Évaluation des performances de l'IRM en post radio-chimiothérapie concomitante pour la prédiction du pronostic des cancers du col de l'utérus localement avancés

(1)

T H È S E

Présentée et publiquement soutenue devant

LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE MARSEILLE

Le 12 Janvier 2018

Par Madame Tiphaine MOUSSILMANI

Née le 6 décembre 1989 à Marseille 12eme (13)

Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine

D.E.S. de GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE

Membres du Jury de la Thèse :

Monsieur le Professeur BOUBLI Léon

Président

Monsieur le Professeur CARCOPINO Xavier

Directeur

Monsieur le Professeur CRAVELLO Ludovic

Assesseur

Madame le Docteur RODRIGUEZ Florence

Assesseur

Evaluation des performances de l'IRM en post radio-chimiothérapie

concomitante pour la prédiction du pronostic des cancers du col de

(2)

(3)

T H È S E

Présentée et publiquement soutenue devant

LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE MARSEILLE

Le 12 Janvier 2018

Par Madame Tiphaine MOUSSILMANI

Née le 6 décembre 1989 à Marseille 12eme (13)

Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine

D.E.S. de GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE

Membres du Jury de la Thèse :

Monsieur le Professeur BOUBLI Léon

Président

Monsieur le Professeur CARCOPINO Xavier

Directeur

Monsieur le Professeur CRAVELLO Ludovic

Assesseur

Madame le Docteur RODRIGUEZ Florence

Assesseur

Evaluation des performances de l'IRM en post radio-chimiothérapie

concomitante pour la prédiction du pronostic des cancers du col de

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AIX-MARSEILLE UNIVERSITE

Président : Yvon BERLAND

FACULTE DE MEDECINE

Doyen : Georges LEONETTI

Vice-Doyen aux Affaires Générales : Patrick DESSI Vice-Doyen aux Professions Paramédicales : Philippe BERBIS

Assesseurs : * aux Etudes : Jean-Michel VITON

* à la Recherche : Jean-Louis MEGE

* aux Prospectives Hospitalo-Universitaires : Frédéric COLLART * aux Enseignements Hospitaliers : Patrick VILLANI

* à l’Unité Mixte de Formation Continue en Santé : Fabrice BARLESI

* pour le Secteur Nord : Stéphane BERDAH

* aux centres hospitaliers non universitaires : Jean-Noël ARGENSON

Chargés de mission : * 1er _{cycle : Jean-Marc DURAND et Marc BARTHET} * 2ème cycle : Marie-Aleth RICHARD

* 3eme _{cycle DES/DESC : Pierre-Edouard FOURNIER}

* Licences-Masters-Doctorat : Pascal ADALIAN * DU-DIU : Véronique VITTON

* Stages Hospitaliers : Franck THUNY

* Sciences Humaines et Sociales : Pierre LE COZ

* Préparation à l’ECN : Aurélie DAUMAS

* Démographie Médicale et Filiarisation : Roland SAMBUC * Relations Internationales : Philippe PAROLA

* Etudiants : Arthur ESQUER

Chef des services généraux : * Déborah ROCCHICCIOLI

Chefs de service : * Communication : Laetitia DELOUIS * Examens : Caroline MOUTTET * Logistique : Joëlle FRAVEGA * Maintenance : Philippe KOCK * Scolarité : Christine GAUTHIER

DOYENS HONORAIRES

M. Yvon BERLAND M. André ALI CHERIF M. Jean-François PELLISSIER

(5)

MM AGOSTINI Serge MM FIGARELLA Jacques ALDIGHIERI René FONTES Michel ALESSANDRINI Pierre FRANCOIS Georges ALLIEZ Bernard FUENTES Pierre AQUARON Robert GABRIEL Bernard ARGEME Maxime GALINIER Louis ASSADOURIAN Robert GALLAIS Hervé AUFFRAY Jean-Pierre GAMERRE Marc AUTILLO-TOUATI Amapola GARCIN Michel AZORIN Jean-Michel GARNIER Jean-Marc BAILLE Yves GAUTHIER André BARDOT Jacques GERARD Raymond

BARDOT André GEROLAMI-SANTANDREA André BERARD Pierre GIUDICELLI Roger

BERGOIN Maurice GIUDICELLI Sébastien BERNARD Dominique GOUDARD Alain BERNARD Jean-Louis GOUIN François BERNARD Pierre-Marie GRISOLI François BERTRAND Edmond GROULIER Pierre

BISSET Jean-Pierre HADIDA/SAYAG Jacqueline BLANC Bernard HASSOUN Jacques

BLANC Jean-Louis HEIM Marc BOLLINI Gérard HOUEL Jean

BONGRAND Pierre HUGUET Jean-François BONNEAU Henri JAQUET Philippe BONNOIT Jean JAMMES Yves BORY Michel JOUVE Paulette BOTTA Alain JUHAN Claude BOURGEADE Augustin JUIN Pierre BOUVENOT Gilles KAPHAN Gérard BOUYALA Jean-Marie KASBARIAN Michel BREMOND Georges KLEISBAUER Jean-Pierre BRICOT René LACHARD Jean

BRUNET Christian LAFFARGUE Pierre BUREAU Henri LAUGIER René CAMBOULIVES Jean LEVY Samuel CANNONI Maurice LOUCHET Edmond CARTOUZOU Guy LOUIS René

LUCIANI Jean-Marie CHAMLIAN Albert MAGALON Guy CHARREL Michel MAGNAN Jacques

CHAUVEL Patrick MALLAN- MANCINI Josette CHOUX Maurice MALMEJAC Claude CIANFARANI François MATTEI Jean François CLEMENT Robert MERCIER Claude COMBALBERT André METGE Paul CONTE-DEVOLX Bernard MICHOTEY Georges CORRIOL Jacques MILLET Yves COULANGE Christian MIRANDA François DALMAS Henri MONFORT Gérard DE MICO Philippe MONGES André DELARQUE Alain MONGIN Maurice DEVIN Robert MONTIES Jean-Raoul DEVRED Philippe NAZARIAN Serge DJIANE Pierre NICOLI René DONNET Vincent NOIRCLERC Michel DUCASSOU Jacques OLMER Michel DUFOUR Michel OREHEK Jean DUMON Henri PAPY Jean-Jacques FARNARIER Georges PAULIN Raymond FAVRE Roger PELOUX Yves FIECHI Marius PENAUD Antony

(6)

MM PENE Pierre PIANA Lucien PICAUD Robert PIGNOL Fernand POGGI Louis POITOUT Dominique PONCET Michel POUGET Jean PRIVAT Yvan QUILICHINI Francis RANQUE Jacques RANQUE Philippe RICHAUD Christian ROCHAT Hervé ROHNER Jean-Jacques ROUX Hubert

ROUX Michel RUFO Marcel SAHEL José SALAMON Georges SALDUCCI Jacques SAN MARCO Jean-Louis

SANKALE Marc

SARACCO Jacques SARLES Jean-Claude SASTRE Bernard

SCHIANO Alain SCOTTO Jean-Claude SEBAHOUN Gérard SERMENT Gérard SERRATRICE Georges SOULAYROL René STAHL André TAMALET Jacques TARANGER-CHARPIN Colette THOMASSIN Jean-Marc UNAL Daniel VAGUE Philippe VAGUE/JUHAN Irène VANUXEM Paul VERVLOET Daniel VIALETTES Bernard WEILLER Pierre-Jean

(7)

1967

MM. les Professeurs DADI (Italie)

CID DOS SANTOS (Portugal)

1974

MM. les Professeurs MAC ILWAIN (Grande-Bretagne) T.A. LAMBO (Suisse)

1975

MM. les Professeurs O. SWENSON (U.S.A.)

Lord J.WALTON of DETCHANT (Grande-Bretagne)

1976

MM. les Professeurs P. FRANCHIMONT (Belgique) Z.J. BOWERS (U.S.A.)

1977

MM. les Professeurs C. GAJDUSEK-Prix Nobel (U.S.A.) C.GIBBS (U.S.A.)

J. DACIE (Grande-Bretagne)

1978

M. le Président F. HOUPHOUET-BOIGNY (Côte d'Ivoire)

1980

MM. les Professeurs A. MARGULIS (U.S.A.) R.D. ADAMS (U.S.A.)

1981

MM. les Professeurs H. RAPPAPORT (U.S.A.) M. SCHOU (Danemark) M. AMENT (U.S.A.)

Sir A. HUXLEY (Grande-Bretagne) S. REFSUM (Norvège)

1982

M. le Professeur W.H. HENDREN (U.S.A.)

1985

MM. les Professeurs S. MASSRY (U.S.A.) KLINSMANN (R.D.A.)

1986

MM. les Professeurs E. MIHICH (U.S.A.) T. MUNSAT (U.S.A.) LIANA BOLIS (Suisse) L.P. ROWLAND (U.S.A.)

1987

M. le Professeur P.J. DYCK (U.S.A.)

1988

MM. les Professeurs R. BERGUER (U.S.A.) W.K. ENGEL (U.S.A.) V. ASKANAS (U.S.A.)

J. WEHSTER KIRKLIN (U.S.A.) A. DAVIGNON (Canada) A. BETTARELLO (Brésil)

1989

M. le Professeur P. MUSTACCHI (U.S.A.)

(8)

1990

MM. les Professeurs J.G. MC LEOD (Australie) J. PORTER (U.S.A.)

1991

MM. les Professeurs J. Edward MC DADE (U.S.A.) W. BURGDORFER (U.S.A.)

1992

MM. les Professeurs H.G. SCHWARZACHER (Autriche) D. CARSON (U.S.A.)

T. YAMAMURO (Japon)

1994

MM. les Professeurs G. KARPATI (Canada) W.J. KOLFF (U.S.A.)

1995

MM. les Professeurs D. WALKER (U.S.A.) M. MULLER (Suisse) V. BONOMINI (Italie)

1997

MM. les Professeurs C. DINARELLO (U.S.A.) D. STULBERG (U.S.A.)

A. MEIKLE DAVISON (Grande-Bretagne) P.I. BRANEMARK (Suède)

1998

MM. les Professeurs O. JARDETSKY (U.S.A.)

1999

MM. les Professeurs J. BOTELLA LLUSIA (Espagne) D. COLLEN (Belgique)

S. DIMAURO (U. S. A.)

2000

MM. les Professeurs D. SPIEGEL (U. S. A.) C. R. CONTI (U.S.A.)

2001

MM. les Professeurs P-B. BENNET (U. S. A.)

G. HUGUES (Grande Bretagne) J-J. O'CONNOR (Grande Bretagne)

2002

MM. les Professeurs M. ABEDI (Canada) K. DAI (Chine)

2003

M. le Professeur T. MARRIE (Canada)

Sir G.K. RADDA (Grande Bretagne)

2004

M. le Professeur M. DAKE (U.S.A.)

2005

M. le Professeur L. CAVALLI-SFORZA (U.S.A.)

2006

M. le Professeur A. R. CASTANEDA (U.S.A.)

2007

(9)

EMERITAT 2008

M. le Professeur LEVY Samuel 31/08/2011 Mme le Professeur JUHAN-VAGUE Irène 31/08/2011 M. le Professeur PONCET Michel 31/08/2011 M. le Professeur KASBARIAN Michel 31/08/2011 M. le Professeur ROBERTOUX Pierre 31/08/2011

2009

M. le Professeur DJIANE Pierre 31/08/2011 M. le Professeur VERVLOET Daniel 31/08/2012

2010

M. le Professeur MAGNAN Jacques 31/12/2014

2011

M. le Professeur DI MARINO Vincent 31/08/2015 M. le Professeur MARTIN Pierre 31/08/2015 M. le Professeur METRAS Dominique 31/08/2015

2012

M. le Professeur AUBANIAC Jean-Manuel 31/08/2015 M. le Professeur BOUVENOT Gilles 31/08/2015 M. le Professeur CAMBOULIVES Jean 31/08/2015 M. le Professeur FAVRE Roger 31/08/2015 M. le Professeur MATTEI Jean-François 31/08/2015 M. le Professeur OLIVER Charles 31/08/2015 M. le Professeur VERVLOET Daniel 31/08/2015

2013

M. le Professeur BRANCHEREAU Alain 31/08/2016 M. le Professeur CARAYON Pierre 31/08/2016 M. le Professeur COZZONE Patrick 31/08/2016 M. le Professeur DELMONT Jean 31/08/2016 M. le Professeur HENRY Jean-François 31/08/2016 M. le Professeur LE GUICHAOUA Marie-Roberte 31/08/2016 M. le Professeur RUFO Marcel 31/08/2016 M. le Professeur SEBAHOUN Gérard 31/08/2016

2014

M. le Professeur FUENTES Pierre 31/08/2017 M. le Professeur GAMERRE Marc 31/08/2017 M. le Professeur MAGALON Guy 31/08/2017 M. le Professeur PERAGUT Jean-Claude 31/08/2017 M. le Professeur WEILLER Pierre-Jean 31/08/2017

2015

M. le Professeur COULANGE Christian 31/08/2018 M. le Professeur COURAND François 31/08/2018 M. le Professeur FAVRE Roger 31/08/2016 M. le Professeur MATTEI Jean-François 31/08/2016 M. le Professeur OLIVER Charles 31/08/2016 M. le Professeur VERVLOET Daniel 31/08/2016

(10)

2016

M. le Professeur BONGRAND Pierre 31/08/2019 M. le Professeur BOUVENOT Gilles 31/08/2017 M. le Professeur BRUNET Christian 31/08/2019 M. le Professeur CAU Pierre 31/08/2019 M. le Professeur COZZONE Patrick 31/08/2017 M. le Professeur FAVRE Roger 31/08/2017 M. le Professeur FONTES Michel 31/08/2019 M. le Professeur JAMMES Yves 31/08/2019 M. le Professeur NAZARIAN Serge 31/08/2019 M. le Professeur OLIVER Charles 31/08/2017 M. le Professeur POITOUT Dominique 31/08/2019 M. le Professeur SEBAHOUN Gérard 31/08/2017 M. le Professeur VIALETTES Bernard 31/08/2019

2017

M. le Professeur ALESSANDRINI Pierre 31/08/2020 M. le Professeur BOUVENOT Gilles 31/08/2018 M. le Professeur CHAUVEL Patrick 31/08/2020 M. le Professeur COZZONE Pierre 31/08/2018 M. le Professeur DELMONT Jean 31/08/2018 M. le Professeur FAVRE Roger 31/08/2018 M. le Professeur OLIVER Charles 31/08/2018 M. le Professeur SEBBAHOUN Gérard 31/08/2018

(11)

AGOSTINI FERRANDES Aubert CHOSSEGROS Cyrille GRIMAUD Jean-Charles ALBANESE Jacques CLAVERIE Jean-Michel Surnombre GROB Jean-Jacques ALIMI Yves COLLART Frédéric GUEDJ Eric

AMABILE Philippe COSTELLO Régis GUIEU Régis AMBROSI Pierre COURBIERE Blandine GUIS Sandrine ANDRE Nicolas COWEN Didier GUYE Maxime ARGENSON Jean-Noël CRAVELLO Ludovic GUYOT Laurent ASTOUL Philippe CUISSET Thomas GUYS Jean-Michel ATTARIAN Shahram CURVALE Georges HABIB Gilbert AUDOUIN Bertrand DA FONSECA David HARDWIGSEN Jean AUQUIER Pascal DAHAN-ALCARAZ Laetitia HARLE Jean-Robert AVIERINOS Jean-François DANIEL Laurent HOFFART Louis

AZULAY Jean-Philippe DARMON Patrice HOUVENAEGHEL Gilles BAILLY Daniel D'ERCOLE Claude JACQUIER Alexis

BARLESI Fabrice D'JOURNO Xavier JOURDE-CHICHE Noémie BARLIER-SETTI Anne DEHARO Jean-Claude JOUVE Jean-Luc

BARTHET Marc DELPERO Jean-Robert KAPLANSKI Gilles BARTOLI Jean-Michel DENIS Danièle KARSENTY Gilles BARTOLI Michel DESSEIN Alain Surnombre KERBAUL François

BARTOLIN Robert Surnombre DESSI Patrick KRAHN Martin

BARTOLOMEI Fabrice DISDIER Patrick LAFFORGUE Pierre BASTIDE Cyrille DODDOLI Christophe LAGIER Jean-Christophe BENSOUSSAN Laurent DRANCOURT Michel LAMBAUDIE Eric

BERBIS Philippe DUBUS Jean-Christophe LANCON Christophe BERDAH Stéphane DUFFAUD Florence LA SCOLA Bernard

BERLAND Yvon Surnombre DUFOUR Henry LAUNAY Franck

BERNARD Jean-Paul DURAND Jean-Marc LAVIEILLE Jean-Pierre BEROUD Christophe DUSSOL Bertrand LE CORROLLER Thomas

BERTUCCI François ENJALBERT Alain Surnombre LE TREUT Yves-Patrice Surnombre

BLAISE Didier EUSEBIO Alexandre LECHEVALLIER Eric BLIN Olivier FAKHRY Nicolas LEGRE Régis

BLONDEL Benjamin FAUGERE Gérard Surnombre LEHUCHER-MICHEL Marie-Pascale BONIN/GUILLAUME Sylvie FELICIAN Olvier LEONE Marc

BONELLO Laurent FENOLLAR Florence LEONETTI Georges BONNET Jean-Louis FIGARELLA/BRANGER Dominique LEPIDI Hubert BOTTA/FRIDLUND Danielle FLECHER Xavier LEVY Nicolas BOUBLI Léon FOURNIER Pierre-Edouard MACE Loïc

BOYER Laurent FRANCES Yves Surnombre MAGNAN Pierre-Edouard

BREGEON Fabienne MARANINCHI Dominique Surnombre

BRETELLE Florence FUENTES Stéphane MARTIN Claude Surnombre

BROUQUI Philippe GABERT Jean MATONTI Frédéric BRUDER Nicolas GAINNIER Marc MEGE Jean-Louis BRUE Thierry GARCIA Stéphane MERROT Thierry

BRUNET Philippe GARIBOLDI Vlad METZLER/GUILLEMAIN Catherine BURTEY Stéphane GAUDART Jean MEYER/DUTOUR Anne

CARCOPINO-TUSOLI Xavier GAUDY-MARQUESTE Caroline MICCALEF/ROLL Joëlle CASANOVA Dominique GENTILE Stéphanie MICHEL Fabrice CASTINETTI Frédéric GERBEAUX Patrick MICHEL Gérard CECCALDI Mathieu GEROLAMI/SANTANDREA René MICHELET Pierre CHABOT Jean-Michel GILBERT/ALESSI Marie-Christine MILH Mathieu CHAGNAUD Christophe GIORGI Roch MOAL Valérie CHAMBOST Hervé GIOVANNI Antoine MONCLA Anne

CHAMPSAUR Pierre GIRARD Nadine MORANGE Pierre-Emmanuel CHANEZ Pascal GIRAUD/CHABROL Brigitte MOULIN Guy

CHARAFFE-JAUFFRET Emmanuelle GONCALVES Anthony MOUTARDIER Vincent CHARREL Rémi GORINCOUR Guillaume MUNDLER Olivier Surnombre

CHARPIN Denis Surnombre GRANEL/REY Brigitte NAUDIN Jean

CHAUMOITRE Kathia GRANVAL Philippe NICOLAS DE LAMBALLERIE Xavier CHIARONI Jacques GREILLIER Laurent NICOLLAS Richard

CHINOT Olivier GRILLO Jean-Marie Surnombre OLIVE Daniel

(12)

OUAFIK L'Houcine ROCHE Pierre-Hugues THUNY Franck

PAGANELLI Franck ROCH Antoine TREBUCHON-DA FONSECA Agnès PANUEL Michel ROCHWERGER Richard TRIGLIA Jean-Michel

PAPAZIAN Laurent ROLL Patrice TROPIANO Patrick PAROLA Philippe ROSSI Dominique TSIMARATOS Michel PARRATTE Sébastien ROSSI Pascal TURRINI Olivier PELISSIER-ALICOT Anne-Laure ROUDIER Jean VALERO René

PELLETIER Jean SALAS Sébastien VAROQUAUX Arthur Damien PETIT Philippe SAMBUC Roland Surnombre VELLY Lionel

PHAM Thao SARLES Jacques VEY Norbert PIERCECCHI/MARTI Marie-Dominique SARLES/PHILIP Nicole VIDAL Vincent PIQUET Philippe SCAVARDA Didier VIENS Patrice PIRRO Nicolas SCHLEINITZ Nicolas VILLANI Patrick POINSO François SEBAG Frédéric VITON Jean-Michel RACCAH Denis SEITZ Jean-François VITTON Véronique RAOULT Didier SIELEZNEFF Igor VIEHWEGER Heide Elke REGIS Jean SIMON Nicolas VIVIER Eric

REYNAUD/GAUBERT Martine STEIN Andréas XERRI Luc REYNAUD Rachel TAIEB David

RICHARD/LALLEMAND Marie-Aleth THIRION Xavier

RIDINGS Bernard Surnombre THOMAS Pascal

ADALIAN Pascal AGHABABIAN Valérie BELIN Pascal CHABANNON Christian CHABRIERE Eric FERON François LE COZ Pierre LEVASSEUR Anthony RANJEVA Jean-Philippe SOBOL Hagay PROFESSEUR CERTIFIE BRANDENBURGER Chantal PRAG TANTI-HARDOUIN Nicolas

PROFESSEUR ASSOCIE DE MEDECINE GENERALE A MI-TEMPS

ADNOT Sébastien FILIPPI Simon

PROFESSEUR ASSOCIE A TEMPS PARTIEL

BURKHART Gary

(13)

ACHARD Vincent (disponibilité) FABRE Alexandre NINOVE Laetitia ANGELAKIS Emmanouil FOLETTI Jean- Marc NOUGAIREDE Antoine

ATLAN Catherine (disponibilité) FOUILLOUX Virginie OLLIVIER Matthieu

BARTHELEMY Pierre FROMONOT Julien OUDIN Claire BARTOLI Christophe GABORIT Bénédicte OVAERT Caroline

BEGE Thierry GASTALDI Marguerite PAULMYER/LACROIX Odile BELIARD Sophie GELSI/BOYER Véronique PERRIN Jeanne

BERBIS Julie GIUSIANO Bernard RANQUE Stéphane BERGE-LEFRANC Jean-Louis GIUSIANO COURCAMBECK Sophie REY Marc

BEYER-BERJOT Laura GONZALEZ Jean-Michel ROBERT Philippe BIRNBAUM David GOURIET Frédérique SABATIER Renaud BONINI Francesca GRAILLON Thomas SARI-MINODIER Irène BOUCRAUT Joseph GRISOLI Dominique SARLON-BARTOLI Gabrielle BOULAMERY Audrey GUENOUN MEYSSIGNAC Daphné SAVEANU Alexandru BOULLU/CIOCCA Sandrine GUIDON Catherine SECQ Véronique BUFFAT Christophe HAUTIER/KRAHN Aurélie TOGA Caroline CAMILLERI Serge HRAIECH Sami TOGA Isabelle CARRON Romain KASPI-PEZZOLI Elise TROUSSE Delphine

CASSAGNE Carole L'OLLIVIER Coralie TUCHTAN-TORRENTS Lucile CHAUDET Hervé LABIT-BOUVIER Corinne VALLI Marc

COZE Carole LAFAGE/POCHITALOFF-HUVALE Marina VELY Frédéric

DADOUN Frédéric (disponibilité) LAGIER Aude (disponibilité) VION-DURY Jean

DALES Jean-Philippe LAGOUANELLE/SIMEONI Marie-Claude ZATTARA/CANNONI Hélène DAUMAS Aurélie LEVY/MOZZICONACCI Annie

DEGEORGES/VITTE Joëlle LOOSVELD Marie DEL VOLGO/GORI Marie-José MANCINI Julien DELLIAUX Stéphane MARY Charles DESPLAT/JEGO Sophie MASCAUX Céline

DEVEZE Arnaud Disponibilité MAUES DE PAULA André

DUBOURG Grégory MILLION Matthieu

DUFOUR Jean-Charles MOTTOLA GHIGO Giovanna EBBO Mikaël NGUYEN PHONG Karine

MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES

(mono-appartenants)

ABU ZAINEH Mohammad DEGIOANNI/SALLE Anna POGGI Marjorie BARBACARU/PERLES T. A. DESNUES Benoît RUEL Jérôme

BERLAND/BENHAIM Caroline STEINBERG Jean-Guillaume BOUCAULT/GARROUSTE Françoise MARANINCHI Marie THOLLON Lionel

BOYER Sylvie MERHEJ/CHAUVEAU Vicky THIRION Sylvie COLSON Sébastien MINVIELLE/DEVICTOR Bénédicte VERNA Emeline

MAITRE DE CONFERENCES DES UNIVERSITES DE MEDECINE GENERALE

GENTILE Gaëtan

MAITRES DE CONFERENCES ASSOCIES DE MEDECINE GENERALE à MI-TEMPS

BARGIER Jacques BONNET Pierre-André CALVET-MONTREDON Céline

GUIDA Pierre JANCZEWSKI Aurélie

MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE à MI-TEMPS

REVIS Joana

MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE à TEMPS-PLEIN

TOMASINI Pascale

(14)

14 CHAMPSAUR Pierre (PU-PH) ADALIAN Pascal (PR)

LE CORROLLER Thomas (PU-PH)

PIRRO Nicolas (PU-PH) DEGIOANNI/SALLE Anna (MCF) VERNA Emeline (MCF) GUENOUN-MEYSSIGNAC Daphné (MCU-PH)

LAGIER Aude (MCU-PH) disponibilité

THOLLON Lionel (MCF) (60ème section) CHARREL Rémi (PU PH) DRANCOURT Michel (PU-PH) FENOLLAR Florence (PU-PH) FOURNIER Pierre-Edouard (PU-PH) NICOLAS DE LAMBALLERIE Xavier (PU-PH) LA SCOLA Bernard (PU-PH)

CHARAFE/JAUFFRET Emmanuelle (PU-PH) RAOULT Didier (PU-PH) DANIEL Laurent (PU-PH)

FIGARELLA/BRANGER Dominique (PU-PH) ANGELAKIS Emmanouil (MCU-PH) GARCIA Stéphane (PU-PH) DUBOURG Grégory (MCU-PH)

XERRI Luc (PU-PH) GOURIET Frédérique (MCU-PH)

NOUGAIREDE Antoine (MCU-PH) DALES Jean-Philippe (MCU-PH) NINOVE Laetitia (MCU-PH) GIUSIANO COURCAMBECK Sophie (MCU PH)

LABIT/BOUVIER Corinne (MCU-PH) CHABRIERE Eric (PR) (64ème section) MAUES DE PAULA André (MCU-PH) LEVASSEUR Anthony (PR) (64ème section) SECQ Véronique (MCU-PH) DESNUES Benoit (MCF) ( 65ème section )

MERHEJ/CHAUVEAU Vicky (MCF) (87ème section)

BARLIER/SETTI Anne (PU-PH) ENJALBERT Alain (PU-PH) Surnombre ALBANESE Jacques (PU-PH) GABERT Jean (PU-PH) BRUDER Nicolas (PU-PH) GUIEU Régis (PU-PH) KERBAUL François (PU-PH) OUAFIK L'Houcine (PU-PH) LEONE Marc (PU-PH)

MARTIN Claude (PU-PH) Surnombre BUFFAT Christophe (MCU-PH)

MICHEL Fabrice (PU-PH) FROMONOT Julien (MCU-PH) MICHELET Pierre (PU-PH) MOTTOLA GHIGO Giovanna (MCU-PH) VELLY Lionel (PU-PH) SAVEANU Alexandru (MCU-PH) GUIDON Catherine (MCU-PH)

BRANDENBURGER Chantal (PRCE) ROLL Patrice (PU-PH)

BURKHART Gary (PAST) GASTALDI Marguerite (MCU-PH) KASPI-PEZZOLI Elise (MCU-PH) LEVY-MOZZICONNACCI Annie (MCU-PH)

METZLER/GUILLEMAIN Catherine (PU-PH) PERRIN Jeanne (MCU-PH)

GUEDJ Eric (PU-PH) AVIERINOS Jean-François (PU-PH) GUYE Maxime (PU-PH) BONELLO Laurent (PU PH)

MUNDLER Olivier (PU-PH) Surnombre BONNET Jean-Louis (PU-PH)

TAIEB David (PU-PH) CUISSET Thomas (PU-PH)

DEHARO Jean-Claude (PU-PH) BELIN Pascal (PR) (69ème section) FRANCESCHI Frédéric (PU-PH) RANJEVA Jean-Philippe (PR) (69ème section) HABIB Gilbert (PU-PH)

PAGANELLI Franck (PU-PH) CAMMILLERI Serge (MCU-PH) THUNY Franck (PU-PH) VION-DURY Jean (MCU-PH)

BARBACARU/PERLES Téodora Adriana (MCF) (69ème section)

BERDAH Stéphane (PU-PH) HARDWIGSEN Jean (PU-PH) LE TREUT Yves-Patrice (PU-PH) Surnombre SIELEZNEFF Igor (PU-PH)

CLAVERIE Jean-Michel (PU-PH) Surnombre BEYER-BERJOT Laura (MCU-PH)

GAUDART Jean (PU-PH) GIORGI Roch (PU-PH) CHAUDET Hervé (MCU-PH) DUFOUR Jean-Charles (MCU-PH)

PROFESSEURS ASSOCIES, MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES mono-appartenants

ANATOMIE 4201 ANTHROPOLOGIE 20

BIOLOGIE ET MEDECINE DU DEVELOPPEMENT ET DE LA REPRODUCTION ; GYNECOLOGIE MEDICALE 5405

BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE 4401

ANGLAIS 11 BIOLOGIE CELLULAIRE 4403

BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE 4301 CARDIOLOGIE 5102

BIOSTATISTIQUES, INFORMATIQUE MEDICALE ET TECHNOLOGIES DE COMMUNICATION 4604

CHIRURGIE DIGESTIVE 5202 ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION CHIRURGICALE ;

MEDECINE URGENCE 4801

ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES 4203

(15)

15 GIUSIANO Bernard (MCU-PH) DELPERO Jean-Robert (PU-PH)

MANCINI Julien (MCU-PH) MOUTARDIER Vincent (PU-PH) SEBAG Frédéric (PU-PH) ABU ZAINEH Mohammad (MCF) (5ème section) TURRINI Olivier (PU-PH) BOYER Sylvie (MCF) (5ème section)

BEGE Thierry (MCU-PH) BIRNBAUM David (MCU-PH) ARGENSON Jean-Noël (PU-PH)

BLONDEL Benjamin (PU-PH)

CURVALE Georges (PU-PH) GUYS Jean-Michel (PU-PH) FLECHER Xavier (PU PH) JOUVE Jean-Luc (PU-PH) PARRATTE Sébastien (PU-PH) LAUNAY Franck (PU-PH) ROCHWERGER Richard (PU-PH) MERROT Thierry (PU-PH) TROPIANO Patrick (PU-PH) VIEHWEGER Heide Elke (PU-PH) OLLIVIER Matthieu (MCU-PH)

BERTUCCI François (PU-PH)

CHINOT Olivier (PU-PH)

COWEN Didier (PU-PH) CHOSSEGROS Cyrille (PU-PH) DUFFAUD Florence (PU-PH) GUYOT Laurent (PU-PH) GONCALVES Anthony PU-PH)

HOUVENAEGHEL Gilles (PU-PH) FOLETTI Jean-Marc (MCU-PH) LAMBAUDIE Eric (PU-PH)

MARANINCHI Dominique (PU-PH) Surnombre SALAS Sébastien (PU-PH)

VIENS Patrice (PU-PH) SABATIER Renaud (MCU-PH)

COLLART Frédéric (PU-PH)

D'JOURNO Xavier (PU-PH) CASANOVA Dominique (PU-PH) DODDOLI Christophe (PU-PH) LEGRE Régis (PU-PH) GARIBOLDI Vlad (PU-PH)

MACE Loïc (PU-PH) HAUTIER/KRAHN Aurélie (MCU-PH) THOMAS Pascal (PU-PH)

FOUILLOUX Virginie (MCU-PH) GRISOLI Dominique (MCU-PH) TROUSSE Delphine (MCU-PH)

ALIMI Yves (PU-PH)

AMABILE Philippe (PU-PH) BARTHET Marc (PU-PH) BARTOLI Michel (PU-PH) BERNARD Jean-Paul (PU-PH) MAGNAN Pierre-Edouard (PU-PH) BOTTA-FRIDLUND Danielle (PU-PH) PIQUET Philippe (PU-PH) DAHAN-ALCARAZ Laetitia (PU-PH)

GEROLAMI-SANTANDREA René (PU-PH) SARLON-BARTOLI Gabrielle (MCU PH) GRANDVAL Philippe (PU-PH)

GRIMAUD Jean-Charles (PU-PH) SEITZ Jean-François (PU-PH) VITTON Véronique (PU-PH) GRILLO Jean-Marie (PU-PH) Surnombre

LEPIDI Hubert (PU-PH) GONZALEZ Jean-Michel ( MCU-PH) ACHARD Vincent (MCU-PH) disponibilité

PAULMYER/LACROIX Odile (MCU-PH)

BEROUD Christophe (PU-PH) KRAHN Martin (PU-PH) BERBIS Philippe (PU-PH) LEVY Nicolas (PU-PH) GAUDY/MARQUESTE Caroline (PU-PH) MONCLA Anne (PU-PH) GROB Jean-Jacques (PU-PH) SARLES/PHILIP Nicole (PU-PH) RICHARD/LALLEMAND Marie-Aleth (PU-PH)

NGYUEN Karine (MCU-PH) TOGA Caroline (MCU-PH)

COLSON Sébastien (MCF) ZATTARA/CANNONI Hélène (MCU-PH)

BRUE Thierry (PU-PH) CASTINETTI Frédéric (PU-PH)

AGOSTINI Aubert (PU-PH) AUQUIER Pascal (PU-PH) BOUBLI Léon (PU-PH) BOYER Laurent (PU-PH) BRETELLE Florence (PU-PH) CHABOT Jean-Michel (PU-PH) CARCOPINO-TUSOLI Xavier (PU-PH) GENTILE Stéphanie (PU-PH) COURBIERE Blandine (PU-PH)

SAMBUC Roland (PU-PH) Surnombre CRAVELLO Ludovic (PU-PH)

THIRION Xavier (PU-PH) D'ERCOLE Claude (PU-PH) CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE 5002

CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIOVASCULAIRE 5103 CHIRURGIE PLASTIQUE,

RECONSTRUCTRICE ET ESTHETIQUE ; BRÛLOLOGIE 5004

EPIDEMIOLOGIE, ECONOMIE DE LA SANTE ET PREVENTION 4601 GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE ; GYNECOLOGIE MEDICALE 5403 CANCEROLOGIE ; RADIOTHERAPIE 4702

CHIRURGIE VASCULAIRE ; MEDECINE VASCULAIRE 5104

ENDOCRINOLOGIE ,DIABETE ET MALADIES METABOLIQUES ; GYNECOLOGIE MEDICALE 5404

DUSI

DERMATOLOGIE - VENEREOLOGIE 5003

GENETIQUE 4704 HISTOLOGIE, EMBRYOLOGIE ET CYTOGENETIQUE 4202

GASTROENTEROLOGIE ; HEPATOLOGIE ; ADDICTOLOGIE 5201 CHIRURGIE INFANTILE 5402

(16)

16 BERBIS Julie (MCU-PH)

LAGOUANELLE/SIMEONI Marie-Claude (MCU-PH) MINVIELLE/DEVICTOR Bénédicte (MCF)(06ème section) TANTI-HARDOUIN Nicolas (PRAG)

KAPLANSKI Gilles (PU-PH) BLAISE Didier (PU-PH) MEGE Jean-Louis (PU-PH) COSTELLO Régis (PU-PH) OLIVE Daniel (PU-PH) CHIARONI Jacques (PU-PH)

VIVIER Eric (PU-PH) GILBERT/ALESSI Marie-Christine (PU-PH) MORANGE Pierre-Emmanuel (PU-PH) FERON François (PR) (69ème section) VEY Norbert (PU-PH)

BOUCRAUT Joseph (MCU-PH) GELSI/BOYER Véronique (MCU-PH)

DEGEORGES/VITTE Joëlle (MCU-PH) LAFAGE/POCHITALOFF-HUVALE Marina (MCU-PH) DESPLAT/JEGO Sophie (MCU-PH) LOOSVELD Marie (MCU-PH)

ROBERT Philippe (MCU-PH)

VELY Frédéric (MCU-PH) POGGI Marjorie (MCF) (64ème section)

BOUCAULT/GARROUSTE Françoise (MCF) 65ème section)

BROUQUI Philippe (PU-PH)

LEONETTI Georges (PU-PH)

PELISSIER/ALICOT Anne-Laure (PU-PH) PIERCECCHI/MARTI Marie-Dominique (PU-PH) LAGIER Jean-Christophe (PU-PH) BARTOLI Christophe (MCU-PH)

PAROLA Philippe (PU-PH) TUCHTAN-TORRENTS Lucile (MCU-PH) STEIN Andréas (PU-PH)

BERLAND/BENHAIM Caroline (MCF) (1ère section) MILLION Matthieu (MCU-PH)

BONIN/GUILLAUME Sylvie (PU-PH) DISDIER Patrick (PU-PH) DURAND Jean-Marc (PU-PH) FRANCES Yves (PU-PH) Surnombre GRANEL/REY Brigitte (PU-PH)

BENSOUSSAN Laurent (PU-PH) VITON Jean-Michel (PU-PH)

HARLE Jean-Robert (PU-PH) LEHUCHER/MICHEL Marie-Pascale (PU-PH) ROSSI Pascal (PU-PH)

SCHLEINITZ Nicolas (PU-PH) BERGE-LEFRANC Jean-Louis (MCU-PH) SARI/MINODIER Irène (MCU-PH) EBBO Mikael (MCU-PH)

GENTILE Gaëtan (MCF Méd. Gén. Temps plein)

ADNOT Sébastien (PR associé Méd. Gén. à mi-temps) BERLAND Yvon (PU-PH) Surnombre FILIPPI Simon (PR associé Méd. Gén. à mi-temps) BRUNET Philippe (PU-PH)

BURTEY Stépahne (PU-PH) DUSSOL Bertrand (PU-PH) BARGIER Jacques (MCF associé Méd. Gén. À mi-temps) JOURDE CHICHE Noémie (PU PH) BONNET Pierre-André (MCF associé Méd. Gén à mi-temps) MOAL Valérie (PU-PH)

CALVET-MONTREDON Céline (MCF associé Méd. Gén. à temps plein) GUIDA Pierre (MCF associé Méd. Gén. à mi-temps)

JANCZEWSKI Aurélie (MCF associé Méd. Gén. À mi-temps)

DARMON Patrice (PU-PH) DUFOUR Henry (PU-PH) RACCAH Denis (PU-PH) FUENTES Stéphane (PU-PH)

VALERO René (PU-PH) REGIS Jean (PU-PH)

ROCHE Pierre-Hugues (PU-PH)

ATLAN Catherine (MCU-PH) disponibilité SCAVARDA Didier (PU-PH)

BELIARD Sophie (MCU-PH)

CARRON Romain (MCU PH) MARANINCHI Marie (MCF) (66ème section) GRAILLON Thomas (MCU PH)

ATTARIAN Sharham (PU PH) CHABANNON Christian (PR) (66ème section) AUDOIN Bertrand (PU-PH) SOBOL Hagay (PR) (65ème section) AZULAY Jean-Philippe (PU-PH)

CECCALDI Mathieu (PU-PH) EUSEBIO Alexandre (PU-PH) FELICIAN Olivier (PU-PH) PELLETIER Jean (PU-PH) DENIS Danièle (PU-PH)

HOFFART Louis (PU-PH) MATONTI Frédéric (PU-PH) RIDINGS Bernard (PU-PH) Surnombre

DA FONSECA David (PU-PH) POINSO François (PU-PH)

IMMUNOLOGIE 4703 HEMATOLOGIE ; TRANSFUSION 4701

MEDECINE LEGALE ET DROIT DE LA SANTE 4603

MEDECINE PHYSIQUE ET DE READAPTATION 4905

MEDECINE ET SANTE AU TRAVAIL 4602

NUTRITION 4404 NEUROCHIRURGIE 4902

NEUROLOGIE 4901 MEDECINE INTERNE ; GERIATRIE ET BIOLOGIE DU

VIEILLISSEMENT ; MEDECINE GENERALE ; ADDICTOLOGIE 5301

PEDOPSYCHIATRIE; ADDICTOLOGIE 4904 OPHTALMOLOGIE 5502

ONCOLOGIE 65 (BIOLOGIE CELLULAIRE)

NEPHROLOGIE 5203 MALADIES INFECTIEUSES ; MALADIES TROPICALES 4503

(17)

17 DESSI Patrick (PU-PH)

FAKHRY Nicolas (PU-PH) GIOVANNI Antoine (PU-PH)

LAVIEILLE Jean-Pierre (PU-PH) BLIN Olivier (PU-PH)

NICOLLAS Richard (PU-PH) FAUGERE Gérard (PU-PH) Surnombre TRIGLIA Jean-Michel (PU-PH) MICALLEF/ROLL Joëlle (PU-PH)

SIMON Nicolas (PU-PH) DEVEZE Arnaud (MCU-PH) Disponibilité

BOULAMERY Audrey (MCU-PH) REVIS Joana (MAST) (Orthophonie) (7ème Section) VALLI Marc (MCU-PH)

LE COZ Pierre (PR) (17ème section) DESSEIN Alain (PU-PH) Surnombre

CASSAGNE Carole (MCU-PH) L’OLLIVIER Coralie (MCU-PH) MARY Charles (MCU-PH) RANQUE Stéphane (MCU-PH) TOGA Isabelle (MCU-PH)

ANDRE Nicolas (PU-PH) BARTOLOMEI Fabrice (PU-PH) CHAMBOST Hervé (PU-PH) BREGEON Fabienne (PU-PH) DUBUS Jean-Christophe (PU-PH) MEYER/DUTOUR Anne (PU-PH)

GIRAUD/CHABROL Brigitte (PU-PH) TREBUCHON/DA FONSECA Agnès (PU-PH) MICHEL Gérard (PU-PH)

MILH Mathieu (PU-PH) BARTHELEMY Pierre (MCU-PH) REYNAUD Rachel (PU-PH) BONINI Francesca (MCU-PH) SARLES Jacques (PU-PH) BOULLU/CIOCCA Sandrine (MCU-PH) TSIMARATOS Michel (PU-PH) DADOUN Frédéric (MCU-PH) (disponibilité)

DEL VOLGO/GORI Marie-José (MCU-PH) COZE Carole (MCU-PH) DELLIAUX Stéphane (MCU-PH) FABRE Alexandre (MCU-PH) GABORIT Bénédicte (MCU-PH)

OUDIN Claire (MCU-PH) REY Marc (MCU-PH)

OVAERT Caroline (MCU-PH)

LIMERAT/BOUDOURESQUE Françoise (MCF) (40ème section) Retraite 1/5/2018 RUEL Jérôme (MCF) (69ème section)

BAILLY Daniel (PU-PH) STEINBERG Jean-Guillaume (MCF) (66ème section) LANCON Christophe (PU-PH) THIRION Sylvie (MCF) (66ème section)

NAUDIN Jean (PU-PH)

_{AGHABABIAN Valérie (PR)}

ASTOUL Philippe (PU-PH) BARLESI Fabrice (PU-PH) CHANEZ Pascal (PU-PH) BARTOLI Jean-Michel (PU-PH) CHARPIN Denis (PU-PH) Surnombre CHAGNAUD Christophe (PU-PH) GREILLIER Laurent (PU PH) CHAUMOITRE Kathia (PU-PH) REYNAUD/GAUBERT Martine (PU-PH) GIRARD Nadine (PU-PH)

GORINCOUR Guillaume (PU-PH) MASCAUX Céline (MCU-PH) JACQUIER Alexis (PU-PH)

MOULIN Guy (PU-PH) TOMASINI Pascale (Maitre de conférences associé des universités) PANUEL Michel (PU-PH)

PETIT Philippe (PU-PH)

VAROQUAUX Arthur Damien (PU-PH) VIDAL Vincent (PU-PH)

AMBROSI Pierre (PU-PH) BARTOLIN Robert (PU-PH) Surnombre GAINNIER Marc (PU-PH) VILLANI Patrick (PU-PH) GERBEAUX Patrick (PU-PH)

PAPAZIAN Laurent (PU-PH) DAUMAS Aurélie (MCU-PH) ROCH Antoine (PU-PH)

HRAIECH Sami (MCU-PH)

BASTIDE Cyrille (PU-PH) KARSENTY Gilles (PU-PH) GUIS Sandrine (PU-PH) LECHEVALLIER Eric (PU-PH) LAFFORGUE Pierre (PU-PH) ROSSI Dominique (PU-PH) PHAM Thao (PU-PH)

ROUDIER Jean (PU-PH)

CHOLOGIE - PSYCHOLOGIE CLINIQUE, PCYCHOLOGIE SOCIALE 16

PNEUMOLOGIE; ADDICTOLOGIE 5101 PHILOSPHIE 17

PEDIATRIE 5401 PHYSIOLOGIE 4402

RHUMATOLOGIE 5001

UROLOGIE 5204 REANIMATION MEDICALE ; MEDECINE URGENCE 4802

THERAPEUTIQUE; MEDECINE D'URGENCE; ADDICTOLOGIE 4804 RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE 4302

PSYCHIATRIE D'ADULTES ; ADDICTOLOGIE 4903 PARASITOLOGIE ET MYCOLOGIE 4502

PHARMACOLOGIE FONDAMENTALE - PHARMACOLOGIE CLINIQUE; ADDICTOLOGIE 4803 OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE 5501

(18)

REMERCIEMENTS

A Monsieur le Professeur BOUBLI, Cher Maître, merci pour toutes les connaissances que vous m’avez transmises durant mon internat. Merci des nombreux conseils avisés et de votre présence réconfortante sans lesquels mon internat n’aurait pas été le même.

Que ce travail soit le témoin de mon profond respect et de ma reconnaissance.

A Monsieur le Professeur CARCOPINO, Xavier, je te remercie d’avoir accepté depuis mon 2ème semestre de me soutenir dans ces travaux de thèse. Merci pour la rigueur que tu m’as imposé, grâce à toi j’ai pu avancer le plus sereinement possible. Merci pour ta patience au bloc opératoire. Mon semestre en chirurgie restera l’un des plus formateur de mon internat.

A Monsieur le Professeur CRAVELLO Merci d’avoir accepté de juger mon travail. Merci pour toutes les connaissances que j’ai pu acquérir au cours de mes 2 semestres à l’hôpital de la Conception.

A Madame le Docteur RODRIGUEZ Merci d’avoir accepté de juger mon travail. Merci pour notre collaboration pendant mon semestre de chirurgie à l’hôpital Nord. Merci pour vos explications qui ont permis d’éclairer nos RCP.

(19)

A Thomas,

Tu me soutiens depuis maintenant plus de 6 ans. Nous avons vécu ensemble presque toutes les épreuves que ces longues études de médecine imposent. Merci d’être la, tu es un pilier dans ma vie personnelle. Ta présence à mes côtés est essentielle et chaque jour passé avec toi est un vrai bonheur. Je t’aime.

A ma famille,

Maman, merci pour ton éducation, tu as façonné la personne que je suis aujourd’hui. Merci pour les moments complices que nous partageons. Tu es un véritable model.

Papa, contre toute attente, j’ai donc décidé de suivre ta voie. Une vocation qui me permet aujourd’hui de faire un métier qui me passionne. Merci pour ton écoute et tes discours souvent loufoques.

Victor, pas toujours évident la relation frère et sœur, merci de m’avoir supporté toutes ces années. Je t’admire pour avoir réussi à faire de ta passion ton métier.

Mémé, tu es la personne la plus douce et la plus gentille que je connaisse, tu as bercé mon enfance de tes bons petits plats « du jardin ». Une grosse pensée à pépé qui malgré son coté rustre était un grand père tendre et plein d’humour, tu nous manques.

A mes grands-frères, Cyril, merci pour cette magnifique petite Mia qui illumine cette famille. Céline, merci pour ta présence et tes mots réconfortants (merci d’avoir supporter les bêtises de Mallow !), Benoît, je me souviens de ces petites soirées du lundi pendant ma D4 pour booster mon moral ! Sylvain, merci d’avoir créer la Sosh (avec Ben bien sur) qui a permis d’être un moment familial où nous nous retrouvons tous ; Vanessa, tu danses trop bien pour nous ! Tonton Akhram, merci pour ton soutien et tous les bons moments passés ensemble depuis mon enfance.

A ma famille syrienne, que je connais trop peu mais que je porte dans mon cœur.

Merci également à la famille de Thomas, à Guytou et Marie-Louise, de m’avoir accueilli au sein de leur famille et de me traiter comme leur propre fille, à Anne, Loris (je ne désespère pas d’être un jour à la hauteur de ton fayottage), Cécile, Xavier, et à vos adorables enfants (Martin, Chloé et Rose) même quand ils crient ils sont mignons, ça nous donnerait presque envie… A mes amies de toujours,

Anne-Sophie, on se connaît maintenant depuis plus de 25 ans, malgré nos vies différentes, nous sommes toujours restées proches, merci pour ton soutien, ton rire communicatif et ces folles soirées (à Tiger mi chien mi ours mi tigre).

Emilie, nous avons vécu la plus lourde épreuve avec ces 2 P1, merci de ton soutien indéfectible et de ces quelques 100 000 heures téléphoniques, nous avons fini par réussir !

Mary, l’artiste de la bande, merci pour ces fous rires, au moins à tes côtés on est sûr de ne jamais passer inaperçu !

(20)

A mes amis rencontrés pendant les années fac

Pauline, un vrai coup de cœur, depuis la P2 nous avons presque tout vécu ensemble, j’ai toujours un espoir secret de te voir revenir t’installer à Marseille ! (Tu peux me donner caramel quand tu veux !)

Aude, une rencontre inopinée, une touche de folie et un soutien sans faille, nous avons la même vision de l’amitié ! (Thomas à quand un one man show ??)

Elodie, une gentillesse, un regard et beaucoup de complicité depuis quelques années maintenant, faudrait quand même qu’on arrête de pleurer pour rien !

Charlotte, on sait que tu es brillante et que toutes les grosses boîtes vont t’offrir des postes en or dans les plus grandes capitales du monde mais nous on veut juste que tu reviennes à Marseille :)

Chloé, merci pour ton soutien et ton écoute, je compte les années avant ton retour dans le sud ! Martin, une passion commune pour la bonne bouffe et les bons vins, merci pour ces bons moments, mais quand vas-tu enfin répondre au téléphone, sms, mail ou pigeon voyageur ?? (Merci à ta maman, avec qui je partage un certain style de conduite !)

Manu, une belle rencontre, merci pour ton soutien et tes incroyables plats pendant nos longues sous colles. On se retrouvera un jour dans les îles j’en suis sûre !

Julie, à ces longues soirées de conf à St Jo et nos moqueries intempestives, j’espère qu’on pourra un jour travailler ensemble en mater !

Au groupe des 7

A Emmanuelle, Manu ou Emma, merci pour ton soutien durant cet internat, pour ton écoute et tes conseils. Comment aurait-on pu survivre l’une sans l’autre dans tous ces services ? Nous sommes aujourd’hui bien plus que de simple co-interne et je suis certaine que nous ne sommes qu’au début d’une longue amitié.

A Charlotte, un model, « trop de coooeeuur » comme disent certains. Merci pour ton écoute On n’oubliera pas ta façon spéciale de quitter une soirée !

Aux deux compères Aymeric et Carlitto, aux week-end ski, aux bons restos, aux bonnes bouteilles et aux thèses de gynéco !

A mes amis (imposés par Thomas initialement mais devenu maintenant indispensables) Yannick le chef des glands ex æquo avec thomas, Camille à quand un cours de pool dance ? Aurélien stp perd au squash ça lui fera plaisir, Laure un jour tu finiras par m’apprécier, Franck continue de nous faire rêver avec tes folles histoires, Sam j’ai jamais compris pourquoi ils disent que t’as 2 mains gauches ! Kate on croit en toi pour nous ramener Sam sur Marseille, Nico merci pour ce pack office sans lequel cette thèse n’aurait jamais pu s’écrire, Helene j’aurais donc réussi à passer ma thèse avant toi! Loïc à ces longs débats autour d’un bon burger, Yann quand t’arrêteras tu de mâcher du chewing-gum ? Caro quelle patience !

Sophish quelle rigolade j’ai les cuisses en béton merci le pilate, on espère toujours un tour en cata dans les grenadines ou des roads trips au milieu du grand nord canadien merci geoadventure, Hortense faut pas nous laisser toutes les deux trop longtemps, Edouard merci de ne pas être venu à ma thèse en Mère Grand, Carole et Olivier vous nous avez lâchement abandonné on a la pression maintenant ! Bonobo et yannouchou et leurs 2 petits mecs à quand la croisière de rêve ? Marie-so et Nico vous nous prêtez capouciine quand vous voulez, Trouduc tu vois je n’ai pas quitté thomas, Clémence désolée pour « Trouduc », Alizée et Loïc vous finirez peut-être par réussir à nous arracher à Marseille, Boris et Laurie vous nous fêtes rêver avec vos voyages, Kro et Tom beaucoup trop de Tom dans ce groupe ! Damien, Mirabelle, merci de nous soutenir dans le groupe des 4x4, Céline, François à quand la crémaillère ? Mariette, Besma revenez dans le Sud !! Gwena et Andrew il faut que tu passes ton permis ! Pauline et Sofiane bravo pour la famille qui s’agrandit.

(21)

A la Conception,

Là où tout a commencé, à Béatrice, Hélène et Marianne pour toutes les connaissances que j’ai pu acquérir à vos côtés. Aux anciennes assistantes qui m’ont fait découvrir la gynéco, Claire, Sabine, Audrey.

A l’hôpital Nord,

Service de chirurgie : Là où j’ai su que j’aimais cette spécialité, merci à Isabelle qui m’a tellement appris et soutenu pendant 6 mois, merci à Laurence PIECHON vive le paddle, Séverine, aux équipes d’infirmières du service de chirurgie et du bloc (Elodie, Delphine, Véro, Coco, Julie, Emilie, Hervé, Alicia)

Service DPN : Merci au Pr D’Ercole, et au Pr Bretelle, à Cécile, Julie et Mélinda, merci pour vos conseils et connaissances.

Salle d’accouchement : Merci aux assistants qui restent avec nous pour le pire et le meilleur, Candice, Pauline, Imane, Fanny, Pierre

Merci à Michelle et Fabienne, qui ont fait preuve de patience et qui sont devenues de véritables mamans.

A l’hôpital de Sainte Musse,

Merci à Valérie, Cécile, Franck, Céline, Jean Claude, Marie-Ange, pour votre temps et toutes ces voies basses ! Merci à vos équipes de sages femmes qui m’ont donné espoir !

Au service de chirurgie digestive d’Aix,

A Nathalie, merci pour vos conseils et votre gentillesse, Rémi, le bisounours de la bande, Éric depuis que je suis partie je parle aussi mal toi, à StuStuStu les colons me manquent !!

Merci à Anne ChanChan la reine du champ, à Nancy, à élodjiiie et Lidjiii, Clara, à Sophie, Marjorie, Johanna, Corinne, Aurélie

Merci à Marianne et Nathalie pour ces belles après midi à écrire les prémices de cette thèse ! Merci à Cornélie et Sophie, mes co internes avec qui j’ai partagé les longues après midis aux archives poussiéreuses, à remplir un très très très long tableau excel dont on se souviendra toute notre vie, à batailler sur les analyses statistiques sur un logiciel beaucoup trop geek pour nous ! Merci à Julien Mancini, notre sauveur qui lui a tout compris à cette spécialité très floue pour nous que sont les statistiques !

Merci à Léa ma co interne référente, merci d’avoir partagé avec moi ces prises de tête autour des HF, ces relances plus ou moins agressives, ces mails et ces tableaux excel, sans toi je n’y serai jamais y arriver, merci à Magalie qui partage cette passion de l’obstétrique (elle veut allaiter ou pas ??)

Mention spéciale, à Camille et Laure mes sauveuses qui m’ont fait découvrir le fameux pied de page, merci éternellement !

(22)

(23)

1

SOMMAIRE

INTRODUCTION……… 2

MATERIELS ET METHODES ……….. 4

RESULTATS………... 8

DISCUSSION……….. 21

CONCLUSION ………... 24

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES………. 25

(24)

2

INTRODUCTION

Avec une incidence de 527 600 nouveaux cas et 265 700 décès, le cancer du col de l’utérus est le quatrième cancer de la femme dans le monde (1). En France, il représentait 2757 nouveaux cas en 2015 et 1092 décès, et reste ainsi un enjeu de santé publique réel, ce d’autant qu’il touche des femmes jeunes et conserve un pronostic réservé (2). Si la prise en charge des cancers du col de stade précoce n’est pas standardisée (3), la radio-chimiothérapie concomitante (RCC) est aujourd’hui le traitement de référence pour les cancers de stade localement avancé (4). Utilisée dans cette indication, la RCC a fait la preuve de sa supériorité sur la radiothérapie seule et permet de réduire le taux de récidive locale et à distance et ainsi d’améliorer la survie sans récidive et la survie globale de ces patientes (5, 6, 7, 8). Si ce traitement s’avère initialement efficace, les récidives restent malheureusement fréquentes ; près d’un tiers des patientes vont présenter une récidive dans les deux premières années de leur suivi post thérapeutique. Le taux de récidive des cancers du col localement avancé oscille entre 15 et 40 % avec une survie sans récidive à 5 ans estimée entre 50 et 70% (9, 10, 11, 12).

Plusieurs facteurs ont été identifiés comme ayant un impact significatif sur la survie globale des patientes atteintes d’un cancer du col localement avancé : l’âge, la taille tumorale initiale, le stade FIGO, la présence d’une atteinte ganglionnaire pelvienne et/ou lombo aortique et le type histologique (13, 14, 15). Les facteurs le plus souvent reconnus comme ayant un impact sur le risque de récidive sont le statut ganglionnaire initial et la taille tumorale initiale (16, 17, 18). Un des éléments clés du pronostic de ces patientes est la mise en évidence d’un résidu tumoral post-RCC et la taille de celui-ci (19, 20, 21, 22).

L’imagerie par résonnance magnétique (IRM) pelvienne est l’examen de référence pour l’évaluation initiale des cancers du col de l’utérus. Elle permet de réaliser une estimation du volume tumoral initial et de l’atteinte locorégionale (23).

(25)

3 En revanche si les performances de l'IRM pour l’évaluation ganglionnaire sont voisines de celles de la tomodensitométrie (TDM) elle est moins sensible que la tomographie par émission de positon (TEP-TDM) au 18F-FDG (24, 25, 26, 27, 28, 29). Parce que la réponse locale à la RCC est un élément pronostic essentiel, l’IRM pelvienne est habituellement réalisée en post-RCC pour évaluer celle-ci. Mais ses performances dans ce but restent mal connues. En effet, à ce jour, quelques études ont évalué les performances de l’IRM (21, 22, 31, 34). Mais peu d’entres elles ont évalué les performances de l’IRM à prédire l’existence d’un reliquat tumoral prouvé par l’analyse histologique d’une pièce d’hystérectomie de clôture. Ces études ont porté sur un faible nombre de patientes incluses et ont des résultats discordants, avec des sensibilités à prédire la présence d’un reliquat tumoral allant de 27 à 86 % et des spécificités de 47 à 100 % (30, 32, 33, 35, 36, 37). L’évaluation de la réponse post-RCC est pourtant primordiale puisqu’elle permet de guider la suite de la prise en charge des patientes présentant un cancer du col de l’utérus. A ce jour, l’hystérectomie post-RCC n’a pas fait la preuve de son efficacité thérapeutique. Son impact sur la survie globale n’est pas démontré, même si elle semble avoir un impact positif sur la survie sans récidive (38-45). En identifiant les patientes présentant un reliquat tumoral post-RCC, l’IRM pourrait permettre de cibler les patientes pour lesquelles une chirurgie pourrait être bénéfique.

L’objectif principal de cette étude est d’évaluer les performances de l’IRM post-RCC comme facteur pronostic des patientes traitées pour un cancer du col de l’utérus localement avancé. Les objectifs secondaires sont d’évaluer les performances de l’IRM post-RCC pour prédire l’existence d’un reliquat tumoral cervical.

(26)

4

MATERIELS ET METHODES

Population étudiée

Nous avons mené une étude multicentrique rétrospective dans les services de Gynécologie de 9 centres français (CHU de Tenon, CHU de Tours, CHU Créteil, CHU Reims, CHU de Rennes, CHU Jeanne de Flandre, CHU de Poissy, CHU Jean Verdier, CHU Hôpital Nord Marseille). Entre Avril 1996 et Mai 2016, toutes les patientes ayant été prises en charge pour un cancer du col utérin localement avancé, prouvé histologiquement, de stade IB1, IIA et IIB de la classification de FIGO ayant reçu une RCC et pour lesquelles une IRM de réévaluation post-RCC avait été réalisée afin d’évaluer la réponse thérapeutique, ont été incluses dans cette étude. L’étude a reçu l’avis favorable du comité d’éthique de la recherche en gynécologie-obstétrique (CEROG 2016-GYN-0502) ; un consentement écrit a été obtenu de toutes les participantes. Les caractéristiques suivantes des patientes incluses ont été étudiées : l’âge, l’indice de masse corporelle (IMC), la parité, le statut ménopausique, le stade FIGO, le type histologique, la taille tumorale, la présence d’emboles vasculaires, le statut ganglionnaire et le schéma thérapeutique précis. En particulier la réalisation d’une éventuelle hystérectomie de clôture et les résultats de l’analyse histologique de la pièce opératoire (présence d’un résidu tumoral et taille du résidu) ont été systématiquement renseignés. Le bilan pré thérapeutique initial comportait un examen clinique, une biopsie cervicale et/ou une conisation diagnostique, une IRM pelvienne et une TEP-TDM au 18F-FDG. Lorsqu’il était indiqué le curage ganglionnaire de stadification intéressait l’étage pelvien et/ou lombo-aortique. L’évaluation initiale des patientes a été réalisée par la combinaison des données de l’examen clinique pelvien et des données de l’IRM pelvienne. Le stade FIGO a été établi en utilisant la classification de FIGO 2009 et la taille tumorale déterminée à partir de résultats de l’IRM pelvienne pré thérapeutique (47).

(27)

5 Concernant le statut ganglionnaire, les patientes ont été considérées N+ (présence d’un envahissement ganglionnaire) en cas de mise en évidence d’un envahissement ganglionnaire à la TEP-TDM pré thérapeutique ou au curage ganglionnaire de stadification pelvien et/ou lombo-aortique. Les patientes étaient considérées N- (absence d’envahissement ganglionnaire) si elles avaient un curage ganglionnaire de stadification et que celui-ci était négatif. Enfin les patientes étaient considérées Nx (statut ganglionnaire indéterminé) en cas de TEP-TDM négatif, mais sans la réalisation d’un curage ganglionnaire de stadification complémentaire ou si elles n’avaient eu ni TEP-TDM de stadification initiale, ni curage ganglionnaire. Les modalités de prise en charge thérapeutiques ont systématiquement été décidées en réunion de concertation pluridisciplinaire et basées sur les recommandations de l’INCa en vigueur. Si toutes les patientes ont bénéficié d’une RCC, nous avons distingué les patientes ayant eu une RCC isolée, celles ayant eu une RCC suivie d’une curiethérapie utéro-vaginale mais sans la réalisation d’une chirurgie de clôture, celles ayant eu une RCC sans curiethérapie utérovaginale suivie d’une chirurgie de clôture, et celles ayant eu une RCC suivie d’une curiethérapie utérovaginale et d’une chirurgie de clôture. L’indication ou non d’une chirurgie de clôture était posée conformément aux référentiels de stratégie thérapeutique en vigueur dans les centres participants, certains centres réalisant une hystérectomie de clôture de façon systématique, d’autres la réservant aux patientes chez qui il avait été identifié un résidu tumoral et enfin certains centres ne la réalisent pas. Une IRM de réévaluation était réalisée de manière à évaluer la réponse thérapeutique. L’IRM était réalisée dans les 4 à 8 semaines après la fin de la RCC. Dans le cas où une curiethérapie était réalisée en complément de la RCC, l’IRM était réalisée 4 à 8 semaines après la fin de celle-ci. Les résultats de l’IRM ont systématiquement été renseignés. La mise en évidence à l’IRM d’une réponse incomplète était définie comme la persistance d’une lésion cervicale et/ou ganglionnaire à l’IRM post RCC. La mise en évidence d’une réponse incomplète cervicale était définie comme la persistance d’une lésion cervicale.

(28)

6 La mise en évidence d’une réponse incomplète ganglionnaire était définie comme la persistance d’une lésion ganglionnaire. Le suivi post-thérapeutique des patientes était réalisé selon les référentiels en vigueur. Les patientes bénéficiaient d’une surveillance clinique tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans puis tous les ans. Un bilan par imagerie (IRM pelvienne et TEP-TDM) était réalisé en cas de signes cliniques faisant suspecter une récidive.

Analyses statistiques :

Les survies globales et sans récidive à 5 et 10 ans ont été estimées. Les survies globales et sans récidive ont été déterminées en fonction de l’âge, de l’IMC, de la parité, du statut ménopausique, du stade FIGO, de l’histologie, de la taille tumorale, de la présence d’emboles vasculaires, du statut ganglionnaire, du traitement reçu et de la présence ou non d’une réponse métabolique incomplète (cervicale et/ou ganglionnaire) à la TEP-TDM de réévaluation post thérapeutique. Une analyse multivariée a été réalisée en prenant en compte les caractéristiques pronostiques associées à des différences en terme de survie globale et sans récidive dans la littérature ou dans notre étude. La survie globale était définie comme le délai entre la prise en charge initiale et le décès ou la date des dernières nouvelles. La survie sans récidive était définie comme le délai entre la prise en charge initiale et la récidive et était censurée à la date des dernières nouvelles ou à la date de décès en l’absence de récidive. Les performances diagnostiques de l’IRM étaient rapportées en terme de sensibilité (se), spécificité (sp), VPP (valeur prédictive positive) et VPN (valeur prédictive négative). La référence était la présence ou l’absence de résidu tumoral cervical lors de la chirurgie de clôture lorsqu’elle était réalisée. L’impact du type histologique sur les performances de la TEP-TDM était étudié.

Les caractéristiques des patientes étaient décrites par leur effectif (%) pour les variables catégorielles et par leur moyenne ± écart-type pour les variables quantitatives. Le test du Chi2 était utilisé pour comparer les indicateurs de performance diagnostic selon l’histologie.

(29)

7 Les survies étaient estimées en utilisant la méthode de Kaplan-Meier et le test du Log Rank était utilisé pour comparer des différences en termes de survie globale et sans récidive entre les différents groupes. Les risques relatifs d’événement au cours du temps (Hazard ratio, HR) bruts et ajustés étaient estimés à l’aide de modèles de Cox univariés et multivariés. Le seuil de significativité pour tous les tests bilatéraux était fixé à p<0,05. Les analyses statistiques ont été effectuées en utilisant IBM SPSS Statistics version 20.0 (IBM Inc., New York, NY, USA). Les intervalles de confiance à 95% des indicateurs de performances diagnostiques ont été calculés à l’aide du package DTcomPair pour R 3.4 (R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria).

(30)

8

RESULTATS

Population d’étude :

Le flow chart de l’étude est décrit dans la figure 1. Au total, 216 patientes ont été incluses dans l’étude.

Figure 1. Flow Chart

290 exclues :

- 96 pas d’IRM post RCC réalisées - 194 non renseigné

14 exclues :

Résultats IRM post RCC incomplets

520 patientes atteintes d’un cancer du col stade IB2 IIA IIB +

Radio Chimiothérapie concomitante

230 patientes ayant eu une IRM post-RCC

216 patientes ayant eu une IRM post -RCC

116 patientes opérées pour

(31)

9 Les caractéristiques des patientes sont présentées dans le tableau 1.

Caractéristiques Valeurs

Age moyen (± ET) (années) 52,3 (± 12,8)

IMC moyen (± ET) (kg/ m²) 25,6 (± 6,0)

Parité moyenne (± ET) 2,7 (± 2,3)

Ménopausée 101 (47) Stade FIGO IB2 IIA IIB 36 (16,7) 27 (12,5) 153 (70,8) Histologie Epidermoïde

Autres types histologiques ‡

182 (84,3) 34(15,7)

Taille tumorale initiale (IRM) (mm)

Moyenne(± ET) ≥ 40 mm

46,8 (± 14,2) 147 (73,1)

Présence d’emboles vasculaires initiaux * 15 (18,8)

Statut ganglionnaire initial **

N- N+ Nx 106 (49,1) 50 (23,1) 60 (27,8) Séquences thérapeutiques

RCC sans curiethérapie sans chirurgie RCC + Curiethérapie sans chirurgie RCC + Chirurgie sans curiethérapie RCC + Curiethérapie + Chirurgie 16 (7,4) 80 (37) 18 (8,3) 102 (47,2) IRM post-RCC

Présence d’un résidu tumoral cervical Présence d’un résidu tumoral ganglionnaire

Présence d’un résidu tumoral cervical et/ou ganglionnaire

99 (45,8) 11 (6) 102 (47,2)

Hystérectomie de clôture 117 (54,4)

Résidu tumoral hystérectomie de clôture § 55 (47,4)

Taille moyenne du résidu tumoral histologique (± ET) (mm) 6,0 (± 11,1)

Tableau 1. Caractéristiques descriptives des patientes (n=216)

Les données sont exprimées en n (%), sinon le mode d’expression est précisé

‡ Adénocarcinome (n=27) et autres (n=7) dont 1 adénosquameux, 3 cellules claires, 1 mucosécrétant, 2 petites cellules

* Cette donnée n’était disponible que pour 80 patientes * * N+ (N+ TEP ou N- TEP et curage + ou curage +) N- (curage -)

Nx (pas de TEP et pas chirurgie ou TEP – et pas de chirurgie) § Pour les 116 patientes ayant eu une HTT de clôture

Abréviations :

ET : Ecart type ; IMC : Indice de masse corporelle ; RCC : Radio chimiothérapie concomitante

(32)

10 Une réponse incomplète post-RCC a été identifiée à l’IRM post-RCC dans 102 (47,2%) cas. Une réponse incomplète cervicale a été identifiée dans 99 (45,8%) cas et une réponse incomplète ganglionnaire a été identifié dans 11 (6%) cas. Une hystérectomie de clôture a été réalisée dans 117 (54,4%) cas et un résidu tumoral a été mis en évidence à l’analyse histologique de la pièce opératoire dans 55 (47,4%) cas. La taille moyenne du résidu tumoral histologique était de 6 mm. Les patientes ont bénéficié d’un suivi médian de 39,2 mois (IC à 95% : 32,4-46). La survie sans récidive et la survie globale étaient de 60% et 82% respectivement.

Identification de facteurs pronostiques :

Survie sans récidive : En analyse univariée, les facteurs identifiés comme ayant un impact significatif sur la survie sans récidive des patientes étaient : le statut ganglionnaire initial (HR : 2,90 ; IC à 95% : 1,60-5,20 ; p < 0,00 pour les N+ et HR : 2,20 ; IC à 95% : 1,20-3,90 ; p=0,01 pour les Nx), la séquence thérapeutique utilisée (HR : 0,30 ; IC à 95% : 0,10-0,80 ; p<0,001 pour les patientes ayant eu une RCC suivie d’une curiethérapie et d’une chirurgie) et la présence d’un résidu tumoral sur la pièce opératoire après hystérectomie de clôture (HR : 3,40 ; IC à 95% : 1,6-7,4 ; p=0,002). L’âge, l’IMC, la parité, le stade FIGO, le statut ménopausique, le type histologique, la taille initiale de la lésion, la présence d’emboles vasculaires et la présence d’une maladie résiduelle à l’IRM de réévaluation n’avaient pas d’impact significatif sur la survie sans récidive (tableau 2).

(33)

11

HR (IC à 95 %) p HRa (IC à 95 %) p

Age (pour un an supplémentaire) 1,00 (0,98-1,20) 0,89 - -

IMC (pour 1 kg/m² supplémentaire) 0,98 (0,94-1,20) 0,35 - -

Parité (pour 1 naissance supplémentaire) 1,06 (0,96-1,16) 0,26 - -

Ménopause 0,80 (0,50-1,30) 0,45 - - Stade FIGO * IB2 IIA IIB 1 (ref.) 1,40 (0,50-4,00) 2,30 (1,00-5,00) 0,08 - 0,52 0,04 1 (ref.) 1,40 (0,40-4,60) 2,50 (1,00-5,80) 0,62 - 0,74 0,04 Carcinome épidermoïde ** 1,00 (0,50-2,00) 0,93 1,00 (0,50-1,90) 0,91

Taille tumorale (pour 1 mm supplémentaire) 1,02 (1,00-1,04) 0,01 1,02 (1,00-1,04) 0,08

Présence d’emboles vasculaires 1,40 (0,50-3,90) 0,49 - -

Statut ganglionnaire † N- Nx N+ 1 (ref.) 2,20 (1,20-3,90) 2,90 (1,60-5,20) 0,00 - 0,01 <0,001 1 (ref.) 2,00 (1,00-3,90) 2,30 (1,20-4,30) 0,02 - 0,04 0,01 Séquences thérapeutiques ‡ RCC RCC + Curiethérapie RCC + Chirurgie RCC + Curiethérapie + Chirurgie 1 (ref) 0,60 (0,20-1,30) 0,60 (0,20-1,80) 0,30 (0,10-0,80) 0,03 0,18 0,37 0,00 1 (ref) 0,80 (0,30-1,90) 0,50 (0,10-1,60) 0,30 (0,10-0,80) 0,02 - 0,55 0,24 0,01

Identification d’une maladie résiduelle à l’IRM 1,20 (0,70-1,90) 0,55 1,50 (0,90-2,70) 0,16

Tableau 2. Identification des facteurs ayant un impact sur la survie sans récidive

HR : Hazard Ratio ; HRa : Hazard Ratio ajusté ; IMC : Indice de Masse Corporelle ; RCC : radio-chimiothérapie concomitante

* Comparé au stade IB2 (référence)

** Comparé aux autres types histologiques † Comparé aux patientes N- (référence)

(34)

12 Concernant le statut ganglionnaire initial, la survie sans récidive à 5 ans pour les patientes N-, Nx et N+ était de 75,4 %, 51,8 % et 41,9 % respectivement (p=0,001) (figure 2).

Figure 2. Survie sans récidive en fonction du statut ganglionnaire initial.

Les patientes dont l’IRM RCC a mis en évidence une réponse tumorale incomplète post-RCC avaient une survie sans récidive à 5 ans de 58,4% contre 61,9 % pour les autres (p=0,55) (figure 3).

(35)

13

Figure 3 : Survie sans récidive en fonction de la présence d’une maladie résiduelle à l’IRM

post-RCC (résidu cervical et/ou ganglionnaire)

La présence d’un résidu tumoral sur la pièce opératoire était associée à une survie sans récidive de 47,6% contre 81,1% pour les autres patientes (p=0,001) (figure 4).

Figure 4 : Survie sans récidive en fonction de la présence d’un résidu tumoral histologique sur

la pièce d’hystérectomie post-RCC

P=0,550

(36)

14 Survie globale : En analyse univariée, les facteurs identifiés comme prédictifs de la survie globale était la séquence thérapeutique utilisée (HRa=0,20 ; IC à 95% : 0,10-0,90 ; p=0,03 pour les patientes ayant eu une RCC suivie d’une curiethérapie et d’une chirurgie), le statut ganglionnaire (HRa=2,70 ; IC à 95% 1,10-7,10 ; p=0,04 pour les N+ et HRa=2,30 ; IC à 95% : 1,20-4,30 ; p=0,01 pour les Nx) et la mise en évidence d’une réponse incomplète à l’IRM post-RCC (HRa=2,30 ; IC à 95% 1,00-5,40 ; p=0,047). L’âge au diagnostic, l’IMC, la parité, le stade FIGO, le type histologique, la taille tumorale initiale, la présence d’emboles vasculaires, la réalisation ou non d’une hystérectomie de clôture et la présence d’un résidu histologique sur la pièce d’hystérectomie de clôture n’avaient pas d’impact significatif sur la survie globale (tableau 3).

HR (IC à 95 %) p HRa (IC à 95 %) p

IMC(pour 1 kg/m² supplémentaire) 0,98 (0,91-1,06) 0,60 - -

Statut ganglionnaire † N- Nx N+ 1 (ref.) 1,50 (0,60-4,20) 2,70 (1,10-7,10) 0,11 - 0,42 0,04 1 (ref.) 1,20 (0,40-3,60) 1,60 (0,50-4,80) 0,70 - 0,78 0,41 Séquences thérapeutiques ‡ RCC RCC + Curiethérapie RCC + Chirurgie RCC + Curiethérapie + Chirurgie 1 (ref.) 0,30 (0,10-1,10) 0,90 (0,20-3,90) 0,20 (0,10-0,90) 0,03 - 0,08 0,92 0,03 1 (ref.) 0,40 (0,10-1,80) 0,50 (0,10-2,40) 0,10 (0,00-0,70) 0,06 - 0,23 0,36 0,01

Tableau 3. Identification des facteurs ayant un impact sur la survie globale

(37)

15 Les patientes dont l’IRM post-RCC a mis en évidence une réponse incomplète avaient une survie globale à 5 ans de 78,4% contre 84,6% sans maladie résiduelle (p=0,047) (figure 5).

Figure 5 : Survie globale en fonction de la présence d’une maladie résiduelle à l’IRM

post-RCC (résidu cervical et/ou ganglionnaire)

La survie globale à 5 ans pour les patientes N-, Nx et N+ était de 89%, 83% et 67% respectivement (p=0,098) (figure 6).

(38)

16

Figure 6. Survie globale en fonction du statut ganglionnaire initial.

Enfin l’absence de résidu tumoral à l’analyse histologique de la pièce d’hystérectomie post-RCC était associée à une survie globale à 5 ans de 90% contre 77% pour les autres (p=0,111) (figure 7).

Figure 7 : Survie globale en fonction de la présence d’un résidu tumoral histologique sur la

pièce d’hystérectomie post-RCC

P=0,098

(39)

17 En analyse multivariée, les deux seuls facteurs identifiés comme ayant un impact significatif sur la survie globale étaient la séquence thérapeutique (HRa= 0,10 ; IC à 95% 0,00-0,70 ; p=0,01 pour les patientes ayant une RCC suivie d’une curiethérapie et d’une chirurgie de clôture) et l’identification d’une réponse incomplète à l’IRM post-RCC (HRa 4,10 ; IC à 95% 1,40-12,20 ; p=0,01) mais pas sur la survie sans récidive (HRa 1,50 ; IC à 95% 0,90-2,70 ; p=0,16) (tableau 3).

HR (IC à 95 %) p HRa (IC à 95 %) p

IMC(pour 1 kg/m² supplémentaire) 0,98 (0,91-1,06) 0,60 - -

Statut ganglionnaire † N- Nx N+ 1 (ref.) 1,50 (0,60-4,20) 2,70 (1,10-7,10) 0,11 - 0,42 0,04 1 (ref.) 1,20 (0,40-3,60) 1,60 (0,50-4,80) 0,70 - 0,78 0,41 Séquences thérapeutiques ‡ RCC RCC + Curiethérapie RCC + Chirurgie RCC + Curiethérapie + Chirurgie 1 (ref.) 0,30 (0,10-1,10) 0,90 (0,20-3,90) 0,20 (0,10-0,90) 0,03 - 0,08 0,92 0,03 1 (ref.) 0,40 (0,10-1,80) 0,50 (0,10-2,40) 0,10 (0,00-0,70) 0,06 - 0,23 0,36 0,01

Tableau 3. Identification des facteurs ayant un impact sur la survie globale

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18

Performances diagnostiques de l’IRM pelvienne post-RCC à prédire la présence d’un reliquat tumoral :

La sensibilité et la spécificité de l’IRM pelvienne post-RCC pour prédire l’existence d’un résidu tumoral cervical post-RCC étaient de 75% (IC à 95% : 63-86) et la spécificité de 51% (IC à 95% : 38-63) (tableau 4).

Résidu tumoral lors de la chirurgie de clôture

Non Oui Total

Résidu tumoral cervical à l’IRM

Non 31 (50,8%) 14 (25,5%) 45 (38,8%)

Oui 30 (49,2%) 41 (74,5%) 71 (61,2%)

Total 61 55 116

Tableau 4. Performances diagnostiques de l’IRM pour évaluer la présence d’un résidu tumoral

cervical

Les performances diagnostiques de l’IRM n’étaient pas significativement différentes en fonction du type histologique (tableau 5). Le seul facteur que nous avons identifié comme ayant un impact significatif sur les performances de l’IRM pelvienne post-RCC à prédire la présence d’un reliquat histologique était la taille de celui-ci.

Les performances de l’IRM pelvienne post-RCC étaient les meilleures lorsque la taille du reliquat histologique cervicale était de 10 mm.

Type histologique Total Carcinome

épidermoïde histologiques Autres types ‡ p Sensibilité % (IC à 95 %) 75 (63-86) 74,4 (60-88) 75,0 (54-96) 0,999 Spécificité % (IC à 95 %) 51 (38-63) 49 (36-62) 66,7 (29-100) 0,671 VPP % (IC à 95 %) 58 (46-69) 51 (38-64) 85,7 (67-100) 0,018 VPN % (IC à 95 %) 69 (55-82) 73 (59-87) 50,0 (15-85) 0,231

Tableau 5. Performances diagnostiques de l’IRM pour prédire la présence d’un résidu tumoral

en fonction du type histologique

‡ Adénocarcinome (n=27) et autres (n=7) dont 1 adénosquameux, 3 cellules claires, 1 mucosécrétant, 2 petites cellules