© Amélie Poulin, 2019
Validation d'une grille d'observation des comportements
de douleur chez les personnes atteintes de troubles
neurocognitifs majeurs
Mémoire
Amélie Poulin
Maîtrise en sciences infirmières - avec mémoire
Maître ès sciences (M. Sc.)
Validation d’une grille d’observation des
comportements de douleur chez les personnes atteintes
de troubles neurocognitifs majeurs
Mémoire
Poulin, Amélie
Sous la direction de :
iii
Résumé
Malgré sa prévalence importante, la douleur est sous-évaluée, ignorée ou insuffisamment prise en charge chez les aînés présentant des troubles neurocognitifs majeurs (TNCM) en centre d’hébergement de soins de longue durée (CHSLD) (Savoie, Misson & Verreault, 2012). La sous-détection de la douleur peut être le résultat de nombreux facteurs, dont le manque de précision des outils de dépistage utilisés. Ce projet s’intéresse particulièrement au rôle de ceux-ci. Un des instruments validés pour dépister la douleur chez cette clientèle est le Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate (PACSLAC) (Fuchs-Lacelle & Hadjistravopoulos, 2004). Sa version française (PACSLAC-F) a été validée et recommandée par l’équipe de mentorat du Centre d’excellence sur le vieillissement de Québec (CEVQ) afin d’être utilisée en CHSLD (Aubin et al., 2008). L’outil a contribué à améliorer la capacité des intervenants à observer les résidents, à favoriser la communication et à valoriser leur travail, mais ce dernier comporte un grand nombre d’items, dont certains sont imprécis. Ayant obtenu les mêmes résultats en Saskatchewan, Fuchs-Lacelle et Hadjistravopoulos (2004) ont validé une version raccourcie de l’outil (PACSLAC-II) (Chan, Hadjistravopoulos, Williams & Lints-Martindale, 2014). D’après ces auteurs, cette version réduite (de 60 à 31 items) démontre une plus grande capacité à différencier la douleur que tous les autres outils, y compris le PACSLAC original. Le but de cette étude est de valider la version française du PACSLAC-II afin d’offrir un outil plus efficient pour la pratique infirmière francophone. La fidélité test-retest et inter-observateurs, la validité de convergence, la cohérence interne et l’utilité clinique du PACSLAC-II-F ont été mesurées auprès de 83 aînés atteints de TNCM en CHSLD. La corrélation de Pearson (r <.0001) démontre une relation forte entre les deux versions avec un score de 0,61 ainsi que pour le test-retest, avec un résultat de 0,71. Ces résultats permettent d’envisager l’utilisation du PACSLAC-II-F dans les CHSLD du Québec.
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Abstract
Despite its high prevalence, pain is poorly understood and is, therefore, ignored or inadequately cared for seniors with mild neurocognitive disorder (MNCD) in long-term care (LTC) (Savoie, Misson, & Verreault, 2012). The under-detection of pain can be the result of many factors. This project specifically focuses on the role of pain screening tools. One of the validated and recognized instruments for screening patients with MNCD is the Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate (PACSLAC) (Fuchs-Lacelle & Hadjistravopoulos, 2004). Its French version, the PACSLAC-F, has been validated and recommended by Centre d’excellence sur le vieillissement de Québec (CEVQ)’s mentoring team to be use in LTC (Aubin et al., 2008). As reported by them, the PACSLAC-F has helped to improve the ability of caregivers to detect pain, promote communication and value their work. These caregivers, however, mentioned the large number of items included in the tool and the imprecision of some behaviors they had to observe. Having obtained the same results in Saskatchewan, Fuchs-Lacelle and Hadjistravopoulos (2004) validated a shortened version of the tool named PACSLAC-II (Chan, Hadjistravopoulos, Williams & Lints-Martindale, 2014). According to these authors, this shorter version (from 60 to 31 items) demonstrates a greater ability to differentiate pain than any other tool, including the original PACSLAC. The purpose of this study is to validate the French version of the PACSLAC-II to offer a more efficient tool for French nursing practice. Test-retest and interobserver fidelity, convergence validity, internal consistency and clinical utility of the PACSLAC-II-F were measured in 83 older adults with MNCD in LTC. The Pearson correlation (r <.0001) demonstrated a strong relationship between the two versions, with a score of 0.61, and also for the test-retest, with a result of 0.71. These results suggest that the use of PACSLAC-II-F could be considered in LTC in Quebec.
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Table des matières
Résumé ... iii
Abstract ... iv
Table des matières ... v
Liste des figures ... viii
Liste des tableaux ... ix
Liste des acronymes ... x
Remerciements ... xi Introduction... 1 Chapitre 1 : Problématique ... 2 1.1 Introduction ... 2 1.2 Ampleur du problème ... 2 1.3 Conséquences du problème ... 3
1.4 État des connaissances... 3
1.5 Pertinence pour la discipline infirmière ... 5
1.6 But du projet de recherche ... 6
Chapitre 2 : La recension des écrits ... 7
2.1 Introduction ... 7
2.2 Détection de la douleur chez la clientèle atteinte de TNCM ... 7
2.3 Conséquences de la douleur ... 7
2.4 Causes de la sous-détection de la douleur ... 8
2.5 Caractéristiques des outils pour dépister et mesurer la douleur chez la clientèle atteinte de TNCM ... 12
2.6 Outils disponibles ... 13
2.7 La création du PACSLAC-II et ses raisons ... 16
2.8 Pertinence d’une version française du PACSLAC-II ... 18
2.9 Pertinence pour la discipline infirmière ... 18
2.10 Cadre conceptuel ... 19 2.11 Questions de recherche ... 20 Chapitre 3 : La méthodologie ... 22 3.1 Introduction ... 22 3.2 Devis ... 22 3.3 Population... 22
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3.3.1 Critères d’inclusion et d’exclusion... 22
3.3.2 Méthode d’échantillonnage ... 23
3.3.3 Taille de l’échantillon ... 23
3.3.4 Recrutement des participants ... 23
3.4 Déroulement de la collecte de données ... 25
3.5 Instruments de mesure ... 28
3.6 Analyse des données ... 30
3.7 Éthique de la recherche... 31
Chapitre 4 : Les résultats ... 33
4.1 Introduction ... 33
4.2 Description de l’échantillon... 33
4.2.1 Échantillon des résidents ... 33
4.2.2 Échantillon des intervenants ... 39
4.3 Résultats ... 41 4.3.1 Accord inter-juges ... 41 4.3.2 La validité de convergence ... 42 4.3.3 La fidélité ... 42 4.3.4 La cohérence interne ... 43 4.3.5 L’utilité clinique ... 43 4.4 Conclusion ... 46 Chapitre 5 : La discussion ... 47 5.1 Introduction ... 47
5.2 Résumé des résultats ... 47
5.3 La fidélité ... 48 5.4 Cohérence interne ... 48 5.5 La validité de convergence... 48 5.6 Accord inter-juges ... 49 5.7 L’utilité clinique ... 49 5.8 Résultats attendus ... 51
5.9 Forces et limites de l’étude... 51
5.9.1 Forces de l’étude ... 51
5.9.2 Limites de l’étude ... 52
vii 5.10.1 Discipline infirmière ... 54 5.10.2 Pratique clinique ... 55 5.10.3 Recherche ... 56 5.11 Conclusion ... 57 Conclusion... 58 Bibliographie ... 59
Annexe A : Appui de l’établissement ... 66
Annexe B : Lettre d’autorisation de la direction des services professionnels ... 67
Annexe C : Autorisation du comité éthique du CISSS de Chaudière-Appalaches ... 68
Annexe D: Formulaire de consentement pour les infirmières, les infirmières auxiliaires et les préposés aux bénéficiaires ... 70
Annexe E : Consignes sur les enveloppes... 75
Annexe F : Données de l’observation... 76
Annexe G: Fiche démographique et médicale des résidents ... 77
Annexe H: Grille PACSLAC-II-F ... 78
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Liste des figures
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Liste des tableaux
Tableau I : Données sociodémographiques des résidents (n = 83) Tableau II : Données relatives à la médication
Tableau III : Données cognitives des résidents Tableau IV: Score iso-SMAF
Tableau V: Incapacités de parler et compréhension au niveau du SMAF Tableau VI : Titres d’emploi des intervenants
Tableau VII : Pairage entre les différents titres d’emploi dans l’accord inter-juges Tableau VIII : Données recueillies pour l’accord inter-juges par titre d’emploi Tableau IX : Données recueillies pour la validité de convergence
Tableau X : Données recueillies pour la fidélité du PACSLAC court
Tableau XI : Fréquence des tests de PACSLAC long versus PACSLAC court selon prédicteurs de douleur Tableau XII : Fréquence des tests de PACSLAC long versus l’estimation de l’intervenant selon prédicteurs de douleur
Tableau XIII : Sensibilité et spécificité du PACSLAC court et de l’estimation de l’intervenant versus PACSLAC long
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Liste des acronymes
ADD : Assessment of Discomfort in Dementia AGS : American Geriatrics Society
APS : Abbey Pain Scale
CESS : Centre d’expertise en santé de Sherbrooke
CEVQ : Centre d’excellence sur le vieillissement de Québec CHSLD : Centre d’hébergement de soins de longue durée CISSS : Centre intégré de santé et de services sociaux CPNI : Checklist of Nonverbal Pain Indicators
DBS : Discomfort Behavior Scale LTC : Long-term care
MEEM : Mini-évaluation de l’état mental MNCD : Majors neurocognitives disorders
MSSS : Ministère de la santé et des services sociaux
NOPPAIN : Non-communicative Patient’s Pain Assessment Instrument OIIQ : Ordre des infirmières et infirmiers du Québec
OMS : Organisation mondiale de la santé
PACSLAC: Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate (version anglaise) PACSLAC-F : Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate (version française) PACSLAC-II : Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate (deuxième version anglaise)
PACSLAC-II-F : Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate (deuxième version française)
PADE : Pain Assessment for the Dementing Elderly PAINAD : Pain Assessement in Advanced Dementia SMAF : Système de mesure de l’autonomie fonctionnelle TNCM : Trouble neurocognitif majeur
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Remerciements
Avant de présenter ce mémoire, il me semble primordial de remercier les gens qui m’ont soutenue, aidée et encouragée tout au long de ce processus. La rédaction de ce mémoire a été une véritable aventure pour moi, remplie de ses hauts et de ses bas, où j’en ressors totalement riche d’expériences. Ce mémoire a été une occasion en or d’accroître ma connaissance de moi-même et de développer ma persévérance. Cet engagement m’a également permis de me réaliser et de partager ma passion pour la gériatrie. Après y avoir consacré plus de quatre années de ma vie, je peux enfin soumettre cet accomplissement avec fierté aujourd’hui.
En premier lieu, un merci très spécial à mon directeur de recherche, Monsieur Philippe Voyer, qui a su me conseiller et me mobiliser tout au long de la rédaction de ce mémoire. Sa rigueur et sa passion pour la gériatrie m’ont motivée à progresser dans mon cheminement scolaire.
Je tiens ensuite à remercier l’équipe de recherche du Centre d’excellence sur le Vieillissement de Québec, et plus particulièrement Madame Lucie Misson, Docteur René Verreault et Monsieur Pierre-Hugues Carmichael, qui m’ont accueillie chaleureusement et qui m’en ont appris énormément sur les principes d’un projet de recherche.
Je remercie également mon employeur, le Centre intégré de santé et de services sociaux (CISSS) de Chaudière-Appalaches, qui a rendu ce projet possible. Leur souplesse et leur flexibilité m’ont permis de bénéficier d’une conciliation travail-études facilitante. Je remercie plus précisément le coordonnateur du CHSLD, Monsieur Mario Poulin, et mes collègues de l’époque, qui ont généreusement participé à ce projet.
Plus personnellement, je termine en remerciant, avec amour, mon conjoint Maxime qui a su me soutenir dans ce périple, autant dans les meilleurs moments que dans les épreuves du quotidien. Je remercie sincèrement mes parents, Bruno et Diane, qui m’ont accompagnée tout au long de mes études. Un merci très particulier à mes amis proches et au reste de ma famille qui ont su m’écouter, m’épauler et qui ont cru en moi durant l’entièreté de ce projet.
Introduction
La douleur chez les personnes âgées atteintes de TNCM non-communicantes est une problématique importante qui peut avoir de multiples conséquences. Malgré son ampleur, plusieurs études démontrent une sous-détection de la douleur chez cette clientèle. Le dépistage de la douleur demeure un défi de taille au quotidien. L’utilisation d’outil d’hétéroévaluation de la douleur, tel que la version française du PACSLAC, permet de contribuer au dépistage de la douleur. La disponibilité d’une version plus courte et plus précise ne peut que faciliter son utilisation auprès du personnel soignant.
Le but de ce mémoire est de déterminer les qualités psychométriques de la version française et raccourcie du PACSLAC, nommée PACSLAC-II-F, dans un CHSLD. Pour ce faire, la fidélité test-retest, l’accord inter-juges, la validité de convergence, la cohérence interne et l’utilité clinique du PACSLAC-II-F ont été mesurés.
Le premier chapitre de ce mémoire porte sur la problématique entourant le dépistage de la douleur chez une clientèle âgée atteinte de TNCM en CHSLD. Le deuxième chapitre détaille les études antérieures réalisées sur les causes de sous-détection de la douleur. La pertinence de la version courte de l’outil du PACSLAC-II-F est également démontrée dans ce chapitre. Le troisième chapitre traite de la méthodologie et des principaux enjeux éthiques du projet. Le quatrième chapitre présente les résultats de cette recherche. Le cinquième et dernier chapitre permet de porter un regard critique sur le projet en le comparant avec des études antérieures. Ses retombées pour la discipline infirmière, la pratique clinique et la recherche sont également discutées.
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Chapitre 1 : Problématique
1.1 Introduction
Dans ce chapitre, il sera question d’exposer la problématique entourant l’évaluation de la douleur chez les personnes âgées atteintes de TNC. Pour ce faire, l’ampleur et les conséquences du problème seront d’abord présentées. Un point sur l’état actuel des connaissances sera ensuite défini. Enfin, la pertinence pour la discipline infirmière ainsi que le but de la recherche seront abordés.
1.2 Ampleur du problème
Le vieillissement de la population québécoise est un sujet d’actualité préoccupant. En 2011, on comptait 33 996 personnes âgées de 65 ans et plus qui résidaient en CHSLD (Ministère de la Famille et des Aînés, 2012). Selon les projections de l'Institut de la statistique du Québec (2014), les personnes de 65 ans et plus représentaient, en 2011, 15,7% de la population du Québec. Cette proportion devrait augmenter à 28,5% en 2061. L’augmentation de ces effectifs chez les aînés aura certainement des conséquences telles que la croissance des besoins en termes de santé, particulièrement en lien avec les maladies chroniques et le déclin de l’autonomie fonctionnelle (Lefebvre, 2003).
On note également une évolution fulgurante des diagnostics reliés aux déficits cognitifs dans la population âgée, et ce, en raison du vieillissement de la population. Par exemple, la prévalence de la maladie d’Alzheimer est de 7% chez les 60 ans et plus, versus 49% chez les 90 ans et plus (Smetanin et al., 2009). En effet, 80% des personnes âgées en CHSLD sont affectées par des pertes cognitives (Ministère de la santé et des services sociaux (MSSS), 2003; Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (OIIQ), 2010). Un défi important pour ces résidents atteints sur le plan cognitif est d’exprimer verbalement leurs besoins ou encore leurs malaises, telle que la douleur (De la Brière, 2012; Pradines, 2002). À ce sujet, il est reconnu que l’évaluation de la douleur demeure difficile et complexe chez ces résidents (De la Brière, 2012). Pourtant, la douleur chronique affecte 49% à 83% des aînés des CHSLD (Aquino & Ruault, 2010; Desbiens & Wu, 2000; Fox, Raina, & Jadad, 1999; Won et al., 2004). Ce taux grimpe aux environs de 80% chez les personnes en fin de vie (Aquino & Ruault, 2010). Le tiers des résidents ayant une douleur chronique en souffrent continuellement et plus de la moitié en
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sont accablés tous les jours (Ferrell, Ferrell, & Osterweil, 1990; Roberts, 2014). Cette problématique de douleur, en plus de toucher de nombreux aînés en CHSLD, a des conséquences si elle n’est pas détectée ni traitée.
1.3 Conséquences du problème
Une douleur non soulagée peut avoir plusieurs conséquences pour l’usager. En ce sens, les fonctions physiques peuvent être perturbées, pouvant mener jusqu’à l’incapacité physique ainsi qu’à la grabatisation complète et irréversible (Hervy, 2009; Voyer, 2013). Plusieurs autres conséquences sont reliées à la douleur non soulagée telles que la dépression, l’isolement, les troubles du sommeil, les chutes, la dénutrition, les problèmes de démarche et de posture, l’agitation, les plaies de pression, l’atrophie musculaire, la perte d’autonomie, la réduction des effets de traitement de réhabilitation, une augmentation des déficits cognitifs et la diminution de la participation aux activités sociales (Hervy, 2009; Institut UPSA de la douleur, 2007; McAuliffe, Brown, & Fetherstonhaug, 2012; Voyer, 2013). C’est finalement toute la qualité de vie des résidents en centre d’hébergement qui se trouve affectée et compromise (Voyer, 2013).
Le non soulagement de la douleur chez les aînés atteints de troubles cognitifs affecte également les proches des résidents. Ils peuvent ressentir du découragement, de l’impuissance, de l’épuisement, de l’isolement et même, des sentiments de rejet ou de surprotection envers le résident en douleur (Givens, Prigerson, Jones, & Mitchell, 2011; Voyer, 2013).
Des conséquences provenant de l’incapacité à prendre en charge la douleur peuvent aussi se présenter chez le personnel soignant sous la forme d’un sentiment d’impuissance et de culpabilité, ce qui peut engendrer de l’épuisement professionnel (Hervy, 2009, Voyer, 2006).
1.4 État des connaissances
Le développement des connaissances en lien avec cette problématique dénote plusieurs volets. Malgré une prévalence importante de la douleur chez les aînés résidant en CHSLD, celle-ci reste sous-évaluée et est, par conséquent, ignorée ou insuffisamment prise en charge chez les personnes présentant des troubles cognitifs (Kaasalainen et al., 2007; Richards & Hubbert, 2007; Savoie, Misson, & Verreault, 2012; Sengstaken & King, 1993; Won et al., 2004). De multiples études démontrent que le personnel infirmier a plus de difficulté à déceler
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la douleur chez les résidents atteints de TNCM que pour ceux dont les fonctions cognitives sont intactes (Horgas & Tsai, 1998; Husebo et al., 2008; McAuliffe, Nay, O'Donnell, & Fetherstonhaugh, 2009; Morrison & Siu, 2000; Sengstaken & King, 1993; Zwakhalen Hamers, Peijnenburg, & Berger, 2007). La sous-détection de la douleur peut être le résultat de nombreux facteurs tels que la charge de travail, la stabilité de l’équipe, le niveau des connaissances du personnel et le manque d’outils appropriés (Barry, Parsons, Passmore, & Hughes, 2012; Coker et al., 2010; Herr, 2011; Kaasalainen et al., 2010; McAuliffe, Brown, & Fetherstonhaug, 2012; McAuliffe, Nay, O'Donnell, & Fetherstonhaugh, 2009; Savoie, Misson, & Verreault, 2012; Voyer, 2013). Dans le cadre de ce projet, on s’intéresse uniquement au dépistage de la douleur par le biais d’instruments de mesure.
Il existe de multiples outils pour quantifier la douleur. Il est d’abord important de spécifier que les échelles de mesure traditionnelles, qui font appel à l’autoévaluation par la personne, ne sont pas fonctionnelles dans un contexte de TNCM. Ces instruments ne sont pas utilisés par les soignants, puisqu’ils ne sont pas adaptés à la clientèle ayant des troubles cognitifs importants (Barry, Parsons, Passmore & Hughes, 2012; McAuliffe, Brown & Fetherstonhaug, 2012; McAuliffe, Nay, O'Donnell, & Fetherstonhaugh, 2009). Les intervenants devraient plutôt utiliser des outils d’hétéroévaluation, c’est-à-dire une évaluation faite par un tiers, permettant d’appuyer ses observations sur les expressions, les mouvements, les vocalisations et les comportements indiquant que la personne atteinte de troubles neurocognitifs majeurs ressent de la douleur (De la Brière, 2012; Misson, Savoie et Verreault, 2012). Un de ces outils, le PACSLAC, a été élaboré et validé par l’équipe de chercheurs de l’Université de Régina (Fuchs-Lacelle & Hadjistravopoulos, 2004). Sa version française, le PACSLAC-F, a ensuite été validée, évaluée et utilisée de manière systématique auprès des clientèles hébergées en CHSLD et en fin de vie de la région de Québec dans le cadre de récents projets par le Centre d’excellence sur le vieillissement de Québec (Aubin et al., 2008). Selon Aubin et al. (2008), l’utilisation systématique du PACSLAC-F a contribué à améliorer la capacité des intervenants à observer les résidents et à valoriser leur travail de soignant. Selon les membres de l’équipe de soins, l’utilisation clinique du PACSLAC-F a favorisé la communication et les échanges autant entre eux qu’avec le médecin traitant. Même s’ils ont reconnu la facilité d’apprentissage et d’utilisation de cette grille, ces intervenants ont cependant mentionné le grand nombre d’items inclus dans l’outil, de même que l’imprécision de certains des comportements qu’ils devaient observer. Ayant obtenu les mêmes résultats lors d’études réalisées en Saskatchewan, les auteurs Fuchs-Lacelle et Hadjistravopoulos (2004) du PACSLAC original anglais ont élaboré et validé une version raccourcie de l’outil qu’ils ont nommé PACSLAC-II (Chan, Hadjistravopoulos, Williams & Lints-Martindale, 2014). Cette version réduite (de 60 à 31 items) démontre une plus grande capacité à différencier la douleur que tous les autres outils d’observation des comportements, y compris le PACSLAC original (Chan, Hadjistravopoulos, Williams &
Lints-5
Martindale, 2014). Il serait donc pertinent de valider la version française du PACSLAC-II afin d’offrir un outil d’hétéroévaluation plus court et plus efficient pour la pratique infirmière quotidienne francophone.
1.5 Pertinence pour la discipline infirmière
Un des rôles de l’infirmière en CHSLD est d’accompagner l’aîné dans le maintien d’une bonne qualité de vie et à réduire au minimum l’impact de ses pertes fonctionnelles et cognitives. Pour y arriver, elle a, entre autres, la responsabilité de veiller à la contribution des infirmières auxiliaires et des préposés aux bénéficiaires aux soins des aînés. Tous les membres de l’équipe de soins ont d’ailleurs un rôle majeur dans le dépistage de la douleur. En effet, l’infirmière détient un rôle d’expertise dans l’évaluation de la douleur, et c’est elle aussi qui détermine la pertinence d’utiliser un outil clinique pour le dépistage de la douleur, même si ce sont généralement les infirmières auxiliaires et les préposés aux bénéficiaires qui observent les résidents et complètent l’outil d’hétéroévaluation (McAuliffe, Brown & Fetherstonhaug, 2012). Il est du rôle de l’infirmière de faire contribuer de manière efficace l’équipe de soins au dépistage de la douleur.
Le dépistage de la douleur s’avère également un phénomène d’intérêt pour la discipline infirmière. Selon Donaldson (2000), l’objet disciplinaire doit concerner la santé d’individus ou de groupes, y compris l’état de santé, les processus de la santé, les comportements de santé et la dynamique de la santé. Ce projet de recherche s’inscrit donc dans l’objet de la discipline infirmière, puisqu’il s’intéresse au dépistage et à l’évaluation du phénomène de la douleur que vivent les aînés atteints de TNCM. Ainsi, d’après le courant de pensée de Donaldson, les connaissances scientifiques qui émaneront de ce projet feront avancer la compréhension de la prise en charge pratique de la douleur. De plus, les travaux de Donaldson sont en lien avec le concept de santé comme étant un bien-être psychologique et une bonne qualité de vie, même en présence de maladies. Cette conception de la santé humaine est essentielle à la recherche en sciences infirmières au même titre que le dépistage de la douleur.
Au niveau législatif, l’article 36 de la loi sur les infirmières et les infirmiers (I-8) définit le champ d’exercice des infirmières comme suit : « L’exercice infirmier consiste à évaluer l’état de santé, à déterminer et à assurer la réalisation du plan de soins et de traitements infirmiers, à prodiguer les soins et les traitements infirmiers et médicaux dans le but de maintenir et de rétablir la santé de l’être humain en interaction avec son environnement et de prévenir la maladie ainsi qu’à fournir les soins palliatifs » (Gouvemement du Québec, 2016). Ainsi, avec
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sa première activité réservée, qui est d’évaluer la condition physique et mentale d’une personne symptomatique, l’infirmière se doit donc d’évaluer la douleur chez les personnes âgées atteintes de troubles cognitifs. La grille d’observation PACSLAC-F demeure un outil indispensable pour supporter l’infirmière dans l’exercice de cette activité réservée.
1.6 But du projet de recherche
Le but du projet de recherche est de déterminer les qualités psychométriques de la version française PACSLAC-II-F afin de la valider. Pour ce faire, la fidélité test-retest, la fidélité inter-observateurs, la validité de convergence, la cohérence interne et l’utilité clinique du PACSLAC-II-F seront réalisées auprès d’un ensemble de personnes âgées atteintes de TNCM et non-communicantes demeurant dans un CHSLD.
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Chapitre 2 : La recension des écrits
2.1 Introduction
Ce chapitre comporte dix parties. En premier lieu, la problématique de détection de la douleur chez la clientèle atteinte TNCM sera abordée. Ensuite, les conséquences de la douleur chez cette population seront décrites. Les causes de la sous-détection de la douleur seront mises à l’avant-plan au troisième point. Ce chapitre se poursuivra avec les caractéristiques des outils pour dépister et mesurer la douleur chez la clientèle atteinte de TNCM. La présentation des outils disponibles initiera la section où les raisons de la création du PACSLAC-II seront évoquées. Par la suite, la pertinence de la version française du PACSLAC-II et la pertinence du projet pour la discipline infirmière seront expliqués. À l’avant-dernier point, le cadre conceptuel sera détaillé. Enfin, les questions de recherche seront traitées.
2.2 Détection de la douleur chez la clientèle atteinte de TNCM
Présentée dans le chapitre 1, la douleur est un problème important et très fréquent chez la clientèle âgée atteinte de TNCM. La douleur est un phénomène particulièrement complexe chez toute clientèle confondue, mais elle l’est davantage chez les personnes âgées atteintes de déficits cognitifs importants, puisque les difficultés de communication sont un enjeu majeur dans le dépistage de la douleur (De la brière, 2012). La détection de la douleur, aussi complexe et difficile soit-elle, demeure une activité essentielle en CHSLD, puisque la douleur peut amener de nombreuses conséquences chez l’aîné atteint de TNCM.
2.3 Conséquences de la douleur
Exposées dans le chapitre précédent, les conséquences d’une douleur non soulagée sont nombreuses. Ces conséquences touchent autant la personne âgée sur le plan physique, émotionnel que comportemental (Voyer, 2013). En plus d’affecter l’aîné dans plusieurs sphères de son état de santé, les conséquences d’une douleur non soulagée peuvent avoir de grandes répercussions sur sa qualité de vie en général.
L’étude de cas américaine publiée par Somes et Donatelli en 2013 est particulièrement intéressante pour démontrer les manifestations variées d’une douleur non soulagée et ses conséquences possibles. L’article raconte l’histoire d’une dame âgée de 87 ans provenant d’un CHSLD et qui consulte aux urgences pour une
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augmentation de l’agitation. Les auteurs expliquent que les résultats de laboratoire, les paramètres vitaux et l’examen clinique sont dans les limites de la normale. Cependant, l’évolution de l’histoire de cas nous amène sur une recension des écrits à propos de la problématique de la douleur et ses conséquences chez les aînés atteints de TNCM. Les auteurs expliquent que l’agitation, la non compliance au traitement ainsi que plusieurs autres comportements socialement inacceptables peuvent être des conséquences d’une douleur non soulagée chez l’aîné incapable de communiquer. Une réflexion est amenée sur l’importance de la détection de la douleur, puisque le personnel soignant n’associe pas toujours la douleur comme étant l’élément causal d’une problématique.
2.4 Causes de la sous-détection de la douleur
Malgré une prévalence importante de la douleur et des nombreuses conséquences considérables pour les aînés atteints de TNCM, la sous-détection de la douleur est une problématique bien présente dans les CHSLD. Abordée très brièvement dans le chapitre précédent, la sous-détection de la douleur peut être le résultat de nombreux facteurs. La recension de la littérature sur ce sujet permet de les regrouper en trois grandes catégories, soient : le type de clientèle, l’organisation du travail en CHSLD ainsi que la formation du personnel, leurs connaissances, leurs attitudes et leurs croyances.
En premier lieu, il faut savoir que la clientèle en CHSLD est composée à 80% de résidents atteints de pertes cognitives, et à 60% de résidents atteints de troubles cognitifs (OIIQ, 2014). Les TNCM sont une cause importante de la sous-détection de la douleur. En effet, les troubles cognitifs font en sorte que le résident n’est tout simplement pas en mesure d’informer le personnel soignant qu’il a mal. En plus d’une difficulté à s’exprimer verbalement, la communication de la douleur peut également être moins évidente dans ses expressions non-verbales, comme par la non adoption d’une position antalgique malgré la présence de douleur. Les troubles cognitifs masquent donc l’expression de la douleur selon les canaux usuels et recourent parfois aux comportements pour les exprimer, ce qui fait que le dépistage de la douleur demeure difficile et complexe (De la Brière, 2012).
L’étude allemande de Kunz, Scharmann, Hemmeter, Schepelmann et Lautenbacher (2007) s’intéresse à l’expression faciale des personnes âgées ayant des troubles cognitifs pendant des épisodes de douleur. Lors de l’essai clinique de type randomisé, 96 personnes âgées de 65 ans et plus ont été recrutées, dont 42
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participants avec une atteinte cognitive et 54 sans atteinte. Le score moyen des participants au test du Mini-examen de l’état mental (MEEM) se situait à 16/30. Les participants n’avaient pris aucun antidouleur vingt-quatre heures avant le déroulement de l’étude. La procédure consistait en un examen neuropsychologique, suivi du test expérimental de la douleur d’une durée de vingt minutes. Ce dernier s’effectuait avec vingt stimuli, sous forme de pression variant de 1 à 5 kilogrammes. Les stimuli étaient distribués, au hasard, à l’avant-bras gauche ou droit. Immédiatement après l’expérience, les patients évaluaient leur douleur selon une échelle verbale simple. Le test expérimental de la douleur était entièrement filmé. Les expressions faciales ont été analysées selon le Facial Action Coding System. Avec ces résultats, on observe que les troubles cognitifs ont un impact sur la fréquence et l’intensité des réponses faciales lors de la stimulation sous forme de pression. Les expressions faciales en réponse aux stimuli sont même augmentées en présence de troubles cognitifs en comparaison avec le groupe sans atteinte. Par exemple, pour un stimulus de même force, un serrage à l’orbite de l’œil a été observé chez 29,9% des participants cognitivement intacts, comparativement à 92,9% chez le groupe cognitivement atteint.
Cependant, il faut demeurer prudent dans l’interprétation de ces résultats. La clientèle de cette étude avait des troubles cognitifs plutôt de type modéré, alors qu’en CHSLD, la majorité des résidents présentent des troubles cognitifs sévères. Pour ces personnes âgées atteintes de troubles sévères ou de certains types de TNCM avec parkinsonisme, l’expression faciale peut être altérée (Dodds, Kumar, & Veering, 2014). Ainsi, il n’est pas possible de s’appuyer seulement sur l’expression faciale pour dépister la douleur chez cette clientèle. D’autres études seront nécessaires pour mieux comprendre le lien entre les troubles cognitifs et l’expression faciale de la douleur.
Les aspects organisationnels constituent la deuxième catégorie de facteurs expliquant la faible détection de la douleur en CHSLD. Plus précisément, le fonctionnement et la communication en équipe interdisciplinaire peuvent être en lien avec cette problématique de sous-détection. Le projet de recherche québécois d’Apinis et al. (2014) s’intéresse d’ailleurs à ce sujet. Cette étude quantitative visait à déterminer si l’ajout d’un instrument de mesure à l’évaluation interdisciplinaire pourrait améliorer la détection de la douleur en CHSLD chez les résidents atteints de TNCM. Pour répondre à cette question de recherche, les chercheurs ont recruté 59 résidents atteints de TNCM d’un CHSLD du Centre de Santé et des services sociaux – Institut Universitaire de Gériatrie de Sherbrooke. Les critères d’inclusion étaient d’avoir un diagnostic de TNCM et/ou d’avoir de sévères limitations cognitives indiquées au Système de mesure de l’autonomie fonctionnelle (SMAF), d’avoir des difficultés modérées à sévères au niveau de la communication selon le SMAF et être admis depuis plus d’un
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mois en CHSLD. Les résidents étaient exclus de l’étude s’ils démontraient des formes d’opposition, si le personnel infirmier refusait ou si leur condition de santé était instable. Avant la réunion annuelle d’évaluation interdisciplinaire, les instruments de mesure Pain Assessement in Advanced Dementia (PAINAD) et PACSLAC ont été complétés pendant cinq jours. Deux évaluateurs complétaient un outil différent et de façon indépendante. Durant l’évaluation interdisciplinaire, les professionnels discutaient de la condition de santé du résident dans les trois à six derniers mois et quatre questions spécifiques de type PQRST enquêteur en lien avec la douleur leur étaient adressées. Les résultats de l’étude démontrent que lorsque l’équipe interdisciplinaire a conclu qu’il n’y avait pas de présence de douleur chez le résident, le PAINAD et le PACSLAC ont détecté respectivement une présence de douleur chez 13,6% et 27,1% des résidents. Autrement dit, le PACSLAC et le PAINAD dépistent davantage de douleur qu’une évaluation interdisciplinaire. Ces résultats appuient la pertinence d’utiliser un instrument de mesure de détection de la douleur, car les professionnels ont de la difficulté à la détecter chez la clientèle âgée atteinte de TNCM. Les auteurs suggèrent donc que ces instruments de mesure soient inclus dans le processus d’évaluation interdisciplinaire afin de diminuer les risques de sous-détection de la douleur. Ceci est d’autant plus pertinent que le recours à une évaluation interdisciplinaire n’est pas toujours possible en CHSLD, puisque les heures de physiothérapie, d’ergothérapie, de médecine, de nutrition ou de service social sont limitées.
Une troisième catégorie de facteurs qui peut expliquer la sous-détection de la douleur est le manque de formation et/ou de connaissances, ainsi que des problèmes d’attitude chez le personnel soignant. Les auteurs Barry, Parsons, Passmore, & Hughes (2012) du Royaume-Uni ont publié une étude qui avait pour but d’explorer les connaissances, les attitudes et les croyances que les infirmières en CHSLD ont en regard de l’évaluation et de la gestion de la douleur chez les résidents atteints de TNCM. Un questionnaire de six sections a été envoyé à deux reprises dans 244 CHSLD du nord de l’Irlande. La première partie du questionnaire comprenait des questions sociodémographiques. Le questionnaire poursuivait ensuite avec des questions à propos du CHSLD et d’autres étaient en lien avec l’expérience d’évaluation et de gestion de la douleur. Une partie des questions provenaient de l’outil The Beliefs about Medicines Questionnaire (BMQ) concernant l’adhérence du patient à la médication. Le questionnaire se terminait avec des questions sur les barrières d’une gestion optimale de la douleur et finalement, les formations reçues dans la dernière année portant sur la douleur. Le taux de réponse a été de seulement 39%. Selon les réponses obtenues, 96% des répondants donnent des soins directement aux résidents. Les résultats démontrent que 91,7% des participants reconnaissent la difficulté à évaluer la douleur chez la clientèle atteinte de TNCM. En général, les répondants n’étaient pas certains si les outils d’évaluation de la douleur utilisés pour une clientèle cognitivement intacte peuvent être utilisés pour une clientèle avec des TNCM. Cela démontre un manque de connaissances de la part des répondants de ce questionnaire.
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De plus, seulement 60% des gestionnaires des CHSLD ont mentionné utiliser les guides de référence sur la douleur. Les principales barrières à une gestion optimale de la douleur identifiées par les infirmières sont le peu de verbalisation du résident, le manque de connaissances ou de formation du personnel soignant et le manque d’approche standardisée. Les répondants ont mentionné le besoin de définir des lignes directrices et d’avoir accès à de la formation pour le personnel œuvrant avec la clientèle atteinte de TNCM en CHSLD pour mieux détecter la douleur.
L’étude de Schreiber et al. (2014) s’intéresse également aux connaissances et aux attitudes des infirmières en lien avec la gestion de la douleur. L’étude américaine quasi-expérimentale avait pour but d’examiner l’effet d’une intervention éducative sur la gestion de la douleur sur une unité de soins aigus. La taille de l’échantillon était de 341 infirmières et de 60 patients. Les critères d’inclusion pour les infirmières étaient d’être détentrices d’un poste à temps complet et de travailler sur l’unité de médecine, de chirurgie ou de soins critiques du Central Baptist Hospital, à Lexington, Kentucky. Concernant les patients, les critères d’inclusion comprenaient d’avoir 18 ans ou plus, de parler et d’écrire en anglais et de n’avoir aucun trouble cognitif. Les patients devaient compléter un journal de la douleur toutes les quatre heures en documentant leur auto-évaluation. Les infirmières ont dû compléter « The Brockopp-Warden Pain Knowledge/Biais Questionnaire » (BWPKBQ) de 24 questions qui a été créé pour examiner les connaissances de la gestion de la douleur. La première partie du questionnaire comprend des questions se répondant par vrai ou par faux et génère un score de 24 points. La seconde partie évalue combien les infirmières sont prêtes à investir de temps et d’énergie dans les soins aux patients ayant de la douleur. Ce questionnaire a été rempli en pré-intervention et en post-intervention. L’intervention consistait à ce qu’un expert national en gestion de la douleur passe deux jours à l’hôpital avec les infirmières pour dispenser une présentation personnalisée avec des mises en situation. Les résultats de l’étude démontrent une diminution de 40% d’incongruence entre les documentations des infirmières et les journaux de douleur des patients après l’intervention. Les évaluations des infirmières étaient donc plus en accord avec l’auto-évaluation des patients après l’intervention éducative. Cependant, le temps passé auprès du patient âgé présentant un trouble cognitif pour évaluer sa douleur n’a pratiquement pas augmenté à la suite de l’intervention. Le temps d’évaluation, en pourcentage, en pré-intervention de 29, passe à 30,6. Concernant les connaissances et les préjugés des infirmières, des problématiques ont été soulevées précédant et suivant l’intervention éducative. En effet, plus de 20% des infirmières ont répondu incorrectement à 6 questions sur 18 dans le questionnaire sur la douleur en pré et en post-intervention. Ainsi, malgré une interprétation plus juste de la douleur auprès des patients, l’intervention de deux jours n’a pas permis d’améliorer les connaissances théoriques des infirmières.
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À la lumière de ces deux études, on comprend que des lacunes au niveau des connaissances sont présentes chez les infirmières en ce qui concerne le phénomène de la douleur, principalement chez la clientèle atteinte de TNCM. Dans la dernière étude, on démontre que du mentorat avec un expert clinique permet de diminuer l’écart entre l’auto-évaluation de la douleur chez le patient et l’évaluation faite par l’infirmière (Schreiber et al., 2014). La formation est certainement un élément primordial dans le dépistage de la douleur, puisque dans la première étude présentée, certaines infirmières ne savaient pas quel outil de mesure utiliser pour dépister la douleur chez la clientèle atteinte de TNCM. Cette situation est d’ailleurs le reflet de la réalité des CHSLD au Québec. En effet, des études québécoises rapportent que l’absence d’outils adéquats d’estimation de la douleur auprès des résidents atteints de TNCM est fréquemment responsable des déficiences en termes de reconnaissance de la douleur (Aubin et al., 2008; Apinis et al., 2014). Cependant, il importe d’utiliser un instrument de mesure valide, fidèle et acceptable pour procéder au dépistage chez cette clientèle.
2.5 Caractéristiques des outils pour dépister et mesurer la douleur chez la clientèle atteinte de TNCM
L’instrument de mesure se veut un outil essentiel pour dépister la douleur dans un contexte de CHSLD. En effet, ceci s’explique par le fait qu’une forte proportion de résidents est atteinte de TNCM ainsi que par les autres facteurs nommés précédemment. L’accès à un outil d’hétéroévaluation de la douleur qui est valide, fidèle et acceptable est nécessaire afin d’objectiver la douleur chez les résidents atteints de TNCM ne pouvant communiquer et pour s’assurer un meilleur taux de détection (Herr, Bursch, Ersek, Miller, & Swafford, 2010; Zwakhalen, Hof, & Hamers, 2012).
Les instruments de mesure doivent comporter différentes caractéristiques pour être reconnus comme de bons instruments selon un consensus d’experts de l’American Geriatrics Society Panel on Persistent Pain in Older Persons. À cet effet, ces experts ont identifié les principaux signes qui surviennent chez les aînés atteints de TNCM ayant de la douleur, c’est-à-dire : les expressions faciales, les vocalisations ou verbalisations, les mouvements du corps, les modifications dans les interactions sociales, modification des routines et modification de l’humeur (American Geriatrics Society Panel on Persistent Pain in Older Persons, 2002). L’American Geriatrics Society (AGS) recommande ainsi que les instruments de mesure portant sur la douleur tiennent compte de ces six catégories de manifestations en présence de douleur.
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Les caractéristiques identifiées par l’AGS sont appuyées par différents groupes de chercheurs qui reconnaissent la pertinence de ces critères. Dans leurs recommandations sur la pratique clinique de l’utilisation des outils mesurant la douleur chez la clientèle non-communicante, Herr, Coyne, McCaffery, Manworren et Merkel (2011) exposent les lignes directrices de l’AGS comme étant des indicateurs importants dans le choix de l’instrument de mesure.
2.6 Outils disponibles
Il existe plusieurs outils disponibles pour dépister et mesurer la douleur adaptés à différents types de clientèle. Étant donné qu’il s’agit, dans le cadre ce mémoire, de dépister la douleur chez une clientèle âgée non-communicante en raison de TNCM, les outils d’hétéroévaluation seront privilégiés aux outils d’autoévaluation. En effet, les outils traditionnels, tels que l’échelle numérique, l’échelle de Gélinas sous forme de thermomètre ou l’échelle verticale avec des visages dessinés, ne sont pas des options possibles à utiliser avec cette clientèle. Durand (2012) dénombre plus d’une vingtaine d’outils d’hétéroévaluation pour dépister la douleur chez les personnes âgées avec des déficits cognitifs sévères. Plusieurs recensions des écrits et de multiples études permettent de comparer ces différents instruments de mesure. Parmi ceux qui rencontrent complètement les critères de l’AGS, on dénote l’Abbey Pain Scale (APS), l’Assessment of Discomfort in Dementia (ADD), le Discomfort Behavior Scale (DBS), le Doloplus-2 et le PACSLAC (Herr, Bursch, Ersek, Miller & Swafford, 2010; Savoie, Misson & Verreault, 2012).
Parmi ces cinq instruments, l’outil DBS élaboré par Stevenson, Brown, Dahl, Ward et Brown (2006) et l’ADD créé par Kovach, Weissman, Griffie, Matson et Muchka (1999) ont été conçus pour mesurer le niveau d’inconfort plutôt que le niveau de douleur. Étant donné que ces deux outils ne sont pas en lien direct avec le sujet de ce mémoire, ils ne seront pas examinés davantage.
L’APS est une grille unidimensionnelle avec des éléments reflétant les changements psychologiques et comportementaux qui sont connus pour être des indicateurs de douleur. L’instrument mesure l’intensité de la douleur avec six items soient : la vocalisation, l’expression faciale, le langage corporel, les changements psychologiques et les changements physiques. Chacun de ces éléments est décrit pour aider l’infirmière dans ses observations et pour en améliorer la fiabilité. L’infirmière doit coter chacun de ces éléments par 0 (absent), 1 (léger), 2 (modéré) ou 3 (sévère). Les scores additionnés peuvent totaliser un pointage de 18. Les scores variant de 0 à 2 n’indiquent aucune douleur. Des scores de 3 à 7 suggèrent une douleur légère. Une douleur modérée est identifiée lors d’un score de 8 à 13. Puis, lors d’un score supérieur à 13, la douleur s’avère sévère.
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Les chercheurs australiens Neville et Ostini (2013) se sont intéressés à l’APS et à deux autres outils, le Checklist of Nonverbal Pain Indicators (CPNI) et le Doloplus-2, dans le but de comparer chacune de leurs caractéristiques psychométriques. Cette étude de type observationnelle regroupait un nombre de 26 infirmières qui ont complété indépendamment les instruments de mesure auprès de 126 résidents de trois CHSLD différents. Le seul critère d’inclusion était d’avoir un diagnostic de TNCM. Les résidents étaient observés, au milieu de l’après-midi, à un moment préalablement identifié, à deux reprises, à deux semaines d’intervalle, par les deux mêmes infirmières. Les infirmières devaient également se prononcer à savoir si, selon leur jugement, ce résident présentait des signes de douleur ou non. Pour ce qui est des résultats pour l’APS, il serait un instrument jugé plus fiable si l’item « changements physiques » ne serait pas dans l’échelle. Avec une moyenne d’accord inter-juges de 0,73, une moyenne de consistance interne de 0,74 et une moyenne au test-retest de 0,65, l’APS nécessite d’être raffiné. Le Doloplus-2 est celui qui a obtenu les meilleurs résultats en termes de fiabilité et de validité. Le résultat du test-retest se distingue avec une moyenne de résultats de 0,7065. Son accord inter-juges est également meilleur avec une moyenne de résultat de 0,77. Enfin, sa moyenne au niveau de la consistance interne est nettement supérieur, soit 0,86. C’est pourquoi l’APS n’a pas été retenu pour ce projet de maîtrise.
L’échelle Doloplus-2 a été créée et validée par Wavy et Serbouti (2001). Doloplus-2 est une échelle d'évaluation comportementale de la douleur utilisée chez les personnes âgées présentant des troubles de la communication verbale. L’instrument se présente sous la forme d'une fiche d'observation comportant dix items répartis en trois sous-groupes (cinq items somatiques, deux items psychomoteurs et trois items psychosociaux). Chaque item est coté de 0 à 3 (cotation à quatre niveaux exclusifs et progressifs), ce qui amène à un score global compris entre 0 et 30. La douleur est clairement affirmée pour un score supérieur ou égal à 5 sur 30.
Les chercheurs norvégiens Torvik et al. (2010) ont publié une étude sur la validation du Doloplus-2 utilisé auprès d’une clientèle non-communicante en CHSLD. L’étude de type transversal s’est déroulée dans sept CHSLD de la région centrale de la Norvège. Les résidents des CHSLD sélectionnés étaient exclus de l’étude s’ils étaient admis depuis moins d’une semaine, s’ils avaient une courte espérance de vie selon le personnel infirmier ou s’ils étaient plus jeunes que 65 ans. Tous les résidents admissibles ont ensuite passé un MEEM et s’ils obtenaient un score de zéro, ils étaient catégorisés comme non-communicants. L’échantillon comprenait au final 77 résidents. La collecte de données a été réalisée à l’aide d’infirmières qui connaissaient le comportement habituel des résidents sur lesquels elles prodiguaient des soins régulièrement. Les infirmières ont eu une
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formation par les chercheurs sur la douleur et sur le Doloplus-2. Avant de compléter le Doloplus-2, l’infirmière devait se demander si elle pensait que le résident souffrait de douleur. Les résultats de l’étude démontrent un alpha de Cronbach entre 0,47, pour la sous-catégorie des réactions somatiques, et 0,72. Même si des études antérieures sur le Doloplus-2 avaient obtenu de meilleurs résultats dans différentes versions, la cohérence interne de l’outil peut être identifiée comme une difficulté au niveau des réactions somatiques ou psychosociales, mais une force au niveau des réactions psychomotrices (Chen et al., 2010; Torvik et al., 2010). De plus, le Doloplus-2 a de la difficulté à distinguer les comportements spécifiques de douleur versus les autres types de comportements. Ainsi, la prévalence de la douleur risque d’être surestimée.
Actuellement, au Québec, le Doloplus-2 est peu utilisé. Même s’il est déjà disponible en langue française, l’outil n’a, malgré tout, jamais été adapté dans un vocabulaire québécois. Certains termes utilisés au niveau de l’instrument sont moins compris par le personnel et peuvent être des obstacles à son intégration dans les milieux cliniques. C’est pourquoi l’outil est peu intégré au Québec et n’a pas été retenu dans le cadre de ce projet de mémoire.
Au Québec, le personnel en CHSLD s’est majoritairement familiarisé avec les outils PAINAD et PACSLAC. Le PACSLAC est une grille d’observation de 60 éléments qui sont divisés en quatre catégories: les expressions faciales; les activités et les mouvements du corps; le comportement, la personnalité et l’humeur ainsi que les autres comportements. Lors de l’observation, chaque item présent génère un point. Il n’y a pas de barème de scores permettant d’indiquer que le résident a de la douleur, c’est plutôt le suivi systématique de la fluctuation des scores PACSLAC-F qui permet d’établir la présence probable de douleur chez un individu.
Le PAINAD, élaboré par Warden, Hurley et Volicer (2003), est un outil d’hétéroévaluation de la douleur qui mesure cinq comportements : la respiration (excluant la vocalisation), la vocalisation, la consolation, les expressions faciales et la posture du corps.
Les études concernant le PACSLAC sont réalisées presque entièrement par Thomas Hadjostavropoulos, le créateur de cette échelle. Les études indépendantes datent de plusieurs années ou proviennent des revues de littérature s’inspirant des études d’Hadjostavropoulos.
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Cependant, dans leur étude, les auteurs américains Herr, Bursch, Ersek, Miller et Swafford (2010) se sont questionnés à savoir quel instrument de mesure devrait être utilisé dans les CHSLD. À la suite d’une recension de la littérature, différents critères ont été sélectionnés, tels que les caractéristiques de l’outil, la conceptualisation, la validité, la fiabilité ou encore l’utilité clinique, afin d’évaluer quatorze outils d’hétéroévaluation de la douleur. Après un consensus d’experts, les auteurs suggèrent d’utiliser le PACSLAC en termes de dépistage et le PAINAD en termes d’évaluation. Avec une pertinence de 2,10, une fiabilité de 2,10, une validité de 2,00 et une utilité de 1,90, le PACSLAC est identifié comme étant dans les trois meilleurs outils de détection de la douleur. Il est décrit par les auteurs comme ayant une liste plus exhaustive des comportements et des habitudes liés à la douleur. Il devrait donc être utilisé comme un outil de dépistage, car il est simple à utiliser. Plus concrètement, le PACSLAC devrait être effectué à l’admission, puis mensuellement ou aux trois mois selon la disponibilité du personnel. Cela permet de suivre l’évolution du score de base au fil des mois. En ce qui concerne le PAINAD, celui-ci serait davantage utilisé lorsque le personnel soignant croit qu’un résident a de la douleur pour déterminer les interventions thérapeutiques et en évaluer l’efficacité. Les auteurs Herr et al. (2010) recommandent donc d’utiliser ces deux instruments de mesure en collaboration, puisqu’ils se complètent.
Dans le cadre de ce mémoire, l’intérêt ciblé est le dépistage de la douleur en CHSLD. Sachant que la majorité du personnel soignant en CHSLD sont des préposés aux bénéficiaires, le PACSLAC devrait être davantage utilisé, puisque le PAINAD relève d’une évaluation. L’outil doit demeurer simple à utiliser pour ce type d’intervenant. Contrairement au PAINAD, la validité du PACSLAC-F, dans un contexte de CHSLD au Québec, utilisé par des préposés aux bénéficiaires, a déjà été démontrée (Aubin et al. 2008). Ainsi, pour effectuer un dépistage, le PACSLAC demeure un instrument de choix en raison de ses bonnes caractéristiques psychométriques, de son excellente fiabilité et de sa validité.
2.7 La création du PACSLAC-II et ses raisons
Chan et al. (2014) sont les auteurs de la première et seule étude qui existe concernant l’outil PACSLAC-II. L’étude canadienne, provenant de la Saskatchewan, a pour but ultime de développer et de valider une version plus courte du PACSLAC, avec des données empiriques et théoriques, tout en tenant compte des limitations de la version originale. Une des raisons principales d’en venir à créer cette version raccourcie était d’abord de réduire le temps d’administration et d’utilisation par le personnel soignant. Le but derrière cette révision était
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aussi de réduire le chevauchement de certains items associés à des conditions moins directement reliées à la douleur, telles que le delirium, de manière à rendre l’outil encore plus spécifique à la mesure de la douleur (Chan et al. 2014). Les auteurs mentionnent également que la version révisée a permis de préciser certains items considérés comme trop vagues par les intervenants, en particulier ceux touchant les expressions faciales. Finalement, cette nouvelle version de l’instrument a permis d’ajouter un item concernant le changement de l’état mental, qui peut être le résultat d’une douleur, pour couvrir tous les domaines suggérés par l’AGS.
Pour tester cette nouvelle version, les chercheurs ont utilisé des vidéos de 124 résidents de quatre CHSLD différents. Au total, 100 résidents ont été filmés durant une vaccination et 109 résidents ont été filmés lors de séances de mobilisation pouvant augmenter la douleur. Les résidents participant à l’étude étaient âgés entre 83 et 94 ans, avaient entre 5 et 39 diagnostics et un résultat moyen de 5,35 au PACSLAC. Un nombre de 26 infirmières et préposés aux bénéficiaires ont rempli les instruments de mesure lors de l’étude. En ce qui concerne le déroulement, les séances vidéo ont été divisées en quatre volets : la vaccination contre l’influenza (douleur aiguë), les activités de mobilisation susceptibles d’entraîner de la douleur (transferts, physiothérapie, etc.), au repos avant l’injection ou avant les activités de mobilisation et une situation de contrôle sans douleur telle que le nettoyage de la peau avant l’injection. Les segments vidéo étaient de même longueur. Un premier chercheur a rempli une grille PACSLAC-II dans un ordre randomisé. Un deuxième codeur a également rempli, au hasard, pour 20% des segments vidéo, une grille PACSLAC-II de façon indépendante pour en mesurer l’accord inter-juges. Des grilles PACSLAC, PAINAD, CPNI, Non-communicative Patient’s Pain Assessment Instrument (NOPPAIN) et Pain Assessment for the Dementing Elderly (PADE) ont également été remplies pour effectuer des comparaisons. De plus, des infirmières ont rempli des échelles de Cornell servant à détecter la dépression chez les personnes âgées atteintes de démence. Les résultats de l’étude démontrent que le PACSLAC-II a une fiabilité satisfaisante. En effet, l’alpha de Cronbach démontre que le PACSLAC-II a une cohérence interne satisfaisante avec un score de 0,77 lors la vaccination et de 0,74 à la mobilisation susceptible d’entraîner de la douleur. Le kappa de Cohen a aussi été calculé et celui-ci a montré que le PACSLAC-II a un accord inter-juges satisfaisant avec un score de 0,63. Le PACSLAC-II détient également une excellente validité. La validité de convergence a été déterminée par l’examen des relations entre le PACSLAC-II et les autres outils d’hétéroévaluation. Le PACSLAC-II a corrélé significativement avec les autres instruments dans les conditions de l’injection, de nettoyage avant la vaccination et lors des mouvements susceptibles de provoquer de la douleur. Le PACSLAC-II a cependant démontré une corrélation plus forte avec le PACSLAC. En effet, la corrélation de Pearson (r) est à 0,89 lors de l’injection et à 0,81 lors des mobilisations susceptibles d’entraîner de la douleur. De plus, la validité discriminante a permis de conclure que le PACSLAC-II ne corrèle pas significativement avec l’échelle de Cornell. Enfin, le PACSLAC-II a montré une habilité à différencier les périodes en présence et en
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absence de douleur. C’est surtout avec cette discrimination que le PACSLAC-II se distingue favorablement des autres outils d’hétéroévaluation, L’eta-carré (partiel n2) a été mesuré à la suite des analyses avec ANCOVA. Le PACSLAC-II obtient le meilleur score avec 0,63 lors de l’injection et 0,53 lors des mouvements pouvant être douloureux, comparativement au PACSLAC qui obtient la deuxième position, avec les scores de 0,52 et 0,47, dans les mêmes situations. Plusieurs des infirmières et des préposés aux bénéficiaires ont d’ailleurs préféré l’utilisation du PACSLAC-II aux autres outils, étant donné sa longueur et sa nature condensée, ce qui a permis de faciliter la documentation de la douleur et une meilleure adhérence dans la gestion de la douleur, notamment dans le suivi de la médication analgésique. Tous ces résultats démontrent que le PACSLAC-II est un outil prometteur ayant une utilité clinique considérable.
2.8 Pertinence d’une version française du PACSLAC-II
Le dépistage de la douleur chez la clientèle âgée non-communicante en raison de troubles cognitifs sévères demeure un véritable défi quotidien en CHSLD. Malgré que le PACSLAC-F soit déjà utilisé dans certains CHSLD du Québec pour le dépistage de la douleur, la disponibilité d’une version plus courte et plus précise ne peut que faciliter son utilisation auprès du personnel soignant. Rappelons que la complétion de cet outil met à contribution le personnel infirmier, mais aussi les préposés aux bénéficiaires qui assistent les résidents atteints de TNCM dans leurs activités de la vie quotidienne. Dans l’étude de Chan et al. (2014), les intervenants interrogés ont d’ailleurs apprécié la diminution du temps requis pour utiliser cette version raccourcie lors du suivi systématique de la douleur en CHSLD. Les raisons exposées précédemment qui concernaient la création de l’outil PACSLAC-II sont également valides pour appuyer la pertinence d’une version française de l’instrument raccourci.
2.9 Pertinence pour la discipline infirmière
La douleur est un phénomène pertinent et cliniquement important pour la discipline infirmière. Le métaparadigme infirmier comprend quatre concepts centraux, soient : la santé, le soin, la personne et l’environnement (Pépin, Kérouac, & Ducharme, 2017). D’abord, le concept central de la personne est représenté dans cette étude par l’aîné atteint de TNCM ne pouvant pas communiquer. Ensuite, le concept central de santé est également abordé dans cette étude, puisque la problématique de douleur peut avoir de grandes conséquences sur le plan physique, psychologique et comportemental et non seulement sur la santé de l’aîné. Ainsi, pour éviter une détérioration de l’état de santé chez la personne âgée atteinte de TNCM souffrant de douleur, il demeure essentiel de prodiguer des soins infirmiers de qualité, soit le troisième concept central du paradigme infirmier. Le concept de soin est représenté dans cette étude comme étant la détection et l’évaluation de la douleur par l’instrument de mesure PACSLAC utilisé par le personnel infirmier. Enfin, le concept d’environnement est
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représenté dans cette étude par le CHSLD. En effet, comme présentées précédemment, les composantes organisationnelles de ce milieu de vie sont des facteurs considérables dans la problématique de sous-détection de la douleur.
Sur le plan clinique, ce projet d’étude est au cœur de la pratique infirmière. La loi sur les infirmières et infirmiers du Québec mentionne clairement que les infirmières ont une responsabilité en lien avec l’évaluation de l’état physique et mental d’un usager. La première activité réservée de l’infirmière est d’ailleurs d’évaluer la condition physique et mentale d’une personne symptomatique (OIIQ, 2016). Ensuite, la seconde activité réservée est d’exercer une surveillance clinique de la condition des personnes dont l’état de santé présente des risques, incluant le monitorage et les ajustements du plan thérapeutique infirmier (OIIQ, 2016). Ces deux obligations professionnelles sont en lien avec la problématique de la douleur que l’infirmière doit dépister, évaluer et pour laquelle elle doit effectuer un suivi. L’outil PACSLAC peut être un allié important dans la réalisation de ces activités. Cet instrument permet non seulement d’appuyer le jugement clinique de l’infirmière dans son constat de douleur lors de son évaluation, mais il s’avère aussi un guide important dans le suivi et la surveillance de l’évolution des douleurs chez l’aîné atteint de troubles cognitifs.
2.10 Cadre conceptuel
Ce projet de mémoire est également pertinent, puisqu’il adhère à la contribution d’une théorie à spectre modérée. La théorie des symptômes des auteurs Humphreys et al. illustre particulièrement bien la problématique détaillée dans ce chapitre. Baeriswyl et al. (2013) vulgarisent cette théorie en précisant que les signes et symptômes sont des aspects essentiels pour documenter l’état de santé d’une personne, car ils reflètent les perturbations de son fonctionnement physique, mental, psychique ou social. Cette théorie, qui guide la pratique infirmière, permet de réaliser des recherches sur les symptômes, sur leur perception par les personnes atteintes et sur les stratégies d’autogestion (Baeriswyl et al., 2013). Décrivant la gestion des symptômes comme étant un processus multidimensionnel, cette théorie à cadre intermédiaire a plusieurs bienfaits, tels que l’amélioration de la pratique infirmière en encourageant le développement d’interventions personnalisées, la production de recherches et les collaborations multidisciplinaires (Baeriswyl et al., 2013).
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La théorie de gestion des symptômes s’articule autour de trois concepts clés: l’expérience du symptôme, les stratégies de gestion du symptôme et les résultats obtenus sur l’état du symptôme. L’expérience du symptôme consiste, de façon simultanée, en une perception, une évaluation et une réponse face à un changement dans les sensations habituelles d’une personne (Eicher et al., 2013). Par exemple, dans le phénomène d’intérêt ciblé ici, la personne âgée atteinte de TNCM qui manifeste sa douleur par de l’agitation et une résistance aux soins d’hygiène. Dans son évaluation, l’infirmière s’intéresse à la perception du symptôme et à sa signification pour le patient. Dans le cas d’une clientèle âgée atteinte de TNCM, l’infirmière s’intéresse aux manifestations observées, telles que l’agitation, et utilise l’instrument de dépistage PACSLAC afin de valider si ces manifestations sont le produit d’une douleur sous-jacente. Ainsi, à la suite de cette évaluation, elle pourra sélectionner une stratégie de gestion du symptôme personnalisée pour l’usager. Dans le cadre de la problématique de douleur chez l’aîné atteint de déficits cognitifs, les stratégies peuvent être multiples, telles que l’ajustement de traitement analgésique, un changement de position, ou encore un soin buccodentaire. Les résultats obtenus sur l’état du symptôme doivent être précis et mesurables afin d’évaluer la pertinence de l’implantation d’une stratégie (Eicher et al., 2013). Ce concept illustre bien la pertinence de l’utilisation de la grille d’observation PACSLAC afin d’objectiver les symptômes de douleur avant, mais aussi, après l’implantation d’une stratégie de soulagement. En effet, l’instrument de mesure PACSLAC peut générer un score personnel précis permettant de quantifier la douleur ressenti par l’aîné atteint de troubles cognitifs sévères. L’état de symptôme peut ainsi être suivi en comparant les différentes mesures avant, pendant et après l’implantation d’une stratégie de gestion de la douleur. Une diminution du score PACSLAC se traduit par une amélioration de l’état du symptôme, soit une diminution de la douleur, ce qui permet généralement un meilleur fonctionnement physique, mental, psychique et/ou social, mais surtout, une meilleure qualité de vie pour l’aîné. Cette contribution à la gestion des symptômes s’inscrit dans un grand cycle des douleurs en lien avec les résultats obtenus de l’état de symptôme, puisque l’outil PACSLAC va permettre de quantifier de manière précise la douleur chez la clientèle âgée atteinte de TNCM.
2.11 Questions de recherche
Comme mentionné dans le chapitre précédent, le but du projet de recherche est de déterminer les qualités psychométriques de la version française PACSLAC-II. L’étude actuelle tentera de répondre aux cinq questions de recherche suivantes :
1) Quelle est la fidélité du PACSLAC-II-F dans l’accord inter-juges ? 2) Quelle est la validité de convergence du PACSLAC-II-F ?
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3) Quelle est la fidélité du PACLSAC-II-F en termes de test-retest ? 4) Quelle est la consistance interne du PACSLAC-II-F ?
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Chapitre 3 : La méthodologie
3.1 Introduction
Ce chapitre introduit les éléments méthodologiques ainsi que les enjeux éthiques de cette étude. Pour commencer, le devis, la population cible, les critères d’inclusion et d’exclusion, la méthode d’échantillonnage, la taille de l’échantillon ainsi que le recrutement des participants seront présentés. Par la suite, les instruments de mesure ainsi que le déroulement de la collecte de données seront expliqués. Le processus de l’analyse des données sera décrit en détail. Enfin, les enjeux et les démarches liés à l’éthique de la recherche seront clairement exposés.
3.2 Devis
Ce projet de recherche utilisait un devis quantitatif. Il visait à déterminer les qualités psychométriques de la version française du PACSLAC-II. Pour ce faire, la fidélité inter-juges, la validité de convergence, la fidélité test-retest et la consistance interne du PACLSAC-II-F ont été déterminées.
3.3 Population
La population cible de cette étude était l’ensemble des résidents en CHSLD qui étaient atteints d’un TNCM. Selon l’article 83 de la Loi sur les services de santé et des services sociaux (LSSS), un CHSLD a pour mission d’offrir, de façon temporaire ou permanente, un milieu de vie substitut, des services d’hébergement, d’assistance, de surveillance, ainsi que des services psychosociaux, infirmiers, pharmaceutiques, médicaux et de réadaptation aux adultes qui, en raison de leur perte d’autonomie fonctionnelle ou psychosociale, ne peuvent plus demeurer dans leur milieu de vie naturel, malgré le soutien de leur entourage (Gouvernement du Québec, 2017). La population accessible à cette étude était composée de résidents admis d’un seul CHSLD issu du CISSS de Chaudière-Appalaches répondant aux critères d’inclusion et d’exclusion présentés ci-dessous.
3.3.1 Critères d’inclusion et d’exclusion
Pour participer à l’étude, les résidents du CHSLD sélectionné devaient répondre aux critères suivants. D’abord, le résident devait avoir le diagnostic de TNCM, de démence ou de troubles cognitifs inscrit dans la liste de problèmes de son dossier médical. Tous les types de TNCM étaient acceptés : non spécifié, vasculaire, à corps de lewy, Alzheimer, frontal ou fronto-temporal et mixte. De plus, pour que le résident ait été accepté dans l’étude, la gravité des troubles cognitifs causés par le TNCM devait l’empêcher de répondre aux questions
