La Lettre d'Oto-Rhino-Laryngologie • N° 346 - juillet-août-septembre 2016 | 11
CAS CLINIQUE
- 20 - 10
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120
-5 -4 -3 -2 -1 0 0
dB –125 – 250 0,5 0,75 1 1,5 2 3 4 5 8 12 16 OREILLE DROITE
- 20 - 10
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 0
dB –125 – 250 0,5 0,75 1 1,5 2 3 4 5 8 12 16 OREILLE GAUCHE
AUDIOMÉTRIE TONALE
ÉPREUVES VOCALES Nom :
Prénom : Date de l’examen :
TYMPANOMÉTRIE O D
+1 +2 +3 +5 -400 -300 -200 -100 +100 +500+6
100 %
O.D. : trait rouge O.G. : trait bleu
† appareil : pointillé
0
COMPLIANCE
-5 -4 -3 -2 -1 0 TYMPANOMÉTRIE O G
+1 +2 +3 +5 -400 -300 -200 -100 0 +100 +500+6
COMPLIANCE
90 80 7060 50 40 30 20 10 0
0 5 10
-10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
Vpp Vml Vtt
▲ Figure 1. Bilan audiométrique initial : surdité mixte bilatérale plus marquée à droite.
Mots-clés
Surdité mixte – Conduction osseuse – Implant d’oreille moyenne
Keywords
Mixed hearing loss – Bone conduction – Middle ear implant
Réhabilitation d’une surdité mixte bilatérale
Rehabilitation of bilateral mixed hearing loss: a case report
M. Boulet*, D. Bouccara**
* Audioprothésiste, Villejuif, Brunoy ; ** Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, AP-HP, Paris.
O b s e r v a t i o n
Un patient, âgé de 55 ans, consulte pour une hypoacousie évolutive rattachée à une otite chronique bilatérale. Il signale de nombreuses otites durant l’enfance et une perfo- ration tympa nique bilatérale. L’évolution a été marquée par
des épisodes d’otorrhée récidivante, qui ont cessé depuis plus de 20 ans. L’examen otoscopique met en évidence une perforation tympanique inférieure des 2 côtés, perforations sèches sans signe inflammatoire. L’audiométrie vocale montre une surdité mixte bilatérale, avec altération notable de l’intelligibilité (figure 1).
0011_LOR 11 06/07/2016 09:55:34
12 | La Lettre d'Oto-Rhino-Laryngologie • N° 346 - juillet-août-septembre 2016
CAS CLINIQUE
▼ Figure 2. Bilan audioprothétique effectué 6 semaines après activation de l’implant d’oreille moyenne droit, montrant un gain prothétique de 45 dB. Le gain prothétique est stable sur les fréquences aiguës, sans sensibilité à l’effet Larsen.
dB 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110
120 125 250 500 1 k 2k 4k 8khz
DROITE
dB 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110
120 125 250 500 1 k 2k 4k 8khz
GAUCHE
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10
10 –10
20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 dB
0 0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
NVM NVM NVF Appareillé
–5
Le scanner des rochers met en évidence l’absence de signe inflam- matoire dans les cavités de l’oreille moyenne, la chaîne ossicu- laire étant continue à gauche, et avec un aspect moins régulier à droite, sans interruption patente. Le patient étant demandeur d’une réhabilitation auditive du fait des ses activités profession- nelles comprenant de nombreuses réunions, il lui est proposé un appareillage audioprothétique dans un premier temps. Le bénéfice obtenu par celui-ci est limité du point de vue fonctionnel, et, malgré les différentes adaptations techniques, il présente des épisodes inflammatoires et infectieux de l’oreille droite.
L’imagerie ne montrant pas de pathologie ossiculaire notable, une réhabilitation par implant d’oreille moyenne est proposée du côté droit. L’intervention, sous anesthésie générale, trouve une muqueuse épaissie au niveau de la caisse du tympan et un blocage de la chaîne des osselets. La masse flottante de l’implant d’oreille moyenne est placée et stabilisée dans la fenêtre ronde.
Une tympanoplastie avec fragment cartilagineux est réalisée en
fin d’intervention, après mise en place du récepteur de l’implant.
Après l’activation de l’implant d’oreille moyenne, il existe une amélioration auditive initiale, qui va se dégrader secondairement.
L’imagerie montrant un déplacement de la masselotte de l’implant au niveau de la fenêtre ronde, celle-ci est repositionnée chirurgi- calement, 4 mois après la première intervention.
Une évaluation audioprothétique est réalisée 6 semaines après cette reprise chirurgicale. Elle montre un gain prothétique tout à fait satis- faisant, tant en audiométrie tonale qu’en audiométrie vocale (figure 2).
Secondairement, une tympanoplastie de type I est réalisée à gauche.
Sept ans après l’implantation, le patient présente une amélioration fonctionnelle stable, avec un bénéfice prothétique important apporté par l’implant d’oreille moyenne. Le renouvellement récent du processeur externe, compatible avec le récepteur implanté, a amélioré le résultat prothétique grâce à l’adjonction d’un nouvel algorithme de réduction de bruit.
0012_LOR 12 06/07/2016 09:55:34
La Lettre d'Oto-Rhino-Laryngologie • N° 346 - juillet-août-septembre 2016 | 13
CAS CLINIQUE
D i s c u s s i o n
Différentes options thérapeutiques sont possibles dans le cadre de la réhabilitation auditive des surdités mixtes bilatérales. Si une indication chirurgicale est retenue du fait de l’évolutivité d’une otite chronique, d’un cholestéatome ou d’une complication, un temps fonctionnel, immédiat ou décalé, peut se discuter : ossiculoplastie ou prothèse ossiculaire. Dans les autres cas, et en l’absence de bénéfice fonctionnel, 3 options sont actuellement possibles, en dehors des cas où l’altération de l’intelligibilité fait d’emblée proposer un implant cochléaire.
➤ L’appareillage audioprothétique représente la solution la plus simple, moins invasive et dénuée de risques. Dans ces indications, elle comporte un certain nombre de limites et difficultés. En effet, une surdité mixte sévère nécessite l’utilisation de contours d’oreille puissants, adaptés sur des embouts sur mesure étanches, afin de limiter le risque de Larsen. Or, l’obturation du conduit favorise l’apparition d’otorrhées qui vont perturber le port de l’appareillage et nécessiter un entretien très contraignant de l’embout auriculaire.
Par ailleurs, la prothèse conventionnelle a une limite d’amplifi-
cation variable sur les fréquences graves (250 Hz-500 Hz) ainsi que sur les fréquences aiguës (3 Khz-6 Khz), en fonction de la morpho- logie du conduit auditif externe et du couplage avec l’embout.
➤ Les prothèses à ancrage osseux représentent une alternative, sous réserve de l’absence de dégradation importante des seuils en conduction osseuse et de leur acceptation par le patient, en particulier du point de vue esthétique. Un test avec bandeau est possible avant la décision d’implantation. Par ailleurs, ces prothèses ont l’avantage de ne pas limiter l’application de technologies futures, le dispositif étant placé à distance des structures anato- miques de l’oreille.
➤ Plus récemment le développement des implants d’oreille moyenne est une alternative intéressante car, comme le montre cette observation, le gain fonctionnel est potentiel- lement important. Les limites sont les anomalies anatomiques, la réduction des examens ultérieurs par IRM, et le risque d’une évolutivité de l’atteinte auditive.
Dans ces situations, l’évaluation clinique, radiologique, audio- métrique et audioprothétique permet de proposer la modalité de réhabilitation auditive la plus adaptée. ■
• Beltrame AM, Todt I, Sprinzl G, Profant M, Schwab B.
Consensus statement on round window vibroplasty. Ann Otol Rhinol Laryngol 2014;123(10):734-40.
• Bernardeschi D, Hoffman C, Benchaa T et al. Functional results of Vibrant Soundbridge middle ear implants in conductive and mixed hearing losses. Audiol Neurootol 2011;16:381-7.
• Mojallal H, Schwab B, Hinze AL, Giere T, Lenarz T. Retro- spective audiological analysis of bone conduction versus round window vibratory stimulation in patients with mixed hearing loss. Int J Audiol 2015;54(6):391-400.
Pour en savoir plus…
M. Boulet et D. Bouccara déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt en relation avec cet article.
L’équipe Edimark vous souhaite un été d’évasion et de respiration…
Nous nous réjouissons de vous retrouver dès la rentrée pour de nouvelles pages à partager.
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Belles lectures ! Claudie Damour-Terrasson Directrice des publications
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0013_LOR 13 06/07/2016 09:55:35
