Épidémie du VIH en Guinée : prévalence, facteurs de risque associés et tendances 2001 à 2007 dans les principaux groupes à haut risque : éléments de classification

BASSIROU LABICO DIALLO

Épidémie du VIH en Guinée : Prévalence, Facteurs de Risque

Associés et Tendances 2001 à 2007 dans les Principaux Groupes à

Haut Risque – Éléments de Classification

Thèse présentée

à la Faculté des études supérieures de l'Université Laval dans le cadre du programme de doctorat en épidémiologie

pour l‟obtention du grade de Philosophiae Doctor (Ph.D.)

FACULTÉ DE MEDECINE UNIVERSITÉ LAVAL

QUÉBEC

2011

Résumé court

La présente étude a approfondi l‟analyse des données de la surveillance épidémiologique intégrée du VIH en Guinée. Quatre populations à haut risque dont les travailleuses du sexe (TS) et trois types de leurs clients potentiels ont été investiguées en 2001 puis en 2007. Les résultats ont montré une séroprévalence très élevée parmi les TS tant en 2001 qu‟en 2007 (40,7%/37,9%), ainsi que parmi les camionneurs (7,0%/5,2%), les militaires (5,9%/5,2%) et les miniers (4,5%/6,4%). L‟épidémie est fortement concentrée dans ces groupes. D‟autres facteurs qui suggèrent l‟existence de réseaux sexuels actifs ont été notés : l‟incidence du VIH estimée relativement élevée parmi les moins de 20 ans, la prévalence du VIH associée aux symptômes d‟IST et l‟existence d‟un sous groupe de TS analphabètes plus infectées et plus actives. Sur la base de ces résultats complétés par d‟autres données disponibles par ailleurs, la présente étude conclut à l‟existence d‟épidémies du VIH concentrées en Guinée et recommande le renforcement de la prévention ciblant prioritairement les sous groupes à plus haut risque.

Abstract

Objectives: To estimate HIV prevalence, its associations with potential risk factors, and trends from 2001 to 2007, and to describe vulnerability among commercial sex-workers (CSWs) as well as among their potential clients who were truck-drivers, military army and miners from all over the country of Guinea, West Africa. Methods: 339 CSWs and 954 potential clients in 2001, 598 and 3401 respectively in 2007 were interviewed then tested for HIV over all the country. Data were analysed by multivariate log-binomial regression. Results: Among CSWs, HIV prevalence (40.7% in 2001 and 34.5% in 2007; p=0.15) was associated with illiteracy [(Prevalence Ratio noted PR)=1.41; p=0.02 in 2001 and PR=1.28; p=0.03 in 2007) and with sexually transmitted diseases [ (STDs); PR=1.89; p=0.001 in 2001]. HIV prevalence among potential clients (varying from 4.5% to 7.0% in 2001 and from 5.2% to 6.4% in 2007) was positively associated once at least, with sexually transmitted diseases (STDs), alcohol consumption, declaring paying sexual partners and negatively, with reported capacity of restraining from risky sexual intercourse. Trends of indicators analysed were together not favourable for controlling epidemic with the exception of those observed among among CSWs. Conclusion: HIV prevalence was very high and strongly concentrated among CSWs and their potential clients, relatively to data obtained observed in the general population of Guinea. Sexually active networks were also observed, as well as more vulnerable sub-groups among illiterate CSWs and among potential clients who were alcohol consumers, or who declared STD symptoms. Reinforcement of prevention targeting specific sub-groups is needed.

Résumé long

Objectifs : Estimer la prévalence du VIH, ainsi que ses associations avec les facteurs de risque potentiel d‟infection, les tendances de 2001 à 2007 de ces indicateurs et décrire les profils de vulnérabilité chez les travailleuses du sexe (TS) et leurs clients potentiels (camionneurs, militaires et miniers) à l‟échelle de la Guinée. Méthode : 339 TS et 954 clients potentiels en 2001, 598 et 3401 respectivement en 2007, ont été interviewés puis dépistés pour le VIH, sur l‟ensemble du territoire national selon un protocole semblable. Les analyses multivariées ont été faites par la régression log-binomiale. Résultats : Parmi les TS, la prévalence du VIH est passée de 40,7% en 2001 à 34,5% en 2007 (p=0,15). Elle était associée à l‟analphabétisme [(rapport de proportion noté RP)=1,41 ; p=0,02 en 2001 et RP = 1,28 ; p = 0,03 en 2007)] et aux antécédents d‟infection sexuellement transmissibles (IST) {RP= 1,89 ; p=0,001 en 2001}. Parmi les clients potentiels, les prévalences du VIH étaient de 4,5% chez les miniers et de 7,0% chez les camionneurs en 2001 tandis qu‟elles étaient de 5,2% chez les militaires et de 6,4% chez les miniers en 2007. Ces prévalences étaient positivement associées dans au moins un sous groupe ou une enquête aux antécédents d‟IST, à la consommation d‟alcool, à la déclaration de partenaires sexuelles payantes et négativement, à l‟abstinence sexuelle en situation de risque. Les indicateurs de tendance analysés n‟étaient ensemble favorables au contrôle de l‟épidémie que seulement chez les TS. Conclusion : Le VIH était fortement concentré parmi les TS et dans une moindre proportion parmi leurs clients potentiels. Les plus infectées par le virus étaient les TS analphabètes ainsi que leurs clients potentiels consommateurs d‟alcool ou qui avaient des antécédents d‟IST. La prévention ciblée doit être renforcée parmi les sous groupes à plus haut risque, conformément à la stratégie recommandée dans les épidémies concentrées.

Avant propos

Je suis heureux de pouvoir remercier publiquement mes bienfaiteurs qui ont permis l‟accomplissement de cette thèse. Pour commencer et comme pour plusieurs avant moi, Dr Michel Alary a dirigé mes travaux de recherche. En cela, il a fait preuve de patience et de constance en poussant toujours aussi loin, toujours aussi près de la « vérité » que possible. Aujourd‟hui je lui dis donc merci très sincèrement et avec lui, tous ceux qui de près ou de loin, ont agi de même au département de Médecine Social et Préventive de la Faculté de Médecine à l‟Université Laval, ou à l‟Unité de Recherche en Santé des Population du Centre Hospitalier Affilié Universitaire CHA du Québec. J‟emporte d‟autres noms chers, comme le Professeur Paul-Mary Bernard pour la qualité de ses cours ainsi que de son approche conviviale avec les étudiants, Eric Demers pour son appui en analyse statistique et Ginette Desbiens pour son soutien au secrétariat. Mes remerciements vont aussi à l‟Agence Canadienne du Développement International (ACDI) dont les initiatives m‟ont profité à travers le programme des bourses de la francophonie, ainsi qu‟au gouvernement de la République de Guinée dont la qualité de gouvernance à l‟époque avait permis les ententes bilatérales nécessaires. A ma famille entière qui est restée en Guinée. A ceux qui m‟ont accompagné à Québec, Aicha mon inconditionnelle épouse, Ataou, Kalil, Thierno et Telly déjà dans le rang de la relève. Avant de fermer cette page, permettez-moi très chers, de rendre hommage à une femme qui n‟est plus, mais sans le courage et le sacrifice ultimes de qui, je n‟aurai pu vivre ce jour, ma Chère Maman.

Table des matières

Résumé court ... ii

Abstract ... iii

Résumé long... iv

Avant propos ... v

Table des matières... vi

Acronymes ... vii

Liste des Tableaux ... ix

Liste des Figures ... x

I. Introduction ... 1

II. Revue de la littérature ... 3

1. La prévalence et les différents types d‟épidémie du VIH ... 3

2. Éléments d‟analyse des facteurs associés au VIH ... 10

III. Problématique ... 16

IV. Contexte de l‟étude ... 18

V. Hypothèses de recherche ... 20

VI. But... 20

VII. Objectifs ... 20

VIII. Méthodologie et aspects généraux ... 21

1. Collecte des données ... 21

1.1. Équipe de la collecte des données ... 21

1.2. Identification des populations et sélection des sujets ... 22

1.3. Estimation du nombre de sujets nécessaires ... 24

1.4. Interview, prélèvements sanguins et gestion des fiches d‟enquête ... 25

2. Analyse statistique des données ... 26

3. Considérations éthiques ... 26

IX. Résultats ... 28

1. Résultats concernant les TS ... 28

2. Résultats concernant les camionneurs ... 53

3. Résultats concernant les militaires ... 73

4. Résultats concernant les miniers ... 87

X. Discussion générale... 108

XI. Conclusion générale... 130

XI. Recommandations... 131

XII. Bibliographie ... 132

XIII. Annexes ... 153

A. Figure 1 : Compartiments dynamiques de la propagation du VIH ... 153

B. Figure 2 : Carte routière de la Guinée ... 154

C. Figure 3 : Carte administrative de la Guinée... 155

D. Formulaires de consentement pour l‟enquête 2001 ... 156

E. Questionnaires d‟enquête 2001 ... 159

F. Formulaires de consentement pour l‟enquête 2007 ... 180

Acronymes

ACG: Compagnie d‟aluminium de Guinée « Alumina Company of Guinea » AO : Afrique de l‟Ouest

AREDOR : Association pour la Recherche et l'Exploitation du Diamant et de l'Or ARV : Médicaments antiretroviraux

CBG : Compagnie des bauxites de Guinée CBK : Compagnie des bauxites de Kindia

CDV : Centres de conseils et de dépistage volontaire CHU : Centres Hôpitaux Universitaires

CNLS : Comité National de Lutte contre le SIDA EDS : Enquête Démographique et de Santé

ESCOMB : Enquête de surveillance comportementale et biologique du VIH/SIDA ESSIDAGUI : Enquête nationale de séroprévalence du VIH/SIDA en Guinée

FG: Francs guinéens

FHI: Family Health International GTZ : Coopération technique allemande INSP : Institut national de santé publique IST : Infections sexuellement transmissibles MSP : Ministère de la Santé Publique

PNLS : Programme National de Lutte contre le Sida

PNPCSP : Programme National de Prise en Charge Sanitaire et de Prévention des IST/VIH/SIDA

PVV : Personnes vivant avec le VIH SAG : Société aurifère de Guinée

SIDA : Syndrome de l‟Immunodéficience Acquise SVI : Stat View International

TS : Travailleuses du sexe, Professionnelle du sexe ou Filles libres UNGASS : Session spéciale de l‟Assemblée Générale des Nations Unies USAID: United States Agency for International Development

Liste des Tableaux

Tableau I : Situation du VIH/Sida dans le monde en 2008, en million

Tableau II : Autres indicateurs sur la situation du VIH/Sida en Guinée (en milliers) Tableau III: Précisions pour l‟estimation de la SVIH

Tableau 1V : Description sociodémographique comparée des TS entre 2001 et 2007 Tableau V : Analyse univariée de l‟infection par le VIH chez les TS, par enquête Tableau VI : Analyse multivariée de l‟infection par le VIH chez les TS, par enquête Tableau VII : Description des TS analphabètes, par enquête

Tableau VIII : Comparaison univariée des TS entre 2001 et 2007

Tableau IX : Comparaison multivariée des TS entre 2001 et 2007, pour certaines caractéristiques

Tableau X : Description sociodémographique comparée des camionneurs entre 2001 et 2007

Tableau XI : Analyse univariée des facteurs associés à l‟infection par le VIH chez les camionneurs, par enquête

Tableau XII: Analyse multivariée des facteurs associés à l‟infection par le VIH chez les camionneurs, par enquête

Tableau XIII: Comparaisons multivariée des camionneurs entre 2001 et 2007 pour certaines caractéristiques

Tableau XIV: Description sociodémographique comparée des militaires entre 2001 et 2007

Tableau XV : Analyse univariée des facteurs associés à l‟infection par le VIH chez les militaires, par enquête

Tableau XVI Description des militaires concernés par les antécédents d‟IST en 2001 Tableau XVII : Description des militaires concernés par la consommation d‟alcool

en 2007

Tableau XVIII : Comparaisons multivariée des militaires entre 2001 et 2007 pour certaines caractéristiques

Tableau XIX : Description sociodémographique comparée des miniers entre 2001 et 2007 Tableau XX : Analyse univariée des facteurs associés à l‟infection par le VIH chez les

miniers, par enquête

Tableau XXI : Analyse multivariée des facteurs associés à l‟infection par le VIH chez les miniers de 2001 et 2007

Tableau XXII : Description des miniers concernés par les antécédents d‟IST et les déclarations de partenaires payantes

Tableau XXIII : Comparaisons multivariée des miniers entre 2001 et 2007 pour certaines caractéristiques

Liste des Figures

Annexe A. Figure 1 : Compartiments dynamiques de la propagation du VIH Annexe B. Figure 2 : Carte routière de la Guinée

I. Introduction

Le Virus d‟Immunodéficience Humaine (VIH) s‟est propagé à travers le monde à vitesse variable, donnant naissance à des épidémies d‟intensité également variable selon les régions (1-3). Récemment encore, les estimations de la transmissibilité du virus ont été révisées, ainsi que leurs variations selon les différents facteurs d‟exposition (4-6). Des précisions ont été apportées, sans que ne soient disqualifiés les facteurs de risques préalablement identifiés. Sur cette base scientifique et avec la contribution des expériences de terrains, l‟ONUSIDA a défini un cadre stratégique évolutif de surveillance pour les pays confrontés à la pandémie : les systèmes de surveillance épidémiologique de première, puis de seconde génération (SSG) et enfin intégrés du VIH/Sida (7-8). Il revenait toutefois aux différents acteurs sur le terrain de compléter l‟information sur les épidémies respectives, par la recherche action. Le défi était grand, les difficultés nombreuses et l‟insuffisance en ressources humaines, un point faible déterminant, du moins dans les pays du Sud. La Guinée notamment était en retard dans la mise en place de la SSG, à juger par les statistiques 2000 de l‟ONUSIDA (9). Les analyses des données de terrain rarement approfondies, produisaient plus souvent des rapports circonstanciels sans perspective.

La création et la mise à jour d‟un paquet minimum d‟indicateurs épidémiologiques sur le VIH s‟avéraient donc nécessaires pour efficacement informer à chacun selon ses besoins, les scientifiques, les politiques, la communauté civile et les premiers concernés, les personnes vivant avec le VIH. C‟est dans ce contexte que s‟inscrit l‟originalité du présent sujet.

Des données représentatives à l‟échelle nationale, devaient ainsi être collectées dans des sous groupes cibles de la surveillance sentinelle. Celle-ci ayant montré des limites importantes, les enquêtes en population se sont avérées incontournables, malgré les coûts importants. Dans l‟urgence, plusieurs populations ont été proposées, des plus à risque comme les travailleuses du sexe (TS), aux autres, passant par les camionneurs, les militaires et les miniers. Il faut noter qu‟à l‟époque, les enquêtes démographiques et de santé (EDS) ne comportaient pas de données biologiques sur le VIH.

Sur le plan biologique, il fallait enquêter sur les principales infections sexuellement transmissibles (IST) en circulation, mais à cause des difficultés techniques et des coûts de réalisation importants comme c‟est souvent le cas dans les pays du Sud malgré la collaboration internationale, seul le VIH a été dépisté de façon exhaustive.

Sur le plan comportemental, il fallait miser sur les facteurs proposés comme entrant dans les chaînes explicatives (5-6), en privilégiant ceux qui se prêtent le mieux à la standardisation et à l‟interprétation en rapport à la problématique locorégionale du VIH, sachant qu‟il est pratiquement impossible d‟identifier, structurer, analyser et comprendre tous dans tous leurs aspects. De ce fait, des éléments moins importants ont été retirés du paradigme. En Afrique, la transmission iatrogène du virus dénoncée par certains auteurs (10-11), ne contribuerait aux épidémies du VIH que secondairement (12), même s‟il existe encore des zones d‟ombre sur le rôle des instruments médicaux contaminés (4). Le virus se transmettant principalement par les rapports hétérosexuels (13-14), cette voie a

été retenue dans le présent contexte comme étant au centre des investigations et le questionnaire type sur les IST de l‟anglais « Behavioural Surveillance Survey (BSS) » (15), adopté comme instrument générique de collecte des données.

II. Revue de la littérature

Nous avons interrogé principalement la base PubMed, d‟abord par le nom commun de chacune des populations ciblées, croisé avec les étiologies d‟IST et/ou un mot clé désignant un type de comportements à risque d‟IST, ensuite par les noms d‟auteurs. Les résultats ont été sauvegardés par un code « My NCBI ») puis transférés périodiquement dans un compte e-mail. Voici un exemple de requête pour le groupe des TS : [(Commercial Sex Workers) and (HIV or HIV-1 or HIV-2 or seroprevalence or sexually transmetted infections)]. Un filtre a été utilisé pour ne retenir que les publications relativement récentes et qui intéressaient exclusivement les humains. Secondairement, les moteurs de recherche Google, Yahoo et les sites Internet de l‟ONUSIDA ont été interrogés par noms d‟auteurs, termes consacrés, titres de conférences et de congrès mondiaux sur le VIH/SIDA.

1. La prévalence et les différents types d‟épidémie du VIH

L‟épidémie du VIH s‟est stabilisée durant ces dix dernières années à travers le monde à un niveau global assez élevé (3), avec 33 millions de personnes infectées, 2,7 millions de nouveaux cas et 2 millions de décès en 2008. Toutefois, la distribution du VIH demeure très variable selon les différentes régions du monde (16-17). Cette réalité est telle qu‟on ne peut traiter le sujet sans s‟appuyer sur la typologie des épidémies, en l‟occurrence celle proposée par l‟ONUSIDA qui est basée sur la dynamique de transmission observée

dans un pays ou un milieu donné, mais pour laquelle des critères numériques liées à la prévalence ont été proposés comme « proxy » (18).

Dans les épidémies peu actives en principe, bien qu‟elle soit présente depuis de nombreuses années, l‟infection à VIH n‟a jamais atteint des valeurs significatives dans quelque sous-population que ce soit. Les cas sont en grande partie confinés parmi les individus ayant un comportement à haut risque. La situation laisse penser que les réseaux de risque sont peu importants (avec peu d‟échange de partenaires ou de partage de matériel d‟injection de drogues), ou que le virus n‟a été introduit que très récemment. Le proxy numérique se traduit par le fait qu‟il n‟y a aucune population dans laquelle la SVIH

> 5%.

Dans les épidémies concentrées en principe, bien que le VIH soit rapidement répandu dans une sous-population définie, il n‟est pas installé dans la population générale. La situation laisse penser qu‟il existe des réseaux actifs de risque au sein d‟au moins une sous-population. Le devenir de l‟épidémie est déterminé par la fréquence et la nature des liens entre les sous-populations hautement infectées et la population générale. Les critères du proxy numérique sont une SVIH > 5% de façon régulière dans au moins une

sous-population définie, mais une SVIH ≤ 1% de façon régulière chez les femmes enceintes des

zones urbaines.

Dans les épidémies généralisées en principe, le VIH est solidement installé dans la population générale. Bien que les sous-populations à haut risque puissent continuer à

contribuer de façon disproportionnée à la propagation du VIH, les réseaux sexuels dans la population générale sont suffisants pour entretenir une épidémie indépendamment des sous-populations à risque plus élevé d‟infection. Le proxy numérique est une SVIH > 1%

de façon régulière chez les femmes enceintes.

La présente classification servira plus loin pour donner une idée sur l‟étendue et l‟intensité des épidémies dans les niveaux géographiques qui le permettent. Pour revenir à la distribution du VIH dans le monde, la pandémie reste globalement inclassable de cette façon, pour avoir évolué différemment comme nous l‟avons déjà mentionné. On peut ajouter pour la caractériser, que son bilan est globalement très lourd puisque le nombre de personnes vivant avec le VIH se compte par dizaines de millions, alors que le nombre de nouveaux cas et de décès dus au Sida se compte par millions à chaque année (Tableau I).

Les pays riches sont restés moins touchés. L‟incidence s‟est stabilisée ou elle n‟a que légèrement augmenté, donnant lieu à des épidémies sinon peu actives, du moins concentrées. En effet, l‟inégalité face au VIH s‟est faite au détriment de certaines couches sociales marginalisées. L‟incidence a progressé parmi les homosexuels par exemple, alors qu‟elle régressait parmi les utilisateurs de drogues injectables et qu‟elle atteint souvent des niveaux plus élevés parmi les immigrants des pays du sud par rapport à la population générale. Dans ces pays justement, les épidémies ont souvent évolué de façon plus dramatique.

Tableau I : Situation du VIH/Sida dans le monde en 2008, en millions (3) Population Nombre de P.V.V.a Nouvelles infections Décès dus au Sida Monde 1. Hommes/Femmes 31,3 [29,2 – 33,7] 2,3 [2,0 – 2,5] 1,7 [1,4 – 2,1] 2. Femmes 15,7 [14,2 – 17,2] - - 3. < 15 ans 2,1 [1,2 – 2,9] 0,4 [0,2 – 0,6] 0,3 [0,2 – 0,4] 4. Total 33,4 [31,1 – 35,8] 2,7 [2,4 – 3,0] 2,0 [1,7 – 2,4] Afrique au sud du Sahara 22.4 [20.8 – 24,1] 1,9 [1,6 – 2,2] 1.4 [1.1 – 1,7] P.V.V : personnes vivant avec le VIH

L‟Afrique au sud du Sahara compte 10% de la population mondiale, mais elle abrite les deux tiers des cas d‟infection par le VIH (19). Elle demeure ainsi la région la plus touchée au monde, ce que montrent également les nouvelles infections, la prévalence et les cas de décès pour cause de Sida (Tableau I). L‟Afrique du Sud enregistrait à elle seule en 2008 5,7 millions de personnes vivant avec le VIH [4,9 à 6,6] et le Nigeria 2,6 millions [2 à 3,2], devenant ainsi les deux premiers pays les plus touchés en Afrique et donc dans le monde (20).

Par ailleurs, une lecture longitudinale des prévalences montre que les différences entre les grandes régions peuvent se maintenir durablement. La SVIH chez l‟adulte était de 5,8%

[5,5 à 6,0] en Afrique au sud du Sahara et de 0,8% [<0,8 à 0,8] dans le monde en 2001 (21) pour respectivement 5,2% [4,9 à 5,4] et 0,8% [<0,8 à 0,8] en 2008 (3).

A l‟intérieur du continent noir, les inégalités épidémiologiques demeurent tout aussi frappantes. L‟Afrique Australe, région la plus touchée en Afrique et dans le monde, abrite des épidémies très généralisées. Le quart des adultes en âge de procréer sont infectés au Botswana (2004 et 2008) et au Swaziland (2006 à 2007), pour 23,4% au Lesotho en 2004 et 16,9% en Afrique du Sud en 2008 (3).

L‟Afrique de l‟Est et du Centre a abrité par le passé des épidémies généralisées, mais la SVIH s‟est stabilisée, puis elle a même diminué en 2008 par rapport à 2002 dans certains

pays. En Ouganda, elle a atteint un plateau avec la contribution probable de l‟utilisation des antirétroviraux (ARV). Au Burundi elle a diminué à la fois en zone urbaine et semi urbaine alors qu‟elle augmentait en zone rurale. Ailleurs, le constat varie selon le type de données considérées. Chez les femmes enceintes, elle a diminué en Ouganda, en Éthiopie et au Kenya, pendant qu‟à Madagascar, elle évoluait lentement à partir de niveaux très faibles [<1%] (1-2). En République Centrafricaine, elle est restée relativement stable par endroit et évolutive dans les zones d‟exploitation de l‟or et du diamant (22). Le Gabon, alors peuplé de seulement 1,2 million d‟habitants, se trouvait dans une situation «alarmante», selon le ministère de la santé qui indiquait que la SVIH «est passée de 1,8%

en 1988 à 7,7 % en 2000» (23). La République Démocratique du Congo était également moins touchée (1,3% dans les ménages) par rapport à ses voisins immédiats en 2007.

Région moins touchée que les autres, l‟Afrique de l‟Ouest (AO) abrite des épidémies en réalités concentrées excepté la Côte d‟Ivoire, le Burkina Faso en zone urbaine et certains états du Nigéria (24), même si le proxy numérique semble indiquer le contraire pour ceux

qui essaient de l‟interpréter isolément. Ainsi, la SVIH en population générale égale à 0,7%

au Sénégal, oscillait entre 1,2% et 1,5% au Bénin, en Gambie, en Guinée Conakry, en Guinée-Bissau, au Liberia, au Mali, au Nigeria, en Sierra Leone et au Togo et elle atteignait 1,8% au Burkina Faso, 2,2% au Ghana et 4,7% en Côte d‟ivoire (24).

Quant à la SVIH chez la femme enceinte toujours en Afrique de l‟Ouest, elle a connu une

évolution d‟abord lente pendant plusieurs années depuis le début de la pandémie, puis elle s‟est globalement stabilisée (2) pour enfin amorcer une diminution dans les villes du Burkina Faso, de la Côte d‟Ivoire et du Ghana, mais non au Mali. Effectivement, elle était de l‟ordre de 1,8% à 2,7% au Bénin et au Ghana et ne dépassait généralement pas 4% excepté en Côte d‟Ivoire (25) et au Nigeria où la moyenne fédérale variait de 2,3% au sud-ouest à 7% au centre nord (26). Elle se stabiliserait juste en dessous de 1% (0,4 - 1,5%) au Sénégal pendant qu‟elle variait de 3,3% en 2002 à 4,1% au Mali en 2005 (2).

Quand on considère les données enregistrées dans les groupes à plus haut risque, on constate généralement que les TS des régions les plus touchées par le VIH sont également plus infectées (27). En Afrique de l‟Ouest, la SVIH parmi les TS variait de 34% au

Sénégal (28) à 62% en Côte d‟Ivoire (29), passant par 49,1% au Niger (30). Pendant ce temps, elle était de l‟ordre de 69% en Zambie et de 75% au Kenya en 2001 (27). De même, le rapport de la SVIH chez les TS sur celle de la population générale des femmes

enceintes par exemple, établi dans une même région et à des délais pas trop longs, pourrait fournir des indications sur le type de l‟épidémie du VIH. D‟avis d‟experts (24), une valeur égale ou supérieure à 5 suggèrerait une épidémie concentrée, alors que des

valeurs inférieures seraient en faveur d‟une épidémie généralisée. D‟après les données déjà référencées, les TS sont environ 38 fois plus infectées que les femmes enceintes au Sénégal, 18 fois au Bénin et seulement 3 fois environ au Kenya. Ces rapprochements n‟ont été possibles qu‟en tolérant un certain décalage dans le temps et l‟espace quant à la source des données et en nonobstant le type affiché ou caché des TS enquêtées qui seraient plus (28) ou moins infectées (31) selon les auteurs.

En Guinée, depuis le premier cas de Sida notifié en 1987, le nombre des personnes séropositives n‟a cessé de croître et le ratio hommes/femmes, de baisser (32). Les premières données de SVIH enregistrées dans des rares sites de surveillance sentinelle

chez la femme enceinte indiquaient une certaine progression, soit 0,7% à 1,1% en 1990, 1,2% en 1995 et de 1,8% à 2,1% en 1996. Les données ultérieures, obtenues à partir de plus grands nombres de sites de surveillance ont montré une SVIH encore plus élevée soit

2,8% en 2001 (33) et 4,2% en 2004 (34). Toutefois, les données de la surveillance sentinelle chez la femme enceinte faisant souvent l‟objet de biais de sélection, il est important de consulter d‟autres sources.

Malheureusement, les EDS en Guinée n‟ont intégré les tests pour le VIH que seulement en 2005, indiquant une SVIH en population générale en âge de procréer globalement égale

à 1,5%, soit 0,9% chez les hommes contre 1,9% chez les femmes (35). Enfin, d‟autres données complémentaires montrent une progression variant de 60% environ à 150% selon l‟indicateur considéré entre 2001 et 2007 (Tableau II). L‟ensemble de ces données ont amené à parler de plus en plus d‟épidémies généralisées dans les rapports nationaux

d‟enquêtes (36) alors que comme nous l‟avons vu dans les paragraphes précédents, le rapprochement des prévalences entre la population générale et les groupes à haut risque montre des concentrations très fortes parmi ces derniers.

Tableau II : Autres indicateurs sur la situation du VIH/Sida en Guinée (en milliers)

2001 2007 Variation en %a

1. PVV b 55,0 [40 – 72] 87,0 [73 – 110] 58,2

2. Décès 2,8 [1,5 – 4,3] 4,5 [3,3 – 5,9] 60,7

3. Orphelins 10,0 [5 – 26] 25,0 [15 – 39] 150,0

a: Coefficient de variation Δ=(2007-2001) x100/2001; b : signifie Personnes Vivant avec le VIH

2. Éléments d‟analyse des facteurs associés au VIH

La dynamique de transmission par voie hétérosexuelle du VIH repose sur des facteurs biologiques qui augmentent la transmissibilité (autres IST, circoncision, états physiologiques des organes sexuels, hôte et le VIH lui-même) et les comportements en lien avec la sexualité, lesquels comportements influencent le taux de contacts infectants, dépendamment des niveaux de prévalence des IST/VIH. Pour des raisons pratiques, seuls les comportements en lien avec la sexualité seront examinés et ce, non pas pour les expliquer, mais pour estimer leurs associations avec le VIH afin de décrire et d‟identifier les sous groupes plus vulnérables. L‟interprétation des résultats est faite selon la théorie du comportement préventif en santé de l‟anglais «Health belief model » qui prend en compte le sentiment de vulnérabilité et de menace, le rapport des avantages par rapport aux inconvénients (ou des coûts sur les bénéfices) et qui distingue le comportement préventif et le risque (37-39).

Concernant les populations cibles, nous avons orienté la recherche documentaire d‟abord sur les TS dont plusieurs auteurs ont montré le rôle central dans la propagation du VIH [Figure 1](40), à travers leur nombre, leurs activités sexuelles et le taux de contacts infectants (40-42). Effectivement, dans le cas des épidémies peu active et concentrée, la transmission hétérosexuelle du VIH se fait principalement par les Travailleuses du Sexe (TS), d‟où la notion de groupe noyau (43-44). Les TS s‟exposent aux risques des IST et du VIH différemment selon leurs conditions économiques, leurs besoins affectifs, leurs conditions de travail (45) et la catégorie de leurs clients (46-47). Enfin, l‟utilisation du préservatif peut être influencée par le rapport de force lors des rapports sexuels : les clients réfractaires peuvent imposer la prise de risque en payant plus cher (48) et les partenaires réguliers, en invoquant la confiance et en promettant la sécurité (49-50). Dans tous les cas il est important de cibler aussi bien les TS (51) que leurs clients (52).

Effectivement, plusieurs auteurs ont également montré le rôle des clients des TS encore appelé «passerelles » pour faire référence à la possibilité de connexion entre sous groupes de populations différents (53-54) et qui, eux aussi par leur nombre et l‟intensité de leur activité sexuelle, peuvent soumettre un nombre plus ou moins important de femmes de la population générale et des TS au risque de contracter le VIH (52). De même, certains groupes d‟hommes qui sont des clients potentiels des TS ou qui peuvent avoir des activités sexuelles plus importantes que la moyenne, en plus d‟une utilisation du préservatif et des services/soins de santé plus faible (55), sont des groupes à haut risque d‟infection par le VIH. Ils peuvent recourir à la prostitution plus ou moins régulièrement,

plus ou moins longtemps et les IST sont parmi eux souvent plus fréquentes par rapport à la population générale. Dans les circonstances diverses à caractère souvent professionnel (voyage, campement), ils peuvent adopter des comportements sexuels moins sécuritaires (56-57), transporter les infections à distance avant le début des traitements (58) et établir des liens entre des zones à niveaux épidémiques différents (59-61). Dans ces contextes, le rôle des camionneurs a été décrit dans la littérature (62), ainsi que celui des militaires (63-67) et des miniers (68-69). Voilà pourquoi nous avons ciblé ces groupes dans la présente étude.

Pour compléter la description, il faut dire que dans un réseau sexuel, la position de chaque membre se définit par le nombre et le type des relations qu‟il entretient de façon concomitante. Le réseau peut être linéaire, circulaire, étoilé ou plus complexe, selon que chaque membre peut avoir un lien sexuel avec un ou plusieurs autres (70). La structure sociale peut agir comme barrière ou comme facteur facilitant les connexions selon les contextes et influencer l‟adoption des comportements à moindre risque plus fortement que les connaissances de base du danger inhérent à la maladie (71-73). Or, lorsque des individus appartenant à des catégories sociales, économiques et culturelles différentes engagent des rapports sexuels, la propagation du VIH est plus étendue et elle implique plusieurs réseaux sexuels à la fois (74). A l‟opposé, l‟assortiment des couples dans un sous groupe qui garde une prévalence élevée des comportements à risque, peut entraîner une persistance in situ des IST (75). Les études ont montré l‟existence de profils de risque. On peut citer sans être exhaustif, les profils selon :

- Les comportements sexuels [type de rapports sexuels, nombre de partenaires, non abstinence durant la période menstruelle] (77)

- Les pratiques de traitements locaux du vagin (78-80)

- La prévalence de la circoncision dont le rôle protecteur est maintenant reconnu (81).

Les caractéristiques sociodémographiques sont généralement des facteurs de distribution de la SVIH (82-83) qui est parfois plus élevée chez les femmes, les personnes plus âgées

du fait du cumul des cas incidents (84-85) et chez les personnes résidant en milieu urbain (86-87). On ne peut fermer ce chapitre sans parler de l‟impact rétroactif de l‟épidémie sur la structure démographique. Sous l‟effet de la surmortalité due au SIDA qui prélève plus fréquemment dans les sous groupes à plus haut risque, résulte généralement un lourd fardeau supporté par les personnes âgées et une modification du ratio hommes/femmes qui, plus élevé au début, diminue puis s‟inverse avec l‟évolution de l‟épidémie (88-89). Finalement, la complexité de la propagation du VIH comme on vient d‟en avoir un aperçu, est telle que la surveillance épidémiologique a fait appel à des méthodes et outils minutieusement élaborés qui permettent de collecter et d‟analyser à la fois des paramètres biologiques et comportementaux, le tout modulé selon le type peu actif, concentré ou élargi de l‟épidémie (90-91). Pour une raison de concision, nous n‟aborderons dans le présent contexte que la surveillance en populations générale et à haut risque, par enquêtes biologique et comportementale, pour enfin rappeler brièvement les principes généraux de la surveillance épidémiologique intégrée qui est le cadre méthodologique de la présente étude.

L‟expérience a montré que des enquêtes transversales, répétées dans certaines populations, peuvent être utilisées avec succès pour suivre la SVIH, comme par exemple la

surveillance sentinelle biologique. La collecte des données biologiques a été rendue plus facile avec l‟utilisation de produits biologiques autres que le sang. Les taux de refus ont diminué avec l‟implication des éducateurs et autres membres de la sous-population à risque. Toutefois, l‟échantillonnage est souvent basé sur la commodité et les bases de sondage, pas toujours clairement décrites, de sorte qu‟il faut être prudent lors de l‟extrapolation des résultats.

Les enquêtes sérologiques peuvent aussi être conduites dans la population générale avec l‟avantage de ne pas comporter le biais de sélection associé aux sites de la surveillance sentinelle, puisque les testes sanguins sont prélevés sur des personnes choisies au hasard dans la population générale. Alors, l‟échantillonnage est souvent basé sur les ménages. C‟est le cas de plus en plus souvent des enquêtes démographiques et de santé [EDS] qui peuvent comporter des modules sur l‟hépatite B, le paludisme et autres maladies dans lesquelles des prélèvements de sang sont effectués pour rechercher l‟anémie. Il faut rappeler que les EDS ont l‟avantage de l‟exhaustivité, la standardisation et du soutien des bailleurs de fonds comme les USA.

Quant à la surveillance des comportements, elle repose sur plusieurs aspects donnant toute son importance à la SSG. Elle se fait aussi par enquêtes transversales répétées dans une population représentative et qui peut être la population générale ou des sous groupes spécifiques. Enquêtes biologiques et comportementales peuvent être conduites dans une

même population, l‟une sans l‟autre ou ensemble (91), non combinées ou combinées donnant lieu dans ce cas à la surveillance intégrée du VIH. Dans l‟un et l‟autre des cas (au mieux dans le cas de la surveillance intégrée), ces enquêtes peuvent être adaptées dans une certaine mesure à la situation d‟un pays donné et fournir des données assez standardisées, comparables d‟un moment et d‟une région à l‟autre. Elles sont utiles pour évaluer les prévalences du VIH et/ou des comportements à risque, en suivre les modifications dans le temps et établir les liens entre les populations ayant des comportements à faible et à haut risque.

Les résultats issus des données de la SSG peuvent aider à évaluer l‟impact combiné de divers éléments de la riposte nationale contre le VIH (92-93). Il faut noter cependant que l‟impact d‟une campagne ou d‟une initiative isolée ne peut être déterminé par cette méthode. Il faut aussi prendre en compte les spécificités de terrains, appliquer les méthodes épidémiologiques selon les règles de l‟art, collecter régulièrement et standardiser les données, contrôler les biais éventuels et tenir compte du type d‟épidémies (18, 94). A cet égard il faut rappeler que:

- L‟enquête en population générale est mieux appropriée dans le cas des épidémies généralisées

- L‟enquête dans les sous groupes à plus haut risque est mieux appropriée dans le cas des épidémies peu actives ou concentrées et,

- La surveillance biologique et comportementale intégrée est recommandée (8, 95-96).

En conclusion, les données transversales collectées sur les principaux sous groupes à haut risque (40, 97-99), si elles sont interprétées contextuellement et complétées avec d‟autres informations pertinentes (100), permettraient une estimation du niveau et une explication satisfaisante de la SVIH pour éclairer la planification de la prévention du VIH. Ceci

représente le fil conducteur dans la présente étude qui approfondit l‟analyse des données SSG collectées sur plusieurs populations cibles, pour la première fois à l‟échelle nationale dans le pays.

III. Problématique

En Guinée, la situation épidémiologique du VIH comporte des zones d‟ombre à cause du retard pris dans la mise en place de la surveillance sentinelle alors que le Ministère de la Santé Publique avait déjà mis en place une politique nationale axée essentiellement sur la prévention et la prise en charge des cas d‟IST, l‟identification et la sensibilisation des sous groupes de population les plus vulnérables et la promotion sociale de l‟utilisation du préservatif. C‟est alors que la mise en route de cette politique s‟est heurtée à l‟insuffisance cruciale de données épidémiologiques fiables. Le niveau de l‟épidémie à l‟échelle nationale restait indéterminé, les différents sous groupes à haut risque non formellement identifiés et les tendances des différents indicateurs non tracées.

Depuis, deux enquêtes intégrées ont été réalisées, la première en 2001 (33) et la deuxième en 2007 (101). A chaque fois, les données ont été analysées isolément, conformément aux objectifs du moment, mais un examen général de la situation a permis de constater les insuffisances suivantes :

– La vulnérabilité des sous groupes, insuffisamment décrits

– Les bases de données, non mises ensemble pour aucune population cible et donc les tendances, non déterminées.

Or, l‟analyse de l‟ensemble des données permettrait de déterminer le niveau épidémique du VIH dans le pays, de tracer les tendances de la SVIH ainsi que celles des

comportements, conformément aux recommandations stratégiques de la SSG. Il aurait été possible aussi d‟identifier les principaux sous groupes à plus haut risque puis, de formuler éventuellement des hypothèses sur la dynamique de l‟épidémie dans ses spécificités locales. Les ressources et le temps nécessaires pour mener à terme les enquêtes longitudinales mieux appropriées n‟étant pas disponibles, les données biologiques collectées en même temps que les données comportementales à risque d‟infection par le VIH, représentaient une opportunité à exploiter au maximum, afin de fournir l‟aide nécessaire à la prise de décision pour la planification de la prévention. L‟économie de cette démarche se fonde sur celle des enquêtes transversales.

Dans l‟espoir de participer à la résolution de l‟impasse d‟alors, nous avons envisagé d‟approfondir l‟analyse des données de surveillance épidémiologique intégrée recueillies en Guinée en 2001 et 2007 dans quatre sous groupes prioritaires afin de formuler des hypothèses sur la dynamique de l‟épidémie du VIH.

IV. Contexte de l‟étude

Située en Afrique de l‟Ouest, à 10 degrés au nord de l‟équateur [Annexe B. Figure 2], la Guinée s‟étend sur 245 857 Km2 pour 8 444 559 habitants (102). Avec 62% des adultes analphabètes dont 76% chez les femmes, une mortalité maternelle de 12 pour mille, une espérance de vie à la naissance égale à 50 ans (21) et plus de 40% de la population vivant en dessous du seuil de la pauvreté, elle est classée parmi les pays les moins avancés au monde (103). Le secteur minier représente 60 % du PIB. Le commerce international basé principalement sur l‟importation de vivres et de biens manufacturiers, est important à cause de la faible industrialisation dans le pays. Il existe plusieurs axes commerciaux, mais ceux du Proche, du Moyen et de l‟Extrême Orient sont plus importants, du fait des prix moins chers. Les voies de communication, insuffisamment développées, comprennent pour la voie terrestre, quelques axes routiers principaux (Annexe B. Figure 2). Le contexte politique est marqué par l‟ouverture du pays depuis la fin du régime dictatorial en 1984 et depuis, l‟instabilité des gouvernements dans la sous région et les guerres civiles en Guinée Bissau, en Sierra Leone, au Liberia et en Côte d‟Ivoire récemment. Des camps de réfugiés ont émergé à un moment ou à un autre, dans la plupart des régions du pays.

Les maladies infectieuses et parasitaires constituent les premières causes de morbidité et de mortalité. Le SIDA et les IST curables sont une préoccupation grandissante. Le programme national de lutte contre le VIH/Sida (PNLS) a été rehaussé au niveau de la primature afin de lui donner l‟autorité suffisante qui lui permettrait d‟orchestrer la lutte multisectorielle contre l‟épidémie dans le pays. Malheureusement, le budget alloué à la

santé représente moins de 3% du PIB (8% au Québec en 2007), le financement des programmes de santé dépendant principalement de l‟aide extérieure même si le gouvernement assure la formation initiale et la rémunération du personnel. Le système de santé du type socialiste jusqu‟en 1984 s‟est libéralisé et le commerce illicite des médicaments, développé.

Sur le plan culturel, il existe des spécificités selon 4 ethnies principales : les Soussous en Basse Guinée, les Peuls en Moyenne Guinée, les Malinkés en Haute Guinée et les Forestiers en Guinée Forestière. Cette pluralité ethnique en rajoute à la multiplicité des coutumes liées au mode de vie en général, à la sexualité en particulier. Les faits culturels communs sont:

– La polygamie plus fréquemment observée parmi les aînés, est légitimée par le mariage coutumier

– Le lévirat qui est à l‟origine, une règle des patriarches hébreux, codifiée par Moïse et par laquelle le frère plus jeune d'un mari défunt doit épouser la femme de celui-ci

– Le sororat a lieu lorsque la femme décédée est remplacée par une sœur plus jeune – Le régime patriarcal est bâti sur la base de la dominance masculine te la

polygamie, alors que les politiques prônent l‟égalité des sexes et la monogamie – La circoncision est pratiquée chez presque tous les hommes.

D‟autres pratiques sont plus spécifiques :

– Le mariage par contrat (le foudoukoudounin en langue locale) est tacite et limité à une saison. Il est plus souvent pratiqué par des hommes travaillant occasionnellement dans les exploitations artisanales d‟or et de diamant.

V. Hypothèses de recherche

Le contexte actuel de l‟épidémie du VIH en Guinée, tel que décrit précédemment, permet de formuler les hypothèses suivantes :

1. La SVIH estimée dans plusieurs sous groupes à haut risque, permettrait de

déterminer le type d‟épidémie en Guinée.

2. Les données de surveillance épidémiologique intégrée permettraient d‟identifier les facteurs associés à la SVIH et de décrire les profils de vulnérabilité face au

VIH.

3. La mesure répétée de ces indicateurs permettrait de suivre des changements favorables ou défavorables à la dynamique de l‟épidémie du VIH.

VI. But

Le but de la présente étude est de fournir une aide éclairée à la prise de décision pour la planification de la lutte contre l‟épidémie du VIH en Guinée.

VII. Objectifs

2. Déterminer les facteurs associés à la SVIH

3. Déterminer les facteurs associés en concomitance et

4. Déterminer les tendances 2001 à 2007 de ces indicateurs parmi les TS, les Camionneurs, les Militaires et les Miniers de la Guinée.

VIII. Méthodologie et aspects généraux

La présente étude repose sur l‟analyse approfondie des données collectées en 2001 et 2007, dans le cadre de la mise en place du Système de SSG du VIH/Sida en Guinée, conformément aux recommandations de l‟ONUSIDA et de l‟OMS (91, 104). Il s‟agit d‟une étude observationnelle comprenant le dépistage du VIH et le sondage par questionnaire semi-structurée dans les sous groupes à plus haut risque, selon un protocole standard (BSS) semblable.

1. Collecte des données

1.1. Équipe de la collecte des données

Les différents intervenants ont été sélectionnés sur la base de leurs expériences en matière d‟enquête et préparés chacun pour son rôle, au Centre de Documentation Universitaire Scientifique et Technique (CEDUST) à Conakry. Les aspects biologiques ont été encadrés par des médecins biologistes et les techniciens de l‟Institut National de Santé Publique de Guinée (INSP). Une pré-enquête portant sur la totalité du processus de la collecte, a été conduite auprès des populations de la capitale et de la banlieue, les leçons tirées et le protocole amendé conséquemment. Dans les deux enquêtes, une équipe nationale a supervisé les enquêteurs de terrains regroupés par population cible. Ils ont parcouru le territoire national pour se rendre dans tous les sites afin de voir les agents à l‟œuvre. Après un contrôle exhaustif des opérations, les insuffisances étaient rectifiées séance tenante.

1.2. Identification des populations et sélection des sujets

La structure géopolitique nationale organisée en régions, préfectures et communes urbaines/rurales a été utilisée comme système de repérage des sites d‟enquête (Annexe C. Figure 3). Une carte spécifique pour chacune des populations cibles a été confectionnée avec l‟aide des ONGs locales, du syndicat des transporteurs, du Programme National de Prise en Charge Sanitaire et Prévention des IST/VIH/SIDA (PNPCSP), du projet SIDA 3, du ministère de la défense ainsi que de la direction nationale des mines. La carte comprenait les carrefours, les arrêts routiers, les gare-routières pour les camionneurs, ces mêmes sites plus les bars, les night-clubs et les rues pour les TS. Il s‟agissait des principaux camps militaires pour les militaires et des compagnies minières pour les miniers. Considérant leur spécificité et leur nombre réduit, tous les sites repérés ont été inclus pour chacune des populations cibles. Puis, pour une raison pratique, les sites ont été regroupés par région naturelle, soit la Basse Guinée, la Moyenne Guinée, la Haute Guinée, la Guinée Forestière et la région spéciale de Conakry la capitale du pays.

Était identifiée comme TS, toute femme rencontrée dans les sites prédéfinis de la prostitution et qui déclarait avoir ou être prête à engager des rapports sexuels moyennant de l‟argent. Étaient retenus comme sites de la prostitution, les bars, les hôtels, les maisons de tolérance et a priori, les sites d‟enquête des camionneurs et des miniers. Les TS ont été abordées de jour ou de nuit selon les cas et abordées, au tout venant pour l‟identification. En cas de résultat concluant, elles étaient invitées dans un local discret et retiré de l‟ambiance mondaine du site, pour recevoir verbalement la demande de participer à l‟enquête.

Malgré l‟existence d‟un archivage des permis de conduire au ministère des travaux publics, la population totale des chauffeurs en fonction n‟était pas connue. Les sous-catégories des chauffeurs étaient multiples et non définitives et les clandestins, estimés nombreux. Dans le présent contexte, les chauffeurs susceptibles d‟adopter des comportements sexuels moins sécuritaires à cause de leur déplacement professionnel qui les amène loin de leur cadre de vie familial ont été ciblés, soit les camionneurs, le camion étant retenu comme cadre d‟identification de l‟individu à enquêter. Étaient exclus par ce fait, les autres collaborateurs du camionneur qui œuvrent sur le sol, tels que les syndicalistes et les camionneurs chômeurs. La liste des arrêts routiers, des grands carrefours et des gares routières a été fournie par le Ministère des Travaux Publics et le Syndicat des transporteurs.

La base de sondage des hommes en uniforme n‟était pas disponible pour des raisons de « sécurité ». Les sources non officielles disponibles (102) fournissaient des chiffres invraisemblables qui ne pouvaient être utilisés. Il existe différents corps : les armées de terre, de mer et de l‟air, la douane, les gardes républicaine et présidentielle, la gendarmerie et la police. Seule l‟armée de terre directement impliquée dans les conflits frontaliers et enquêtée en 2001 et 2007, est retenue dans la présente étude. Ces hommes ne pouvaient être rejoints à domicile car, si la majorité réside dans les casernes, une proportion non négligeable habite les quartiers civils des villes et des villages proches des camps miliaires. Par contre, ils se présentent quotidiennement au rassemblement pour la

montée des couleurs matinales, y compris ceux qui sont mobilisés pour une mission, une fois à destination.

Avec la collaboration de la société générale des mines, toutes les compagnies minières présentes sur le territoire national ont été incluses dans l‟étude. Contrairement aux autres sous groupes pour lesquels il n‟existait pas de base de sondage, les miniers ont été sélectionnés de façon aléatoire, à partir des listes de paie.

Les détails sur l‟identification, l‟échantillonnage et l‟inclusion des individus sont présentés dans les sous chapitres méthode des chapitres IX.1 à IX.4 respectivement pour les TS, les camionneurs, les militaires et les miniers.

1.3. Estimation du nombre de sujets nécessaires

En 2001, la taille d‟échantillon pour chaque population avait été estimée en tenant compte des recommandations de l‟ONUSIDA, du nombre et de la dispersion des sites sur le terrain, ainsi que de la limitation des ressources disponibles. Ainsi, le nombre de 300 sujets par population a été retenu comme suffisant pour effectuer une analyse globale à l‟échelle nationale. En 2007, avec l‟aide des expériences passées, les effectifs de 2001 ont été multipliés par trois pour les miniers et par deux pour les autres, afin de permettre certaines analyses par sous groupes et augmenter la précision des mesures globales (Tableau III). Compte tenu de la grande variation des prévalences attendues pour les différentes populations à l‟étude, nous présentons ci-après la précision avec laquelle les prévalences observées seraient estimées, en fonction de la taille d‟échantillon elle-même variable, calculée comme suit :

N Q P

I _/2

Tableau III: Précisions pour l‟estimation de la SVIH

P en % Précision (I) pour différentes tailles d‟échantillon

N=250 N=300 N=600 N=900 5 2,7 2,5 1,7 1,4 10 3,7 3,4 2,4 2,0 15 4,4 4,0 2,9 2,3 20 5,0 4,5 3,2 2,6 25 5,4 4,9 3,5 2,8 30 5,7 5,2 3,7 3,0 35 5,9 5,4 3,8 3,1 40 6,1 5,5 3,9 3,2 45 6,2 5,6 4,0 3,3

La lecture horizontale montre que les plus gros gains en précision se situeraient dans le doublement du nombre de sujets de 300 à 600.

1.4. Interview, prélèvements sanguins et gestion des fiches d‟enquête

Pour chacune des populations cibles, un questionnaire spécifique a été élaboré par un groupe de travail pluridisciplinaire en se basant sur le modèle type « BSS» fourni par FHI. Chacune des applications portait sur les caractéristiques sociodémographiques, les comportements à risque de VIH, l‟exposition aux services et soins de santé sur les IST, ainsi que les informations sur les IST/VIH/Sida (Annexe E). En 2007, d‟autres questions ont été ajoutées portant sur le style de vie (consommation d‟alcool, utilisation de drogue)

N = taille de l‟échantillon ; = risque d‟erreur de première espèce ; /2 = 1,96 ; P = prévalence attendue du VIH ; Q = 1-P ; I = Précision souhaitée

et les attitudes vis-à-vis des pratiques sexuelles (abstinence, fidélité et propension à utiliser le préservatif) [Annexe G]. L‟interview et le prélèvement sanguin étaient proposés aux sujets confidentiellement dans une pièce éclairée et retirée autant que possible de l‟ambiance des bars/hôtels, des salles d‟attente des infirmeries, du trafic routier, des bureaux administratifs de l‟armée ou des mines selon les cas. Le prélèvement sanguin était effectué après l‟interview.

2. Analyse statistique des données

Bien que la structure géopolitique ait servi à repérer et à visiter les sites d‟enquête, il n‟y a pas eu de sélection aléatoire de grappes. En analyse multivariée, les rapports de prévalence (RP) et leurs intervalles de confiance à 95% (IC95%) ont été estimés par

régression log-binomiale de la procédure „GENMOD‟ de SAS Windows 9.2 (SAS Institute Inc., Cary, NC).

3. Considérations éthiques

Chaque participant a été abordé de manière confidentielle et anonyme dans un local approprié du site où le consentement éclairé lui a été administré verbalement (Annexes D et F), ainsi que le conseil pré-test. La voie verbale pour rechercher le consentement a été privilégiée à cause du taux d‟analphabétisme élevé et pour éviter dans le cas des TS que les participantes n‟aient à admettre formellement une pratique non officiellement autorisée, la prostitution. Conformément aux droits éthiques de l‟individu sujet de recherche biomédicale (105), les objectifs de l‟enquête, la non obligation à participer, la possibilité de se désister à tout moment durant l‟enquête et l‟absence de rémunération ont été explicitement présentés aux individus contactés. Le protocole a été approuvé par le ministère de la santé publique de la Guinée en 2001 et 2007, les comités d'éthique de

l'université John Hopkins à Baltimore USA en 2001 et de FHI (Protection Human Subjects Committee) en 2007. Enfin, notre étude a bénéficié des conditions d'exemption de l'approbation par le comité d‟éthique de l'Université Laval, car les données ont été confiées aux auteurs par les autorités nationales guinéennes, sans identifiants permettant de retracer les participantes.

4. Collaboration technique et aide financière

Ont contribué techniquement et financièrement pour la collecte des données, le Bureau du premier ministre à travers le Comité national de lutte contre le Sida (CNLS), le Ministère de la santé publique (MSP) à travers le Programme national de prise en charge sanitaire et prévention des IST/VIH/SIDA (PNPCSP), l‟Institut national de santé publique (INSP), le Centre hospitalier universitaire (CHU) de Conakry, le ministère de l‟éducation à travers la santé scolaire, Stat View International et les Institutions internationales : USAID, FHI, UNICEF, FNUAP, Banque Mondiale, OMS, PNUD, ONUSIDA et GTZ. L‟analyse des données, la rédaction des articles scientifiques et la thèse ont eu lieu à l‟Unité de Recherche en Santé des Populations (URESP), Centre de Recherche FRSQ du CHA universitaire de Québec, Qc, Canada.

IX. Résultats

1. Résultats concernant les TS

Épidémie du VIH chez les Travailleuses du Sexe en Guinée : Prévalence, Facteurs Associés, Vulnérabilité et Tendances 2001- 2007

Bassirou Labico DIALLO, M.D., M.Sc.abc_{, Michel Alary, M.D., Ph.D.}bcd_{, Selim Rached, M.D., Ph.D.}e_, Aliou Barry, M.Scdf

a URESP, Centre de recherche FRSQ du CHA universitaire de Québec, 1050 Chemin Sainte-Foy, Québec, Qc, G1S 4L8, Canada: b: Programme National de Prise en Charge Sanitaire et Prévention des IST/VIH/SIDA, Conakry, Guinée ; c : Département de médecine sociale et préventive, Université Laval, Québec, Canada. d : Institut national de santé publique, Québec, Canada; e Département de pédiatrie, Université de Montréal, Québec (Montréal), Canada ; f: Stat View International, Conakry, Guinée;

Cet article a été publié intitulé comme tel dans la Revue d‟Épidémiologie et de Sante Publique (2010, 58:245-254), en 279 mots pour le résumé, 3662 mots pour le corps de l‟article, 45 références et 6 Tableaux.

Résumé

OBJECTIF : Estimer les associations entre les facteurs de risque potentiel d‟infection et le VIH ainsi que les tendances 2001 à 2007 de ces indicateurs et décrire les profils de vulnérabilité chez les travailleuses du sexe (TS) à l‟échelle de la Guinée.

MÉTHODE : 339 TS en 2001 et 598 en 2007, ont été interviewées puis dépistées pour le VIH, sur l‟ensemble du territoire national et selon un protocole semblable. Les associations entre les facteurs de risque potentiel d‟infection et la séroprévalence furent testées ainsi que leurs tendances 2001-2007, après ajustement pour les caractéristiques sociodémographiques dans des modèles de régression log-binomiale.

RÉSULTATS : En 2001, le VIH était associé à l‟analphabétisme [rapport de proportion noté (RP) = 1,41 ; p=0,02] et au symptôme d‟ulcère génital (RP= 1,89 ; p=0,001). En 2007, il était associé à l‟analphabétisme (RP = 1,28 ; p = 0,03) et à l‟âge avancé (RP

pour 10 ans = 1,29 ; p = 0,004). Les TS analphabètes se profilaient par le petit prix de la passe en 2001 et 2007, plus de clients et moins d‟information par communication interpersonnelle à propos du VIH/Sida en 2001. Ont augmenté de 2001 à 2007, le nombre de clients par TS (p<0,0001), le prix de la passe (p < 0,0001), l‟utilisation du préservatif (p<0,0001) et l‟information par communication interpersonnelle (p<0,0001), alors que diminuaient les antécédents d‟IST (p<0,0001) et la séroprévalence du VIH chez les TS alphabétisées et âgées <20 ans (p<0,0001).

CONCLUSION : Entre 2001 et 2007, l‟utilisation du préservatif et l‟information par communication interpersonnelle à propos du VIH/Sida ont augmenté pendant que diminuaient les antécédents d‟Infections Sexuellement Transmissibles (IST) et la séroprévalence du VIH, mais les TS analphabètes demeurent plus vulnérables.

Introduction

En Afrique subsaharienne, les rapports sexuels non protégés sont responsables pour l‟essentiel des transmissions du VIH. Les Travailleuses du Sexe (TS) y constituent le groupe noyau («Core group ») à haut risque le plus important [1, 2]. D‟après certains modèles mathématiques [3, 4], les partenaires qui adoptent des comportements sexuels à haut risque, distribuent les Infection Sexuellement Transmissibles (IST) à l‟intérieur de leurs groupes, alors que le partenariat entre personnes à haut et à bas risque les distribuent dans la population générale. En fait, les TS s‟exposent directement auprès de leurs partenaires, mais ce sont leurs conditions sociales, économiques et de travail [5, 6] qui déterminent leurs comportements sexuels [7-10]. Ces déterminants peuvent influencer plus fortement les comportements sexuels que les connaissances du risque de transmission des Infections Sexuellement Transmissibles (IST) et du VIH [11, 12].

Par ailleurs, des experts mandatés par la Banque Mondiale ont analysé d‟abondantes données transversales ou sériées provenant du Bénin, d‟Abidjan en Côte d‟Ivoire et dans une moindre mesure, du Burkina Faso, du Ghana, de la Guinée, du Niger, du Sénégal et du Togo. Ces experts ont conclu que l‟épidémie du VIH pouvait être considérée comme étant du type concentré dans certains de ces pays [13]. Effectivement d‟après le rapport de l‟enquête de surveillance épidémiologique intégrée de 2001 en Guinée [14], 42% des TS étaient infectées contre seulement 2,8% parmi les femmes enceintes.

Il ressort ainsi la nécessité d‟approfondir l‟étude des TS comme groupe noyau pour mieux servir la prévention. Or, malgré la disponibilité des données de surveillance épidémiologique intégrée depuis 2001 [14, 15], les analyses approfondies et de tendance ne sont toujours pas réalisées pour aucun groupe à haut risque. La présente étude avait

pour objectif d‟estimer les associations entre les facteurs de risque potentiel d‟infection et le VIH ainsi que les tendances 2001-2007 de ces indicateurs et de décrire les profils de vulnérabilité chez les TS à l‟échelle de la Guinée.

Méthode

La présente étude ouvre une page d‟analyse approfondie dans la Surveillance de Seconde Génération [16] chez les TS de Guinée. Les données furent collectées sur l‟ensemble du territoire national en 2001 puis en 2007, selon un protocole semblable et en ciblant aussi d‟autres populations [14, 15].

Les TS étant une population marginalisée, la présente collecte de données a été inspirée d‟expériences extérieures [17] et appuyée par les connaissances du terrain. Par consensus multisectoriel élargi, les TS ont été définies comme toutes femmes contactées dans les lieux reconnus de la prostitution et qui déclaraient avoir eu des rapports sexuels moyennant de l‟argent. Ces lieux (hôtels, bars, carrefours et points d‟arrêt des camionneurs) ont été répertoriés et leur importance jugée selon la fréquentation. Ont participé à ce travail les ONGs locales, le syndicat des transporteurs, le Programme National de Prise en Charge Sanitaire et Prévention des IST/VIH/SIDA (PNPCSP) et le Projet Canadien d‟Appui à la lutte contre le SIDA en Afrique de l'ouest (SIDA 3). La cartographie était basée sur la structure géopolitique du pays, à savoir les chefs-lieux des régions naturelles, des préfectures, sous préfectures et communes urbaines, en plus des points d‟arrêts des camionneurs sur le réseau routier interurbain. Ainsi 9 sites ont été visités en 2001 et 5 en 2007 (les sites ressortis très peu actifs en 2001, n‟ont pas été visités en 2007). Pour la sélection des TS, la première rencontrée a été abordée, puis recrutée si elle donnait son consentement et ainsi de suite jusqu‟à obtention du nombre de sujets nécessaire, estimé proportionnellement à l‟importance relative du site.

La taille d‟échantillon a été estimée à 300 sujets en 2001, sur la base des recommandations de l‟ONUSIDA [18], des réalités du terrain et de la limitation des

ressources disponibles. En 2007, les expériences antérieures ont permis de doubler ce nombre.

La collecte des données a été effectuée par une équipe de terrain comprenait trois personnes (un contrôleur, un interviewer et un technicien de laboratoire) en 2001 et 7 personnes (un superviseur, deux biologistes et quatre interviewers) en 2007. Elle avait duré 45 jours en 2001 et 22 jours en 2007. Les différents acteurs étaient sélectionnés pour leurs expériences dans les enquêtes en population puis formés en pré enquête. Ils étaient supervisés par une équipe nationale unique qui avait aussi en charge les enquêteurs pour les autres populations. Les TS ont été abordées de jour ou de nuit, dépendamment des habitudes d‟animation des sites. Le questionnaire adapté du BSS [16] comporte les caractéristiques sociodémographiques, les comportements sexuels à risque d‟infection par le VIH, l‟exposition aux services/soins de santé et l‟information à propos du VIH/Sida. Il fut administré par interview semi structurée d‟une durée prévue de 40 minutes en 2001 et de 60 minutes en 2007. Après obtention verbale du consentement éclairé, dans une pièce retirée de l‟ambiance des sites et du trafic routier, un échantillon de 5 ml de sang était prélevé. A la fin, une carte portant un code personnel et des adresses utiles, était remise à chaque participante pour lui permettre de connaître son statut sérologique à la demande. Les formulaires remplis étaient acheminés au siège de Stat View International et les échantillons sanguins, au laboratoire central de l‟Institut National de Santé Publique, à Conakry pour la suite des opérations.

Le sang prélevé était immédiatement décanté par dépôt et le sérum, stocké dans les réfrigérateurs des Centre de Santé ou des laboratoires des hôpitaux régionaux puis, dans des glacières lors du transport centralisé, le laboratoire régional de Mamou (équidistant des autres) servant de relais vers le laboratoire national. A l‟arrivée, le sérum était testé pour le VIH sans délais, selon la stratégie II de l‟ONUSIDA et de l‟OMS [19], soit «l‟Immuno-Comb Bispot HIV-1 et 2» (Aogenixe Yavne, Israël) pour le dépistage et le Western Blot pour la confirmation. En 2007, le dépistage a été fait à l‟aide de deux tests rapides, le «Determine» (Abbott GmbH Diagnostika, Wiesbaden, Germany), puis l‟«Immuno-Comb Bispot HIV-1 et 2» (Aogenixe Yavne, Israël) pour la confirmation.