Déficit neurosensoriel chez le sujet âgé : troubles de

Déficit neurosensoriel chez le sujet âgé : troubles de

l’audition liés au vieillissement

Caroline Guigou

Service d’ORL, CHU de Dijon

Laboratoire électronique, image et informatique, CNRS

Université de Bourgogne

Plan

• Rappel anatomo-physiologique

• Diagnostic clinique

• Explorations fonctionnelles

• Orientation diagnostique devant les différents types de surdité

• Presbyacousie

• Cas cliniques

Rappel anatomique

Oreille externe

(Pavillon + méat) Oreille Moyenne Tympan Osselets Mastoïde

trompe Oreille interne

(cochlée + vestibule = labyrinthe) Surdité de transmission Surdité de Perception

La cochlée

Cellules ciliées internes : cellules sensorielles (vibration sonore > activité électrique)

Perte = élévation des seuils auditifs

Cellules ciliées externes : concentration de l’énergie vibratoire sur les cellules ciliées internes de manière spécifique, cellules contractiles (perte = distorsion de la perception)

Les voies centrales

Intensité sonore

Son Intensité (dB) Risque de trauma

Jet (près) 140

Coup de fusil

Décollage d’un jet à 100 m Sirène SAMU, pompiers, police

130

Tonnere (près) Disco

120

Scie électrique Marteau piqueur Musique Rock live

110 Risque pour expo > 1 min

MP3 (vol moy ou sup) 90-100 Risque pour une expo > 15 min

Réception 100 invités 90

Rasoir électrique

Certains ateliers ou usines

85 Risque pour des expo de

plusieurs heures, Prévention +++

Bureau tranquille 50

Murmure 30

Respiration normale 10 dB

Diagnostic

Symptômes variables en fonction des sujets

• Hypoacousie

• Acouphènes

• Vertiges

• Contexte: antcdts familiaux, expo professionnelle, fcteur déclenchant

• Evaluer le retentissement social

Examen clinique : otoscopie tympan normal

Manche du marteau Apophyse

descendante de l’enclume

Triangle lumineux Pars tensa

Examen clinique : otoscopie

Otite moyenne aiguë purulente

Otite séreuse

Cholestéatome Mycose Otite moyenne chronique

Examen clinique

•

Acoumétrie : voix chuchotée (30 dB), voix projetée (60 dB), Rinne acoumétrique

•

Test de Weber : Diapason sur le front

• Surdité de perception : son perçu (latéralisé) du côté sain

• Surdité de transmission : son perçu du côté atteint

•

Examen du cavum (otite séreuse chez l’adulte)

•

Recherche de signe vestibulaire

•

Examen oto-neurologique: paires crâniennes, cervelet, voies

longues

Explorations paracliniques

Audiométrie tonale, vocale et impédancemétrie

• En cabine

• Seuils auditifs

• Sons purs (125-8000 Hz) sur 8 fréquences

• En conductions aérienne (casque) et osseuse (vibrateur mastoïdien)

• Masquage de l’oreille controlatérale

• Examen subjectif : nécessite coopération et concentration

Le décibel est une unité logarithmique : en doublant l’énergie on augmente la pression sonore de 3 dB.

Ainsi : 1 avion = 100 dB et 2 avions = 103 dB.

Audiométries tonales et vocale

Intelligibilité (nombre de dB pour avoir 50% en compréhension) Discrimination max

Courbe osseuse

Courbe aérienne

Intensité (dB hearing level)=

norme

physiologique différent des dB physiques

Fréquences (KHz)

Compréhension de mots (%)

Intensité (dB) Reflexe stapédien

Sévérité de la surdité

Sévérité Perte tonale moyenne en conduction aérienne (seuils 500 + 1000+2000+3000 Hz )/ 4

Légère 20- 40 dB

Moyenne 40-70 dB

Sévère 70-90 dB

Profonde > 90 dB

Attention : tenir compte des performances vocales pour bien évaluer la surdité car surdité de perception souvent associée à une distortion

Surdité de transmission

Rinne audiométrique : composante transmissionnelle

Simple décalage de la courbe vocale sans détérioration de l’aspect

Surdité de perception

Une surdité de perception s’accompagne parfois d’une distorsion de la perception sonore :

La courbe vocale n’est plus sigmoïde Avec l’augmentation de l’intensité on

comprend moins (difficultés d’appareillage conventionnel)

Tests objectifs

1.

Impédancemétrie et étude du réflexe stapédien

2.

Etude des Potentiels Evoqués Auditifs précoces du tronc cérébral (PEA)

3.

Oto-émissions acoustiques

Impédancemètrie et reflexe stapédien : principes

Impédencemétrie : mesure des variations de volume dans le conduit auditif externe en réponse à une variation de pression

Réflexe stapédien : mesure des mouvements de la chaîne tympano-ossiculaire en réponse à un son fort (contraction du muscle de

l’étrier).

PEA

Stimulation auditive par des cliques au casque

Enregistrement de l’activité électrique par les électrodes cutanés crâniens.

Moyennage et filtrage des courbes.

5 ondes représentant les relais auditifs Détection des anomalies « rétro-

cochléaires » et du seuil auditif objectif.

Orientation diagnostique

Examen clinique + audiométrie

SURDITE DE TRANSMISSION SURDITE DE PERCEPTION

Orientation diagnostique

SURDITE DE TRANSMISSION

Anomalie tympanique:

• Dysfonction tubaire (otite séreuse, tympan mate)

•Perforation

• Otite chronique

• Tumeur rétrotympanique

Tympan normal:

• Otospongiose

• luxation ossiculaire

• malformation mineure

Pathologie du conduit auditif externe:

•Sténose congénitale ou aquise

•Bouchon de cérumen ou corps étranger

Surdité de transmission :

anomalie tympanique et de la chaîne ossiculaire

Otite moyenne chronique :

• Surdité progressive

• Episodes d’otalgie et d’otorrhée

• Otites dans l’enfance

• Atteinte uni ou bilatérale

• Diagnostic à l’otoscopie

• Acoumétrie : Surdité de transmission ou mixte

Surdité de transmission :

anomalie tympanique et de la chaîne ossiculaire

Surdité de transmission :

anomalie tympanique et de la chaîne ossiculaire Otite séreuse :

Surdité d’installation rapide Episodes d’otite

Sensation d’oreille bouchée Otalgies

Diagnostic : otoscopie

Chez l’adulte éliminer une lésion du rhinopharynx (cavum)

Traitement : médicale (corticoïdes, antibiotiques)

Chirurgicale (adénoïdectomie, aérateurs trans-tympaniques)

Surdité de transmission :

tympan normal

Otospongiose :

Surdité progressive à tympan normal Uni- ou bilatérale

Pas d’antécédents d’otite

Antécédents familiaux (50% des cas) Entre 30 et 50 ans

2 fois plus fréquente chez la femme Révélée après une grossesse

Surdité de transmission :

tympan normal

Otospongiose :

Audiométrie :

Surdité de transmission ou mixte

Reflexe stapédien aboli (fixation de l’étrier) Scanner: hypodensité osseuse en avant de la fenêtre ovale

Physiopathologie : ankylose de l’étrier par une dystrophie osseuse localisée d’origine inconnue. Evolution très lente, surdité

profonde rarement atteinte

Orientation diagnostique

SURDITE DE PERCEPTION

Bilatérale:

• Presbyacousie

• Ototoxicité

• Surdité « génétique »

• Trauma sonore

Unilatérale:

•Schwannome vestibulaire

•Ménière

•Labyrinthite Infectieuse

•Mais aussi :

• Presbyacousie asymétrique (rare)

• Surdités génétiques asymétriques

• Surdité brusque

Surdité de perception bilatérale

PRESBYACOUSIE

• Age > 60 ans

• Surdité de perception bilatérale et symétrique prédominant sur les fréquences aiguës

• Atteinte lente et progressive

• Gêne initiale en situation bruyante

• +/- acouphènes

• Examen clinique normal

• Traitement : appareillage audio-prothétique bilatéral et précoce

Surdité de perception bilatérale

Sono-traumatismes

• Types d’exposition :

• Accidents (explosions, …)

• Expositions professionnelles (dépistage)

• Expositions lors des loisirs (tir, musique, …)

• Surdité symétrique ou asymétrique

• Acouphènes

• Etendue de lésions dépend de l’intensité et la durée d’exposition

• Lésions immédiates, et parfois irréversibles.

• Facteurs de risque : âge, pathologies associées (métaboliques, cardio-vasculaires…), atteintes auditifs sous-jacentes, facteurs génétiques

• Audiométrie : surdité de perception (fréquences aiguës)

• Traitement en urgence : vasodilatateurs, corticoïdes, carbogène (95%

O2 et 5% CO2)

Surdité de perception bilatérale

Autres causes

•

Surdités de perception congénitales

•

Ototoxicité

•

Exposition au bruit

•

Surdités auto-immunes

•

...

Surdité de perception unilatérale

Eliminer un processus tumoral (schwannome vestibulaire)

• Audiométrie tonale+vocale

• PEA

• Epreuves vestibulaires

• IRM + Gadolinium

Surdité de perception unilatérale

Surdité brusque

• Surdité de perception d’apparition brutale et spontanée légère à profonde

• Possibilité d’acouphènes et des vertiges

• Facteurs pronostiques péjoratifs : surdités sévères et

profondes, vertiges associés, traitement tardif

Surdité de perception unilatérale

Surdité brusque

• Pathologie neuro ? AVC, SEP, lésion tumorale (schwannome vestibulaire, autre tumeur du tronc)

• Pathologie infectieuse ? Lyme, Syphilis, Virose

• Facteurs de risque vasculaires ? dyslipidémie, diabète, thrombopathie

• Bilan audio-vestibulaire,

• Bilan biologique (infectieux, métabolique)

• IRM systématique

• Traitement : Urgence neuro-sensorielle, repos, vasodilatateurs (8 j IV et 1 mois PO), corticoïdes ( 8 J PO ou IV), +/- carbogène (95% 02 et 5% CO2), traitement des

facteurs de risque

•

Surdité de perception unilatérale

Autres causes :

•

Traumatisme sonore aigu

•

Labyrinthite infectieuse

•

Maladie de Ménière

•

....

Prise en charge

Mesures générales

• Réhabilitation auditive précoce et bilatérale

• Associée à un traitement étiologique éventuel

• Traiter les facteurs de risque

• Adapter le type de réhabilitation au type de surdité

• Suivi régulier

Prise en charge

Mesures générales

• Soutien Audioprothétique :

• réglages réguliers,

• matériel spécifique (réveil, casques infra-rouge, boucles FM : réception directe sur une prothèse de la parole ou musique dans les salles de spectacle de conférence ou de cours)

• Orthophonie

• Psychologie

• Education

• MDPH (Maisons Départementales des Personnes Handicapées) et adaptation du poste de travail

• Associations de malentendants

Moyens de réhabilitation

La chirurgie tympano-ossiculaire (tympanoplasties)

•Fermeture d’une perforation tympanique par une greffe

•Rétablissement de l’effet columellaire dans les surdités de transmission (ou mixte) par atteinte de la chaîne des osselets :

• Traumatique

• Dystrophique (otospongiose)

• Malformative

• Séquellaire d’otite chronique

Exemple : Platinotomie (trou dans la platine de l’étrier) et

remplacement de la

superstructure de l’étrier par un piston prothétique

Moyens de réhabilitation

Appareillage «conventionnel»

Principe : Amplification du son

Indications: surdités de perception, mixte ou de transmission légères à sévères (< 70-80 dB) avec une discrimination max. > 50% avec la prothèse

intra-auriculaire ou contour en fonction de la puissance nécessaire

analogiques ou numériques (possibilités de réglage importantes)

Audioprothèses Principes

• Précoce et bilatéral

• Utilisation tous les jours du matin au soir

• Période d’adaptation désagréable 1-2 mois

• Evaluations audiométriques et audioprothétiques régulières

• Soutiens : réglages réguliers, orthophonie et

suivi psychologique éventuel

Surdité de transmission ou mixte due à : une malformations d’oreille moyenne une otite moyenne chronique

Surdité unilatérale profonde

Prothèses à ancrage osseux (BAHA)

Implants d’oreille moyenne

Principe: amplification des vibrations de la chaîne

ossiculaire et du son perçu par la cochlée par un système

placée directement sur les osselets

Indications : surdités de perception avec une oreille

moyenne normale. Alternative à

la prothèse conventionnelle

Implants cochléaires

• Principe :

• Codage de l’information sonore en stimulation électrique

• Stimulation des terminaisons nerveuses dans la cochlée

• Indications :

Surdité bilatérale profonde ou totale

Surdité bilatérale sévère :

Cas cliniques

Une patiente âgée de 65 ans consulte pour une hypoacousie.

Depuis quelques mois elle présente une gêne à la compréhension en situations bruyantes, et est obligée d’augmenter le volume sonore de sa télévision.

L’examen clinique est normal.

1°) Quel est le type de surdité ?

Cas clinique 1

2°) Quel est le diagnostic le plus probable?

3°) Quel traitement proposez vous?

4°) La patiente est revue en consultation deux ans après pour une majoration de l’atteinte auditive du côté droit. Il s’y associe des

acouphènes du même côté et des troubles de l’équilibre.

5) Que suspectez vous?

6) Quel est l’examen diagnostic ?

Cas clinique 3

•

Monsieur K, 80 ans, ancien maçon sur des chantiers, vient consulter pour un problème de surdité. Sa femme vient avec lui et raconte qu’il fait hurler la télévision, qu’il agace

l’entourage en faisant tout répéter. Quant à lui, monsieur K vous dit qu’il se sent déprimé car il n’éprouve plus de plaisir à participer à la vie familiale .

•

Les antécédents sont :

• Une HTA traité par IEC

• Un diabète NID, traité par un régime hypoglucidique

• Une tuberculose traitée en 1950, mais il ne se souvient plus du traitement

1- Quelle cause principale évoquer ?

2- Quelles sont les autres causes possibles ?

3- Quels examens complémentaires demandez-vous ? Quels résultats évoquent le diagnostic 1

4- Si tous les examens concluent à la cause principale du 1-, quel traitement préconisez vous ?

0

20 40

120 90 70 (dB)

250 500 1000 2000 4000 (Hz)

P - 0 P +

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

nombre de mots répétés

dB 0

0 1010 2020 3030 4040 5050 6060 7070 8080 9090

C+I+ C+I+

C+ I+

I+C+

• On évoque en premier une presbyacousie.

• Autres causes possibles :

• Surdité professionnelle

• Angiopathie (HTA, diabète)

• Neuropathie diabétique

• Médicamenteuse : aminosides ?

• Examens :

• Audiométrie tonale et vocale

• Impédancemétrie + RS

• Résultats :

• Surdité de perception bilatérale et symétrique

• Prédominant sur les fréquences aiguës

• Audiométrie vocale avec courbe décalée à droite, pente moins inclinée et maximum d’intelligibilité < 100%

• Recrutement

Cas clinique no. 4

Monsieur G, 65 ans, vient consulter en urgence pour une hypoacousie unilatérale gauche apparue 24 heures plus tôt accompagnée de sensations de vertiges et

d’acouphènes. Le même épisode était déjà survenu du même côté un an plus tôt et avait régressé partiellement sous traitement corticoïde.

1-Quelle prise en charge initiale devez-vous faire ? 2-Quels éléments de l’interrogatoire rechercher

3-Quel diagnostic étiologique faut-il absolument éliminer et

par quel moyen ?

• Prise en charge initiale :

• Audiométrie tonale et vocale, RS, PEA

• Examen vestibulaire

• Hospitalisation (récidive)

• Rechercher :

• Facteurs de risque vasculaire : HTA, diabète, cardiopathie

• Traitement : rien de formellement démontré sauf corticothérapie, prévention du traumatisme sonore

• A distance : quelle que soit la récupération

• Rechercher un neurinome de l’acoustique (schwannome vestibulaire)

• IRM avec injection de gadolinium

0

20 40

120 90 70 (dB)

250 500 1000 2000 4000 (Hz)

P - 0 P +

L'impédance est normale

La dynamique est conservée

C-I- C-I- C-I- C+/-I+

RS abolis

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

nombre de mots répétés

0

0 1010 2020 3030 4040 5050 6060 7070 8080 9090