Le traitement chirurgical des fractures de lextrmit suprieure de lhumrus

ANNEE 2017

THESE N°102

Le traitement chirurgical des fractures

de l’extrémité supérieure de l’humérus

THESE

PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 09/06/2017

PAR

Mlle. Aafaf MAATAOUI

Née le 22 Mai 1991 à Marrakech

POUR L’OBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINE

MOTS CLES :

Fracture - Humérus proximal - Traitement chirurgical

JURY

M.

M.

M.

M.

M.

H. SAIDI

Professeur de Traumato-orthopédie

I. ABKARI

Professeur agrégé de Traumato-orthopédie

M.A. BENHIMA

Professeur agrégé de Traumato-orthopédie

E. AGHOUTANE

Professeur agrégé de Chirurgie pédiatrique

K. KOULALI IDRISSI

Professeur agrégé de Traumato-orthopédie

PRESIDENT

RAPPORTEUR

Au moment d’être admis à devenir membre de la profession médicale, je m’engage

solennellement à consacrer ma vie au service de l’humanité.

Je traiterai mes maîtres avec le respect et la reconnaissance qui leur sont dus.

Je pratiquerai ma profession avec conscience et dignité. La santé de mes malades

sera mon premier but.

Je ne trahirai pas les secrets qui me seront confiés.

Je maintiendrai par tous les moyens en mon pouvoir l’honneur et les nobles

traditions de la profession médicale.

Les médecins seront mes frères.

Aucune considération de religion, de nationalité, de race, aucune considération

politique et sociale, ne s’interposera entre mon devoir et mon patient.

Je maintiendrai strictement le respect de la vie humaine dés sa conception.

Même sous la menace, je n’userai pas mes connaissances médicales d’une façon

contraire aux lois de l’humanité.

Je m’y engage librement et sur mon honneur.

INTRODUCTIO

LISTE

DES

UNIVERSITE CADI AYYAD

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE

MARRAKECH

Doyens Honoraires

: Pr. Badie Azzaman MEHADJI

: Pr. Abdelhaq ALAOUI YAZIDI

ADMINISTRATION

Doyen

: Pr. Mohammed BOUSKRAOUI

Vice doyen à la Recherche et la Coopération

: Pr. Mohamed AMINE

Vice doyen aux Affaires Pédagogiques

: Pr. Redouane EL FEZZAZI

Secrétaire Générale

: Mr. Azzeddine EL HOUDAIGUI

Professeurs de l’enseignement supérieur

Nom et Prénom

Spécialité

Nom et Prénom

Spécialité

ABOULFALAH Abderrahim Gynécologie- obstétrique

FINECH Benasser Chirurgie – générale

ADERDOUR Lahcen Oto- rhino

-laryngologie FOURAIJI Karima Chirurgie pédiatrique B ADMOU Brahim Immunologie GHANNANE Houssine Neurochirurgie AIT BENALI Said Neurochirurgie KISSANI Najib Neurologie

AKHDARI Nadia Dermatologie LAOUAD Inass Néphrologie AMAL Said Dermatologie LMEJJATI Mohamed Neurochirurgie AMINE Mohamed Epidémiologie- clinique LOUZI Abdelouahed Chirurgie – générale

ASMOUKI Hamid Gynécologie

-obstétrique B

MAHMAL Lahoucine Hématologie - clinique

ASRI Fatima Psychiatrie MANOUDI Fatiha Psychiatrie BENELKHAIAT BENOMAR

Ridouan

Chirurgie - générale MANSOURI Nadia Stomatologie et chiru maxillo faciale

BOUMZEBRA Drissi Chirurgie Cardio

-Vasculaire

MOUDOUNI Said Mohammed

Urologie

BOURROUS Monir Pédiatrie A MOUTAJ Redouane Parasitologie BOUSKRAOUI Mohammed Pédiatrie A MOUTAOUAKIL

Abdeljalil

Ophtalmologie

CHABAA Laila Biochimie NAJEB Youssef Traumato- orthopédie CHELLAK Saliha Biochimie- chimie NEJMI Hicham Anesthésie-

réanimation CHERIF IDRISSI EL

GANOUNI Najat

Radiologie OULAD SAIAD Mohamed

Chirurgie pédiatrique

CHOULLI Mohamed Khaled Neuro pharmacologie RAJI Abdelaziz Oto-rhino-laryngologie DAHAMI Zakaria Urologie SAIDI Halim Traumato- orthopédie EL ADIB Ahmed Rhassane Anesthésie

-réanimation

SAMKAOUI

Mohamed Abdenasser

Anesthésie- réanimation EL FEZZAZI Redouane Chirurgie pédiatrique SARF Ismail Urologie EL HATTAOUI Mustapha Cardiologie SBIHI Mohamed Pédiatrie B EL HOUDZI Jamila Pédiatrie B SOUMMANI

Abderraouf

Gynécologie- obstétrique A/B ELFIKRI Abdelghani Radiologie TASSI Noura Maladies infectieuses ESSAADOUNI Lamiaa Médecine interne YOUNOUS Said Anesthésie-

réanimation ETTALBI Saloua Chirurgie réparatrice et

plastique

Professeurs Agrégés

Nom et Prénom

Spécialité

Nom et Prénom

Spécialité

ABKARI Imad Traumato

-orthopédie B

EL KHAYARI Mina Réanimation médicale

ABOU EL HASSAN Taoufik Anésthésie

-réanimation

EL MGHARI TABIB Ghizlane

Endocrinologie et maladies métaboliques ABOUCHADI Abdeljalil Stomatologie et chir

maxillo faciale

FADILI Wafaa Néphrologie

ABOUSSAIR Nisrine Génétique FAKHIR Bouchra Gynécologie- obstétrique

A

ADALI Imane Psychiatrie HACHIMI Abdelhamid Réanimation médicale ADALI Nawal Neurologie HADEF Rachid Immunologie

AGHOUTANE El Mouhtadi Chirurgie pédiatrique A

HAJJI Ibtissam Ophtalmologie

AISSAOUI Younes Anesthésie

-réanimation

HAOUACH Khalil Hématologie biologique

AIT AMEUR Mustapha Hématologie Biologique

HAROU Karam Gynécologie- obstétrique

B AIT BENKADDOUR Yassir Gynécologie-

obstétrique A

HOCAR Ouafa Dermatologie

ALAOUI Mustapha Chirurgie- vasculaire

péripherique

JALAL Hicham Radiologie

ALJ Soumaya Radiologie KAMILI El Ouafi El Aouni

Chirurgie pédiatrique B

AMRO Lamyae Pneumo- phtisiologie KHALLOUKI

Mohammed

Anesthésie- réanimation

ANIBA Khalid Neurochirurgie KHOUCHANI Mouna Radiothérapie ARSALANE Lamiae Microbiologie

-Virologie

KOULALI IDRISSI Khalid

Traumato- orthopédie

ATMANE El Mehdi Radiologie KRIET Mohamed Ophtalmologie BAHA ALI Tarik Ophtalmologie LAGHMARI Mehdi Neurochirurgie

métaboliques

BASRAOUI Dounia Radiologie LOUHAB Nisrine Neurologie BASSIR Ahlam Gynécologie

-obstétrique A

MADHAR Si Mohamed Traumato- orthopédie A

BELBARAKA Rhizlane Oncologie médicale MAOULAININE Fadl mrabih rabou

Pédiatrie (Neonatologie)

BELKHOU Ahlam Rhumatologie MATRANE Aboubakr Médecine nucléaire BEN DRISS Laila Cardiologie MEJDANE Abdelhadi Chirurgie Générale BENCHAMKHA Yassine Chirurgie réparatrice

et plastique

MOUAFFAK Youssef Anesthésie - réanimation

BENHIMA Mohamed Amine Traumatologie -

orthopédie B

MOUFID Kamal Urologie

BENJILALI Laila Médecine interne MSOUGGAR Yassine Chirurgie thoracique BENLAI Abdeslam Psychiatrie NARJISS Youssef Chirurgie générale BENZAROUEL Dounia Cardiologie NOURI Hassan Oto rhino laryngologie BOUCHENTOUF Rachid Pneumo- phtisiologie OUALI IDRISSI

Mariem Radiologie BOUKHANNI Lahcen Gynécologie

-obstétrique B

OUBAHA Sofia Physiologie

BOUKHIRA Abderrahman Toxicologie QACIF Hassan Médecine interne BOURRAHOUAT Aicha Pédiatrie B QAMOUSS Youssef Anésthésie- réanimation

BSISS Mohamed Aziz Biophysique RABBANI Khalid Chirurgie générale CHAFIK Rachid Traumato

-orthopédie A

RADA Noureddine Pédiatrie A

DRAISS Ghizlane Pédiatrie RAIS Hanane Anatomie pathologique EL AMRANI Moulay Driss Anatomie RBAIBI Aziz Cardiologie

EL ANSARI Nawal Endocrinologie et maladies

métaboliques

ROCHDI Youssef Oto-rhino- laryngologie

EL BOUIHI Mohamed Stomatologie et chir maxillo faciale

TAZI Mohamed Illias Hématologie- clinique

EL HAOUATI Rachid Chiru Cardio vasculaire

ZAHLANE Kawtar Microbiologie - virologie

EL HAOURY Hanane Traumato

-orthopédie A

ZAHLANE Mouna Médecine interne

EL IDRISSI SLITINE Nadia Pédiatrie ZAOUI Sanaa Pharmacologie EL KARIMI Saloua Cardiologie ZIADI Amra Anesthésie -

réanimation

Professeurs Assistants

Nom et Prénom

Spécialité

Nom et Prénom

Spécialité

ABDELFETTAH Youness Rééducation et Réhabilitation Fonctionnelle

HAZMIRI Fatima Ezzahra Histologie – Embryologie - Cytogénéque ABDOU Abdessamad Chiru Cardio

vasculaire

IHBIBANE fatima Maladies Infectieuses

ABIR Badreddine Stomatologie et Chirurgie maxillo faciale

JANAH Hicham Pneumo- phtisiologie

ADARMOUCH Latifa Médecine Communautaire (médecine préventive, santé publique et hygiène)

KADDOURI Said Médecine interne

AIT BATAHAR Salma Pneumo- phtisiologie LAFFINTI Mahmoud

Amine Psychiatrie ALAOUI Hassan Anesthésie -

Réanimation

LAHKIM Mohammed Chirurgie générale

AMINE Abdellah Cardiologie LAKOUICHMI Mohammed

Stomatologie et Chirurgie maxillo faciale

ARABI Hafid Médecine physique et réadaptation fonctionnelle

environnementale ASSERRAJI Mohammed Néphrologie MAHFOUD Tarik Oncologie médicale BELBACHIR Anass Anatomie-

pathologique

MARGAD Omar Traumatologie

-orthopédie BELHADJ Ayoub Anesthésie

-Réanimation

MLIHA TOUATI Mohammed

Oto-Rhino –

Laryngologie BENHADDOU Rajaa Ophtalmologie MOUHADI Khalid Psychiatrie BENJELLOUN HARZIMI Amine Pneumo- phtisiologie MOUHSINE Abdelilah Radiologie

BENNAOUI Fatiha Pédiatrie (Neonatologie)

MOUNACH Aziza Rhumatologie

BOUCHENTOUF Sidi

Mohammed Chirurgie générale MOUZARI Yassine Ophtalmologie BOUKHRIS Jalal Traumatologie -

orthopédie

NADER Youssef Traumatologie –

orthopédie BOUZERDA Abdelmajid Cardiologie NADOUR Karim Oto-Rhino –

Laryngologie

CHETOUI Abdelkhalek Cardiologie NAOUI Hafida Parasitologie Mycologie CHRAA Mohamed Physiologie NASSIM SABAH Taoufik Chirurgie Réparatrice

et Plastique DAROUASSI Youssef Oto-Rhino

-Laryngologie

OUERIAGLI NABIH Fadoua

Psychiatrie

DIFFAA Azeddine Gastro- entérologie REBAHI Houssam Anesthésie –

Réanimation

EL HARRECH Youness Urologie RHARRASSI Isam Anatomie-patologique EL KAMOUNI Youssef Microbiologie

Virologie

SAJIAI Hafsa Pneumo- phtisiologie

EL KHADER Ahmed Chirurgie générale SALAMA Tarik Chirurgie pédiatrique EL MEZOUARI El Moustafa Parasitologie

Mycologie

SAOUAB Rachida Radiologie

EL OMRANI Abdelhamid Radiothérapie SEDDIKI Rachid Anesthésie – Réanimation ELQATNI Mohamed Médecine interne SERGHINI Issam Anesthésie – Réanimation

cytogénétique FDIL Naima Chimie de

Coordination Bioorganique

ZARROUKI Youssef Anesthésie - Réanimation

FENNANE Hicham Chirurgie Thoracique ZEMRAOUI Nadir Néphrologie GHAZI Mirieme Rhumatologie ZIDANE Moulay

Abdelfettah

Chirurgie Thoracique

GHOZLANI Imad Rhumatologie ZOUIZRA Zahira Chirurgie Cardio

-Vasculaire Hammoune Nabil Radiologie

Je dédie cette thèse

Je dédie ce travail à toutes les personnes qui me sont chères

A MON TRES CHER PERE ABDELHAY MAATAOUI

A celui qui m’a aidé à découvrir le `savoir' le trésor inépuisable.

De tous les pères, tu as été le meilleur, tu as su m’entourer d’attention, m’inculquer les

valeurs nobles de la vie, m’apprendre le sens du travail, de l’honnêteté et de la

responsabilité.

Merci d’avoir été toujours là pour moi, un grand soutien tout au long de mes études.

Tu as été et tu seras toujours un exemple à suivre pour tes qualités humaines, ta

persévérance et ton perfectionnisme.

Des mots ne pourront jamais exprimer la profondeur de mon respect, ma considération, ma

reconnaissance et mon amour éternel.

Que Dieu te préserve des malheurs de la vie afin que tu demeures le flambeau illuminant

mon chemin…

Ce travail est ton œuvre, toi qui m’a donné tant de choses et tu continues à le faire…sans

jamais te plaindre.

J'aimerais pouvoir te rendre tout l'amour et la dévotion que tu nous as offerts, mais une

vie entière n'y suffirait pas. J'espère au moins que ce mémoire y contribuera en partie.

A MA TRES CHERE MERE KENZA AMIR

A la plus douce et la plus merveilleuse de toutes les mamans. A une personne qui m’a tout

donné sans compter.

Aucun hommage ne saurait transmettre à sa juste valeur ; l’amour, le dévouement et le

respect que je porte pour toi.

Sans toi, je ne suis rien, mais grâce à toi je deviens médecin.

J’implore Dieu qu’il te procure santé et qu’il m’aide à te compenser tous les malheurs

passés. Pour que plus jamais le chagrin ne pénètre ton cœur, car j’aurais encore besoin de

ton amour. Je te dédie ce travail qui grâce à toi a pu voir le jour.

Je te dédie à mon tour cette thèse qui concrétise ton rêve le plus cher et qui n’est que le

fruit de tes conseils et de tes encouragements.

Tu n’a pas cessé de me soutenir et de m’encourager, ton amour, ta générosité exemplaire et

ta présence constante ont fait de moi ce que je suis aujourd’hui.

Tes prières ont été pour moi un grand soutien tout au long de mes études. J’espère que tu

trouveras dans ce modeste travail un témoignage de ma gratitude, ma profonde affection

et mon profond respect.

Puisse Dieu tout puissant te protéger du mal, te procurer longue vie, santé et bonheur afin

que je puisse te rendre un minimum de ce que je te dois.

Je ne peux exprimer à travers ces lignes tous mes sentiments d’amour et de tendresse

envers vous.

Pour votre aide et votre soutien moral. Pour tout ce que vous avez fait pour moi.

Je vous dédie ce travail en témoignage de l’amour et des liens de sang qui nous unissent.

Puisse dieu, nous garder, à jamais, unis et entourés de tendresse, joie et Prospérité.

Mon grand père LHAJ AMIR AHMED

Ma grande mère LHAJA LBERHMI KHADIJA

Pour votre amour, vos prières et vos encouragements qui m’ont été d’un grand soutien au

cours de ce long parcours.

Je suis sûr que vous êtes fières de moi aujourd’hui

Vous êtes pour moi une source inépuisable de sagesse. Il y a tant de chaleur dans la bonté

de vos cœurs.

Il n’y a aucun mot qui suffit pour vous dire merci, je vous aime énormément et je suis

vraiment très fière d’être votre petite fille…

J’implore Dieu pour qu’il vous garde en bonne santé et qu’il nous permette de profiter de

votre présence à nos côtés.

A mes chers oncles, tantes, leurs époux et épouses

A mes chers cousins et cousines

En témoignage de mon attachement et de ma grande considération. J’espère que vous

trouverez à travers ce travail l’expression de mes sentiments les plus chaleureux. Que ce

travail vous apporte l’estime, et le respect que je porte à votre égard, et soit la preuve du

désir que j’avais depuis toujours pour vous honorer. Tous mes vœux de bonheur et de

santé.

INTRODUCTIO

REMERCIEME

PROFESSEUR HALIM SAIDI CHEF DE SERVICE DE TRAUMATOLOGIE

ORTHOPÉDIE B AU CHU MOHAMMED VI

Nous sommes Très Honoré De Vous avoir comme président du

jury de notre thèse.

Votre compétence professionnelle incontestable ainsi que vos qualités humaines vous

valent l'admiration et le respect de tous.

Vous êtes et vous serez pour nous l'exemple de rigueur et de droiture dans l'exercice de la

profession.

Veuillez, cher Maître, trouver dans ce modeste travail l'expression

de notre haute considération, de notre sincère reconnaissance et de notre

profond respect.

A NOTRE MAÎTRE ET RAPPORTEUR DE THÈSE MONSIEUR LE

PROFESSEUR IMAD ABKARI PROFESSEUR AGREGE DE

TRAUMATOLOGIE ORTHOPEDIE

Je vous remercie pour la gentillesse et la spontanéité avec lesquelles vous avez bien voulu

diriger ce travail.

J'ai eu le grand plaisir de travailler sous votre direction, et ai trouvé auprès de vous le

conseiller et le guide qui m'a reçu en toute circonstance avec sympathie, sourire et

bienveillance.

Veuillez, mon Maitre, trouver dans ce modeste travail l'expression de ma haute

considération, de ma sincère reconnaissance et de mon profond respect.

MOHAMED AMINE BENHIMA PROFESSEUR AGREGE DE

TRAUMATOLOGIE ORTHOPEDIE

Nous tenons à vous exprimer nos sincères remerciements de bien

vouloir faire partie du jury de notre travail.

Nous n’oublierons jamais la valeur de votre enseignement ni vos

qualités professionnelles et humaines

A NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE MONSIEUR LE PROFESSEUR

EL MOUHTADI AGHOUTANE PROFESSEUR AGREGE DE CHIRURGIE

PEDIATRIQUE A

Nous vous remercions vivement de l'honneur que vous nous faites

en siégeant dans ce jury.

Nous vous sommes très reconnaissant de la spontanéité et de

l'amabilité avec lesquelles vous avez accepté de juger notre travail.

Veuillez croire, chère Maître, à l'assurance de notre respect et de

notre reconnaissance.

A NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE MONSIEUR LE PROFESSEUR

KHALID KOULALI IDIRISSI CHEF DE SERVICE DE TRAUMATOLOGIE

ORTHOPÉDIE À L’HÔPITAL MILITAIRE AVICENNE

Vous nous avez fait l’honneur de faire partie de notre jury.

Nous avons pu apprécier

l’étendue de vos connaissances et vos grandes qualités humaines.

Liste des Abréviations

AVP

:

Accident de la voie publique

HTA

:

Hypertension artérielle

TDM

:

Tomodensitométrie

IC

:

Indice de constant

Fr

:

Fracture

SOFCOT :

Société Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique

NATH

:

Nécrose avasculaire de la tête humérale

INTRODUCTIO

PLAN

PATIENTS ET METHODES

03

I. Patients

04

1. Critères d’inclusion

₀₄

2. Critères d’exclusion

₀₄

II. Méthodes

04

1. Méthodes d’évaluation des résultats fonctionnels

₀₅

2. Méthodes d’évaluation des résultats radiologiques

₀₉

III. Fiche d’exploitation

10

RESULTATS

15

I. Etude Epidémiologique

16

1. Sexe

₁₆

2. Age

₁₆

3. Circonstances de survenue

₁₇

4. Latéralité et coté atteint

₁₇

II. Etude clinique

18

1. Signes fonctionnels et physiques

18

2. Lésions osseuses associées

₁₈

3. Tares associées

₁₉

4. Traumatisme associés

₁₉

III. Etude anatomopathologique

19

IV. Thérapeutique

22

1. Délai thérapeutique

22

2. Type d’anésthésie

22

5. Technique chirurgicale

₂₄

6. Immobilisation

₂₆

7. La rééducation

₂₆

V. Evaluation des résultats thérapeutiques

27

1. Evaluation des résultats radiologiques

₂₇

2. Evaluation des résultats fonctionnels

₂₇

VI. Analyse des résultats:

30

1. Résultats fonctionnels en fonction de l'âge

₃₀

2. Résultats fonctionnels en fonction du type de la fracture

₃₀

3. Résultats fonctionnels en fonction de la technique chirurgicale

₃₁

4. Résultats fonctionnels en fonction de l'angulation du fragment proximal

31

5. Résultats radiologiques en fonction de la technique chirurgicale

32

VII. Complications

33

1. Complications immédiates

33

2. Complications secondaires

33

3. Complications tardives

33

ICONGRAPHIE

34

DISCUSSION

38

I. RAPPEL ANATOMIQUE

39

1. L’extrémité supérieure de l’humérus

₃₉

1.1. La tête de l’humérus

₃₉

1.2.Tubercule majeur ou TROCHITER

₄₀

1.3. Tubercule mineur ou TROCHIN

₄₀

1.6. Le deltoïde

₄₂

2. La cavité glénoïde

₄₂

3. Le bourrelet glénoïdien

₄₃

4. Vascularisation de l’extrémité supérieure de l’humérus

₄₃

4.1. L’artère circonflexe ant.

₄₃

4.2. L’artère circonflexe post

₄₃

5. RAPPORTS NERVEUX

₄₄

5.1. Le nerf musculocutané

₄₄

5.2. Le nerf axillaire ou nerf circonflexe

₄₄

5.3. Le nerf suprascapulaire

₄₅

II. Epidémiologie

47

1. Sexe

47

2. Age

47

3. Circonstances de survenu.

47

4. Cote atteint

48

III. Clinique.

48

IV. Imagerie

49

V. Anatomopathologie

52

VI. Traitement

61

1. Traitement médical

62

2. Traitement orthopédique

62

3. Traitement chirurgical

65

4. La rééducation

76

VII. Résultats thérapeutiques

77

VIII. Analyse des résultats

78

1. Influence de 1’âge

₇₈

2. Influence du type fracturaire

₇₉

3. Influence de la technique chirurgicale

₇₉

4. Influence de l'orientation céphalique

₈₁

IX. Complications

82

CONCLUSION

95

RESUMES

98

L

es fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus sont fréquentes, il existe de nombreuses variétés de pronostic et de traitement variable ; en fonction du terrain (sujet âgé ou adulte jeune) de la qualité de l’os fracturé (ostéoporotique, autre pathologies de l’os) du contexte de survenue (traumatisme minime, dans le cadre d’un polytraumatisme) et des tares associées.

E

lles représentent environ 5% de la totalité des fractures, et leur fréquence de survenue passe à plus de 10% au-delà de 65 ans où elles sont les troisièmes causes des fractures ostéoporotiques des membres après les fractures de l’extrémité supérieure du Fémur et du poignet [1]. De plus il existe une corrélation significative entre le déplacement de ces fractures et l’âge, ce déplacement étant un facteur décisif dans leur prise en charge.

C

es fractures siègent par définition au dessus du bord inferieur du tendon d’insertion du muscle grand pectoral. De très nombreuses classifications ont été proposées selon le siège des traits par rapport à la surface articulaire et aux tubérosités, le nombre de fragments, le déplacement, l’association ou non à une luxation glénohumerale [2].

E

ncore ce jour il n’existe pas de consensus sur un algorithme décisionnel quant à la prise en charge thérapeutique de ces fractures [3] qui va de la simple immobilisation à l’arthroplastie humérale, en passant par de nombreuses techniques d’ostéosynthèse.

C

e traitement doit répondre principalement à deux impératifs :



Assurer une bonne consolidation.



Permettre une mobilité précoce de l’épaule, la raideur de l’épaule étant la principale complication thérapeutique.

L

e but de cette étude rétrospective est d’évaluer les résultats fonctionnels des fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus traitées chirurgicalement et de comparer les résultats fonctionnels des différentes techniques chirurgicales appliqués chez nos patients.

PATIENTS

ET

I. Patients:

Il s’agit d’une étude rétrospective de 27 cas de fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus traités chirurgicalement au service de traumato-orthopédie B du CHU Mohammed VI de Marrakech entre Janvier 2010 et Décembre 2015 avec un recul moyen de 24 mois.

1. Critères d’inclusion :

Toutes les fractures de l’humérus proximal traitées par ostéosynthése quelque soit le type anatomopathologique de la fracture, le mécanisme du traumatisme, le terrain, le sexe ou le coté atteint.

2. Critères d’exclusion:

Les fractures de l’humérus proximal traitées orthopédiquement.

Toutes fractures diaphysaires ou de l’extrémité inferieure de l’humérus.

II. Méthodes:

Pour chaque patient les paramètres analysés ont été :  _{L’âge, le sexe.}

 La latéralité.

 _{Les antécédents de maladies chroniques, de traumatisme ou chirurgies antérieures.}  Le mécanisme et les circonstances de survenue.

 _{Le membre concerné et le délai d’admission.}  _{Le(s) motif(s) de consultation.}

 _{Le type anatomopathologique selon la classification de NEER et duparc.}  La technique chirurgicale adoptée.

 _{Le suivi post opératoire.}

Pour lʼ évaluation des résultats fonctionnels et anatomiques les malades ont été convoqués au service.

1. Méthode d’évaluation des résultats fonctionnels:

Le score de Constant (Tableau I)

Permet une évaluation fonctionnelle et il est noté sur 100 points: 35 points sont des données subjectives fournies par l'interrogatoire (douleur sur 15, activités quotidiennes sur 20) et 65 points sont des données objectives fournies par l'examen clinique (mobilité sur 40, force sur 25).

- Douleur sur 15 points:

L'évaluation de la douleur est basée sur la déscription que fait le patient durant ses activités quotidiennes. L'absence de douleurs quotidiennes accorde 15 points pour cet item.

La présence de douleurs nécessite des précisions quantitatives. Si la douleur est légère (lors d'effort important) 10 points sont accordés, si la douleur est modérée (lors d'effort minime) 5 points sont notés et enfin si la douleur est intense (en permanence) aucun point n'est accordé.

On demande ensuite au patient d'établir le degré de la douleur sur une échelle comprise entre 0 et 15. Cette question constitue le deuxième item du chapitre douleur. Zéro représente une douleur sévère et 15 l'absence de douleur.

Pour coter la douleur, on éffectue la moyenne entre le score de ces deux items qui constituent des évaluations verbales du degré de la douleur. Le nombre maximum de points pour ce chapitre est de 15.

- Activité quotidienne sur 20 points: Ce chapitre est divisé en quatre items:

· Le retentissement de l'épaule pathologique sur l'activité professionnelle Ou quotidienne.

· Le retentissement de l'épaule pathologique sur l'activité de loisirs (sport, hobbies). · On évaluera la perturbation du sommeil due à l'épaule.

· Le quatrième item doit définir à quel niveau le patient peut se servir raisonnablement de son bras.

- Mobilité active sur 40 points:

L'évaluation est appliquée sur les deux épaules. L'amplitude fonctionnelle du mouvement est celle qui est active et indolore. 4 amplitudes sont recherchées: la flexion, l'abduction, la rotation externe et la rotation interne.

La flèxion et l'abduction constituent les deux premiers items et ont le même système de cotation. On doit toujours contrôler pour ces deux mouvements, que le patient éffectue la flèxion et l'abduction uniquement avec l'épaule (et non pas avec le dos).

L'évaluation de la rotation externe: 10 points représentent le maximum accordé à cet item. On évalue la capacité du patient à placer sa main derrière ou sur sa tête et la position de son coude lors de ces mouvements. L'évaluation fonctionnelle de la rotation interne représente la capacité du patient à placer sa main derrière son torse.

- Force sur 25 points:

L'évaluation est basée sur la capacité du patient à résister à la traction vers le bas bras tendu. Pour cette manœuvre on utilise un poignet fixé à une balance (peson). Le peson est placé au niveau du poignet est on demande au patient de lever le bras tendu dans le plan de la scapula à 90° d'abduction-flexion de l'épaule. Le patient résiste à la traction et on mesure le maximum de force en Kg. Cet exercice sera répété 3 fois durant 5 secondes. La moyenne est notée après ces 3 tests et elle représente la réelle force de l'épaule. 25 points sont accordés pour un maximum de 12kg.

Tableau I : Score de Constant

Concernant le score de Constant pondéré (Tableau II), il s'agit d'un pourcentage, une mesure rapportée à l'âge et au sexe du patient suivant une échelle préétablie.

Tableau II : Score fonctionnel normal de l'épaule selon Constant pondéré en fonction de l'âge et du sexe

Pour pondérer le score de Constant, il suffit de faire une règle de trois: Par exemple: une femme de 52 ans obtient 67 points au score de Constant, le tableau de pondération nous indique qu'entre 50 et 60 ans une femme doit obtenir normalement 73 points.

 _{Le score pondéré est donc égal à: 67/73*100=91,7%}

 _{Il existe également une évaluation qualitative selon Constant, en fonction de la} différentielle entre l'indice de Constant du côté opéré et celui du côté opposé sain, comme l'explique le tableau III.

Tableau III: Evaluation qualitative du score de Constant

Déficit Modéré Moyen Sévére

Diffèrentielle(IC controlatéral – IC coté opéré) Infèrieur ou égal à 5 Infèrieur ou égal à 10 Infèrieur ou égal à 20 Inférieur ou égal à 30 Inférieur ou égal à 30

Il est tout à fait concevable d'utiliser les mêmes méthodes d'évaluation pour les patients ayant ou non des douleurs, ayant ou non une instabilité, ayant une pathologie rhumatismale tant que l'on utilise la quantification de l'incapacité indiquée sur les tableaux.

2. Méthodes d'évaluation des résultats radiologiques

· Critères d'évaluation des résultats radiologiques: Les cas jugés anatomiques sont:

- Une translation inférieure à 0,5 cm. - Un chevauchement inférieur à 0,5 cm.

- Un déplacement trochitérien inférieur à 5 mm. - Un angle alpha égal à 45° plus ou moins 10°(figure1).

Figure 1: Schématisation des angles αF (a: vue de face) et αP (b: vue de profil)

III. Fiche d’exploitation:

1. Identité:

Nom et prènom: Age :

Profession:

Latéralite: gauchier droitier Date d’entrée:

Date de sortie: Numéro d’entrée: Numéro d’ordre:

2. Les antécédants:

Médicaux : oui non Si oui type:

Chirurgicaux: oui non Si oui type:

Toxiques et allérgiques: oui non Si oui type:

3. Circonstances de L’accident :

Date et heure de l’accident : Circonstances:

avp accident de travail Aggréssion accident de sport chute autre Mécanisme: direct indirect

Coté atteint : droit gauche Delai de consultation:

4. Clinique:

- Etat general: score de gascow : TA : FC: - Examen locomoteur du member atteint:

Impotence fonctionnelle: totale partielle Douleur: oui non

Oedème: oui non Déformation: oui non - Lésion vasculaire: oui non Si oui type:

- Lésion nerveuse: oui non Si oui nerf lése :

- Ouverture cutanée: oui non

Si oui type de l’ouverture selon cauchoix et duparc : I II III - Lésions osseuses associées:

Oui non Si oui Type:

Si oui : type:

Traumatisme cranien traumatisme du rachis Traumatisme thoracique traumatisme abdominal Polytraumatisé

5. Bilan radiologique :

Type: face profil TDM • _{Selon la classification de neer:}

Fracture en 2 parties :

- Fracture du col anatomique. - Facture du col chirurgical : * fracture du col chirurgical impactée * fracture du col chirurgical désengrenée * fracture du col chirurgical comminutive - Fracture de tubercule majeur.

- fracture de tuberucule mineur. Fracture en 3 parties:

Détache le trochin détache le trochiter Fracture en 4 parties détache la tete et les deux tubérosités:

-Isolée: oui non

-Associée a une luxation : non oui : Ant post

Fracture extra articulaire:

- Fracture tubérositaire: trochin trochiter. - Fracture sous tubérositaire (col chirurgical).

- Fracture tubérositaire +sous tubérositaire. Fracture articulaire:

- Fracture céphalique(col anatomique). - Fracture céphalotubérositaire: Engrenées non déplacée.

Engrenées déplacées. Désengrenées.

Avec luxation antérieure (engrenées/désengrenées). Avec luxation postérieure.

Fractures céphalo-métaphysaires(issues des encoches survenant au cours des luxations).

6. Traitement de la fracture:

-Delai prè opératoire: -Installation: -Type d’anesthesie: -Voie d’abord: -Technique chirurgicale:

- Immobilisation post opératoire: oui non Si oui type:

-Réeducation: active : oui non début : nombre de séance : Passive: oui non début : nombre de séance :

7. Suivi du malade

-Sortie du malade à j :

-Complications secondaires: oui non

Si oui type: infection: non oui: quand Algodystrophie Déplacement secondaire

-Complications tardives: oui non

Si oui type : cal vicieux raideur de l’epaule Pseudoarthrose Nécrose avasculaire de la tête humérale -complication liée au matériel d’ostéosynthése: non :

Oui: type:

-Delai de consolidation : oui : semaines retard de consolidation - résultat score de constant:

I. Etude épidémiologique :

1. Le sexe:

Dans notre série, nous avons recensé 22 hommes pour 5 femmes. Une prédominance masculine a été notée chez nos patients avec 81% des cas contre 19% chez les femmes.

Figure 2: Répartition en fonction du sexe

2. L'âge:

L'âge des patients s'étageait de 13 et 74 ans avec une moyenne d'âge 43ans. - 3 patients soit 11,1% de notre population étudiée avaient un âge moins de 20 ans. - 10 patients soit 37,03% avaient un âge entre 20 et 40 ans.

- 8 patients soit 29,6% avaient un âge entre 40 et 60 ans. - 6 patients soit 22,2% avaient un âge supérieur à 60 ans.

81% 19%

Hommes Femmes

Figure 3: Répartition en fonction de la tranche d'âge

3. Circonstance de survenu:

Les accidents de la voie publique(AVP) représentent le principal mécanisme retrouvé dans notre série survenant chez 19 personnes ( 70,37%), suivis des chutes simples chez 4 patients (14,81%), puis les chutes d'un lieu élevé chez 3 patients (11,11%), et en dernier lieu les agressions chez un seul patient (3,7%).

4. Latéralité et côté atteint:

La plupart de nos patients étaient des droitiers (26 cas), un seul cas qui était gaucher. On a noté 13 fractures concernant le côté droit, et 14 fractures du côté gauche qui étaient tous des droitiers. 0 5 10 15 20 25 30 35 40

INF a 20 ans 20-40 ans 40-60 ans Sup à 60 ans

Dans notre série, le côté gauche est le plus atteint avec 52% des cas contre 48% pour le côté droit.

II. Etude clinique:

1. Signes fonctionnels et physiques:

Le motif de consultation chez tous nos patients était une douleur vive de l'épaule avec impotence fonctionnelle totale.

A l'examen on a noté une douleur exacerbée à la mobilisation de l'épaule avec déformation et œdème de la racine chez la plupart de nos malades.

Tableau IV: Les différents signes cliniques rencontrés dans notre série

Signes Clinique Nombre de cas Pourcentage

Dèformation 8 29,6% Ecchymose simple 2 7,4% Ecchymose de hennequin 1 3,7% Ouverture cutanée 0 0% Lésion vasculaire 0 0% Lésion nérveuse 0 0%

2. Lésions osseuses associées:

Nous avons note les lésions suivantes:

- Fracture de l’extrémité inférieure du radius homolatéral: 2 cas. - Fracture bimalléolaire homolatérale: un cas.

- Fracture des 2 os de la jambe contolatérale: un cas.

3. Tares associées:

Nous avons marqué 3 patients qui présentaient des tares associées : - 2 cas de diabète sous traitement.

- 1cas d’HTA sous traitement bien équilibré.

4. Traumatismes associés:

- Traumatisme crânien: un cas.

- Traumatisme du rachis dorsal : un cas. - Polytraumatisme : un cas.

III. Etude anatomopathologique:

Tous nos patients ont bénéficié d'une radiographie de l'épaule face et profil. 2 patients ont bénéficié d'une TDM.

Nous avons utilisé la classification de Duparc [20] et celle de Neer[19] qui s'inspire directement du concept de Codman [18].

Le tableau suivant montre les différents types de fractures étudiées dans notre série avec leur fréquence.

Tableau V : Les différents types de fractures étudiées dans notre série avec leurs fréquences. NEER

DUPARC 2 Fragments 3 Fragments 4 Fragments Pourcentage

Fractures du col chirurgical 22 0 0 81,5%

Fractures du col chirurgical+

le trochiter 0 2 0 7,4%

Fractures du col chirurgical+

le trochin 0 1 0 3,7%

Fractures céphalotubérositaire 0 1 1 7,4%

Fractures

céphalométaphysaire+luxation 0 0 0 0%

Pourcentage 81,5% 14,8% 3,7% 100%

Figure 4: Répartition des fractures en fonction de nombre de fragments 81.5%

14.8% 3.7%

Fr 2 fragments Fr 3 fragments Fr 4 fragments

Figure 5 : Répartition des fractures en fonction du type anatomique

Selon le type anatomique, nous avons une nette prédominance des fractures du col chirurgical avec 22cas, soit 81,5%, suivies des fractures du col avec fracture du trochiter ou trochin avec avec 3 cas, soit 11,1% puis les fractures céphalo-tubérositaires avec 2 cas soit 7,4%.

En fonction de nombre de fragments on note une prédominance des fractures deux fragments qui englobent 81,5% de la population avec 22 cas suivis des fractures à trois fragments qui touchent 14,8% de notre série avec 4 cas et enfin une minorité de 1cas soit 3,7% qui avaient des fractures à 4 fragments .

81.5% 7.4% 3.7% 7.4%

fr du col chirurg

fr du col chirurg et du trochiter fr du col chirurg et du tochin fr céphalotubérositaire

IV. Thérapeutique:

1. Délai d'intervention:

Les délais entre l’admission et l’intervention ont été les suivants :  _{Inférieur à 48 heures dans 18 cas soit 66,6%.}

 _{Supérieur à 48 heures dans 9 cas soit 33,4%.}

2. Type d'anésthésie:

L’anésthésie générale était utilisée chez tous nos patients.

3. Installation:

L'installation en décubitus dorsal a été réalisée chez 16 malades soit 59,26%, alors que l'installation en position semi-assise n'a été réalisée que chez 11 malades soit 40,7%.

L'amplificateur de brillance était utilisé chez tous nos patients.

4. Voie d'abord:

La voie d'abord la plus réalisée était la voie externe sous le V déltoidien réalisé chez 15 patients (figure6) soit 55,5%.

La voie délto péctorale (figure7) était réalisée chez 12 patients soit 44,5%.

Figure 6: Voie externe sous le V déltoïdien

5. Technique chirurgicale:

Tableau VI : Répartition en fonction de la technique chirurgicale

Technique chirurgicale Nombre de cas Pourcentage

Plaque vissée 11 40,8%

Embrochage de kapandji 16 59,2%

Embrochage direct 0 0

Enclouage 0 0

Total 27 100%

Figure 8: Répartition en fonction de la technique chirurgicale 40.8%

59.2% _{plaque vissée}

Tableau VII : Techniques en fonction de type de fracture (selon la classification de NEER) Technique chirurgicale Fractures à 2 _fragments Fractures à 3 _fragments Fractures à 4 _fragments

Embrochage de kapandji 16 0 0

Plaque vissée 6 4 1

Figure 9: Répartition des techniques en fonction de type de fracture (selon la classification de NEER)

Tableau VIII : Techniques en fonction de type de fracture(selon la classification de DUPARC) Téchnique chirurgicale Fr sous

tubérositaire

Fr sous tubérositaire +une des tuberosités

Fr céphalo tubérositaire Embrochage de kapandji 16 0 0 Plaque vissée 6 3 2 0 5 10 15 20 25 fractures à 2

fragments fractures à 3 fragments fractures à 4 fragments

patients traités par plaque vissée

patients traités par embrochage de kapandji

Figure 10 : Répartitions des techniques en fonction de type de fracture (selon la classification de DUPARC)

6. L'immobilisation:

Une immobilisation post-opératoire était systématique chez tous nos patients soit par un bandage de Dujarier ou par une simple écharpe.

La durée d'immobilisation était entre une à trois semaines en fonction du type d’oséosynthèse:

– Une semaine pour les patients traités par plaque vissée.

– Trois semaines pour les patients traités par embrochage de kapandji.

7. La rééducation:

Le début de la réeducation est en fonction du type d’ostéosynthèse:

– Précoce et post-opératoire immediat quand l’ostéosynthèse a été assurée par plaque vissée. 0 5 10 15 20 25

patients traités par plaque vissée

patients traités par embrochage de kapandji

– Reportée à la 3eme semaine dans les cas d’ostéosynthèse par brochage.

V. Evaluation des résultats thérapeutiques:

1. Evaluation des Résultats radiologiques:

Dans notre série, et selon les critères précédents, on a noté 25 résultats jugés anatomiques soit 92%, et 2 résultats non anatomiques soit 8%.

2. Evaluation des résultats fonctionnels :

Le recul moyen est de 24 mois. L'évaluation a été basée sur le score de Constant et le score de Constant pondéré.

Dans notre série, nous avons obtenu:

- Un score de Constant de 79 en moyenne avec des extrêmes de 61 et 95.

Tableau IX: Valeurs individuelles du score de Constant et du score de Constant pondéré en fonction de l’âge

Patient N Age score de Constant score de Constant

pondéré 1 16 94 96% 2 74 61 81,3% 3 61 68 81,9% 4 42 82 89,1% 5 39 80 86% 6 38 70 75,2% 7 57 80 88% 8 60 70 77,7% 9 18 95 97% 10 67 65 78,3% 11 30 89 90% 12 24 93 95% 13 28 87 88,7% 14 29 90 92% 15 16 94 96% 16 44 79 98% 17 53 64 71% 18 28 89 90% 19 46 86 94% 20 22 94 96% 21 76 70 93% 22 60 68 75;5% 23 36 75 80,6% 24 28 87 88,7% 25 64 62 75% 26 68 65 93% 27 13 94 96%

L'évaluation qualitative selon CONSTANT, en fonction de la différentielle entre l'indice de CONSTANT(IC) du côté opéré et celui du côté opposé sain, a montré les résultats suivants:

Tableau X : Résultats du traitement en fonction de la différentielle IC du côté sain et opéré Résultat global Différentielle IC du

côté sain et opéré Nombre de cas Fréquence

Excellent < ou = à 5 10 37,03%

Trés bon <ou = à 10 5 18,5%

Bon <ou = à 20 9 33,3%

Moyen <ou = à 30 3 11,17%

Mauvais > à 30 0 0%

Figure 11 : Résultats selon score de Constant 0 5 10 15 20 25 30 35 40

excellent trés bon bon moyen

37.03%

18.5%

33.3%

VI. Analyse des résultats:

1. Résultats fonctionnels en fonction de l'âge:

- Dans la tranche d’age moins de 20 ans (4 cas) on a 4 excellents (100%) Le score de Constant moyen pour cette tranche est de 94,25.

- Dans la tranche d'âge entre 20 et 40 ans (10cas) on a: 2 excellents résultats (20%), 4 très bons résultats (40%), 4 bons résultats (40%) Le score de Constant moyen pour cette tranche est de 85,4.

- Pour la tranche d'âge entre 40 et 60 ans (7cas) on note: 2 excellents résultats (28,5%), un très bon résultat (14,28%), 2 bons résultats (28,5%) et deux résultats moyens (28,5%),avec un score de Constant moyen de 75,5.

- Concernant la tranche supérieure à 60 ans (6 cas) on retrouve: 2 excellents résultats (33,3%), 3 bons resultats (50%) et un résultat moyen (16,6%).Le score de Constant pour cette tranche d'âge est de 66,1.

2. Résultats fonctionnels en fonction du type de la fracture :

Dans notre série, nous avons constaté que 81,5% des patients présentant des fractures du col chirurgical isolée, ont eu de bons à excellent résultats (soit 79% de lʼensemble des bons a excellent résultats).

3. Résultats fonctionnels en fonction de la technique chirurgicale :

Dans notre série nous avons :

- 16 patients traités par un embrochage en palmier selon la technique de Kapandji on obtient :

6 excellents résultats (37,5%). 2 très bons résultats (12,5%). 7 bons résultats (43,7 %). 1 résultat moyen (6,25%).

Le score de constant moyen est: 81,1.

- 11 patients traités par plaque vissée, on note : 4 excellents résultats (36,3%).

3 très bons résultats (27,2 %). 2 bons résultats (18,1 %). 2 résultats moyens (18,1%).

Le score de constant moyen est : 77,63.

4. Résultats fonctionnels en fonction de l'angulation du fragment proximal:

Si on considère comme anatomique un angle alpha égal à 45° +/- 10, on retrouve 25 réductions anatomiques avec toutes un excellent, très bon ou bon résultat, et 2 résultats non anatomiques avec des résultats moyens.

5. Résultats radiologiques en fonction de la technique chirurgicale:

5.1. Embrochage de kapandji :

Lors de l’appréciation des résultats de réduction anatomique chez cette catégorie qui comporte 16 patients en se basant sur la mesure de l’angle céphalo diaphysaire (alpha) on a constaté que 8 de ces patients ont présenté une réduction anatomique.

L'angle céphalo diaphysaire moyen était 53,06°. La durée moyenne de consolidation était de 56,1j.

5.2. Plaque vissée :

Lors de l’appréciation des résultats de réduction anatomique chez cette catégorie qui comporte 11 patients en se basant sur la mesure de l’angle céphalo diaphysaire (alpha) on a constaté que 9 cas (81,1%) ont présenté une réduction anatomique alors que 2 cas (18,1%) ont présente une réduction non anatomique.

L’angle céphalo diaphysaire moyen était 48,2°. La durée moyenne de consolidation était de 54,2J.

Tableau XI : Tableau comparatif des résultats radiologiques d’embrochage de kapandji et de la plaque vissée dans notre série

Embrochage de kapandji Plaque vissée

Réductions anatomiques 8(50%) 9 (81,1%)

Reductions non anatomiques 8(50%) 2(18,1%)

Angle céphalodiaphysaire moyenne 53,06° 48,2°

VII. Complications:

1. Complications immédiates:

1.1. Vasculaire :

Nous n’avons rapporté aucun cas de lésion vasculaire.

1.2. Nerveuse ;

Aucun cas de lésion nerveuse n ʼa été rapporté.

2. Complications secondaires:

2.1. Infection:

Nous n’avons rapportés aucun cas d’infection.

2.2. Déplacement secondaire:

Nous nʼavons pas détecté de cas de déplacement secondaire.

2.3. Algodystrophie :

Nous nʼavons pas détecté de cas du syndrome algodystrophique dans notre série.

3. Complications tardives:

3.1. Cal vicieux:

On a retrouvé 2 cas de cal vicieux soit 7,4% chez 2 patients traités par plaque vissée.

3.2. Pseudarthrose :

On a retrouvé un cas de pseudarthrose soit 3,7% chez une patiente qui présentait une fracture sous tubérositaire traitée par plaque vissée.

3.3. Raideur de l'épaule:

On a retrouvé 2 cas de raideur de l'épaule soit 7,4%, principalement en abduction Chez 2 patients traités par embrochage de kapandji.

3.4. Nécrose avasculaire de la tête humérale:

Les fractures de l’extrémité proximale de l’humérus sont des lésions traumatiques fréquentes, Elles se rencontrent le plus souvent chez les sujets âgés ostéoporotiques, mais peuvent se voir aussi chez le sujet jeune, à la suite d’un traumatisme violent. Leur pronostic dépend du terrain (sujet âgé ou adulte jeune), de la qualité de l'os fracturé (pathologique ou sain), du contexte de survenue (traumatisme minime ou à haute énergie), des tares associées et du traitement préconisé.

Les méthodes d'ostéosynthèse applicables à ce type de fractures sont nombreuses allant de la plaque-vissée à la prothèse, de l'enclouage à l'ostéosuture en passant par l'embrochage, percutané ou non. ce qui explique l'absence d'un consensus sur un algorithme décisionnel quant à la prise en charge thérapeutique de ces fractures.

Malgré qu’il soit connu pour sa bonne consolidation, ce type de fractures est caractérisé par son important retentissement sur la fonction de l’épaule en particulier chez le sujet âgé.

Concernant notre étude, les patients ont bénéficié dʼ un traitement chirurgical. Nous allons faire une comparaison entre nos résultats et ceux de la littérature.

I. Rappel anatomique:

1. L’extrémité supérieure de l’humérus:

Elle se définit par le segment osseux situé au dessus de bord inferieur du tendon d’insertion du muscle grand pectoral .Elle comprend une partie articulaire (la tête de l’humérus) et une partie non articulaire constituée par les deux tubérosités (trochiter et trochin).

1.1. La tête de l’humérus :

Elle s’articule avec la glène de l’omoplate pour former l’articulation glénohumérale Orientée en haut, en arrière et en dedans ; elle est palpable à travers le deltoïde lorsque le bras est placé en rotation externe.

Assimilée à un tiers de sphère, de 25 à 30 mm de rayon, elle est légèrement aplatie d’avant en arrière car son diamètre vertical(47.5mm en moyenne)est plus grand que son diamètre antero postérieur(44 mm en moyenne) chez l’adulte, son diamètre sagittal, déborde donc largement la surface de la cavité glénoïde (ce qui favorise les luxations). Elle est limitée en dehors par une rainure circulaire, ou col anatomique, surtout nette en haut et en avant. (Figure15) il comprend les deux tubérosités, lieu d’insertion des muscles de la coiffe des rotateurs.

1.2. La petite tubérosité ou TROCHIN :

Elle est antérieure et visible seulement sur une vue antérieure de l’os. Elle donne insertion au muscle sous scapulaire dont le tendon laisse une empreinte sur la partie supero-interne de la tubérosité.

1.3. La grande tubérosité ou TROCHITER :

Est situé et haut et en dehors, sur sa face postéro supérieure s’insèrent les tendons de la coiffe des rotateurs : de haut en bas :

- Le muscle sus épineux - Le muscle sous épineux - Le muscle petit rond

1.4. La gouttière ou coulisse bicipitale :

Entre le TROCHITER et le TROCHIN descend sur 6 à 8 cm où passe le tendon de la longue portion du muscle biceps brachial ; sur ses bords.

La lèvre médiale de la gouttière donne insertion aux muscles grand dorsal et au grand rond la lèvre latérale donne insertion au muscle grand pectoral.

L'ensemble de ces formations est séparé du reste de la diaphyse humérale par le col chirurgical.

Figure 15 : Vue antérieure Extrémité supérieure de l’humérus

1.5. Les muscles de la coiffe :

Ils sont représentés par le sus-épineux, tendu de la fosse sus-épineuse à la face supérieure du trochiter, par le sous-épineux et le petit rond, tendus de la fosse sous-épineuse à la face postérieure du trochiter et par le sous-scapulaire, s'insérant sur la face antérieure de la scapula et se terminant sur le trochin (figure16). Entre le sus-épineux et le sous-scapulaire, se trouve un espace appelé intervalle des rotateurs où l'on retrouve la longue portion du biceps avant son entrée dans la coulisse.

Figure 16: Muscles de la coiffe des rotateurs

1.6. Le deltoïde :

II a une forme de demi-cône dont la base est en haut et le sommet en bas. Le faisceau antérieur s'attache au tiers externe de la clavicule, sur le bord antérieur et la face supérieure de cet os. Le faisceau moyen s'insère sur le sommet et le bord externe de l'acromion. Le faisceau postérieur s'attache sur le versant inférieur du bord postérieur de l'épine de la scapula. Les fibres musculaires de ces trois faisceaux se rejoignent à la face externe de l'épaule et du bras, recouvrant les muscles de la coiffe, et se terminant à la partie moyenne de la face externe de l'humérus, sur une empreinte en forme de V, le "V" deltoïdien.

2. La cavité glénoïde:

Elle occupe l’angle supero externe de l’omoplate, sa surface est de 6cm2 environ, elle a une forme ovalaire, présente à son centre une éminence(le tubercule glénoïde).le revêtement du cartilage hyalin de la cavité glénoïde est plus épais sur les bords qu’au centre. Cette cavité est agrandie par un anneau cartilagineux(le bourrelet glénoïdien ou Labrum glénoïdale).

3. Le bourrelet glénoïdien:

C’est un anneau fibro-cartilagineux appliqué sur le pourtour de la cavité glénoïdale et destiné à augmenter la profondeur de cette cavité. On lui reconnait trois faces dont sa face articulaire qui fait partie de la surface articulaire glénoïdienne, sa face périphérique qui donne insertion à la capsule articulaire et au tendon de la longue portion du biceps en haut et enfin sa face interne qui adhère avec la périphérie de la cavité glénoïdale.

4. Vascularisation de l’extrémité supérieure de l’humérus:

La connaissance de la vascularisation de l’épiphyse humérale supérieure est un préalable indispensable à l’appréciation du risque de nécrose céphalique post traumatique. [3].La vascularisation provient principalement (figure17) de :

4.1. L’artère circonflexe ant :

Elle longe le bord inferieur du muscle sous scapulaire avant de donner une branche ascendante antero-externe. Cette artère antero externe croise la gouttière bicipitale sous le tendon du long biceps, monte accolée au périoste sur la berge externe de la gouttière bicipitale, puis pénètre dans l’épiphyse humérale à l’extrémité sup de la gouttière bicipitale. Dans l’épiphyse elle prend une direction postéro interne avec un trajet arciforme expliquant son nom d’artères arquée.

4.2. L’artère circonflexe post :

participe également de façon importante à la vascularisation de la tête humérale. Ainsi cette artère passe au pole inferieur de la tête humérale va donner des branches céphaliques depuis le pole inferieur de la tête jusqu’à sa partie supérieure, ce qui permet d’espérer la conservation d’une bonne vascularisation de la tête humérale même en cas de lésions de l'artère circonflexe antérieure.

Figure 17 : Vascularisation de l’extrémité supérieure de l’humérus

5. Rapports nerveux : [3,5,6,7]

Trois nerfs peuvent être touchés lors de l’abord de ces fractures :

Le nerf musculocutané, le nerf suprascapulaire et le nerf axillaire ou circonflèxe.

5.1. Le nerf musculocutané :

Branche du tronc secondaire antérolatéral, s’écarte du plexus brachial sous la pointe du processus coracoïde pour descendre obliquement en bas et en déhors et aborder le bord médial du tendon conjoint à un niveau variable entre 2 et 6 cm de la pointe du processus coracoïde. Une libération extensive du bord interne du tendon conjoint, ou de sa face profonde, peut entraîner une lésion du nerf. Il innérve alors le muscle sous épineux en l’abordant par sa face antérieure au voisinage de la jonction entre tendon et muscle.

5.2. Le nerf axillaire ou nerf circonflèxe :

Après sa naissance du tronc secondaire postérieur, croise obliquement la face antérieure du muscle sous scapulaire et en contourne le bord inférieur pour pénétrer dans l’éspace

humérotricipital(Figure18). À la partie postérieure de cet espace, il abandonne une branche pour le muscle petit rond, puis une branche pour le déltoïde postérieur pour revenir en avant en cheminant, avec l’artère circonflèxe postérieure (figure19), à la face profonde du déltoïde à laquelle il adhère par ses branches collatérales. Lorsque le nerf axillaire croise le bord inférieur du muscle sous scapulaire, quelle que soit la position du bras, le nerf se situe à 12 mm au moins de l’insertion humérale du muscle(TROCHIN). En conséquence, lors de l’abord déltopectoral, la section complète de l’insertion humérale du muscle sous scapulaire est sans danger si l’on reste au contact de l’humérus.

Dans son trajet à la face externe de l’humérus, le nerf axillaire est situé constamment au niveau du point d’inflexion de la corticale externe , cette position n’est pas influencée par la position du bras.

L’abord de la tête et de sa face externe est donc sans danger tant que l’incision du déltoïde se fait le long de la convexité de l’éxtrémité supérieure de l’humérus.

5.3. Le nerf suprascapulaire:

Peut aussi être touché lors de l’abord de l'épaule. Il naît du tronc primaire supérieur du plèxus brachial, longe en profondeur le plan aponévrotique de la base du creux sus-claviculaire, et passe par l'échancrure coracoïdienne au dessous du ligament coracoïdien. [8]

L'artère supra-scapulaire passe au dessus du ligament, puis le nerf et l'artère traversent tous les deux obliquement la fosse supra-épineuse pour aller contourner la base de l'épine de la scapula et pénétrer dans la fosse infra-épineuse. Le nerf revêt à double titre une grande importance chirurgicale: Tout d'abord, il peut être comprimé dans l'échancrure coracoïdienne et ensuite sa portion par rapport à l'épine de la scapula doit être bien connue lorsque l'on veut exposer la région sous glénoïdienne de l'épaule. Le nerf et l'artère sont communs aux supra et infraépineux.

Figure 18 : Rapports nerveux de l’épaule

II. Epidémiologie:

1. Le sexe:

Dans notre étude on a noté que les hommes ont été plus touchés avec 81%. Ceci sʼexpliquerait par le fait que les hommes sont plus exposés aux accidents que les femmes. Ce résultat est conforme à celui de NEER-CS [21], DUPARC-J [26] qui ont trouvé que ces lésions sont huit fois moins fréquentes chez la femme.

Par contre nous remarquons que la prédominance féminine dans ces fractures est de règle dans la plupart des séries étudiées, il n’ya pas d’explication à cette prédominance, nous pensons que l’ostéoporose de la femme âgée (plus de 45 ans) serai un facteur à favorisant.

2. L'âge:

La moyenne d'âge chez Kapandji [23] était de 28,6 avec des extrêmes de 7 et 81 ans, alors que chez Apprill et Boll [25] était de 52 ans et chez Vichard [24] 55 ans.

Dans notre série, la tranche dʼ âge entre 20 et 40 ans a été la plus touchée avec 37,03% .La moyenne d'âge était de 43 avec des extrêmes de 13 et 74 ans., Ceci pourrait sʼexpliquer par le fait que cette catégorie dʼâge représente une couche active donc exposée aux a ccidents de la voie publique.

3. Circonstances de survenu :

3.1. Etiologie :

Dans notre étude, Les accidents de la voie publique ont été les plus dominants avec 70,3%.

DUPARC-J et COLL [26], RIEUNAU-G et COLL [30]et HORAK-J [27] ont abouti aux mêmes constatations avec une moyenne de 58,1%.

3.2. Le mécanisme:

Le mécanisme direct a été le plus représenté dans notre série avec 62,96%.

DUPARC-J et COLL [26], NEER-CS [21] et MALGAIGNE [28] ont abouti aux mêmes constatations avec une moyenne de 84%.

4. Côté atteint:

Le côté gauche a été le plus atteint avec 52% dans notre étude. Ceci pourrait être expliqué par le fait que le côté gauche joue le rôle de défense.

Ce résultat se conforme à celui de Kapandji [23] avec 80% et S-MONIN et COLL [29] qui ont trouvé 52,3%.

III. Clinique :

1. Signes fonctionnels:

Le patient consulte habituellement pour une impotence fonctionnelle douloureuse vive survenant immédiatement après le traumatisme de l'épaule et présente l'attitude caractéristique du traumatisé du membre supérieur, la douleur peut être localisée mais elle est souvent diffuse, avec des irradiations cervicales et vers le bras, elle siège à la racine du membre supérieur et est exacerbée par toute tentative de mobilisation du membre supérieur.

Dans notre série, la douleur et l'impotence fonctionnelle était le motif de consultation chez tous les patients.

2. Examen clinique:

Le patient se présente dans la position classique des traumatisés du membre supérieur . Il existe le plus souvent une augmentation du volume de la racine du bras et parfois une déformation reproduite par la mobilisation de l'épaule.

Toute mobilisation du membre déclenche une exacerbation de la douleur. Le bras est, comme dans les luxations antérieures de l'épaule, en légère abduction, mais cette abduction ici est irréductible.

Un examen vasculo-nerveux soigneux doit être pratiqué systématiquement. Il existe en effet des lésions vasculo-nerveuses dans 5 à 30% des fractures complexes de l'humérus en raison de la proximité du plexus brachial et de l'artère axillaire.

Les lésions nerveuses, et notamment le nerf circonflexe ne sont souvent décelées que secondairement, ce qui pose le problème de savoir si la lésion préexistait au traumatisme ou est due au traitement (ostéosynthèse, manœuvre de réduction, immobilisation dans un appareillage).

On complètera cet examen clinique par un examen général, les éléments de l'examen général seront pris en compte par la suite dans la conduite thérapeutique. Chez le polytraumatisé, le traumatisme de l'épaule peut être totalement méconnu initialement.

Dans notre étude, les signes cliniques rencontrés étaient: la douleur, l'impotence fonctionnelle, l'œdème et le point douloureux exquis et l’ecchymose.

Pratiquement tous les auteurs ont évoqué ces signes dans leurs études.

IV. Imagerie :

Afin de classer les fractures et ainsi de guider leur traitement, un bilan radiographique complet doit être réalisé. Il paraît actuellement indispensable, dès lors qu'il s’agit d’une fracture associée d’au moins une des tubérosités, d’obtenir un bilan scanographique afin d’apprécier les lésions exactes de l’extrémité supérieure de l’humérus [53]. Cet examen aidera à évaluer le pronostic des fractures, et à définir les différentes possibilités thérapeutiques.