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Les infections streptococciques demeurent l’un des grands chapitres de la pathologie infectieuse. Certains de leurs aspects restent permanents en dépit de la bonne sensibilité habituelle de ces germes aux antibiotiques. Des tableaux caractérisés par leur gravité imposant un diagnostic très précoce, doivent aujourd’hui être soulignés : les fasciites nécrosantes, les pyomyosites streptococciques et le choc toxique streptococcique.
Sur le plan clinico-épidémiologique, depuis la fin des années 1980 et le début des années 1990, l’attention s’est portée sur les streptocoques du groupe A à l’origine de fasciite nécrosante (« bactérie mangeuse de chair ») et sur l’augmentation de l’incidence du rhumatisme articulaire aigu dans certaines régions du globe.
Le streptocoque du groupe A (Streptococcus pyogenes) est un pathogène strictement humain susceptible d’entraîner une large variété d’infections, allant d’infections bénignes comme les angines ou l’impétigo, à des pathologies extrêmement sévères comme les syndromes du choc toxique ou de septicémies mettant en jeu le pronostic vital, malgré une antibiothérapie précoce et adaptée.
Le streptocoque du groupe B (Streptococcus agalactiae) est un germe commensal du tractus gastro-intestinal, respiratoire et urogénital de l’homme. Il est reconnu comme l’un des principaux agents des septicémies et des méningites néonatales. Cependant, depuis quelques années, les infections à SGB chez l’adulte suscitent un intérêt croissant vu leur mauvais pronostic. Au problème de la femme enceinte et du nouveau né s’associait celui d’infections invasives atteignant des personnes âgées ou ayant un terrain débilité et représentant un plus grand nombre de malades.
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Les streptocoques des groupes C et G partagent des caractères pathogéniques avec ceux du groupe A et sont notamment responsables d’érysipèle, voire de glomérulonéphrites aiguës.
Le S. pyogenes est une espèce réputée sensible aux antibiotiques, en particulier aux bêtalactamines. Mais récemment, certains auteurs ont rapporté des souches de SGA à sensibilité diminuée notamment en Inde et au Mexique. Alors que la résistance aux macrolides, qui représentent la principale alternative en cas d’allergie aux bêtalactamines, elle a débuté prés de cinquante ans et elle ne cesse d’augmenter depuis. Cette résistance touche de nombreux pays avec des prévalences variables selon les régions géographiques et le temps.
Le S. agalactiae est universellement sensible à la pénicilline. Mais des études publiées entre 1998 et 2001 ont rapporté une augmentation de la prévalence de la résistance à l’érythromycine parmi les SGB invasifs en Amérique du nord, ce qui affecte le choix de l’antibiothérapie chez les personnes sensibles à la pénicilline surtout chez la femme enceinte.
Depuis leur introduction en thérapeutique, les nouvelles fluoroquinolones ont été actives sur le SGB jusqu’en 2003, où des souches hautement résistantes ont été isolées au Japon.
Ainsi, l’augmentation de la prévalence de la résistance des streptocoques bêta-hémolytiques aux macrolides et l’apparition de cas de résistance aux fluoroquinolones posent le problème de prise en charge thérapeutique en cas de sensibilité aux bêtalactamines.
Dans la présente étude, on rapporte la prévalence et la sensibilité des streptocoques pyogènes à l’érythromycine et à la lévofloxacine.
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A. RAPPELS :
La famille des Streptococcaceae comprend sept genres. Parmi eux,
Streptococcus et Enterococcus regroupent la plupart des espèces responsables
d'infections humaines. Les caractéristiques communes à toutes ces espèces sont les suivantes : coques à Gram positif, non sporulés, immobiles, dépourvus de catalase et d'oxydase, ne réduisant pas les nitrates et résistants aux aminosides. Leur classification se fonde sur plusieurs critères :
D'après leur pouvoir hémolytique :
- hémolyse incomplète : streptocoques α-hémolytiques. - hémolyse complète : streptocoques β-hémolytiques. - pas d'hémolyse : streptocoques non hémolytiques. D'après leur équipement antigénique (Lancefield) :
- un antigène de la paroi, le polyoside C permet de définir plusieurs groupes A.B.C.D.E.F.G.H.K.L.M.N.O.P.R.S.T.U.V.
Certains streptocoques, dépourvus de polyoside C, sont dits "non groupables".
On peut mettre en évidence le polyoside C :
- par la technique de Lancefield qui comprend une extraction du polyoside C à partir d'une suspension de la souche par l'acide chlorhydrique à chaud ou par l'acide nitreux ou par le formamide ou encore par la pronase suivie d'une réaction de précipitation en tube en présence des antisérums spécifiques ;
- par précipitation en milieu gélosé par contre-immunoélectrophorèse ; - par immunofluorescence directe (pour le groupe A) ;
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- par coagglutination de staphylocoques ou de particules de latex sensibilisés par des anticorps spécifiques (cette dernière technique est actuellement la plus utilisée).
D'après leurs caractères biochimiques qui permettent d'individualiser des espèces dans le genre : Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae,
Streptococcus bovis etc...
Les critères de la taxonomie moléculaire ont permis de définir des groupes génomiques et d'individualiser de nouvelles espèces. En routine, on peut toutefois classer et identifier la plupart des streptocoques grâce aux caractères phénotypiques décrits ci dessus.
On classe actuellement les streptocoques en "ensembles" et "sous-ensembles" (ce qui n'est hélas guère en conformité avec les règles de la taxonomie bactérienne) :
- les streptocoques pyogènes, - les streptocoques du groupe D, - les streptocoques oraux,
- les streptocoques non classés.
Dans l'ensemble des streptocoques pyogènes :
Streptococcus pyogenes est l'espèce type du genre ; c'est le streptocoque β-hémolytique du groupe A.
Streptococcus agalactiae possédant l'antigène de groupe B est souvent désigné streptocoque B.
Dans le sous-ensemble 3, on trouve les streptocoques β-hémolytiques des groupes C, G ou L.
Les souches des sous-ensembles 4 et 5, non hémolytiques, sont d'origine animale.
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Dans l'ensemble des streptocoques du groupe D, on trouve trois espèces commensales du tube digestif de l'homme et des animaux : S. bovis est le plus fréquemment isolé.
Les streptocoques oraux correspondent aux streptocoques autrefois dénommés
viridans. Ils sont, pour la plupart, α ou non hémolytiques et non
groupables. Parmi eux, S. pneumoniae, le pneumocoque. Tableau 1: Classification des streptocoques
PYOGÈNES GROUPE D ORAUX NON CLASSÉS
sous-ensemble 1 St. bovis St equinus St.alactolyticus sous-ensemble 1 St. pyogenes St.mitis, St.sanguis St. oralis St. gordonii sous-ensemble 2 sous-ensemble 2 St. agalactiae sous-ensemble 3 sous-ensemble 3 St. equismilis St. dysgalactiae St. pneumoniae sous-ensemble 4 sous-ensemble 4 St. milleri sous-ensemble 5 sous-ensemble 5 St. mutans sous-ensemble 6 St. salivarius
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I. LES STREPTOCOQUES DU GROUPE A
Encore appelés Streptococcus pyogenes, ils ont une grande importance en bactériologie médicale car ils sont responsables de la majorité des infections humaines à streptocoques.
I.1. Caractères bactériologiques : I.1.1. Morphologie :
Ce sont des cocci à Gram +, disposés en chaînettes, immobiles, non sporulés, apparaissant parfois capsulés.
Figure 1: Cocci disposés en chaînettes I.1.2. Caractères de culture :
Les streptocoques du groupe A, se comportent en culture comme des aérobies-anaérobies facultatifs : ils tolèrent l'oxygène mais l'eau oxygénée, apparue lors du métabolisme respiratoire, leur est nuisible car, contrairement aux staphylocoques, ils sont dépourvus de catalase. L'adjonction de sang dans le milieu est donc utile à cause de l'action catalasique de l'hémoglobine. Sur gélose au sang, les colonies sont petites et entourées d'une zone d'hémolyse franche et complète (c'est une ß-hémolyse).
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Figure 2: Colonies bêta-hémolytiques de streptocoques du groupe A En milieu liquide la culture prend dans le bouillon l'aspect de "mie de pain". La température optimale de croissance se situe entre 35° et 37°C. Le pH qui doit être voisin de 7,2 impose d'utiliser des milieux tamponnés
I.1.3. Paroi :
Les structures de la paroi comprennent de dedans en dehors : 1. la couche de peptidoglycane,
2. le polyoside C, qui détermine le groupe A de Lancefield est situé entre la couche de peptidoglycane et la couche protéique externe,
3. la couche protéique externe,
la protéine M est un antigène qui différencie les sérotypes ; elle est le facteur principal de virulence et les anticorps qu'elle suscite sont immunisants et protecteurs,
la protéine T, également antigénique, est utilisée avec la protéine M comme marqueur dans les études épidémiologiques,
10 I.1.4. Les antigènes diffusibles :
Parmi les nombreuses substances antigéniques diffusibles, certaines ont une importance bactériologique et pathogénique :
La streptolysine O (O pour oxygène-labile) lyse la membrane des érythrocytes et d'autres cellules (leucocytes et plaquettes) en se liant au cholestérol. Une faible concentration de cholestérol dans le milieu inhibe son action. La streptolysine O est antigénique et suscite la formation d'anticorps dénommés antistreptolysines O (ASLO) dont l'élévation des titres sériques constitue un bon marqueur d'infection streptococcique. La streptolysine S, insensible à l'oxygène, est produite par de nombreux
streptocoques des groupes A, C, G mais aussi E, H et L. Elle n'est pas antigénique.
La hyaluronidase a un effet lytique sur la substance de base du tissu conjonctif et se comporte, de ce fait, comme un facteur favorisant la diffusion de l'infection.
La streptokinase active la transformation du plasminogène en plasmine qui lyse la fibrine et s'oppose ainsi à la formation de barrières fibrineuses autour des lésions tissulaires où se développent des streptocoques : c'est également un facteur de diffusion comme l'hyaluronidase.
La streptodornase ou DNase dégrade les acides nucléiques. Elle n'a pas d'effet cytotoxique car elle ne pénètre pas dans les cellules eucaryotes. Comme la Streptolysine O, la streptokinase, la streptodornase et l’hyaluronidase sont antigéniques et les anticorps correspondants dénommés antistreptokinase (ou ASK), antistreptodornase (ou ASD) et antihyaluronidase sont, comme les ASLO, des marqueurs d'infection à streptocoque A.
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Les toxines érythrogènes (TE) ou pyrogènes, au nombre de quatre, A, B, C, D, provoquent une éruption érythémateuse et de la fièvre. Antigéniques, elles induisent un état d'hypersensibilité retardée ainsi que la production d'anticorps neutralisants. Elles sont la cause de l'éruption de la scarlatine par effet direct ou par effet secondaire en déclenchant une réaction d'hypersensibilité retardée. Elles sont en cause dans le choc toxique streptococcique. Comme la toxine staphylococcique, elle se comporte comme un superantigène pouvant entraîner l'activation non spécifique des lymphocytes T. L'injection sous-épidermique de toxine érythrogène provoque une zone d'éruption chez les sujets réceptifs non immunisés : c'est l'épreuve de Dick.
I.2. Habitat - pouvoir pathogène chez l'homme :
Les streptocoques hémolytiques du groupe A sont la principale cause d'infections à streptocoques chez l'homme mais on peut en trouver dans la gorge des sujets bien portants.
Les streptococcies aiguës sont bénignes ou sévères mais sont susceptibles d'occasionner des affections non suppuratives redoutables à pathogénie auto-immune regroupées sous l'appellation de syndromes post-streptococciques ; Infections de la sphère rhinopharyngée.
Les angines à streptocoques sont fréquentes chez l'enfant avec prédilection entre 5 et 10 ans. Ce sont des angines érythémateuses à surveiller et à traiter. La scarlatine est une maladie éruptive et immunisante provoquée par des souches productrices de toxine érythrogène.
Érysipèle caractérisé par un placard cutané rouge et œdèmatié à contour nettement délimité survenant chez les nourrissons ou les personnes âgées.
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Infections et suppurations cutanées telles que cellulites ou surinfections cutanées sur plaies ou brûlures.
Gangrène sous cutanée streptococcique ou fasciite nécrosante ou syndrome
de Meleney donnant lieu à une infection extensive avec nécrose atteignant le
tissu cellulaire sous-cutané avec une mortalité de 50%. Les autres infections locales ou générales :
Surinfections d'atteintes broncho-pulmonaires d'origine virale.
Endométrites streptococciques survenant après un accouchement ou un
avortement septiques. Avant l'ère des antibiotiques et de l'asepsie, elles se compliquaient souvent de la redoutable fièvre puerpérale, septicémie qui représentait la principale cause de mortalité de la femme jeune.
Infections profondes rares mais graves : endocardites, pneumopathies,
arthrites, méningites, péritonites, avec souvent bactériémies.
Choc toxique streptococcique associant fièvre, hypotension et éruption avec
atteintes viscérales (rénales, respiratoires) souvent dû à un streptocoque de sérotype M1 et provoqué par la libération de toxines érythrogènes.
Les syndromes post-streptococciques :
Le rhumatisme articulaire aigu (RAA) avec atteinte articulaire, cutanée et
surtout cardiaque : endocardite, myocardite, péricardite et risque de redoutables séquelles valvulaires. Elle survient quelques semaines après une infection aiguë streptococcique. Les crises de RAA peuvent récidiver après chaque réinfection à streptocoques A d'un autre type.
La chorée de Sydenham (danse de Saint Guy) caractérisée par des
mouvements désordonnés, parfois associée à des atteintes rhumatismale et cardiaque. Elle guérit en 2 à 4 mois mais peut laisser persister des séquelles cardiaques.
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La glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique, de pronostic souvent
favorable. Elle évolue parfois d'une façon subaiguë et peut être la cause d'insuffisance rénale chronique.
L'érythème noueux et le purpura rhumatoïde peuvent relever d'une étiologie
streptococcique.
I.3. Épidémiologie :
L'étude antigénique des protéines de surface M et T permet de distinguer plus de 80 sérotypes. On a récemment défini (A. Bouvet) 10 biotypes et établi certaines corrélations entre biotypes et pouvoir pathogène ; Sérotypes et biotypes sont des marqueurs épidémiologiques.
La transmission est directe, d'homme à homme, car la bactérie, très fragile, survit peu dans le milieu extérieur. Une immunité protectrice se développe pour chaque type de protéine M. Il y a 80 types dans le groupe A, ce qui explique le caractère récidivant des crises de rhumatisme articulaire aigu qui peuvent être dues à n'importe quel streptocoque A. Au contraire, la glomérulonéphrite, qui n'est due qu'au seul sérotype M12, ne récidive pas.
I.4. Diagnostic des infections à streptocoques A :
Le diagnostic biologique des infections à streptocoques A repose sur la mise en évidence de la bactérie dans les lésions ou sur la détection d'anticorps antistreptococciques dans le sérum.
L'examen bactériologique :
Les prélèvements de gorge, de sérosité, de pus ou de sécrétions doivent être rapidement ensemencés car le germe est fragile dans le milieu extérieur. A l'examen microscopique du prélèvement, on voit de nombreux cocci en chaînettes, à Gram positif. La culture nécessite un milieu au sang frais. Les colonies, petites, apparaissent en 24 heures et sont entourées d'une zone
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d'hémolyse franche et complète (ß-hémolyse) très évocatrice. L'absence de catalase et d'oxydase confirme le genre Streptococcus et l'étude antigénique caractérise le groupe A (technique de Lancefield, coagglutination, agglutination de particules de latex). Les streptocoques du groupe A se distinguent parmi les streptocoques ß-hémolytiques par leur sensibilité à la bacitracine.
On peut recourir à des méthodes de diagnostic rapide pratiquées sur un prélèvement obtenu par écouvillonnage pharyngé mettant en œuvre des techniques d'immunofluorescence directe ou ELISA.
Sérologie :
Les anticorps antistreptococciques utiles au diagnostic sont les anticorps antienzymes : antistreptolysine O (ASLO), antistreptodornase (ASD), antistreptokinase (ASK) ou antihyaluronidase.
Tout le monde ou presque est porteur d'anticorps ASLO à des titres faibles aussi ne considère-t-on comme significatifs que les titres supérieurs à 200 Unités. Le taux des ASLO s'élève dix jours après la survenue de l'infection mais peut rester normal dans 20 à 30 % d'infections streptococciques authentiques et n'est guère modifié au cours des atteintes cutanées. En outre, la réaction risque d'être faussement négative si le sérum est ictérique ou s'il est riche en lipides ou cholestérol. Les infections à streptocoques C et G s'accompagnent également d'une élévation des ASLO.
Le titrage des ASLO n'est donc ni sensible ni spécifique et seule, la constatation de titres élevés ou d'une ascension des taux en quelques jours a une signification clinique. Les antistreptodornases sont plus spécifiques et plus sensibles.
Il existe des tests globaux détectant, en une seule manipulation, tous les anticorps antistreptococciques.
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La sérologie antistreptococcique est utile pour confirmer l'étiologie streptococcique des manifestations cliniques évoquant un syndrome post-streptococcique.
I.5. Sensibilité aux antibiotiques :
Les streptocoques A sont sensibles à la pénicilline qui est l'antibiotique de choix pour le traitement et la prophylaxie des infections à streptocoques A. En cas d'allergie à la pénicilline, on a recours aux macrolides.
Comme tous les streptocoques, les streptocoques A résistent aux aminosides. Vingt pour cent environ des souches isolées sont résistantes aux cyclines. Les autres antibiotiques sont actifs mais leur emploi n'est guère utile.
II. LES STREPTOCOQUES BETA HEMOLYTIQUES C, G OU L Les streptocoques des groupes C, G ou L constituent le sous-ensemble 3 de l'ensemble des pyogènes. Ils sont d'origine humaine ou animale.
Chez l'homme, ils se comportent comme commensaux mais sont parfois responsables d'infections aiguës de la peau, de la gorge et des voies respiratoires, d'endocardites ou d'infections néonatales. Ces infections sont rares mais assez sévères car elles s'accompagnent souvent de bactériémies et de suppurations métastatiques profondes. La seule complication post-streptococcique à redouter est la glomérulonéphrite.
Ces streptocoques forment, sur gélose au sang, de petites colonies entourées d'une zone de ß-hémolyse et leur culture, contrairement à celle des streptocoques A, n'est pas inhibée par la bacitracine.
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III. LES STREPTOCOQUES DU GROUPE B
Les streptocoques du groupe B ou Streptococcus agalactiae sont responsables de mammite chez les bovidés. Chez l'homme, ce sont des commensaux des voies génitales et de l'intestin (à l'origine de la contamination vaginale), éventuellement responsables d'infections néonatales sévères (septicémies, méningites).
III.1. Caractères bactériologiques et antigéniques :
Ce sont des streptocoques ß-hémolytiques mais la zone d'hémolyse est souvent étroite. La figure illustre l’aspect des colonies de S. agalactiae.
Figure 3: Aspect des colonies de S. agalactiae sur le milieu Strepto B ID Ils élaborent un certain nombre de produits parmi lesquels le facteur CAMP (initiales du nom des auteurs qui ont décrit le test en 1944 : Christie, Atkins et Munch-Peterson) qui est une protéine diffusible qui, agissant en synergie avec l'hémolysine β du staphylocoque, provoque l'hémolyse des hématies de mouton.
Les autres facteurs notables sont des enzymes : désoxyribonucléase qui est antigénique, sialidase qui est un facteur de virulence, hyaluronidase, protéase et hippuricase.
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III.2. Habitat et pouvoir pathogène humain :
Ce sont des hôtes normaux du tube digestif, des voies respiratoires supérieures et des voies génitales féminines.
Ils sont responsables d'infections graves du nouveau-né qui donnent lieu à des tableaux cliniques variables. La forme précoce survient dans les cinq premiers jours de vie et souvent dès la naissance et se manifeste par un syndrome infectieux généralisé toujours sévère et parfois mortel. L'autre forme, tardive, atteint les nouveau-nés d'une semaine à trois mois de vie qui font alors une méningite avec ou sans septicémie.
Chez l'accouchée, dans la période du post partum, plus fréquemment si l'enfant est atteint, les streptocoques B sont responsables de bactériémies avec endométrite ou suppuration de la plaie de césarienne.
On observe, chez les sujets immunodéprimés ou atteints d'affections fragilisantes des infections opportunistes (pneumopathies, arthrites, méningites, cellulites, endocardites) dans lesquelles le streptocoque B est en cause.
III.3. Diagnostic bactériologique :
On isole la bactérie sur gélose au sang et on l'identifie en mettant en évidence l'antigène B caractéristique du groupe. La mise en évidence du facteur CAMP (le "CAMP test") constitue un bon test d'orientation mais n'est pas absolument spécifique.
Quand il s'agit d'une infection néonatale, les prélèvements proviennent du nouveau-né (sang, LCR, liquide gastrique, urines, méconium, lésions cutanées) ou de sa mère (lochies, sang, urines, sécrétions vaginales), du placenta ou du liquide amniotique.
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On peut aussi détecter directement l'antigène de groupe dans les humeurs (sérum, urines, LCR) à l'aide d'antisérum spécifique ou de particules de latex sensibilisées.
III.4. Sensibilité aux antibiotiques :
Les streptocoques B sont moins sensibles aux pénicillines que les streptocoques A. Des souches résistantes aux cyclines sont fréquemment isolées. Les autres antibiotiques (chloramphénicol, macrolides, cotrimoxazole) sont généralement actifs.
Le traitement recommandé des infections néonatales est une association pénicilline-aminoside (gentamycine). En cas d'atteinte méningée, on remplace la pénicilline par l'ampicilline. Il faut bien entendu s'assurer que la souche n'oppose pas une possible mais rare résistance "de haut niveau" aux aminosides en testant des disques fortement chargés en antibiotiques.
III.5. Prophylaxie :
On préconise une antibioprophylaxie par pénicilline ou ampicilline au cours de l'accouchement en cas de rupture prématurée des membranes ou quand on a la notion d'un portage maternel.
Un vaccin polyvalent utilisant les polyosides capsulaires est à l'étude. IV. LES STREPTOCOQUES DU GROUPE D
Ce groupe est caractérisé par la présence de l'antigène de groupe D qui n'est pas un polyoside mais qui est constitué par l'acide teichoïque de la paroi. Cet antigène D est également présent chez les entérocoques mais des études génétiques ont conduit à séparer le genre Enterococcus des streptocoques. Dans le groupe D des streptocoques, il reste S. bovis, S. equinus et S. alactolyticus qui sont des commensaux du tube digestif de l'homme et des animaux. S. bovis est
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l'espèce la plus fréquemment isolée chez l'homme, elle est responsable d'infections localisées, de septicémies et d'endocardites.
IV.1. Caractères de culture :
Les streptocoques du groupe D cultivent sur des milieux ordinaires et même en présence de substances inhibitrices comme la bile. Leur croissance est encore possible à 45°C mais contrairement aux entérocoques, ils ne se développent pas en milieu hypersalé.
En milieu liquide, ils produisent un trouble homogène du bouillon. Sur gélose du sang, ils cultivent facilement en donnant de petites colonies, le plus souvent non hémolytiques mais parfois entourées d'une zone d'hémolyse α ou ß. IV.2. Caractères biochimiques :
Les streptocoques du groupe D sont, comme tous les streptocoques, dépourvus de catalase. Ils hydrolysent l'esculine (un glucoside extrait du marron d'Inde). Un milieu sélectif contenant bile et esculine permet un dépistage rapide. D'autres caractères biochimiques sont utiles pour distinguer les différentes espèces (résistance au tellurite, fermentation du mannitol, du raffinose, du sorbitol ...).
IV.3. Caractères antigéniques :
L'antigène D, mis en évidence par la technique de Lancefield par précipitation ou par coagglutination, caractérise le groupe.
IV.4. Sensibilité aux antibiotiques :
Les streptocoques du groupe D sont plus accessibles que les entérocoques aux antibiotiques mais des résistances acquises pouvant être observées, un antibiogramme est nécessaire pour les détecter. Les infections bénignes répondent bien aux bêtalactamines mais les infections sévères nécessitent une association bêtalactamine-aminoside.
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B. FAMILLES D’ANTIBIOTIQUES ETUDIES
I. MACROLIDES :
Cette famille d’antibiotiques a été découverte à partir de 1950. Ce sont des hétérosides à génine lactonique macrocyclique en 14 ou 16 atomes. Une demi-douzaine est actuellement utilisée. Ils ont un spectre moyen qui est limité aux bactéries à gram positif et donnent lieu à des résistances plasmidiques. Ils inhibent la synthèse protéique en agissant sur les ribosomes bactériens, et ils sont bien tolérés.
L’érythromycine est indiquée dans les infections de la sphère ORL, cutanées, pulmonaires, IST et en cas d’allergie à la pénicilline.
II. QUINOLONES :
Les quinolones ou 4-Oxoquinoléines ont été introduites en thérapeutique à partir de 1965. Elles agissent sur le génome et chélatent des métaux et cations enzymatiques. Les quinolones inhibent la biosynthèse de l’ADN par blocage de l’ADN-gyrase, leur pouvoir bactéricide se fait à faible dose, il n’y a pas de résistance plasmidique (de type chromosomale) car leur mode d’action sur l’ADN empêche la réplication plasmidique.
Depuis 1985 est apparue une nouvelle génération de quinolones. Il s’agit de quinolones à spectre élargi qui englobe tous les germes uropathogènes et entéropathogènes y compris le pseudomonas (gram + et mycobactéries). Elles sont inactives sur les anaérobies. Chimiquement, elles portent un fluor en 6 qui renforce l’activité.
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Ces quinolones ont un profil cinétique favorable : elles sont rapidement absorbées, largement réparties dans l’organisme, éliminées par voie urinaire et biliaire et peu métabolisées.
Elles sont bien tolérées, elles donnent quelques troubles digestifs, des troubles cutanés avec photosensibilisation et quelques troubles de la vision. Elles sont contre indiquées chez la femme enceinte et l’enfant de moins de 15 ans pour leur toxicité osseuse.
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PARTIE II :
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MATERIELS
ET
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Il s’agit d’une étude rétrospective menée de janvier 2006 à juillet 2008 au laboratoire de microbiologie de l’Hôpital Cheikh Zaid à Rabat.
1) Source des données :
Les différentes données ont été extraites depuis les registres du laboratoire et les fiches d’antibiogrammes. L’analyse statistique a été effectuée par l’Excel. Une fiche d’exploitation a été élaborée contenant les critères suivants : les données démographiques (sexe et âge), la nature des prélèvements, l’espèce et la sensibilité aux antibiotiques.
2) Techniques bactériologiques utilisées au laboratoire: 2.1) Culture et identification :
La culture des prélèvements pour la recherche des streptocoques se fait sur milieu gélose au sang et gélose au sang ANC (Biomérieux®) incubé à 37° sous CO2.
L’identification se fait sur les critères biochimiques : catalase négatif, oxydase négatif, sur les caractères morphologiques : cocci gram positif, disposés en chaînettes, et sur l’aspect de l’hémolyse (hémolyse type β).
Toutes les souches de streptocoques β-hémolytiques sont groupées selon la technique de Lancefield, en utilisant le réactif PastorexTM Strep.
2.2) Etude de la sensibilité aux antibiotiques :
L’étude de la sensibilité aux antibiotiques a été réalisée par la méthode de diffusion sur milieu gélosé selon les recommandations de la société française de microbiologie (SFM).
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Un total de 146 isolats cliniques de streptocoques pyogènes ont été obtenus pendant la période d’étude. Ils sont répartis ainsi : 119 streptocoques appartiennent au groupe B, 18 appartiennent au groupe A, 5 au groupe G et 4 au groupe C.
Comme les streptocoques des groupes C et G partagent des caractères pathogéniques avec ceux du groupe A, ils ont été étudiés ensemble.
I. DONNEES BACTERIOLOGIQUES I.1. Le streptocoque du groupe A :
I.1.1 Répartition des SGA selon l’âge :
Parmi les 27 streptocoques pyogènes des groupes A, C et G isolés pendant la période d’étude, la totalité des souches a été isolée chez des adultes.
I.1.2. Répartition des SGA selon les sites de prélèvement :
Parmi les 27 souches de SGA étudiées, 17 provenaient des prélèvements de lésions cutanées (pus), 05 provenaient des prélèvements vaginaux et 05 ont été isolées d’autres sites.
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Tableau 2 : Répartition du SGA selon le site de prélèvement Site de prélèvement Nombre de souches Proportion Pus Prélèvement vaginal Liquide de ponction Hémoculture Prélèvement pharyngé Urines 17 5 2 1 1 1 63% 18% 7% 4% 4% 4% Total : 27 100%
Figure 4: Répartition du SGA selon le site de prélèvement
Répartition du SGA selon le site de
prélèvement
Pus Prélèvement vaginal Liquide de ponction Hémoculture Prélèvement pharyngé Urines28
I.2. Le streptocoque du groupe B : I.2.1. Répartition des SGB selon l’âge :
Parmi les 119 souches de SGB isolées, 112 ont été isolées chez des adultes et 07 souches ont été isolées chez des nouveau-nés.
I.2.2 Répartition des SGB selon les sites de prélèvement :
- Chez l’enfant : Parmi les 07 souches étudiées, 04 provenaient des prélèvements réalisés chez le nouveau-né au niveau de différents sites, et 03 ont été isolées de l’orifice auriculaire.
Tableau 3: Répartition du SGB chez le nouveau-né selon le site de prélèvement
Site de prélèvement Nombre de souches Proportion Orifice auriculaire Orifice pharyngé Orifice rectal Hémoculture LCR 3 1 1 1 1 44% 14% 14% 14% 14% Total : 7 100%
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Figure 5 : Répartition du SGB selon le site de prélèvement – chez le nouveau-né
Répartition du SGB selon le site de
prélèvement - Chez le NN
Orifice auriculaire Orifice pharyngé Orifice rectal Hémoculture LCR30
- Chez l’adulte : 69% des souches étudiées ont été isolées des prélèvements vaginaux, 24% des prélèvements d’urines et urétraux et 7% ont été isolées des prélèvements de pus.
Tableau 4: Répartition du SGB chez l’adulte selon le site de prélèvement Site de prélèvement Nombre de souches Proportion Prélèvement vaginal
Urines & prélèvement urétral Pus 77 27 8 69% 24% 7% Total : 112 100%
Figure 6: Répartition du SGB selon le site de prélèvement – chez l’adulte
Répartition du SGB selon le site
de prélèvement - chez l'adulte
Prélèvement vaginal
Urines & Prélèvement urétral Pus
31
II. SENSIBILITE AUX ANTIBIOTIQUES II.1. Sensibilité aux macrolides :
Parmi les 27 souches de streptocoques pyogènes des groupes A, C et G isolées au cours de la période d’étude, l’étude de la sensibilité aux antibiotiques a concerné 25 souches (2 antibiogrammes perdus). La résistance à l’érythromycine a été de 8% (2 souches R/25).
Pour le Streptococcus agalactiae (SGB), l’étude de la sensibilité aux antibiotiques a été réalisée sur 116 souches ; 21 souches ont été résistantes à l’érythromycine soit 18%.
Tableau 5: Sensibilité des streptocoques pyogènes à l'érythromycine
Sensibilité SGA SGB
Nombre Proportion Nombre Proportion
Sensible 23 92% 95 81,90%
Résistant 2 8% 21 18,10%
32
Figure 7: Sensibilité des streptocoques pyogènes à l'érythromycine 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 SGA SGB Sensible Résistant
33 II.2. Sensibilité aux fluoroquinolones :
La sensibilité des streptocoques des groupes A, C et G à la lévofloxacine a été de 94,4% (17 souches/18), une seule souche a été considérée comme intermédiaire.
Pour les streptocoques du groupe B, la sensibilité à la lévofloxacine a concerné 87 souches, 95,4% des souches étudiées ont été sensibles et 4 ont été intermédiaires ou résistantes à cette molécule (soit 4,6%).
Tableau 6: Sensibilité des streptocoques pyogènes à la lévofloxacine
Sensibilité SGA SGB
Nombre Proportion Nombre Proportion
Sensible 17 94,40% 83 95,40%
Intermédiaire 1 5,60% 1 1,15%
Résistant - - 3 3,45%
34
Figure 8: Sensibilité des streptocoques pyogènes à la lévofloxacine 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 SGA SGB Sensible Intermédiaire Résistant
35
36
Les streptocoques sont parmi les bactéries les plus impliquées dans la pathologie humaine. Certaines espèces sont très virulentes, comme les Streptococcus pyogenes (SGA) qui sont des pathogènes « obligatoires » responsables chez l’homme d’infections aiguës. D’autres espèces sont habituellement commensales mais deviennent pathogènes dans certaines circonstances, exemple le Streptococcus agalactiae (SGB) qui fait partie de la flore commensale vaginale de la femme mais la contamination du nouveau-né au moment de l’accouchement peut être responsable de septicémies ou de méningites chez ce dernier.
Dans notre étude, nous nous sommes intéressés aux streptocoques pyogènes des groupes A, C et G et au Streptococcus agalactiae isolés de différents types d’infections cliniques.
I. LES STREPTOCOQUES PYOGENES A, C et G : 1. Prévalence des infections :
Dans notre série, 27 souches de streptocoques pyogènes des groupes A, C et G ont été isolées de différents prélèvements, la majorité des souches ont été isolées à partir des lésions cutanées (soit 15/27).
En général, le S. pyogenes est l’espèce la plus souvent isolée des pharyngites de l’enfant entre 5 et 10 ans ; ils sont responsables de 25 à 50% des angines {1}. Cependant dans notre étude, les prélèvements de la gorge ont été rares. Les angines à streptocoques représentent la pathologie infectieuse bactérienne la plus fréquente en médecine communautaire, leur traitement est essentiellement empirique, sans prélèvement bactériologique à visée diagnostique. En effet, le traitement de l’angine à SGA repose sur la prescription
37
d’une bêtalactamine, ou en alternative d’un macrolide en cas d’allergie à cette dernière, et le choix entre les diverses molécules, en particulier celles de la famille des macrolides, doit se fonder sur le niveau de sensibilité des germes {2}. Dans certains pays, il est préconisé d’utiliser des tests de diagnostic rapide (TDR) pour affirmer la responsabilité des SGA dans les angines {1}.
Mais le S. pyogenes est aussi responsable de fréquentes infections non invasives, essentiellement cutanées (impétigo, surinfection des plaies ou des brûlures) ou muqueuses (otites, sinusites, vaginites), ainsi que des infections invasives souvent d’origine cutanée (érysipèle, cellulites et fasciites). Les localisations septiques sont diverses : pleuro-pulmonaires, ostéo-articulaires, péritonites, endocardites... Les infections puerpérales sont actuellement exceptionnelles {3}.
Les vulvovaginites à SGA surviennent le plus souvent en phase prépubertaire, en automne et en hiver. L’étiologie streptococcique représente 9 à 20% des cas des vulvovaginites où l’origine du SGA est plutôt cutanée que naso- ou oropharyngée {1}. Ces vulvovaginites ont peu de particularités cliniques et les leucorrhées peuvent être importantes, purulentes et jaunâtres. Le TDR permet d’en faire le diagnostic. Le SGA est une des rares causes de vulvovaginites où l’antibiothérapie est indiquée {4, 5, 6}.
Pendant notre étude, on a isolé cinq souches de S. pyogenes au niveau vaginal.
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Tableau 7 : Fréquence des infections dues à S. pyogenes en France : résultats d’une enquête nationale {3}
Type d’infection Fréquence
Infections non invasives (79%) Lésions cutanées Angines Otites Vulvo-vaginites Conjonctivites 48% 25% 2-3% 3% < 0,5% Infections invasives (21%) Erysipèle
Cellulites & fasciites
Septicémies d’origine cutanée Pleuro-pneumopathie Arthrites Bactériémies isolées Péritonites Ostéomyélites Autres 5% 5% 3% 2% 2% 1% 1% 1% 1%
Nos résultats sont en accord avec les données de la littérature en ce qui concerne la fréquence des sites des infections dues à S. pyogenes.
Les urétrites et balanites à Streptococcus pyogenes sont particulièrement inhabituelles chez l’adulte {7}. Même si près de 20 cas de balanite ont été rapportés chez l’enfant, ces infections génitales demeurent exceptionnelles chez
39
l’adulte {6,8}. Lors de la présente étude, on a pu isoler une seule souche de streptocoque du groupe C chez un homme dans notre étude.
Si les infections sévères à S. pyogenes ont connu au cours du XXe siècle une diminution importante de leur incidence et de leur sévérité, grâce à l’avènement de l’antibiothérapie, une recrudescence de ces infections a été rapportée ces dernières années, des auteurs rapportent de plus en plus des taux élevés des infections sévères à SGA. En effet, l’incidence des infections invasives à SGA a été variable selon les pays et les régions ; Ainsi, aux Etats Unis, l’incidence des infections invasives est estimée à 3,5 cas pour 100 000 habitants {9}, alors qu’au Canada, en Ontario, cette incidence est estimée à 1,5 cas pour 100 000 habitants et à 2,4 cas pour 100 000 habitants au Québec {10, 11}. En Europe, il semble que cette incidence est comparable entre les pays, elle a été estimée à 1,6 cas pour 100 000 habitants en 2000 (réseau EPIBAC).
Les taux de létalité des infections invasives rapportés dans la littérature varient entre 12% et 23%. Ils sont plus élevés dans les bactériémies isolées (25-30%). Pour les syndromes de choc toxique streptococcique (SCTS) et les dermo-hypodermites bactériennes nécrosantes (DHBN), les taux de létalité sont à la fois plus hétérogènes et plus élevés, variant respectivement entre 37% et 75% et entre 20 et 45% {11}.
Deux enquêtes épidémiologiques prospectives {10, 12}, ont permis d’identifier un certain nombre de facteurs de risque susceptibles d’expliquer l’expression de ces infections majoritairement sous forme de cas sporadiques :
l’âge supérieur à 65 ans ;
40
l’immunodépression (cancer, infection par le VIH, alcoolisme, hémopathie) ;
les lésions cutanées traumatiques, blessures chirurgicales, manœuvres obstétricales, plaies, brûlures ou piqûres d’insectes, et les toxicomanies intraveineuses ;
la varicelle.
Les études ont en outre montré qu’il existait un risque substantiel de transmission dans l’entourage d’un cas {11}.
Plusieurs définitions d’une infection invasive à Streptococcus pyogenes sont rapportées dans la littérature. Elles dépendent du pays d’origine de l’article, de la spécialité (dermatologie, réanimation, chirurgie générale, obstétrique ou microbiologie) ou sont adaptées en fonction des données dont dispose le réseau chargé de la surveillance {11}.
Ainsi aux Etats Unis, une infection invasive à S. pyogenes est définie par l’isolement du S. pyogenes d’un site habituellement stérile ou dans un site non stérile si l’isolement est associé à une nécrose ou à un SCTS (défini selon le consensus américain) {13}, alors qu’au Canada la définition des infections invasives associe des critères cliniques et microbiologiques {11}. Il existe en France une définition proposée par la conférence de consensus de la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française et de la Société Française de Dermatologie {14}.
Les avancés en biologie moléculaire, ces dix dernières années, ont permis de connaître le génome du SGA et de mieux comprendre les facteurs de pathogénicité de cette bactérie, l’une des mieux armées parmi les pathogènes
41
responsables d’infections communautaires {15}. Parmi les facteurs de virulence antiphagocytaires, la protéine M joue un rôle clé :
Elle a une place majeure dans l’adhésion du SGA aux muqueuses et à la peau ainsi que dans l’invasion tissulaire ;
Elle inhibe la voie alterne du complément et la phagocytose ;
Elle joue un rôle dans les chocs toxiques en favorisant la dégranulation des polynucléaires.
Cette protéine comporte une partie fixe et une partie variable permettant de définir environ quatre-vingt sérotypes et plus de cent vingt génotypes emm. L’immunité de type humoral induite par ces protéines M est spécifique de chaque sérotype expliquant le nombre de réinfections à SGA durant une vie {16}.
Certaines des exotoxines secrétées par le SGA (Spe A, Spe C…) font partie des superantigènes les plus puissants connus. Elles contribuent à l’invasion tissulaire, et initient l’« orage cytokines » responsable des nécroses et du syndrome de choc toxique (TNF α, IL-I β, IL-6, INF γ, IL-2…) {15}.
Alors que le SGA est considéré comme une bactérie extracellulaire, il a été montré récemment que, grâce à l’action de certaines protéines (protéine M, protéine F1 (SfbI) + fibronectine), certaines souches pouvaient s’internaliser à l’intérieur des cellules épithéliales, ce qui leur permet d’échapper à l’action des bêtalactamines {17}.
42 2. Sensibilité aux bêtalactamines :
Depuis quelques années, l’émergence des résistances aux antibiotiques a compliqué la prise en charge des infections streptococciques. La résistance des streptocoques aux antibiotiques est en augmentation et semble liée à leur consommation {18}. Des résistances aux antibiotiques ont été décrites chez toutes les espèces de streptocoques et aucune famille d’antibiotiques n’est indemne de résistance. L’incidence de cette résistance est variable d’une espèce à l’autre et en fonction des pays. Actuellement, même si aucune souche de Streptococcus pyogenes n’a montré de résistance aux bêtalactamines, des souches à sensibilité diminuée aux bêtalactamines ont été rapportées par certains auteurs en Inde et au Mexique {19,20}.
Cependant in vivo, Eagle a démontré dès 1952 l’inefficacité de la pénicilline dans un modèle de myosite à SGA chez la souris en cas de traitement retardé ou d’un inoculum important {21}. En 1988, dans le même modèle, Stevens et al. ont retrouvé des résultats identiques et ils ont démontré une efficacité plus grande de l’érythromycine et surtout de la clindamycine (lincosamide) {22}. Depuis, de nombreuses publications, tant microbiologiques que cliniques appuient cette efficacité supérieure de la clindamycine sur les bêtalactamines {23}. En effet, s’il n’y a pas de souches résistantes à cette famille d’antibiotiques agissant sur la paroi bactérienne, les bêtalactamines ont le défaut d’être très sensibles à l’effet inoculum et d’être peu actives sur les bactéries en phase stationnaire. A contrario, il n’y a pas d’effet inoculum pour la clindamycine : elle agit sur les bactéries en phase stationnaire, diminue la synthèse des toxines (et donc l’activation des cytokines inflammatoires), de la protéine M (d’où l’augmentation de l’opsonisation bactérienne) {24}. De plus,
43
elle a un effet post-antibiotique prolongé {25}. Aussi, et bien qu’aucune étude clinique contrôlée n’ait démontré que l’association de clindamycine à la pénicilline améliore l’évolution par rapport à la pénicilline seule, depuis près de dix ans, les recommandations de l’Académie Américaine de Pédiatrie préconisent cette association pour le traitement des infections graves à SGA comme les fasciites nécrosantes {26}.
Le SGA est resté uniformément sensible in vitro aux aminopénicillines. Cependant, des échecs thérapeutiques ont été rapportés en pratique clinique. Une méta-analyse récente a estimé les échecs cliniques des traitements des angines par la pénicilline entre 20 et 40% {27}. Ces échecs ont été attribués à plusieurs facteurs : la co-agrégation bactérienne in vivo notamment la colonisation par
Moraxella catarrhalis, l’élimination de la flore commensale, la formation de
biofilm, la compliance au traitement, la suppression de l’immunité par le traitement précoce, la tolérance à la pénicilline, le contact avec les animaux domestiques {27, 2}.Toutefois, cette analyse ne peut ignorer que l’augmentation de la fréquence de ces échecs cliniques de traitement des angines à SGA par la pénicilline coïncidait avec l’explosion de la production de bêtalactamases par la flore oropharyngée vers les années 70 {27}.
Une étude épidémiologique récente réalisée au Maroc sur les angines à S. pyogenes et sa sensibilité aux antibiotiques, a montré une excellente activité in vitro des pénicillines (pénicilline G et amoxicilline) {28}. Ces données rejoignent les données de la littérature concernant la sensibilité des SGA aux pénicillines.
Cependant, au cours de ces dernières années, une diminution de l’activité de la pénicilline a été observée chez le SGA notamment au Mexique ( CMI :
44
0,25 - 0,75 mg/l), cette augmentation de la concentration minimale inhibitrice a touché 5% des isolats {20}, une autre étude indienne a confirmé cette tendance {19}, 20,6% des souches de SGA étudiées ont été à sensibilité diminuée à la pénicilline (CMI : 0,19 - 0,25 mg/l), alors que pour une souche de SGA sensible la CMI est ≤ 0,12 mg/l. Certains auteurs ont attribué la diminution de sensibilité à la pénicilline à l’augmentation de l’utilisation irrationnelle des antibiotiques {20}.
Tableau 8: Concentration Minimale Inhibitrice de la pénicilline et l'érythromycine par la méthode du E-test (n=34) {19}
CMI (µg/ml) Antibiotiques Pénicilline 1) Érythromycine 2) 0.016 0.023 0.032 0.047 0.064 0.094 0.12 0.19 0.25 0.5 1 2 4 8 16 32 64 > 256 Total 13 2 1 3 3 1 4 5 2 - - - - - - - - - 34 16 - 2 6 3 0 0 0 0 1 0 0 0 3 1 0 0 2 34 1) : Pénicilline : sensible ≤ 0.12 µg/ml 2)
: Érythromycine : sensible < 0.25 µg/ml ; intermédiaire = 0.5 µg/ml ; résistant > 1 µg/ml
45
La mauvaise observance lors des traitements avec la pénicilline V a fait préférer des traitements courts avec, en première intention, l’amoxicilline (six jours) et, en seconde intention, le cefpodoxime-proxétil (cinq jours), le cefuroxime-axetil (quatre jours) et le cefotiam-hexetil (cinq jours), conformément aux recommandations de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) {29}.
3. Sensibilité aux macrolides :
Si aucune résistance aux bêtalactamines n’a été observée pour les SGA, il n’en est pas de même pour les macrolides et antibiotiques apparentés. En effet, la résistance aux macrolides a été initialement décrite en Grande Bretagne en 1959 {30}, puis aux Etats Unis en 1968 {31} et au Japon en 1977 où elle atteignait 83% {32}. En Europe, le niveau de résistance est resté très faible au cours de ces années {2}.
La résistance du SGA aux macrolides est associée à différents mécanismes de résistance. Le premier mécanisme de résistance aux macrolides mis en évidence chez les SGA était associé à une modification de la cible, elle même associée à une méthylase codée par les gènes erm, dont au moins douze classes ont été identifiées par hybridation et comparaison des séquences nucléotidiques {33,34}. La méthylation de l’ARNr 23 S de la sous unité 50S des ribosomes bloque la fixation de l’ensemble des macrolides, lincosamides et streptogramines B sur leur cible (phénotype MLSb). Ainsi, le gène ermB confère la corésistance aux macrolides en C14 (érythromycine, clarithromycine), C15 (azithromycine) et C16 (josamycine) avec un niveau de résistance (CMI érythromycine > 128 mg/l) élevé. Le deuxième mécanisme de résistance est un mécanisme de résistance par efflux, codé par le gène mefA {35}. Ce gène code
46
pour une protéine hydrophobe de 44,2 kD comportant une homologie avec une pompe protéique cytoplasmique. Le gène mefA confère la corésistance aux macrolides en C14 et C15 avec une sensibilité conservée à la josamycine et la clindamycine. Enfin le dernier mécanisme de résistance plus rare est associé à une mutation ribosomale {36}. Depuis, d’autres mécanismes de résistance ont été rapportés, notamment chez des patients recevant des macrolides {37}.
Récemment, une étude marocaine a montré un taux faible de résistance de Streptococcus pyogenes à l’érythromycine d’environ 1,5% {28}. Pendant notre étude, la sensibilité des streptocoques β-hémolytiques des groupes A, C et G à l’érythromycine a été de 92% (23 souches), et la résistance a touché 2 souches seulement.
47
Tableau 9: Prévalence de la résistance à l'érythromycine en Europe de l'ouest entre 1999-2000 {38}
Pays Nombre de souches % de résistance à
l’érythromycine Autriche Belgique Danemark Finlande France Allemagne Grèce Islande Irlande (Eire) Italie Luxembourg Pays-Bas Norvège Portugal Espagne Suède Suisse Royaume-Uni 206 599 377 133 441 381 161 150 158 269 86 383 199 300 202 199 ? 994 9,7 13,7 2,9 7,5 8,6 14,4 22,4 21,4 1,9 23,8 10,5 1,3 1,0 27,3 23,8 0,0 2,6 5,3
La résistance aux macrolides a évolué ces dernières années en Europe. Au cours de la période 1984-1996, une étude espagnole comportant 2 561 souches de SGA a analysé l’évolution de la résistance à l’érythromycine avant et après 1990. Celle-ci était de 1,2 % avant 1990, puis en 1995, la résistance a augmenté considérablement pour atteindre 34,8% {39}. En Finlande, le taux de résistance proche de 5% au cours des années 1988-1989, a atteint 13% en 1990, l’étude moléculaire a montré une diversité génétique des souches confirmant l’absence de phénomène épidémique {40}. Cette augmentation de la résistance a, en fait, été corrélé à un triplement de la consommation des macrolides en Finlande au
48
cours de cette période, et une politique stricte de restriction de l’utilisation des macrolides a permis une diminution de la résistance.
Une corrélation entre résistance à l’érythromycine et consommation des macrolides {41} a également pu être observée en Italie, avec des taux de résistance de 26% en 1995 et de 40% en 1997-1998 {42,43}.
Tableau 10: Évolution de la résistance à l'érythromycine du SGA en France, d'après l'Onerba.
Année Nombre de souches % de résistance à l’érythromycine 1996 1997 1998 1999 401 590 728 1171 9 11 16 18
Figure 9 : Sensibilité de S. pyogenes de 1996 à 2002 (tous prélèvements) (REUSSIR – n = 200 à 1200).
En France, des taux faibles de résistance aux macrolides ont été observés avant l’année 2000 {44}. En effet, une étude française a évalué, à cette même
49
époque, la résistance du SGA aux macrolides dans les angines aiguës chez l’enfant de quatre à dix-sept ans (1500 souches recueillies entre 1996 et 1999), et a retrouvé une prévalence de 6,2% de la résistance à l’érythromycine, et de 2% à la josamycine {45}. Le niveau de résistance est plus faible que ceux rapportés dans d’autres pays européens à la même période. Les gènes ermB et mefA ont été retrouvés respectivement à 52% chez x et à 47% chez y des souches. Ce taux de résistance est cependant très largement inférieur à la prévalence de la résistance aux macrolides observée en France en pédiatrie chez S. pneumoniae {46}.
Tableau 11: Prévalence de la résistance à l'érythromycine du SGA en milieu hospitalier d'après l'Onerba
Hôpital Nombre de souches % de résistance à l’érythromycine Lille Roubaix Mulhouse Besançon Lyon-Herriot* Tours Pitié-Salpêtrière Ambroise-Paré K. Bicêtre HEGP 43 42 97 45 232* 34 68 43 67 48 21 7 25 33 17* 26 11 23 13 29 * Prélèvement systématique en pédiatrie en 2002.
La résistance du SGA a également évolué rapidement en France car, dans une étude plus récente réalisée en pédiatrie ambulatoire entre 2000 et 2003, le pourcentage de résistance à l’érythromycine a atteint 22% {2}, le mécanisme prédominant (près de deux tiers des souches) est associé au gène ermB touchant
50
l’ensemble des composants des macrolides. Les kétolides ne sauraient constituer une solution thérapeutique en France au vu du principal mécanisme de résistance impliqué {47}. Ainsi la prévalence de la résistance à l’érythromycine et à la clarithromycine en pédiatrie a triplé en trois ans {2}. Ces chiffres sont parfaitement corroborés par les données fournies par le centre de référence des streptocoques et l’observatoire national de l’épidémiologie de la résistance bactérienne aux antibiotiques (ONERBA) en France. En effet, la prévalence de la résistance à l’érythromycine est passée de 9 à 18% entre 1996 et 1999 (Tableau 10). Les taux obtenus en milieu hospitalier sont plus élevés puisqu’ils varient de 17 à 29%. (Tableau 11)
D’un pays à l’autre, le pourcentage de souches résistantes varie, ainsi que le mécanisme de résistance impliqué. Ainsi, la prédominance du mécanisme de résistance, associé à une méthylase codée par le gène erm en France, est en opposition avec la prédominance de la résistance par efflux, retrouvée en Italie {48, 49}, en Espagne {50, 51} ou aux Etats Unis {52}, les pourcentages de résistances sont faibles (inférieurs à 3%) et le mécanisme impliqué est essentiellement de type mef, laissant toute son activité à la clindamycine. A l’inverse en Italie ou au Japon, le pourcentage de résistance dépasse les 40% ; les deux mécanismes de résistance étant impliqués à part égale {53,54}.
Une étude Coréenne a démontré que, parmi les isolats portant des gènes de résistance, le type emm12 qui porte le gène erm(B) se révèle plus résistant à l’érythromycine ; ce résultat a été observé chez 87,7% des souches étudiées. Ceci a permis d’admettre que la propagation de la résistance est possible quand il y a une prévalence du génotype emm12 {55}.
51
Des chercheurs en Inde ont trouvé un taux de résistance aux macrolides de 17,6% et qui est comparable aux rapports qui l’ont précédés. Ils ont également vu qu’il y a eu une contradiction entre les résultats de sensibilité à l’érythromycine trouvés par la méthode de diffusion sur disque et les valeurs de CMI trouvées par la méthode des E-test {19}. Une enquête américaine qui s’est intéressée à la performance de l’exactitude des tests de sensibilité des antibactériens et antifongiques, a rapporté que la fausse sensibilité aux macrolides exprimée par les streptocoques bêta-hémolytiques constitue un problème majeur {56}.
Récemment, en Belgique on vient de découvrir au niveau d’une zone de régulation du gène de résistance à l’érythromycine ermA, des points de mutation qui conduisent à l’expression d’une méthylase constitutive et la présence de mécanismes additionnels, non encore identifiés, qui jouent le rôle de médiateur dans la résistance de haut niveau à l’azithromycine et au clindamycine chez les S. pyogenes porteurs de ce gène {57}.
4. Sensibilité aux fluoroquinolones :
Les fluoroquinolones ont été largement utilisées contre les bactéries à gram négatif, avec une activité limitée sur les pathogènes à gram positif. Cependant, les nouvelles fluoroquinolones sont plus actives sur ces derniers {58}, et ont des propriétés pharmacocinétiques et pharmacodynamiques supérieures par rapport aux anciennes fluoroquinolones, telles que : ciprofloxacine, norfloxacine et ofloxacine {59}.
La résistance aux fluoroquinolones chez S. pyogenes est rare, mais elle a été rapportée chez d’autres streptocoques comme le S. pneumoniae, elle fait
52
intervenir soit une hyper expression d’une pompe agissant par efflux, qui touche essentiellement les anciennes fluoroquinolones, soit une mutation au niveau des gènes parC / parE et gyrA / gyrB qui codent respectivement pour la topoismérase IV et l’ADN gyrase {60,61}. Souvent les premières mutations se passent dans les topoisomérases qui sont ciblées préférentiellement par les fluoroquinolones sélecteurs. Pour l’instant, la sélection par les anciennes fluoroquinolones, chez les bactéries à gram +, résulte d’une mutation initiale du gène parC. Les nouvelles fluoroquinolones requièrent une seconde mutation ou davantage de mutations au niveau d’un ou de plusieurs sites d’action de ces molécules, pour générer une résistance clinique complète {61,62}.
Au cours de notre étude, la lévofloxacine a montré une très bonne activité vis-à-vis des souches étudiées ; aucune souche parmi les streptocoques pyogènes A, C et G ne s’est révélée résistante à cette molécule.
Plusieurs chercheurs à travers le monde, ont rapporté des cas de résistance aux fluoroquinolones parmi les S. pyogenes qu’ils ont isolés {63,64}. La prévalence de la résistance à la ciprofloxacine a été de 3,5% en Espagne en 1998-99, 5,4% en Belgique en 1999-2002 et de 10,9% en 2002-03 aux Etats Unis {65, 66, 67}.
Le tableau ci-après rapporte l’activité in vitro des anciennes et nouvelles fluoroquinolones ainsi que d’autres classes d’antibiotiques, sur 152 souches résistantes de S. pyogenes aux fluoroquinolones, où 25% et 67% des souches montrent respectivement une sensibilité réduite à la lévofloxacine (CMI : 4mg/l) et à la moxifloxacine (CMI : 1mg/l).
53
Tableau 12: Activité in vitro des fluoroquinolones et autres classes d'antibiotique vis-à-vis de souches résistantes de S. pyogenes aux fluoroquinolones (ciprofloxacine CMI ≥ 2 mg/l) {67}
S. Malhotra-Kumar et al. ont démontré pour la première fois une résistance multiclonale du S. pyogenes aux fluoroquinolones, dominée par les sérotypes
emm6 et emm75 (>90% des souches résistantes), qui ont présenté un
changement significatif en fonction du temps et de la zone géographique à l’intérieur des provinces belges {67}. L’émergence de ces clones peut être expliquée par la pression de sélection par les anciennes fluoroquinolones comme la ciprofloxacine qui possède une activité limitée sur le S. pyogenes {68}.
Dans son étude sur la diminution de la sensibilité des SGA aux fluoroquinolones en milieu pédiatrique, Steve Yan a retrouvé que 9% des isolats avaient une sensibilité diminuée à une ou plusieurs fluoroquinolones (ciprofloxacine, lévofloxacine et moxifloxacine). Une seule mutation au niveau du gène parC (Ser- 79) semblait être responsable de la diminution de la sensibilité. Il a conclut qu’au niveau pédiatrique, il existe une population de
54
SGA ayant une sensibilité réduite intrinsèque aux fluoroquinolones, et qu’en surveillant les changements de l’aminoacide dans les deux régions des gènes
parC et gyrA, on pourrait assister à l’émergence d’une résistance de haut niveau
aux fluoroquinolones {69}.
II. LE STREPTOCOCCUS AGALACTIAE : 1. Prévalence des infections :
1.1. Infections néonatales :
Les souches de S. agalactiae sont capsulées et responsables chez l’homme d’infections aiguës et invasives. Les antigènes polyosidiques de la capsule (Ia, Ib, II, III, IV, V et VI) et leur association aux protéines de surface (c, r et x) sont à la base du typage et de l’épidémiologie des SGB. Les souches de sérotype I ou III sont particulièrement virulentes. Les techniques de typage moléculaire permettent de préciser la diversité des souches.
Les streptocoques du groupe B sont isolés de 10 à 30% des prélèvements génitaux de la femme et de 10 à 20% des prélèvements de liquide gastrique chez des nouveau-nés {3}.
Dans notre étude les souches de S. agalactiae isolées à partir des prélèvements vaginaux ont constitué 69% par rapport aux autres prélèvements (Tableau 4), en effet le S. agalactiae s’abrite normalement dans les voies génitales entant que commensal, mais peut, dans certaines conditions, être pathogène. Chez les nouveau-nés, les prélèvements des orifices ont été majoritaires, et il n’y a eu aucun prélèvement du liquide gastrique (Tableau 3).
La colonisation par le SGB chez l’adulte immunocompétent est souvent asymptomatique, mais chez le nouveau-né ce germe est une cause fréquente d’infections invasives sévères {70}. Cependant, ce pathogène opportuniste est
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responsable d’un taux croissant d’infections invasives chez l’adulte {71}. Quentin et al. ont retrouvé que le taux d’infection à SGB chez les patients adultes est plus élevé (66,4%) que durant la période néonatale {72} comme l’ont indiqué aussi M. Lahsoune et al. dans une étude réalisée au CHU Ibn-Rochd (85,6%) {73}. Notre présente étude est en accord avec ces résultats (112 cas/119). Ce taux important est dû probablement à la virulence croissante de ce germe.
Depuis son émergence en pathologie infectieuse néonatale dans les années 1970, le SGB est devenu la première cause d’infection bactérienne sévère du nouveau-né, et constitue environ 40% des infections maternofoetales bactériennes {70}. Environ 90% des infections néonatales à SGB sont des infections invasives sévères dont le taux de mortalité est de 5 à 20% {74}.
La colonisation des nouveau-nés résulte d’une transmission verticale de la souche de SGB maternelle, soit in utéro par propagation ascendante à partir du vagin, soit par contact ou inhalation lors du passage de la filière génitale. La transmission se produit habituellement après la rupture de la membrane amniotique, mais elle est également possible au travers de la membrane non rompue, la probabilité de transmission étant influencée de façon importante par la présence d’un inoculum génital conséquent au moment de l’accouchement. La plupart des nouveau-nés présentent une colonisation cutanéomuqueuse, mais restent asymptomatiques ; parmi ceux-ci, 1 à 4% développent rapidement une infection clinique (aspiration du liquide amniotique infecté : pneumonie néonatale, enfant mort-né, septicémie) {75}.
La transmission mère-enfant des streptocoques n’est pas systématique, et les nouveau-nés à faible poids de naissance sont les plus exposés à l’infection. Une contamination nosocomiale est également possible {3}.
