Pourquoi et comment éviter les opioïdes en anesthésie ambulatoire? « Le opioid paradox en Anesthésie »

Pourquoi et comment éviter les

opioïdes en anesthésie ambulatoire?

« Le opioid paradox en Anesthésie »

Mulier JEPU 2014 Paris

1150 1850 1947 1977 2010

Jan Paul Mulier MD PhD Anaesthesiologist

anesthésie générale ?

1.  L'inconscience

—  Basal noyaux & cortex cérébral

2.  L'immobilité

—  tronc cérébral & la moelle épinière & jonction neuromusculaire

3.  Controle neurovégétative: vagal-sympathique

4.  La réversibilité 5.  L'amnésie?

—  Non pertinent lorsque vous êtes inconscient 6.  Analgésie (douleur)?

—  Il n'y a aucune douleur, seulement stimulation nociceptifs, lorsque vous êtes inconscient.

7.  Suppression hormonale de réaction au stress

8.  Contrôle de réponse immunitaire

9.  Répression de réponse inflammatoire

hypnosis

Pourquoi on aimes les opioïdes?

—  Les opioïdes blocs les stimuli nociceptifs

—  En réduisant les hypnotiques (inhalés ou IV) requis pour

—  l'inconscience , l'immobilisme et la stabilité hémodynamique —  “Mac sparing effect of opioids”

—  Balanced anesthesia: Les hypnotiques avec les opioïdes .

—  Nous utilisons les opioïdes pas “pour traiter la douleur peropératoire”, mais

—  pour faciliter la stabilité hémodynamique?

—  à la réduction du débit cardiaque sans réduire la perfusion coronaire?

—  à bloquer la respiration et faciliter la ventilation?

—  les opioïdes seule à dose élevée : risque de “awareness

”

—  Balanced anesthesia: Les opioïdes avec les hypnotiques.

Pourquoi éviter les opioïdes?

1.

Effets indésirables:

une rigidité musculaire, la toxicomanie,

Pourquoi éviter les opioïdes?

1.  Effets indésirables:

Depression resp , respiration obstructive, pruritis, nausées et

vomissements, iléus, constipation, rétention urinaire, une rigidité musculaire, la toxicomanie, affaiblies perfusion périphérique,…

2.  Les opioïdes ne peut traiter tous les problèmes douleur.

Add non opioid additives to reduce side effects. Pain 2008;137:441

3.  Opioïdes induite une immunosuppression

Possible Negative impact on cancer outcome. Curr Pharm Des. 2012;18:6034

4.  Neurotoxicité provoquée par les opioïdes.

En neonates. Quid cognitive dysfunction in elderly? Anesth Analg 2002;94:1229

5.  Tolérance aiguë et de la toxicomanie.

6.  Hyperalgesia post-opératoire provoquée par les opioïdes.

(TIVA) Opioïdes "paradoxe”

7.  Douleurs et l’agitation en salle du réveil après TIVA Curr Opin

Anaesthesiol 2005;18:540

8.  Douleur chronique apres la chirurgie pour des mois. Frequent: 10 to 40% incidence. Lancet 2006;367:1618

Mulier 2013 Regardons autres effet inconnues

dose de fentanyl:

. Pas d’analgésie mais d’hyperalgésie

. L’effet est plus important en présence d’inflammation

Not Analgesia, in Pain and Opioid-Experienced Rats

Cyril Rivat1_{, Emilie Laboureyras}1_{, Jean-Paul Laulin}1,2_{, Chloe´ Le Roy}1_{, Philippe Richebe´}1,3_and

Guy Simonnet*,1

1_{Laboratoire ‘Home´ostasie-Allostasie-Pathologie’, Universite´ Victor Se´galen Bordeaux 2, Bordeaux, France;}2_{Department of Cellular Biology and}

Physiology, Universite´ Bordeaux 1, Talence, France;3_{Department of Anesthesia and Intensive Care II, Centre Hospitalier Universitaire de}

Bordeaux, Bordeaux, France

It is well admitted that stress induces analgesia (SIA) via endogenous opioid release. However, there is evidence that stressful events play a role in the pathogenesis of pain, but little is known about mechanisms underlying such pain vulnerability. Previous studies reported that a single opioid exposure activates NMDA-dependent pronociceptive systems leading to long-term pain vulnerability after analgesia. Here, we studied whether prior inflammatory pain or/and opioid experiences may favour the development of pain vulnerability after non-nociceptive environmental stress (NNES). Nociceptive threshold (NT) changes were evaluated by paw pressure vocalization test. By contrast to discrete SIA observed in naive rats, 1 h stress induced hyperalgesia (SIH) for several hours (15–65% NT decrease) in pain and opioid experienced rats. Repetition of NNES induced an 18- to 22-fold SIH enhancement (3–4 days), whereas SIA decreased. SIH was still observed 4 months after pain and opioid experiences. This phenomenon is referred to as latent pain sensitization. Furthermore, a fentanyl ultra-low dose (ULD, 50 ng/kg) administration, mimicking SIA in naive rats, induced hyperalgesia (65% NT decrease, 4 h), not analgesia, in pain and opioid-experienced rats. This indicates that low levels of opioids induce opposite effects, that is analgesia vs hyperalgesia dependent on prior life events. In pain and opioid-experienced rats, NMDA receptor antagonists, ketamine or BN2572, completely prevented hyperalgesia when injected just before NNES or fentanyl ULD. This latent pain sensitization model may be important for studying the transition from acute to chronic pain and individual differences in pain vulnerability associated with prior life events.

Neuropsychopharmacology (2007) 32, 2217–2228; doi:10.1038/sj.npp.1301340; published online 14 February 2007 Keywords: stress; analgesia; hyperalgesia; opioid; pain sensitization

! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! INTRODUCTION

Currently, it is well recognized that stress induces analgesia. Among various CNS systems involved in producing stress-induced analgesia (SIA), endogenous opioids play a critical role (Akil et al, 1976; Lewis et al, 1980). However, hyperalgesia following stress has also been reported in animals (Vidal and Jacob, 1982) especially when stress is repeated for a long time (Satoh et al, 1992; da Silva Torres et al, 2003; Bradesi et al, 2005; Khasar et al, 2005; Gameiro et al, 2006). Unlike SIA, the mechanisms involved in stress-induced hyperalgesia (SIH) are poorly understood. Never-theless, it has been recently reported that long-lasting delayed swim stress-induced thermal hyperalgesia might be prevented bym-opioid receptor antagonists (Suarez-Roca

et al, 2006) suggesting that endogenous opioid systems may paradoxically play a role in SIH.

On the other hand, though it is well demonstrated that exogenous opioids induce analgesia, we previously demon-strated that delayed and long-lasting hyperalgesia appears in a dose-dependent manner after analgesia following single opioid administration in rats (Laulin et al, 1998; Ce´le`rier et al, 2000; Laulin et al, 2002). Consistent with these data, a single opioid administration strongly enhances the long-lasting hyperalgesia following inflammation or surgical incision in rats (Rivat et al, 2002; Richebe et al, 2005). In agreement with the pain sensitization hypothesis (Woolf and Salter, 2000), we previously observed that animals that had inflammatory pain experience developed an enhanced hyperalgesia in response to the same tissue injury 1 week later (Rivat et al, 2002). This was particularly evident when they had been treated by a single exposure to a potent opioid, such as fentanyl, to relieve the initial inflammatory pain. This indicates that a single opioid administration facilitated the development of long-term pain vulnerability (Ce´le`rier et al, 2001; Rivat et al, 2002). Interestingly, NMDA receptor antagonists prevent exaggerated hyperalgesia in

Received 31 July 2006; revised 19 December 2006; accepted 2 January 2007

*Correspondence: Professor G Simonnet, Laboratoire ‘Home´ostasie-Allostasie-Pathologie’ EA3666, Universite´ Victor Se´galen-Bordeaux 2, 146 Rue Leo Saignat, Bordeaux 33076, France, Tel: + 33557571406, Fax: + 33557571412, E-mail: gsimonnet@yahoo.com

2. L’apnée durant la déglutition ( avec une activité diaphragmatique)

précédée et suivie d’une expiration.

Hårdemark Cedborg A I et al. Exp Physiol 2009;94:459-468

©2009 by The Physiological Society

Mulier 2014

La corrélation entre la respiration et la déglutition est inchangée en fonction de la position du corps, de la charactéristique des bolus et de la respiration

L’effet du Midazolam et de la

Morphine sur la déglutition

—  La Morphine et le Midazolam diminuent la fréquence des

déglutitions spontanées au repos et prolongent la durée

du temps transit d’un bolus pharyngé.

—  La Morphine cause une apnée prolongée avant la

déglutition.

—  La Morphine et le Midazolam augmentent le nombre de

déglutitions suivie d’une inspiration,

associé à un plus grand risque d’aspiration).

AIRWAY PROTECTION AND COORDINATION OF BREATHING AND SWALLOWING IN HEALTH AND ANESTHESIA Thesis 2013 Anna Hårdemark Cedborg

3. Charactéristiques du pattern respiratoire durant

une analgésie aux opioïdes contrôlée par le patient

—  Chez les patients au repos recevant en postopératoire

une analgésie auto-contrôlée à la Morphine, des

patterns de respiration anormaux sont excessivement

fréquents.

—  L’obstruction des voies respiratoires et la dépression respiratoire sont associés à un pattern différent des mouvements de la paroi

thoracique.

Drummond Br. J. Anaesth. August 21, 2013

CAPE 2014 JPMulier

Depression Obstruction

4. Obesité et morphine

—

L’obésité est une pathologie pro-inflammatoire

chronique

—  Les opioïdes sont naturellement hyperalgésiques par leur

interaction directe avec le système NMDA

—  Ils sont des agonistes important des récepteurs µ –excitatoires, provoquant une sur-expression des récepteurs NMDA nr2b dans l’encéphale

—

Ceci est associé à une augmentation de l’inflammation

et des

douleurs chroniques.

Adhésions/Inflammations post-

laparoscopie et -laparotomie

—  Saignement

—  Manipulation des tissus et cautérisation

—  Infections et contaminations

—  Hémostase des tissus

—  Utilisation de sutures, corps étrangers et

gants en amidon

—

L’obésité + opioides

(est une pathologie

pro-inflammatoire)

5. Recommendations pour le patient obèse

Rec from OSAS (obstructive sleep apnoe syndrome society) and ASA.

1.  Chez le patient souffrant d’apnée du sommeil: Minimiser ou éviter les dépressants respiratoires (opioïdes) en péri-opératoire, pour éviter l’obstruction respiratoire Anesthesiology 2006;104:1081-1093

Rec from ERAS (enhanced reovery after surgery)

2.  Eviter les opioïdes en post-opératoire pour améliorer fonction intestinale et augmenter la récupération après la chirurgie. Rec from ASA task force on pain and from “pain free hospital”

3.  Réduire les opioïdes en untilisant les techniques d’analgésie multimodale 4.  Eviter d’induire un syndrome hyperalgésique en réduisant lutilisation

des opioïdes et en ajoutant des inhibiteurs du NMDA. Rec from immunology

4.  Eviter les opioïdes pour réduire l’immunosuppression (améliorer la guérison).

ERAS (enhanced recovery after surgery)

CAPE 2014 JPMulier

No Opioids per operatief Opioid free multimodal

Analgesia possible

Might

be p

ossibl

e

OSAS

obstructive sleep apnoe syndrome

—  Les opioïdes inhibent les muscles respiratoires des voies

aériennes supérieures

—  Les opioïdes induisent un collapsus des voies aériennes

supérieures

—  Les opioïdes exacèrbent le syndrome des apnées du

sommeil

—  Isono S. Obesity and obstructive sleep apnoea: mechanisms for increased collapsibility of the passive pharyngeal airway. Respirology. 2012;17(1):32-42.

—  Wall H, Smith C. BMI and obstructive sleep apnoea in the UK: a crosssectional study of the over-50s. Prim Care Respir J. 2012;21.

Opioid obstruction - OSAS: episode of obstruction.

Drummond G B et al. Br. J. Anaesth. 2013;bja.aet259

© The Author [2013]. Published by Oxford University Press on behalf of the British Journal of Anaesthesia. All rights reserved. For Permissions, please email:

journals.permissions@oup.com

L’hyperalgésie due aux opioïdes….

Intraoperative Remifentanil Increases Postoperative Pain and Morphine Requirements

(Guignard, Chauvin: Anesthesiology 2002)

Independent Predictive Factors of Severe Postoperative Pain in the Postanesthesia

Care Unit

The dose of intraoperative opioid !!

(Aubrun, F. et al. Anesth Analg 2008;106:1535)

R _{No R}

16

L’intensité de la douleur post-opératoire est

Que nous faut-il en péri-opératoire?

Per-opératoire:

—  Hypnose; stabilité hémodynamique; relaxation musculaire

—  Les hautes dose d’opioïdes étaient la méthode la plus simple pour réduire les doses d’hypnotiques, fournir une stabilité

hémodynamique et abolir la respiration spontanée

—  Pour cela, nous pensions avoir besoin d’analgésiques, et nous en avons fait la troisième pierre angulaire de l’anesthésie

Post-opératoire:

—  Analgésie, sans hypnose, sans relaxation musculaire:

—  De faibles doses d’opioïdes ne sont pas toujours suffisantes (dû aux hautes doses addictives per-opératoire)

—  Utilisation de la PCIA PCEA … ajoutée d’une anesthésie locale, loco-régionale

—  Analgésie multimodale: pour éviter les effets secondaires des opioïdes en post-opératoire

Case report 2005: Utilisation de la

dexmedetomidine sans narcotiques chez le

patient souffrant d’obésité morbide

—  433 kg patients souffrant d’obésité morbide avec une SAS et

une hypertension pulmonaire

—  0.5 MAC d’inhalation. Une infusion continue de

dexmedetomidine (0.7 ug/kg/h) per-operatoire et une infusion

lente le premier jour post-opératoire

—  48 mg de morphine via PCA le premier jour, avec dex

—  148 mg de morphine via PCA le second jour , sans dex

Hofer R. Anesthesia for a patient with morbid obesity using dex-medetomidine without narcotics. Can J Anaesth. 2005; 52: 176-80.

Les effets de la

clonidine

-dexmedetomidine

sur l’utilisation post-opératoire d’opioïdes

systemic alpha2 agonists on post operative morphine

consumption and pain intensity. Review and meta analysis.

Morphine post OP VAS post OP

opioid use

—  Bell RF Perioperative Ketamine for acute post operative pain. the cochrane library 2010; 11

Guillou N et al. Anesth Analg 2003;97:843-847

Visual analog scale score at mobilization during the 48-h study.

Cumulative postoperative patient-controlled analgesia (PCA) morphine consumption.

Ketamine per op Placebo per op

La Ketamine réduit l’hyperalgésie

induite par les opioïdes

—  Boo Hwi Hong Effects of intraoperative low dose ketamine on remifentanil-induced hyperalgesia in gynecologic surgery with sevoflurane anesthesia. Korean J Anesthesiol. 2011; 61: 238.

—  Same dose of remifentanyl with ketamine 25 mg vs without ketamine

—  Ketamine 0,3 mg/kg followed by 3 ug/kg/min

Effet du Sulfate de Magnésium sur les

opioïdes en per-opératoire

—  Kogler The analgesic effect of magnesium sulfate in patients

undergoing thoracotomyJ Acta Clin Croat. 2009;48:19-26.

Les patients subissant une thoracotomie recoivent les doses

requises de Fentanyl et 30-50 mg/kg de MgSO4 suivi d’une

infusion continue de 500 mg/h ou d’un placebo.

La consommation de Fentanyl per-opératoire était

significativement plus faible dans le groupe recevant du

Magnésium versus placebo.

Effet de la lidocaïne sur la consommation

d’opioïdes en post-opératoire

—  McCarthy G. Drugs. 2010;70:1149-63. Impact of intravenous lidocaine

infusion on postoperative analgesia and recovery from surgery: a systematic review of randomized controlled trials.

—  33% de réduction de consommation d’opioïdes en

post-opératoire

—  Lorsque l’infusion de lidocaïne était maintenue durnant 1 h

—  83% de réduction de consommation d’opioïdes en

post-opératoire

—  Lorsque l’infusion de lidocaïne était maintenue durnant 24 h

—  Réprise de transit accélérée, permettant une mobilisation précose et une durée d’hospitalisation plus courte. La durée d’hospitalisation était réduite de 1,1 jours dans le groupe lidocaïne.

—  L’administration de lidocaïne IV n’a pas causé de toxicité, ni d’effets secondaires cliniques.

Conclusions

—  De nombreuses études démontrent une diminution de

l’utilisation des opioïdes en per- et post-opératoire

lorsqu’un agent additif non-opioïde est ajouté.

Si ces drogues sont combinées dans une approche

multimodale, est-il possible d’éviter tout utilisation

d’opioïdes en per-opératoire???

—  Marc De Kock (UCL Belgique) réalise cela bien avant

que la dexmedetomidine ne soit disponible sur le

marcher Européen. Il associe de hautes doses de

clonidine avec de faibles doses de la ketamine,

lidocaine, Mg,…

Experience Personel a Bruges

—  2008 Hypnosis without any medication.

—  Perfect sympathetic block without pain is possible

—  2010 Clonidine 300 ug, ketamine 25 mg, metoprolaat 5 mg

added to 10 ug Sufentanyl.

—  2011 Clonidine 150 ug, ket 12 mg, lidocaine 1 mg/kg,

esmolol infusion and no sufentanyl, 1,5 MAC inhalation.

—  2012 Dexmedetomidine, ketamine, lidocaine 1,5 -3 mg/kg,

Mg Sulfate, bolus and infusion with 0,7 MAC inhalation.

—  90 % of my anesthesias are OFA

Commencer l’anesthésie sans opioïdes ?

1. Arrêt des infusions de remifentanyl, administration de seulement 10 ug de sufentanil à l’induction. Mesure de la profondeur de

l’anesthésie, tension artérielle, FC, administrer de faibles doses d’opioïdes avant l’extubation.

2. Ajouter une agoniste alpha (bloc sympathique central direct) —  Clonidine, 150 - 300 ug à l’induction, infusion de

dexmedetomidine 0,5 – 1 ug/kg/h après l’induction

3. Prévoir un beta-bloquant périphérique en cas de tachycardie 4. Bloc indirect des effets sympathiques

—  Bolus de lidocaine avant l’induction

—  Augmenter la MAC à 1,5 MAC, maintenant MAC 0,7 !!

—  Prévoir la Nicardipine ou autre vasodilateur si nécessaire 5. Démarrer une analgésie sans opioïdes en per-opératoire

—  Faible dose de ketamine 10 – 20 mg —  Diclofenac, keterolac ou parecoxib

—  Paracetamol, dexamethasone, droperidol (NVPO?) 6. Epidural, plexus and local infiltration block

OFA is not

vivisection!

OFA Protocol Sint Jan Brugge with clonidine

—  Three drugs ( clonidine 300ug, Ket 50 mg, Lid 300 mg, add H20 to 20 ml) given at 1 ml/10 kg IBW and followed by 0,5 - 1 ml/10 kg IBW/h adapt to HR/MAP BIS

—  Clonidine 0,75 to 1,5 ug/kg IBW followed by 0,75 to 1,5 ug/kg IBW/h —  Ketamine 0,125 to 0,25 mg/kg followed by 0,125 to 0,25 mg/kg IBW/h —  Lidocaine 1,5 mg/kg IBW followed by 1,5 to 3 mg/kg IBW/h

—  MgSulfate 40 mg/kg IBW followed by 10 mg/kg IBW/h

—  Propofol is given at 2,5 mg/kg IBW followed by inhalation anesthesia at 1,0 – 1,5 MAC with BIS around 40%.

—  Rocuronium 0,6 – 1 mg/kg IBW followed by infusion 1 mg/kg IBW/h and based on TOF PTC (if NMB is needed).

—  Have metoprolate and nicardipine available when tachycard or hypertensive. (DHB 0,6 mg remain to prevent PONV)

OFA Protocol Sint Jan Brugge with Dexmedetomidine

—  Dexamethasone 10 mg iv before inductie, droperidol 1,25 mg

—  Ketamine 0,125 to 0,25 mg/kg followed by 0,125 to 0,25 mg/kg IBW/h —  Lidocaine 1,5 mg/kg IBW followed by 1,5 to 3 mg/kg IBW/h or

Pro-caine 0,1 % infusion at 3 mg/kg IBW.

—  Dexmedetomidine 0,5 to 1 ug/kg IBW followed by 0,5 to 1 ug/kg IBW/h —  MgSulfate 40 mg/kg IBW followed by 10 mg/kg IBW/h

—  Propofol is given at 2,5 mg/kg IBW followed by inhalation anesthesia at 0,6 – 0,8 MAC with BIS around 40%.

—  Rocuronium 0,6 – 1 mg/kg IBW followed by infusion 1 mg/kg IBW/h and based on TOF PTC (if NMB is needed).

—  Have metoprolate and nicardipine available when tachycard or hypertensive. (DHB 0,6 mg remain to prevent PONV)

—  Wound infiltration with local anesthetics, reduce total dose.

OFA for lap RNY.

cortisol plasma levels

OA OFA

Réveil sans douleur après OFA

Analgesie post-opératoire

—  Agents anti-inflammatoires non-stéroïdiens

—  Paracetamol 2 gr dose de charge 1 gr/6h

—  Diclofenac 150 mg dose de charge, 2x75 mg/jour —  Ou Keterolac 40 mg dose de charge, 3 x 10 mg/jour

—  Infiltration locale de plaie (calculer la dose toxique!)

—  Et différents choix:

—  Donner une faible ose de Morphine

—  Grader une infusion d’un agent sympaticolytique (ket dex lido Mg) à faible dose sans grand effet sédatif

—  Ketamine 0,05 mg/kg/h —  Lidocaine 1 mg/kg/h —  Mgsulfate 10 mg/kg/h

Les scores VAS sont meilleurs avec une faible

consommation de Morphine en post-opératoire, après

une anesthésie “opioïd-free” vs aux opioïdes

—  Les patients reçoivent une anesthésie “opioïd-free” ou aux opioïdes en per-opératoire seulement

—  Les drogues pour l’analgésie post-operatoire sont les mêmes: paracetamol, diclofenac et Morfine via PCIA

—  Scores VAS et consommation de morphine en salle de réveil et durant la première journée post-opératoire.

CAPE 2014 JPMulier 33 2013 R. Wouters; J. P. Mulier 0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 10,00 12,00 14,00 16,00 18,00 20,00

paza 30 min paza 60 min paza 120 min total morfine mg VA S m g m or fi n e

Vas score and morfine at PAZA

OA OFA 0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 10,00 12,00 14,00 16,00 18,00 20,00

ward arrival ward 4 h ward 8 h total morfine

mg VA S m g m or fi n e

Vas score and morfine at ward

OA OFA 0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 10,00

paza 30 min paza 60 min paza 120 min

VA

S

VAS score PACU

OA OFA 0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 10,00 12,00 14,00 16,00 18,00 20,00 PAZA Morf mg m g m or fi n e

Recovery quality score Qo-R40

—  40 questions posées la première journée après la chirurgie

—  Questions groupées. Création d’un nouveau groupe pour la qualité du sommeil en utilisant 4 questions des autres groupes

40% 60% 80% 100%

Qo-R40 score: 100% = best quality

OA OFA

Problémes per-opératoires

—  Vasoconstriction durant l’induction (dose de charge de dex)

—  Paleur, blancheur, hypertension, bradycardie

—  R/ nicardipine 1 mg , attendre que prop/inhal agissent

—  Bloc sympathique insuffisant

—  Tachycardie, hypertension

—  Beta-bloquant, augmenter l’inhalation, dex, extra lid

—  Bloc sympathique trop important

—  Bradycardie, hypotension —  R/ Ephedrine

—  Vasoconstriction insuffisante

—  Saignement chirurgical

Problèmes post-opératoire

—  Déambulation plus tardive

—  Diminuer la dose de clonidine /arrêt-réduction plus précose de l’infusion de dex

—  Un patient stimulé ouvrira les yeux, mais aura tendance à se renormir à nouveau

—  Attendre 15 minutes (Dex) ou plusieurs heures (Clonidine)

—  La douleur au réveil

—  Administrer morphine 5 mg iv en fin de chirurgie —  Passer de la clonidine à la dexmedetiomidine —  Avez-vous adminisrté du keterolac ou diclofenac?

—  Tous les agents d’analgésie multimodale ont-ils été administré en dose suffisante?

—  Bradycardie, hypotension

—  Pas de problème, accepter une FC 45 et une TAS à 90. —  Extra Ephedrine

Bonne indications pour OFA

—  Obese patients and patients with obstructive sleep apnea syndrome (OSAS), —  Asthma, COPD and other pulmonary diseases.

—  Acute and chronic opioid addiction.

—  Sufficient analgesia preferential with non-opioids is essential also in long-term abstinence to avoid relapses.

—  Huxtable 2011, Bryson 2010, Rundshagen 2010, Jage 2006, Stromer 2013

—  If heroine addict: substitution —  If alcohol: use clonidine/benzo

—  If cocaine, amphetamines: avoid stress and craving

—  Allergy, anaphylaxis for opioids? Histamine release.

—  Fentanyl-associated anaphylaxis (Fukuda 1986, Fischer 1991, Cummings 2007, Baldo B Anaesth Intensive Care 2012; 40: 216)

—  Hyperalgesia problems. Is frequent but you have to ask. —  Complex regional pain syndromes (CRPS)

—  Causalgia, Suddeck’s atrophy, Raynaud syndrome and reflex sympathetic dystrophy.

—  Chronic Fatigue and Immune Dysfunction Syndrome?

—  Avoid histamine release, ponv prevention, Mg and K extra,

—  Oncologic surgery?

—  Being pain free and stress free more important than immunosupression by morphine? Pro –contra opoids.

—  Imani B Morphine use in cancer surgery Front pharmacol 2011; 2: 46

Contre- indications de OFA

—  CI absolues

—  Allergie pour une des médicaments utilisée. —  Block cardiaque,

—  shock hypovolémie ou septique, —  extrême bradycardie

—  CI relative

—  Problèmes ischémiques aigus dû à une stenose coronaire?

—  Add nicardipine to give Coronary vasodilation

—  Slower loading of dexmedetomidine to avoid hypertension and vasoconstriction.

—  Hypotension controllée pour avoir un chirurgie sec

—  Utiliser beta blockers, Mgsulfate

—  Les syndromes dysfunction du systeme Sympathetic (orthostatic hypotension).

—  Moins dexmedetomidine

—  Le patient sous B block

—  Adaptation réservée, moins dexmedetomidine nécessaire

OFA

— C’est possible.

— C’est une alternative pour les opioides!

— C’est mieux pour une groupe des patients!!

— Utilisable pour tous les patients?

— OFA combiné avec opioides à dose limitée

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Jan.mulier@azsintjan.be

CAPE 2014 JPMulier