Évaluation de la couverture vaccinale contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite, l'hépatite B et la coqueluche de la population adulte en Savoie
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Texte intégral
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(34) Table des matières 1RESUME ET MOTS CLES............................................................................................................... 1 2INTRODUCTION :............................................................................................................................2 3MATERIEL ET METHODE :............................................................................................................ 4 Objectifs de l'étude :........................................................................................................................ 4 Matériel et méthode de l'étude :.......................................................................................................4 Population étudiée :.....................................................................................................................4 Lieux de l'enquête :..................................................................................................................... 4 Méthode :.................................................................................................................................... 5 Modalités d'exploitation des données :....................................................................................... 5 4RESULTATS :.................................................................................................................................... 6 A propos de la population étudiée :................................................................................................. 6 A propos de la documentation des données : ..................................................................................6 A propos de la couverture vaccinale de la population: ................................................................... 9 Rapport documentation/déclaration par valence : ......................................................................9 Couverture vaccinale anti-tétanique :........................................................................................11 Couverture vaccinale anti-diphtérique :.................................................................................... 12 Couverture vaccinale anti-poliomyélitique :.............................................................................13 Couverture vaccinale contre l'hépatite B :................................................................................ 14 Couverture vaccinale contre la coqueluche :............................................................................ 15 A propos du suivi de la population en médecine générale :...........................................................16 5DISCUSSION :................................................................................................................................ 17 Limites de l'étude :.........................................................................................................................17 Remarques sur les résultats de l'étude :......................................................................................... 18 A propos de la documentation des données :............................................................................ 18 A propos de la couverture vaccinale de la population :............................................................ 18 A propos des modalités de suivi en médecine générale : ......................................................... 21 Propositions pour une amélioration de la couverture vaccinale ................................................... 21 Concernant l'organisation politique du programme vaccinal :..................................................21 Concernant les mesures touchant la population :......................................................................22 6CONCLUSION................................................................................................................................ 24 7BIBLIOGRAPHIE........................................................................................................................... 25 8ANNEXES....................................................................................................................................... 28 Annexe 1 : Tableaux et figures...................................................................................................... 29 Annexe 2 : Définition INSEE d'une unité urbaine.........................................................................34 Annexe 3 : Liste des cabinets de médecine générale et répartition géographique........................35 Annexe 4 : Fiche Patient................................................................................................................36 Annexe 5 : Fiche Médecin............................................................................................................. 37 Annexe 6 : Calcul du nombre de sujets nécessaires pour une enquête d'observation...................38.
(35) 1 RESUME ET MOTS CLES
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(40) 2 INTRODUCTION : La vaccination évite annuellement 2,5 millions de décès dans le Monde, il s'agit de la meilleure réussite sanitaire à grande échelle en terme de bénéfice-risque et ce, pour un coût très faible (2)(30). Malgré tout, la couverture vaccinale de la population reste insuffisante dans de nombreux pays y compris ceux dits industrialisés. En France, l'organisation de la vaccination appartient au pouvoir politique et constitue un enjeu de santé publique depuis 2004, année de la création du Haut Comité de Santé Publique (HCSP). Les avis et recommandations relatifs aux vaccinations sont ainsi proposés annuellement par le Comité Technique des Vaccinations (CTV), puis validés par le Conseil Supérieur d'Hygiène de France (CSHPF, section des maladies transmissibles) sous l'égide du ministre chargé de la Santé. Le nouveau calendrier vaccinal est ensuite publié dans le Bulletin Officiel du ministère chargé de la Santé, lui-même relayé par le Bulletin Épidémiologique Hebdomadaire (BEH) afin d'en permettre la diffusion auprès des professionnels de santé et du public (17). Chez l'adulte, les vaccinations contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite sont recommandées tous les 10 ans, sauf contre-indication médicale reconnue, et doivent être pratiquées de façon simultanée (articles L.3111-1, L.3111-2 et L.3111-3 du Code de la Santé publique) (24). L'obligation vaccinale pour la couverture antitétanique n'est valable que pour la primo-vaccination du nourrisson (3 injections au total ), pour la couverture antidiphtérique jusqu'au rappel des 18 mois, et pour la couverture contre la poliomyélite jusqu'au rappel des 13 ans. La vaccination contre l'hépatite B est également recommandée pour la population générale, en dehors des personnels des établissements de soins ou hébergements de personnes âgées, ou des personnes exerçant une activité professionnelle exposant à des risques de contamination (article L3111-4 du Code de la Santé Publique) (24). Le schéma vaccinal consiste pour cette population, en trois injections avec si nécessaire la réalisation de rappels (limités à trois au total) afin d'obtenir l'immunité requise (10). La vaccination contre la coqueluche constitue un cas particulier, car elle repose sur la stratégie vaccinale dite du « cocooning »suite à l'Avis du Conseil Supérieur d'Hygiène Publique du 19 mars 2004 . En effet, le rapport sur la « vaccination de l'adolescent et de l'adulte » du Comité Technique des Vaccinations faisait état alors d'une incidence alarmante de la coqueluche chez le nourrisson (réseau hospitalier RENACOQ) . Ainsi, de 1996 à 2001, chaque année, 600 nourrissons en moyenne, de moins de 5 mois ont été hospitalisés pour des formes graves de coqueluche, avec une létalité estimée à 1,7%. La contamination était imputable aux parents dans 35% à 54% des cas, et dans 25% des cas à la fratrie (25). La stratégie du « cocooning » consiste donc à réaliser un rappel contre la coqueluche chez les adultes susceptibles d'être en contact avec des nourrissons .. Y$S.
(41) A ce jour, la couverture vaccinale de la population adulte française ne permet plus de la maintenir à l'abri de nouvelles épidémies à l'heure où l'immunité naturelle tend à disparaître tandis que de nouveaux vecteurs de transmission sont en pleine extension (augmentation des voyages en zones de fortes endémies, statut vaccinal douteux des immigrants, augmentation des conduites à risque tels que la toxicomanie ou les rapports sexuels non protégés), c'est le cas entre autres pour la diphtérie, la poliomyélite et l'hépatite B. Ainsi, bien que l'on n'ait pas dénombré de cas autochtones de diphtérie depuis 1989, il a été démontré qu'une couverture antidiphtérique de 80% était nécessaire pour éviter l'apparition de nouveaux cas suite à l'épidémie de 1994 en Europe de l'est (4)(5). Également, bien qu'aucun cas de poliomyélite autochtone dans l'hexagone n'ait été recensé depuis 1989, nous restons à la merci d'une importation de zones de forte endémie (3 cas importés depuis 2002) (2)(30). L'hépatite B, quant à elle, constitue un cas particulier sur le plan épidémiologique car seules les formes symptomatiques sont déclarées . La France compte cependant parmi les pays où l'incidence est faible (prévalence de l'Antigène Hbs <2%) (2)(29)(30). Concernant la coqueluche, sa prévalence dans la population adulte reste difficile à quantifier car largement sous estimée (souvent non diagnostiquée cliniquement et non confirmée sur le plan biologique). Les seules données permettant d'estimer son impact, sont celles du réseau RENACOQ recensant les cas de coqueluche du nourrisson de moins de 6 mois ayant conduit à une hospitalisation (25). Le tétanos possède une place à part dans l'épidémiologie car il s'agit d'un germe tellurique, ubiquitaire et non éradiquable, sa prévalence est donc indépendante des flux migratoires ou des conduites à risque, la couverture vaccinale prend ici toute sa dimension sanitaire car constitue la seule parade à cette pathologie . La France possède toujours à ce jour une incidence de 0,13 cas/million d'habitants en 2007 (3), les 41 cas recensés entre 2005 et 2007 étant pour 90% des personnes de plus de 70 ans et 76% des femmes (chiffres corroborés par la faible couverture vaccinale antitétanique des plus de 60 ans et en particulier des femmes). La couverture vaccinale de l'adulte en France, reste difficile à évaluer à l'échelle de l'hexagone tant par le coût engendré que par l'absence d'outils adéquats pour sa mise en œuvre ; Les dernières données nationales datent de l'enquête Santé et protection sociale de 2002 ( il y a 7 ans ) et ce, malgré la mise en place depuis 1992 de dispositifs d'enquête périodiques tels que les Baromètres Santé du CFES (Comité Français d'Éducation pour la Santé) devenu INPES (Institut National de Prévention et d'Éducation pour la Santé) . Baromètres visant à alimenter « une base de données » (connaissances, attitudes, comportements et opinions) sur une thématique de santé publique portant sur la prévention en général dont les vaccinations (17). A l'heure actuelle, de nombreuses enquêtes ont été menées dans différentes régions et départements, d'envergure variable tant en terme de protocole d'application que d'échantillonnage . Bien que l'étude d'une population ne permette pas d'avoir ensuite une extrapolation à l'échelle nationale, elle permet cependant de faire ressortir certaines spécificités locales inhérentes à la population elle-même et aux pratiques médicales . Partant de ce constat, nous avons cherché au travers de cette étude à évaluer la couverture vaccinale contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite, l'hépatite B et la coqueluche de la population adulte en Savoie .. $Y$S.
(42) 3 MATERIEL ET METHODE :. Objectifs de l'étude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atériel et méthode de l'étude : #, &+'/7 .D.O/A'7%'*#*+'D.7,35'A/'>D.'&/3*7.'/7. (Y RY S&.(RY Y ,.5.3;&/'##**5A5,/&/':7#&A*A.#&/'*,&>*9&57B. . Population étudiée :. *%457,.8/,./'#&:'7 *4/'57,5,.#/&/,,'+':'3&/':,&/7/5%'+5P3E#&:*5%.# ,/&/',/'D.7'/7.Z3.#7.*%457,.8/,3,,&'5A*.5.D.O/7 *4,5>&/'*[-. 1
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(49) . Méthode :. D.,/'*&'5 & / A5*A*, E /*./, #, A5,*, 5A*7&/ &.@ 35'/<5, 7 '3#.,'* , A5,/&/3*,.#/&/'*7.>*9&+.5A*.5# ,A&37,&/A.4#'D.C*.3*,.#/&/'*,'%A# A*.5#,3&4'/,7%73'+5&#C#,A&/'/,/&/A5>.,7#.5A&5/'3'A&/'*E# D.O/ #*5,7#.5A5',757]0>*.,B , %73', 7 #
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(52) 2B & 3*.>5/.5 >&33'&# & / /.7'A&5/5&3;7 P+-/5&3;,7( &,/./5&3;A*.5#,A#.,7R &,1CA&5,@CA&5 >C7/5%'&/#3&5&3/<57*3.%/*.*/7'::53'&/#,#'.@7 D.O/B ,+5&A;'D.,*/,.'//5&#',,E# &'77
(53) B. IY$S.
(54) 4 RESULTATS : .5&/#&A5'*77 /.7CQ D.,/'*&'5,*//5%A#',C,.#.D.,/'*&'5 &A&,/ 5/. 5&',* 7 . 7&/ 7 &',,&3 A*,/5'.5 &.@ #'%'/, 7 '3#.,'*U 7 :&'/C $ D.,/'*&'5,*/7*3A.O/5&	,,B .5 # ,%4#C ( D.,/'*&'5, */ / 53.'##', ,.5 #
(55) / 3&4'/ 7 %73' +5&#C&>3.5A&5/'/'*7((Q7*,,'5,]*.54&'/SR]*5.5&#B. A propos de la population étudiée : ,A&/'/,/&'/P+,7 E Q&,C# P+%*9/&'/7Q C R&,E#
(56) /I(C &, 3&4'/-%*97 P++5QRC( &,1B '@0.:A*.53/-( T17#&A*A.#&/'*/&'/P+7 E &,C (T7$ E$ &,C(ST7Q EQ &,C $T7I EI &,C T7R E Q&,-#,/5*',75'<5,73',/&/5+5*.A,7. :&'/7.:&'4#3;&/'##*&+#*5,7# /.77#&3*.>5/.5>&33'&#A&5>B ,@5&/'*:%%Y;*%%/&'/7(C SA*.5#&A*A.#&/'*/*/&#B
(57) &5/5&3;7 P+CA*.5#+5*.A7, 0 &,CQIT/&'/7,;*%%,C3*/5I(TA*.5#,$ 0 $ &,C$ TA*.5#,Q 0Q &,CQ TA*.5#,I 0I &,CI(TA*.5#,R 0R &,/$)TA*.5#, A#.,7) &,B. A propos de la documentation des données : .@ 3/ D.&5&/07.@ - Q 1 A5,*,C ,*'/ R$ TC &>&'/ . 7*3.%/ 53&A'/.#&/': 7, >&33'&/'*,B 3&5/7,&/7&, QT7,3&,C.3&5/7>&33'&/'*'/5&/'*&,(ST7,3&,C. 7*,,'5>&33'&#':*5%&/'D.7&,((T7,3&,C.3&5/7>&33'&/'*-/9A3&5/53&A'/.#&/'> 7',/5'4.A&57,#&4*5&/*'5,A;&5%&3./'D.,&.@%73',+5&#',/,17&,RT7,3&,/. 35/':'3&/*.A&A'5#'457&,$T7,3&,- 1B 5/0,A/A*.53/-$)T17#&A*A.#&/'*+5&#A*,,<7/&.3.7*3.%/*. */A&, 3*&',,&37# @',/37 .7*3.%/*.7#.5,/&/./>&33'&#- 1B *35&/ #& A5> 7. /9A 7 7*3.%/ A&5 /5&3; 7 P+ U # 3&5/ 7 ,&/ 5,/ A5A*75&/C E R T / $RT 5,A3/'>%/ A*.5 #, 0 &, / $ 0$ &,C # 3&5/ 7 >&33'&/'*'/5&/'*&#,/./'#',E ST/$RT5,A3/'>%/A*.5#,Q 0Q &,/#,I 0I &,B*/5D.A*.53,7.@75'<5,/5&3;,7 P+C#3&5/7,&/5,/#&5:53A*.5 ($T/RT7,3&,B
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(59) 1B *35&/ #& 5A&5/'/'* A&5 #'.@ 7 D.O/C ,.5 # ,'/ 7 #
(60) C # 3&5/ 7 ,&/ /&'/ # 7*3.%/75:53A*.5Q T7,A&/'/,C#3&5/7>&33'&/'*'/5&/'*&, T7, 3&,B3*/5&5'*C3&4'/7%73'+5&#C#3&5/7,&/ /&'/A5,/D.7&,RT7, 3&, / )T A*.5 # 3&5/ 7 >&33'&/'* '/5&/'*&# &>3 . // A57*%'&3 7. 7*,,'5 ':*5%&/'D.7&, $T7,3&,B RY$S.
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(70) #!&!. ! . . . . %!!& ! ) . " ) . (" #$ ) . %&' ). $% % . SY$S.
(71) A propos de la couverture vaccinale de la population:
(72) *.5# ,%4#7,>,/A*.53;&D./5&3;7 P+C'#,%4#A&,@',/577'::53 ,'+':'3&/'>;*%%Y:%%C3*,D.3C*., &>*,A&,/.3*%A/7&,#&5,/'/./'* 7,5,.#/&/,- &
(73) & 1B. . Rapport documentation/déclaration par valence :. *., A*.>*, 3*,/&/5 +#*4&#%/ . %'##.5 3*.>5/.5 >&33'&#C 7 A#., 7 ) T %*9A*.5#&A*A.#&/'*7, 0I &,7//5'37 .7*3.%/&>3.3;./ER T>'5* A*.5#,R 0 &, ')% % % B 3*/5&5'*C#&3*.>5/.57,A&/'/,G73#&5,H&AA&5&V/4&.3*.AA#.,:&'4#C7# *5757 IT %*9&>3.A'3EQ T>'5*A*.5#,R 0 &, B *%A/ /. 7 #& A&5/ 7 73#&5&/':C 7 # *575 7 IT %*9 -3.# 5&#', A*.5 #& 3*.>5/.5 &/'0//&'D. SQ A&/'/, G73#&5,H A*.5 ( A&/'/, G7*3.%/,H1C 7 #& %'##.53*.>5/.5>&33'&#+#*4&#A*.5#,A&/'/,A*,,7&/.7*3.%/C/7#&:'&4'#'/7. 53.'#-5&#',A&57,%73',A53',&/#&7&/7.75'55&AA#1C'#&/73'77A&, /'53*%A/7.3&5&3/<5G7*3.%/ H*.G73#&5H7,>&33'&/'*,A*.5#3*%A/057.7, 5,.#/&/,A&5>C#5',D./&/&#*5,7,*.,0,/'%5#&3*.>5/.5) B 3.# 7 #& 3*.>5/.5 >&33'&# & 7*3 / 5&AA*5/ E $R) A5,*, C ,*'/ Q A&/'/, A*,,7&/.7*3.%/C&,,*3',E( IA&/'/,73#&5&/,U#,$ A&/'/,3*&',,&/A&,#.5 ,/&/./>&33'&# /&/A&,'3#.,B. ) * % + '% , + ' )'% , -) .
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(95) . Couverture vaccinale anti-tétanique :. 2.&/50>'+/A*.53/-S T17,,.8/,*//3*,'75,3*%%E8*.5B ,D.&/5A5%'<5,/5&3;,7 P+CE,&>*'5#, 0I &,,*/,,'4#%/3*.>5/,7:&L* '7/'D.ES TC&>3.A'3E (TA*.5#,$ 0$ &,B
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(109) 1C;*5%',#,Q 0Q &,A*.5#,D.#,#&/7&3, '>5,B ((Y$S.
(110) . Couverture vaccinale anti-diphtérique :. *'@&/0.:A*.53/-R T17,,.8/,*//3*,'75,3*%%E8*.5B A*.53/&+73*.>5/.5/7E7'%'.5&>3# P+&>3.%&@'%.%7S)TA*.5#, 0 &,/&>3.A5/%*97RE( TA&573',C,*'/S(T73*.>5/.5A*.5#,$ 0$ &,C) TA*.5#,Q 0Q &,CR$TA*.5#,I 0I &,/QQTA*.5#,R 0 &,B &3*.>5/.5,%4#%'##.5E#
(111) A*.5/*./,#,/5&3;,7 P+&>3.+&'%''%.%7ST A*.5#,A#.,8.,/8.,D. E.%&@'%.%7$$TA*.5#,I 0I &,- 1B. . - - ) 2 '/ !" ) !/10 . . % .. . .
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(123) /#,3&4'/,&.A5*:'/7. A5%'57;*5,7#&%O%@3A/'*7,Q 0Q &,B. ( Y$S.
(124) . Couverture vaccinale anti-poliomyélitique :. *'@&/.:A*.53/-R T17,,.8/,*//3*,'75,3*%%E8*.5B &3*.>5/.5&AA&5&V/'7/'D./*.,A*'/,E3##7#&7'A;/5'7;*5,7,Q 0Q &,D.' ,%4#%'.@3*.>5/,A*.53//>C)IT>5,.,) TA*.5#&7'A;/5'B J+&#%/C*.,5/5*.>*,#%O%3&5/73*.>5/.5D.A*.5#&7'A;/5'/5
(125) /3&4'/, ,&.:A*.5#,Q 0Q &,D.',*/3*.>5/,7:&L*'7/'D.A*.5#,7.@,'/,7 D.O/- 1B. . - - ) 2 ) ')/ !" ) !/10 . . % .. . .
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(137) B. ($Y$S.
(138) . Couverture vaccinale contre l'hépatite B :. 2.&5&/0D.&/5A*.53/-QQT17,,.8/,*//3*,'75,3*%%E8*.5B *%%A*.5#,>,/.7',3'07,,.,C*&,,',/E.4&',,73*.>5/.5&>3# P+C#& /5&3;7 P+7,A#.,7R &, *4/&/7&,33&,D.(IT73*.>5/.5 5/'/+&#%/.//7'::5373*.>5/.5/5#,A#.,8.,-))TA*.5#, 0 &,/R TA*.5#,$ 0$ &,1/#,A#.,P+,-$)TA*.5#,I 0I &,1B #&%O%:&L*C*.,5/5*.>*,/*.8*.5,.3&5/73*.>5/.5>&33'&#&.A5*:'/7#
(139) C 3#.'03'/&/4&.3*.AA#.,%&5D.D.3'07,,.,A&5/'3.#'5A*.5#,A*A.#&/'*,#,A#.,8., -Q$TA*.5#, 0 &,/$ITA*.5#,$ 0$ &,1- 1B. . - - ) )! ' 3 !" ) !/10 . . % .. . .
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(151) /3&4'/,/&/'3' 4&.3*.AA#.,%&5D.D.A*.5#,&./5,>,B (QY$S.
(152) . Couverture vaccinale contre la coqueluche :. '@A*.53/-( T17,,.8/,*//3*,'75,3*%%E8*.5B #*4&#%/C#&3*.>5/.5+5#&A*A.#&/'*,//5<,%&.>&',&>3.A'3E TA*.5#, 0 &,7'%'.&/E(QTA*.5#,$ 0$ &,A.',3;./&//5I/STA*.5#,&./5,/5&3;, 7 P+B 5/5*.>.//7'::5373*.>5/.5/5
(153) /3&4'/,&>37,3&5/,,35.,&/7<, $ &,CIT73*.>5/.53&4'/,3*/5 $TE#
(154) A*.5#,$ 0$ &,C&#*5,D.#, 0 &, ,*/3*.>5/,7:&L*'7/'D.E TA5<,- 1B. . - - ) ) /) !" ) !/10 . . % .. . .
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(166) C/37 &./&/D.# '7'3&/'*7 .5&AA#,A*,7&,Q$T7,3&,A*.5$I A5,*,-A&/'/,*>&33',/3*&',,&/A&,#.5,/&/./>&33'B */5D.#&7'%'./'*&>3# P+&AA&5&V/'3'4&.3*.A%*',%&5D.B. (IY$S.
(167) A propos du suivi de la population en médecine générale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