à 10 min, recommencer…
Complications / surveillance de la rachi-anesthésie
Surveillance de l’installation +++
- Conscience
- Respiration
- Pouls et TA
- Si malaise vagal, hypotension, somnolence : éphédrine
- Si bradycardie : atropine
- Si dyspnée : oxygène
Complications / surveillance de la rachi-anesthésie
Per-opératoire
- Conscience
- Respiration Toutes les 10 minutes
- Pouls et TA
- Les complications les + fréquentes sont
- Hypotension avec bradycardie : éphédrine +/- remplissage
- Troubles respiratoires
Complications / surveillance de la rachi-anesthésie
Post-opératoire et tardive
- Récupération complète sensitive, motrice, diurèse (bloc, salle de réveil)
- Les complications tardives les + fréquentes sont
- Globe (sondage)
- Troubles neurologiques (céphalées (fuite de LCR), déficit sensitivo-moteur (aiguille))
La péridurale (espace péridural)
Mise en place d’un cathéter qui reste en place après le retrait de l’aiguille
permettant plusieurs injections
successives/administr ation en continue
La péridurale
-
Blocage sensitivo-moteur beaucoup moins puissant qu’avec la rachianesthésie
- Malgré + gros volumes d’anesthesique
- Donc moins de retentissement cardiovasculaire
et pas de céphalées (sauf si brèche accidentelle
dure-mère) // mais hypotension avec nausées,
dep respiratoire possible et toujours prurit
2. ALR périphérique = bloc nerveux
-
Injection dans les blocs des nerfs = au niveau des gaines
-
Ou au niveau des plexus ou troncs nerveux ou de façon plus distale (infiltration des ramifications) - Au niveau du cou/bras en fonction de la chirurgie
épaule/coude-main
- Au niveau des membres inférieurs : bloc sciatique/
crural (fémoral)
Canal carpien
Repérage avec stimulateur électrique
Plan
1. ALR
Les techniques
Les médicaments = anesthésiques locaux
2. AG
Les anesthésiques locaux
- Médicaments qui inhibent la conduction nerveuse là où ils sont administrés
- Inhibition des fibres nerveuses sensitives, motrices et végétatives
- Médicament de référence : lidocaïne
Les anesthésiques locaux
- Sont utilisés pour l’ALR
- Marge thérapeutique ETROITE entre effets toxiques proche des effets thérapeutiques
- Impose techniques d’ALR maîtrisées
Les anesthésiques locaux
- Agissent au niveau synaptique en inhibant la transmission (expliquant entre autre
hypotension)
- Action rapide, réversible - Pas d’altération du nerf
- Durée variable selon les produits, site d’injection
et dose
Les anesthésiques locaux
- Disparition progressive des sensations : douleur, température, toucher (inverse à la récupération)
- Autres propriétés : effet vasodilatateur / cardiaque (troubles du rythme, hypotension) + effet
neurologique (tremblements, convulsions) sont le facteur limitant de leur utilisation (marge
thérapeutique étroite)
Les anesthésiques locaux
Indications :
- « petites » chirurgies - extractions dentaires
- certaines interventions chirurgicales
- péridurale
- explorations endoscopiques
Les anesthésiques locaux
Les différents produits :
- Lidocaïne = XYLOCAINE®
- Articaïne = ALPHACAINE® (dentaire) - Procaïne = PROCAINE®
- Mépivacaïne = CARBOCAINE® - Rovipacaïne = NAROPEINE®
- Levobupivacaine CHIROCAINE ®
Produits utilisés pour infiltrations, blocs, rachianesthesie/péridurale
Les anesthésiques locaux
Formes contenant de l’adrénaline :
- Ex : XYLOCAINE ADRENALINE 1 ou 2% ® - Jamais d’injection intravasculaire
(vasoconstriction +++ de l’adrénaline)
- Pas pour anesthésies des extrémités : doigts…
Les anesthésiques locaux
Différentes formes pour anesthésies de surface :
- applications cutanées - applications muqueuses
Xylocaïne visqueuse (gastroscopie), Xylocaine gel urétral (urologie), Xylocaine nébuliseur 5% (gestes ORL)
Les anesthésiques locaux
Effets indésirables :
- réactions allergiques rares
- accidents dus à un surdosage : soit dose trop importante soit passage dans la circulation - troubles cardiovasculaires
- troubles neurologiques
Plan
1. ALR
2. AG
L’anesthésie générale
- Etat comparable au sommeil
- Suppression de la douleur et des réflexes moteurs - Compatible avec toutes les chirurgies
- Nécessite d’être à jeun durant 6h minimum
- En général, association de 3 types de produits qui se complètent (hypnotique + analgésique + curare)
L’anesthésie générale
Perte des réflexes de protection des voies aériennes et d’un arrêt de la respiration :
intubation trachéale (ou masque) et ventilation artificielle
Surveillance du patient tout au long de l’intervention
Passage en salle de réveil
Hypnotiques
Hypnotique IV : le
« barbiturique »
Thiopental = PENTHOTAL®
Induction d’une narcose profonde mais brève
Diminue activité métabolique cérébrale et du débit sanguin ce qui entraîne une diminution de la pression
intracrânienne : utilisation en réanimation neurotraumatologique ou neurochirurgicale
Hypnotique IV : le
« barbiturique »
- Mécanisme d’action : potentialise l’action du GABA
= acide gamma-aminobutyrique
- GABA = neuromédiateur inhibiteur de l’activité
cérébrale (benzodiazépine, certains antiépileptiques) - Pas de propriétés analgésique
- Molécule très lipophile d’où induction rapide de la narcose mais élimination lente et variable : pas le meilleur produit pour entretenir anesthésie
Hypnotique IV : le
« barbiturique »
- EI : cardiovasculaires, dépression centrale et respiratoire
-IM : attention avec médicaments agissant sur le
cœur, le cerveau
Autres hypnotiques IV
- Etomidate = HYPNOMIDATE®
- Mécanisme d’action : idem que les barbituriques mais moins puissant
- Effets :
- propriétés anticonvulsivantes
- pas d’action sur le cœur ni les vaisseaux - peu d’effet sur la dépression respiratoire
Etomidate
- Agent d’induction de 1er choix chez patients dont l’hémodynamique est instable
- Utilisation indiquée chez patients ayant des
ATCD d’allergie
Etomidate
- EI : nausées et vomissements dans 30 à 40%
des cas
- CI : insuffisance surrénalienne, attention grossesse
- IM : attention les dérivés morphiniques (fentanyl…) prolonge les effets de
l’étomidate et dépression respiratoire
HYPNOMIDATE 20mg/10 ml
solution injectable en ampoule
Action rapide
Association possible avec gaz IV stricte
Dose max = 60 mg soit 3 ampoules!
Dilution uniquement à l’induction comme PROPOFOL
Utiliser immédiatement
Anesthésique général, hypnotique
La kétamine
- Substance proche des substances hallucinogènes
- Action sur les récepteurs au glutamate (NMDA) : action antagoniste
- Effets:
cerveau : augmentation de la pression intracrânienne (d’où administration conjointe d’un barbiturique ou d’une BZD) cœur : augmentation fréquence, PA
Sommeil + analgésie profonde
possibilité de mouvements involontaires peu d’action respiratoire
La kétamine
- Utilisation : induction d’anesthésie + entretien d’anesthésie + analgésie
- EI : rêves, hallucinations, hypersalivation possible - CI : HTA, insuffisance coronarienne, IC,
hypertension intracrânienne (effets sur le cœur) + attention interventions ORL + bronches
hypersalivation)
Propofol DIPRIVAN
®- Dérivé phénolé « laiteuse » (forme lipidique) - Mécanisme d’action ± ? Action sur le GABA
- Durée d’action très courte (PSE mais avantage : patient se réveille immédiatement)
- Pas d’activité analgésique - Très puissant
Propofol DIPRIVAN
®- Cerveau : diminution pression intracrânienne
- Cœur et vaisseaux : diminution PA, peu la fréquence - Propriétés anti-émétiques
- Utilisation : induction + entretien anesthésie + sédation
PROPOFOL 500 mg/50ml
émulsion injectable en seringue pré-remplie
IV bolus, perfusion ou perf continue
Dilué uniquement à l’induction (sinon
occasionne douleur), sinon pur
Les benzodiazépines
- Midazolam = HYPNOVEL® pour anesthésie, les autres en prémédication
- Mécanisme d’action : GABA
- Action « sédative » (plus ou moins marquée) + anticonvulsivante + myorelaxante + anxiolytique
- Dépression centrale et respiratoire - Pas d’action sur le cœur
- Existence d’1 antidote Anexate®
Les benzodiazépines
- Utilisation : induction + entretien + sédation - Attention nombreuses IM : morphiniques et
barbituriques accentuent la dépression
respiratoire
MIDAZOLAM 5 mg/5 ml
solution injectable en ampoule
IVD ou continue, IM et rectale
Dilution dans NaCl 0,9% ou glucose 5%
Stable pendant 24h à l’abri de la lumière Incompatible avec le bicarbonate
Antidote : flumazénil ANEXATE
Anesthésie, sédation
Hypnotiques inhalés (Gaz)
- Mécanisme d’action mal connu
Mais Inhalation (à chaque inspiration) alvéole Sang SNC sédation
- Action sur les canaux ioniques des neurones ? sur le système GABAergique
- 2 classes :
les halogénés (car contiennent du fluor) les non halogénés
Induction et entretien
Gaz halogénés
Molécules :
Halothane = FLUOTHANE® Isoflurane = FORENE® +++
Sévoflurane = SEVORANE® +++
Desflurane = SUPRANE® +++
Les Gaz - Présentation
Ils sont comparés grâce à :
- Leur MAC (Minimum alveolar concentration) = concentration pulmonaire nécessaire pour que 50% des patients ne répondent pas aux mouvements après un stimulus chirurgical.
+ MAC + Puissance narcotique et analgésique du gaz - Leur liposolubilité = capacité à diffuser dans les tissus de l’organisme
+ Liposolubilité + Puissance narcotique et analgésique du gaz , Risque toxique
Halothane FLUOTHANE®
- Bonne propriété hypnotique
- Mais faiblement analgésique et myorelaxant
- Action sur le cœur et risques d’hépatites ! (donc quasi plus utilisé)
- Utilisation en pédiatrie car pas d’irritation des muqueuses + odeur agréable
Isoflurane FORENE®
- Meilleure activité myorelaxante - Irritation des muqueuses
- Action sur le cœur : diminution PA et tachycardie
- Utilisé en entretien de l’anesthésie après induction par un anesthésique intraveineux
Desflurane SUPRANE®
- Le moins soluble dans le sang - Action rapide mais fugace
- Irritation importante des muqueuses
- Pas utilisé chez patients à risque cardiovasculaire (car action cardiaque)
- Utilisation limitée à la chirurgie ambulatoire
Sévoflurane SEVORANE®
- Utilisé pour induire une anesthésie car action rapide + entretien (après induction IV)
- Peu irritant pour les muqueuses - Odeur agréable
- Tend à remplacer l’halothane car moins d’action
cardiaque
Les non halogénés = protoxyde d’azote KALINOX®
- N2O mélangé à O2 50/50
- Action hypnotique faible, bon analgésique - Pas de propriété myorelaxante
- Mais action cardiaque + propriétés émétiques + réactions paradoxales
- « Petits gestes »
Avantages/inconvénients de l’anesthésie d’inhalation
+ Bien maîtrisable
+ Elimination non dépendante du patient (rein, foie) + Dépression respiratoire plus rare
-- induction plus longue
-- Effet analgésique post-op souvent insuffisant
Analgésiques
= morphiniques
Les morphiniques
- Molécules :
Morphine n’est plus utilisée au cours de
l’anesthésie même si reste la référence pour l’analgésie post-opératoire
Dérivés synthétiques +++
Les morphiniques
- Molécules :
Fentanyl FENTANYL ® Alfentanyl RAPIFEN® Sufentanyl SUFENTA® Rémifentanil ULTIVA®
Les morphiniques
- Effets indésirables :
Dépression respiratoire +++
Constipation Somnolence
Curares
= paralysie musculaire
Les curares
1. Facilitent intubation oro-trachéale
2. Facilitent la chirurgie quand relâchement
musculaire est nécessaire
Les curares
Jonction neuro-musculaire : transmission influx nerveux en activité musculaire grâce à
l’acétylcholine
Les curares
2 types :
- les dépolarisants : excite la plaque motrice avant de la bloquer d’où contractions musculaires avant
paralysie
- les non dépolarisants : pas de contraction musculaire car bloquent directement la plaque motrice
Les curares
- Les différents produits :
- dépolarisants : succinylcholine = CELOCURINE® - non dépolarisants :
Atracurium = TRACRIUM® Vecuronium = NORCURON®
Cisatracurium = NIMBEX® Pancuronium = PAVULON® Mivacurium = MIVACRON®
Rocuronium = ESMERON®
Les curares
Indications :
- dépolarisants : intubation rapide nécessaire car agit très vite
- non dépolarisants :
intubation trachéale
relâchement musculaire pour chirurgie faciliter ventilation mécanique
Action antagonisée en fin d’intervention par néostigmine PROSTIGMINE®
Les Curares – Pharmacologie comparée
Curares Délai
d’installation (min)
Durée d’action clinique (min)
Durée totale (min)
Dose d’induction
(mg/kg)
Entretien / Bolus (mg/kg)
Intervalle de réinjection
(min)
Débit de perfusion (mg/kg/h)
Curare dépolarisant
Suxaméthonium 1 8-10 12 1 / / /
Curares non dépolarisants
Mivacurium 3 15 20-30 0,2 0,1 10-15 0,5-0,6
Vecuronium 3,5 30-40 60-70 0,1 0,025 20-30 0,1
Atracurium 3,5 30-40 60-70 0,5 0,1-0,2 20-40 0,3-0,6
Rocuronium 1,5 30-40 60-70 0,6 0,15 15-20 0,3-0,5
Cisatracurium 4,5 50-60 60-70 0,15 0,03 20-30 0,06-0,12
Pancuronium 4,5 60-80 >120 0,1 0,01-0,03 45-60 0,02-0,06
Durée d’action clinique = récupération de 25% de la force musculaire initiale Durée d’action totale = récupération de 90% de la force musculaire initiale
Remerciement à MONDOLONI P.
Les curares
- EI :
allergie, choc anaphylactique
cardiaque : troubles du rythme, bradycardie douleurs musculaires
hyperthermie
- CI : myasthénie, AVC récent - Surveillance importante
CELOCURINE 100 mg /2 ml
solution injectable
- Curare MYORELAXANT (intubation difficile) - Administration IV STRICTE
- Dilué dans 8 ml NaCl 0,9% (soit 100mg/10ml), la
« paralysie » survient en 30 secondes
Situation clinique
Vous êtes en salle de réveil et vous êtes chargé de surveiller Me M, 66 ans qui vient de subir une hémicolectomie
droite.
Quels sont les « points » à surveiller, pourquoi ?
Situation clinique, réponses
Objectifs de la surveillance:
- Être sûr de la bonne élimination des anesthésiques
- Vérifier l’absence d’autres complications aiguës (= liées aux anesthésiques mais aussi au reste, complications
chirurgicales, liées au patient…)
Situation clinique, réponses
* Fonction respiratoire Sevrage ventilatoire Extubation
Fréquence respiratoire
Amplitude et symétrie des mouvements thoraciques Oxymétrie de pouls
Surveillance du ventilateur Etat cutané (téguments)
Risque de dépression respiratoire morphinique
Situation clinique, réponses
* Complications respiratoires
Liées à surdosages +/- facteurs de risque (chirurgie, obésité, âge…)
Les anesthésiques :
Dépriment les chémorécepteurs périphériques et des centres respiratoires et diminuent ainsi la réponse à l’hypoxie et à l’hypercapnie
Réduisent le tonus dilatateur des muscles des voies aériennes supérieures entraînant une obstruction par collapsus
Dépriment le réflexe de déglutition
Situation clinique, réponses
* Fonction cardiaque Fréquence cardiaque Pression artérielle Moniteur ECG
Situation clinique, réponses
* Complications cardiaques
Réveil = épreuve d’effort pour le myocarde : l’agitation, les frissons, l’hypercatécholaminémie augmentent
consommation d’oxygène, FC, les besoins en oxygène du myocarde, le travail du ventricule gauche.
Levée de l’effet vasoplégique des anesthésiques
L'hypotension artérielle L'hypertension artérielle Troubles du rythme
Les accidents cardiaques sévères
Situation clinique, réponses
* Etat neurologique Etat de conscience
Récupération des réflexes Tonus musculaire
Motricité spontanée
Disparition des effets des produits anesthésiques
Situation clinique, réponses
* Complications neurologiques
L’anesthésie générale de par les effets
pharmacodynamiques des anesthésiques utilisés induit un dysfonctionnement cérébral majeur transitoire dont la
récupération est plus ou moins rapide suivant les patients
La confusion mentale
L'agitation postopératoire
L’agitation postopératoire est une urgence médicale qui peut compromettre le pronostic vital ou
fonctionnel ; elle se traduit par : hyperactivité motrice, spontanée ou réactionnelle, sans cause apparente, qui s’accompagne le plus souvent de confusion mentale ; les causes évidentes (globe vésical, douleur violente) doivent être éliminées.
Situation clinique, réponses
* Surveillance digestive Sondage gastrique
Existence de nausées et vomissements
* Surveillance rénale Sondage vésical Globe vésical
Diurèse spontanée
Situation clinique, réponses
* Complications digestives: nausées, vomissements Facteurs de risque
Opioïdes
Jeune âge, femme en période d’activité génitale Sujet anxieux en préopératoire
Antécédent de mal des transports Absence de tabagisme
Traitement
Antagonistes dopaminergiques (neuroleptique/QT!!!):
Dropéridol
Antagonistes spécifiques des récepteurs 5-HT3 de la sérotonine : Sétrons.
Situation clinique, réponses
* Complications urinaires Facteurs favorisants
Anesthésie rachidienne
Hypovolémie peropératoire Ischémie rénale
Utilisation de produits potentiellement néphrotoxiques (antiinflammatoires, aminosides, produits de contraste)
Situation clinique, réponses
* Surveillance des accès vasculaires Débit
Nature du produit
Point de ponction, vérifier l’absence de signe
d’inflammation : douleur, rougeur, chaleur, œdème Perméabilité et intégrité de l'accès vasculaire
Absence de coudure de la ligne de perfusion
* Surveillance de la zone opératoire Pansements, drains
Pertes sanguines
Situation clinique, réponses
* Surveillance de la température
Hypothermie due à la basse température du bloc opératoire et à l'anesthésie générale
Couverture chauffante
Risques de l'hypothermie et des frissons au réveil post- anesthésique :
L’hypothermie retarde le réveil en abaissant la MAC des halogénés et fait apparaître une curarisation résiduelle au réveil
La dépense énergétique nécessaire au rétablissement de la normothermie majore la consommation en oxygène
Le frisson s’accompagne d’une hypercatécholaminémie et d’une vasoconstriction entraînant une augmentation de la pression artérielle et du débit cardiaque. Le frisson répond bien aux morphiniques et aux alpha-2 agonistes.
Situation clinique, réponses
* Surveillance de la douleur
Intensité de la douleur : aiguë pendant les 24 premières heures après une intervention et décroît en général en 3 à 4 jours
Echelle visuelle analogique : EVA
Evaluation de la douleur chez un patient inconscient : Sueurs
Pâleur
Tachycardie
Hypertension artérielle
Situation clinique, réponses
* Le retard de réveil
Le retard de réveil est le plus souvent dû à un SURDOSAGE absolu ou relatif en anesthésiques en rapport avec :
Approfondissement excessif de l’anesthésie devant des manifestations cardiovasculaires
Interactions médicamenteuses :
Prise antérieure de psychotropes
Potentialisation des hypnotiques par les morphiniques
Prémédication par une benzodiazépine de demi-vie longue
Désordres métaboliques peropératoires :
Hypoglycémie, hyponatrémie Insuffisance hépatique
Désordres neurologiques/autres peropératoires
