Leviers et freins au sevrage tabagique chez la femme enceinte et dans le post partum

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Leviers et freins au sevrage tabagique chez la femme

enceinte et dans le post partum

Émilie Kuntz

To cite this version:

Émilie Kuntz. Leviers et freins au sevrage tabagique chez la femme enceinte et dans le post partum. Gynécologie et obstétrique. 2019. �dumas-02380913�

Ecole de maïeutique

Leviers et freins au sevrage

tabagique

chez la femme enceinte

et dans le post partum

Présenté et publiquement soutenu devant l’Ecole Universitaire de

Maïeutique Marseille Méditerranée

Le 24.04.19

Par Emilie Kuntz

Née le 27.10.1995

Pour l’obtention du Diplôme d’Etat de sage-femme

Année universitaire 2018/2019

Membres du jury :

- SUNYACH Claire, sage-femme et directeur de mémoire

- BALZING Marie-Pierre, Directrice du département de formation initiale de

l’EU3M, sage-femme enseignante

Visa et tampon de l’école

AIX MARSEILLE UNIVERSITE

Ecole de Maïeutique

Leviers et freins au sevrage tabagique

chez la femme enceinte et dans le post

partum

Par Emilie Kuntz

Née le 27 octobre 1995

Mémoire présenté en vue de l’obtention du Diplôme d’état de

Sage-femme

Année universitaire 2018-2019

Validation 1ère session 2019 : Oui  Non  Mention : Félicitations du jury  Très bien  Bien  Assez bien  Passable 

Validation 2ème session 2019 : Oui  Non  Mention :

Leviers et freins au sevrage

tabagique

chez la femme enceinte

et dans le post partum

Revue de la littérature

REMERCIEMENTS

Je tiens à remercier toutes les personnes qui ont contribué de près ou de loin à la réalisation de ce mémoire et en particulier :

Claire Sunyach, sage-femme, d’avoir accepté de diriger ce travail, pour sa patience et tous ses précieux conseils.

Professeur Courbiere Blandine, pour l’idée de ce sujet très intéressant.

L’ensemble des enseignants de l’Ecole Universitaire de Maïeutique Marseille Méditerranée pour l’encadrement tout au long de ce cursus.

Ma famille, notamment mes parents, qui m’ont permis d’en arriver là, qui m’ont apporté encouragements et soutien depuis toujours.

Elsa et Marie, pour être des sœurs formidables.

Mes amis proches, qui sont toujours à mes côtés depuis tant d’années.

Elodie et Colette, pour leur amitié et la folie qu’elles m’ont apporté pendant ces quatre années.

Valentin, pour l’amour et la bienveillance qu’il m’apporte au quotidien.

TABLE DES MATIERES

INTRODUCTION ... 1

MATERIEL ET METHODES ... 7

RESULTATS ... 10

ANALYSE & DISCUSSION ... 24

A)

FORCES ET LIMITES ... 24

B)

DISCUSSION... 25

CONCLUSION ... 35

GLOSSAIRE ... 36

BIBLIOGRAPHIE ... 37

ANNEXES ... 42

1

INTRODUCTION

En France, le tabagisme est une question préoccupante (1). Il est responsable annuellement de la mort prématurée de 73 000 personnes, soit 13 % de l’ensemble des décès. Ainsi, un fumeur sur deux décède d’une pathologie en relation directe avec son tabagisme, et perd en moyenne 9 années de vie (2). D’après le Baromètre Santé (BS) réalisé par l’Institut National de Prévention et d’Education pour la Santé (INPES, aujourd’hui Santé Publique France) en 2017, 31,9 % des personnes âgées de 18-75 ans déclaraient fumer : dont 35,2 % des hommes et 28,7 % des femmes (3).

Le tabagisme durant la grossesse est un grave problème de santé publique et l’une des principales causes évitables de morbidité et de décès liés à la grossesse (4). Le sevrage tabagique pendant la grossesse peut être considéré comme une urgence obstétricale (5). Les chiffres concernant la prévalence du tabagisme gravidique sont alarmants. Ainsi, l’Enquête Nationale Périnatale menée par l’équipe EPOPé (INSERM) a permis de faire un nouveau point sur la consommation de tabac des femmes enceintes en 2016. Trente pourcent des femmes interrogées ont déclaré avoir fumé juste avant leur grossesse, cette prévalence n’a pas diminué depuis 2010, et 16,6 % des femmes fumaient au moins une cigarette par jour au 3e _{trimestre (6). D’après le Baromètre Santé}

2017 : 24,7 % des femmes enceintes fumaient au moins occasionnellement et 22,3 % quotidiennement. Lorsqu’un sevrage tabagique était obtenu pendant la grossesse 84,7 % rechutaient après l’accouchement (7).

Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) : « Les produits du tabac sont des produits fabriqués entièrement ou partiellement à partir de feuilles de tabac et destinés à être fumés, sucés, chiqués ou prisés. Ils contiennent tous de la nicotine, un agent psychotrope qui entraîne une forte dépendance ».

2

Plus précisément, les quatre principaux composants de la cigarette sont la nicotine, l’oxyde de carbone, les composés irritants et les goudrons. Lorsque une cigarette est allumée, la combustion entraîne la formation de nombreux composés toxiques comme les goudrons, divers gaz toxiques, des métaux lourds, des Hydrocarbures Aromatiques Polycycliques (HAP), ainsi que des substances irritantes (8).

Concernant la physiopathologie du tabagisme pendant la grossesse : toutes les substances passent la barrière placentaire. On retrouve des taux de nicotine bien plus importants chez le fœtus que chez la mère, ainsi que des taux de carboxyhémoglobine (HbCO) fœtaux plus élevés chez le fœtus que chez la mère du fait de l'affinité supérieure du monoxyde de carbone (CO) à l'hémoglobine fœtale (9). Plus le taux d’HbCO est élevé et moins le fœtus est oxygéné.

L’exposition in utero au tabac a donc des conséquences néfastes sur le déroulement de la grossesse et la santé de l’enfant. Le tabagisme actif augmente significativement le risque de petit poids de naissance (10). Il est associé à un risque accru d'accouchement prématuré (11,12) de Retard de Croissance Intra-Utérin (RCIU), d’Hématome Rétro Placentaire (HRP), de Placenta Bas Inséré (PBI), de Rupture Prématurée des Membranes (RPM) (13–15). En ce qui concerne les conséquences à plus long terme, le tabagisme durant la grossesse est associé à une augmentation des complications sur la santé respiratoire des enfants au cours des 18 premiers mois de vie (16). Il entraîne également une prévalence plus importante de sifflements thoraciques et d’asthme de l’enfant par rapport aux enfants non exposés in utero au tabagisme de la mère (17,18). Le tabagisme a des conséquences néfastes sur la grossesse, mais aussi sur la fertilité féminine. En 2018, une méta analyse évaluant les impacts du tabagisme féminin sur les résultats de la procréation médicalement assistée rapporte que le tabagisme entraîne une diminution de la réserve ovarienne, une diminution du taux de grossesses par cycles, une diminution du taux de fertilité, ainsi qu’une augmentation significative du taux de fausses couches (19).

3

Le tabagisme passif, qui correspond à une exposition à la fumée du tabac dans un environnement proche, c’est-à-dire provenant du partenaire ou de l’entourage de la femme enceinte même si celle-ci n’est pas fumeuse, est également très nocif pour le fœtus. Il a notamment des conséquences néfastes sur son développement (9). Le tabagisme des parents présente également des risques important pour le nourrisson augmentant ainsi le risque de mort subite du nourrisson (20).

Il faut savoir également que le tabagisme de la mère durant sa grossesse a un effet transgénérationnel. Il est un facteur de risque indépendant du tabagisme de l’enfant et, pour les filles, d’une augmentation potentielle du risque de fumer pendant leur propre grossesse, perpétuant ainsi la transmission d’un facteur de risque évitable (21). Une des explications biologiques serait qu’il existe une interaction significative entre la présence d'un variant de nucléotide unique dans le gène codant pour un récepteur de l'acétylcholine α6 nicotinique (nAChR) et un environnement défavorable influençant l’initiation au tabagisme pendant l’adolescence (22).

Il existe de nombreuses inégalités en matière de tabagisme parmi les populations. On sait que la prévalence du tabagisme est particulièrement élevée dans les pays à revenus faible, chez les populations défavorisées (23). Cette prévalence diminue plus facilement si le revenu est augmenté, donc dans les populations plus favorisés (24). Une étude descriptive au sein de plusieurs pays européens a montré également que la prévalence du tabagisme en Europe reste très élevée, et que le risque de continuer à fumer pendant la grossesse était trois fois et demi plus élevé chez les femmes n'ayant pas terminé leurs études secondaires (25).

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En France, de nombreuses mesures ont été mises en place pour lutter contre le tabagisme. La Loi Evin du 10 janvier 1991 a favorisé la hausse du prix des cigarettes, introduit le principe de l’interdiction de fumer dans les locaux à usage collectif, et interdit la vente de cigarettes aux mineurs. Le décret du 15 novembre 2006 a étendu l’interdiction de fumer à tous les lieux accueillant du public. Les politiques de santé publique ont également permis de lutter contre le tabagisme, instauré des plans cancer, un plan national de réduction du tabagisme, et le mois sans tabac. Ce dernier a vu sa première édition en octobre 2016. L’objectif de cette intervention était d’inciter les fumeurs à arrêter de fumer pendant 30 jours au mois de novembre. Le seuil de 30 jours correspond à une durée après laquelle les symptômes de sevrage tabagique sont considérablement réduits, multipliant par cinq les chances de succès définitif (26).

En 2004 s’est déroulée la première conférence de consensus s’intéressant à la relation entre la grossesse et le tabac (27). Les recommandations concernant la prise en charge des femmes enceintes fumeuses invitent chaque professionnel de santé à promouvoir un arrêt complet du tabac, entreprendre une non-culpabilisation de la femme, établir un bilan préalable avec une anamnèse complète, une mesure du Monoxyde de Carbone expiré, un conseil minimal, ainsi qu’un entretien motivationnel avec la méthode des 5A,

- Ask : demander « fumez-vous ? »

- Advise : conseiller « vous devriez arrêter de fumer » - Assess : évaluer la préparation à l’arrêt du tabac - Assist : aider à l’arrêt

- Arrange : suivre la tentative d’arrêt.

De plus, une prise en charge psychologique, comportementale et pharmacologique est fortement recommandée (27).

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Il existe différentes interventions permettant une aide au sevrage tabagique chez les femmes enceintes :

• Une prise en charge pharmacologique comprenant :

- Les traitements de substituts nicotiniques (TSN) - Le Bupropion

• Une prise en charge psychosociale.

Concernant les outils pharmacologiques : les Traitements de Substituts Nicotiniques (TSN) sont un outil thérapeutique de sevrage tabagique, efficace dans la population générale (28). Chez les femmes enceintes, l’efficacité est moins certaine. En 2015, une revue Cochrane a mis en évidence des résultats peu concluants concernant l’efficacité des TSN pour l’arrêt du tabac chez la femme enceinte ; il existait peu de différences entre les groupes TSN et les groupes placebo (29).

Le bupropion à libération prolongée est un antidépresseur couramment utilisé pour favoriser l'abandon du tabac chez les hommes et les femmes non enceintes. Une étude 2017 a montré des effets bénéfiques de celui-ci durant la grossesse (30). Cependant il est peu utilisé chez les femmes enceintes, en effet les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) de 2014 déconseillent l’utilisation du bupropion durant la grossesse (27).

Concernant la prise en charge psychosociale : les interventions psychosociales retrouvées dans la littérature (31) sont des stratégies non pharmacologiques utilisant la thérapie cognitive et comportementale afin d’aider les femmes à cesser de fumer ainsi que des conseils, de l’éducation à la santé, des incitations financières, un soutien social de pairs et / ou de partenaires et de la pratique régulière d’exercice physique.

6

En 2017, une méta analyse visant à déterminer l'efficacité de différentes interventions psychosociales permettant de soutenir les femmes enceintes pour arrêter de fumer a fourni des preuves indiquant que les interventions psychosociales permettaient d'augmenter le nombre de femmes ayant arrêté de fumer en fin de grossesse et réduisaient le nombre de nouveaux nés avec un faible poids de naissance (31).

Au total bien qu’il existe de nombreuses interventions permettant de lutter contre le tabagisme gravidique, la prévalence du tabagisme chez les femmes enceintes et le taux de rechute en post partum (6,7) restent élevés . Il semblerait donc que ces interventions manquent d’efficacité ou ne soient pas assez ciblées. La grossesse est considérée comme une fenêtre d’opportunité de changement de comportement pour les femmes, il est donc nécessaire de comprendre ce qui empêche et aide les fumeuses enceintes à cesser de fumer afin de favoriser le succès du sevrage tabagique maternel pendant la grossesse et durant le post partum.

La question de recherche que nous nous sommes posés est donc la suivante : Quels sont les leviers et freins au sevrage tabagique durant la grossesse et le post partum ?

L’objectif principal de ce travail était d’identifier, au travers d’une revue de la littérature, les freins et leviers au sevrage tabagique chez la femme enceinte et dans le post partum. On entend par levier : une force morale ou un moyen d’action entrainant un changement de comportement positif. Un frein se définit comme un obstacle, au sevrage tabagique. L’identification des leviers et des freins au sevrage tabagique chez la femme enceinte au moyen d’une revue de la littérature est un prérequis à la rédaction d’un protocole de recherche visant à analyser quels sont ceux rencontrés dans la population de femmes enceintes à Marseille. Une deuxième étape de l’élaboration du protocole était la construction d’un questionnaire à partir de nos résultats.

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MATERIEL ET METHODES

Notre objectif de recherche était d’identifier les leviers et freins au sevrage tabagique durant la grossesse et dans le post-partum par le biais d’une revue de la littérature scientifique. Dans ce but nous avons interrogé la banque de données biomédicales PubMed. Nous avons restreint notre recherche aux études publiées entre 2014 et 2019. Cette recherche a été complétée par une recherche de proche en proche.

Cinq MeSH (Medical Subject Headings) ont composé le thesaurus utilisé : « pregnant women » « smoking cessation » « barriers » « facilitators » « post partum period ».

Trois équations ont été utilisées :

« Smoking cessation » AND « pregnant women » AND « post-partum period » ➔ 128 résultats

« Pregnant women » AND « smoking cessation » AND « barriers » AND « facilitators » ➔ 18 résultats

« Post-partum period » AND « smoking cessation » AND « barriers » AND « facilitators » ➔ 5 résultats

Les Critères d’inclusion étaient :

- Articles traitant le sevrage tabagique chez la femme enceinte et/ou l’accouchée publiés entre 2014 et 2019

- Articles traitant de l’opinion des professionnels de santé et des partenaires sur le servage tabagique des femmes enceintes. - Articles publiés en français ou anglais

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Les Critères de non-inclusion étaient :

- Articles dans une autre langue que le français et l’anglais

- Articles ne traitant pas le sevrage tabagique chez la femme enceinte et/ou l’accouchée

- Articles traitant du sevrage tabagique chez les femmes enceintes incluant des pathologies dépressives.

Les articles ont été sélectionnés à l’aide d’une grille tirée du guide d’analyse de la littérature et gradation des recommandations de l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES) de 2000 (Annexe I). Dans un deuxième temps, une grille de lecture d’analyse des revues de synthèse tirée du même document a été appliquée aux articles présélectionnés (Annexe II), ainsi qu’une grille adaptée d’évaluation de la qualité du CASP (Critical Appraisal Skills Programme) tirée d’une étude portant sur l’analyse de la littérature qualitative (32), (Annexe III).

Au départ, 151 articles ont été obtenus. Dix articles ont été retenus après sélection du titre et lecture du résumé. La recherche de proche en proche a apporté 5 articles supplémentaires. Cette démarche est présentée dans la figure 1.

9

Figure 1 : Diagramme de flux présentant les résultats de la recherche : 151 articles correspondants à la recherche Lecture du titre Exclusion de 131 articles ne correspondants pas à la recherche Lecture du résumé Exclusion de 9 articles ne correspondant pas à la recherche

Lecture de l’article Exclusion d’1 article ne correspondant pas à la recherche 10 articles Recherche de proche en proche : + 5 articles

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RESULTATS

Notre recherche a donc permis de recueillir 15 articles traitant des freins (F) et leviers (L) au sevrage tabagique chez les femmes durant leur grossesse et dans le post partum sur la période sélectionnée. Nous avons inclus 5 méta-ethnographies. Cinq études qualitatives ont été retenues, ainsi que 2 revues de la littérature. Trois études quantitatives ont été retenues dont une à méthodes mixtes. Deux études possédaient un niveau de preuve 1 (preuve scientifique établie) et une étude possédait un niveau de preuve 4 (faible niveau de preuve scientifique). Trois études se sont intéressées aux points de vue des professionnels de santé. L’inclusion de ces études nous a semblé indispensable car les freins perçus par les professionnels de santé en matière de prise en charge de sevrage tabagique vont avoir un impact sur la réussite du sevrage des femmes. Une étude comportait le point de vue des partenaires. L’ensemble de ces résultats est présenté dans le tableau 1.

L’analyse des différents articles retenus nous permis d’identifier plusieurs thèmes qui sont présentés ci-dessous.

1) Freins au sevrage tabagique durant la grossesse et le post-partum.

• Place du tabagisme dans la vie des femmes :

De nombreuses femmes rapportent que le fait de fumer permet d’évacuer le stress. Le stress ainsi que les difficultés de la vie constituent donc des obstacles à l’arrêt du tabagisme. Ils ressortent comme la principale raison de rechute après l’accouchement (33–39). Les difficultés de vie sont souvent associées avec le désavantage social. La méta-analyse de Riaz et al. (40) a identifié celui-ci comme un frein important au sevrage tabagique. Flemming et al. 2016, (41) aboutissent également à cette même conclusion. L’étude de Boucher et al. 2016, (35) a identifié comme obstacles majeurs le manque de services de garde d'enfants, le manque de moyens de transport pour pouvoir respecter les rendez-vous.

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• Motivation et dépendance :

L’étude de Campbell et al., (36) met en évidence que l’obstacle le plus récurrent est le fait que cesser de fumer n’est pas une priorité pour les femmes. Bovill et al., (42) montrent que les femmes enceintes fumeuses sont sceptiques sur la nécessité d’un besoin de soutien pour cesser de fumer. La forte dépendance à la nicotine des femmes enceintes est également un frein important au sevrage tabagique (35,43).

• Risque de prise de poids :

Le risque de prise de poids au cours de l’arrêt du tabac est également un frein important pour les femmes enceintes (33,34).

• Influences sociales :

Les influences sociales telles que l’entourage familial et particulièrement les partenaires sont ressortis comme des obstacles au sevrage tabagique des femmes, notamment après l’accouchement. Elles augmentent le risque de rechute du post partum pour les femmes (33–39). En 2015, Flemming et al., (44) ont montré que la motivation des partenaires des femmes enceintes pour cesser de fumer et encourager le sevrage de leur femme était nettement diminuée en post partum.

• Stratégies :

Dans l’étude de Barnet et al. (37), certaines femmes autochtones et insulaires du détroit de Torres avaient un comportement d’évitement vis-à-vis des campagnes médiatiques anti-tabac, ce qui peut être un obstacle (37). Concernant les approches pharmacologiques, des études, font ressortir de nombreux doutes de la part des femmes enceintes et des professionnels de santé quant à la sécurité des traitements de substitution nicotiniques, ainsi que leur efficacité (36,41,42,45).

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• Perception des risques :

Cinq études ont rapporté qu’il existait un manque de connaissances des femmes concernant les effets néfastes du tabagisme sur la santé du fœtus ou du nouveau-né. Les femmes apparaissent sceptiques vis-à-vis des preuves scientifiques concernant les effets de l’exposition au tabac in utero. les études rapportent que ce sentiment est accentué par les expériences personnelles dans lesquels les enfants précédents ou ceux de femmes fumeuses de l’entourage sont en bonne santé (33–35,43,46). Dans l’étude de Flemming et al., (34) un des freins au sevrage tabagique des femmes était que l’insuffisance pondérale à la naissance due au tabagisme était perçue comme une motivation par les femmes, car il faciliterait le travail et l'accouchement. Les croyances des femmes concernant le tabagisme favorisent les rechutes du post partum. Les femmes estiment que fumer après l’accouchement est acceptable à condition de protéger l’enfant du tabagisme passif (39).

• Professionnels de santé :

Les femmes enceintes rapportent une approche trop superficielle des professionnels de santé concernant l’aide au sevrage tabagique. Les études indiquent que les conseils des professionnels de santé sont perçus comme insuffisants, associés à un manque de cohérence dans les discours. Elles rapportent également un manque d’information concernant les méthodes d’aide au sevrage (33,35–37,37,42,43,46).

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Trois études se sont intéressées au point de vue des professionnels de santé concernant les obstacles perçus à la délivrance de conseils sur le sevrage tabagique (41,45,46). Les professionnels de santé ont rapporté le manque de connaissances et de formation, l’absence de protocole, le manque de confiance en leurs compétences dans le domaine du tabagisme, les contraintes de temps, la crainte de culpabiliser la femme ainsi que la peur de nuire à la relation patient/ praticien en abordant le thème délicat du sevrage tabagique (41,45,46).

2) Leviers au sevrage tabagique durant la grossesse et le post-partum.

• Place du tabagisme dans la vie des femmes :

La grossesse est considérée comme un levier pour cesser de fumer car les femmes la considèrent comme une opportunité de changer leur mode de vie (38,39). Vouloir être une bonne mère, ressort dans les études comme une des principales motivations des femmes pour arrêter de fumer (34,37,39). L’arrêt du tabac est également un défi personnel pour les femmes, ce qui les motive davantage (33). Les études de Boucher et al., et Campbell et al., (35,36) ont comme principale conclusion qu’une approche centralisée, tenant compte des facteurs sociaux de la femme serait un levier considérable au sevrage. Boucher et al. (35) mettent également en avant les aides sociales comme étant un levier permettant aux femmes d’être plus disponibles pour leurs rendez-vous.

• Influences sociales et entourage :

Les influences sociales telles que l’entourage familial ainsi que les partenaires sont un moteur puissant d’aide au sevrage identifiées dans 11 de nos études. Un partenaire qui ne fume pas et qui encourage la femme enceinte vers un sevrage tabagique est perçu comme une motivation précieuse pour les femmes (33– 40,42,43,47). De plus, les femmes sont confrontées à un jugement social lorsqu’elles fument en étant enceinte, ce qui les encourage davantage à cesser de fumer (34). Flemming et al., se sont intéressés à la perception des leviers au

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sevrage par les partenaires. Le principal levier identifié était le sevrage de couple perçu comme une motivation pour les deux partenaires (44).

• Professionnels de santé :

Les professionnels de santé sont décrits comme un levier majeur dans l’aide au sevrage tabagique. La solidité d’une relation entre patient et professionnel, les informations claires et adéquates, une grossesse bien suivie, sont des leviers pour les femmes et celles-ci sont plus susceptibles de cesser de fumer (34– 37,40,42,43,46). Naughton et al. ont également conclus que pour les professionnels eux même, une relation solide avec la patiente facilitait leur prise en charge du sevrage tabagique. Dans l’étude de Passey et al, 62 % des fumeurs actuels et 74 % des ex-fumeurs considéraient le conseil et le soutien de la sage-femme comme un levier au sevrage (47).

• Stratégies :

La mesure des biomarqueurs du tabagisme ( mesure du monoxyde de carbone expiré (CO) et cotinine urinaire faciliterait le sevrage tabagique (35,45). Concernant les interventions pharmacologiques, les TSN sont perçus comme des potentiels leviers au sevrage (43,45). L’étude de Passey et al. montre que plus de 50% des fumeurs interrogés pensent que la distribution de traitements de substitution nicotiniques gratuits pourrait les aider à arrêter de fumer. Cette même étude mentionne que les récompenses telles que les incitations financières sont perçues comme facilitantes (47).

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• Perception du risque :

La connaissance des risques du tabagisme pour le fœtus encourageait les femmes enceintes à cesser de fumer (33,34,36–39,43,46). De plus, l’étude de Wen et al. rapporte que les femmes étaient également conscientes des risques pour leur santé ce qui les motivaient à vouloir cesser de fumer (33).

Cinq études ont mis en évidence que l’allaitement maternel semblait avoir un effet protecteur sur le maintien de l'abandon du tabac après l'accouchement. (34,38–40,43). Deux études ont en effet soulevé le fait que les brochures et les informations écrites claires sur les effets néfastes des conséquences du tabagisme peuvent aider au sevrage chez les femmes enceintes (38,46). Les approches sur la nutrition, la gestion du stress et les activités physiques facilitent l’arrêt du tabac (33).

T A B LE A U 1 : A rti cles sé lect ion n é e s so u m is à la le ct u re critiq u e : (a u te u rs, m é th o d o log ie, o b ject if s, co n clusi o n s, b iais, n iv e a u d e p reu v e e t im p a c t fa c to r) 16 P remie r au teu r, N o m de l a r ev ue , A nn ée de pu bl icatio n O bj e ct if s T ype d’ étude, M éthodo log ie , N ombr e d 'é tud es incl use s, pa rt ici pa nts , âg e , c ri tère s d’ incl usi on C on cl usi on s prin ci pa les P ri nci pa ux bi ai s Im pa c t Fa ct or 2017 N iv ea u de preuv e F lem m ing K . et a l. J ou rna l of A d v an c e d Nur s ing 2015 (34 ) E x pl or er l es ob s tac les et les f ac ili tat e urs à l'aba nd on d u t a ba c ren c on tr és p ar l es fe m m e s pe nd a nt la gros s es s e e t l e p os t-pa rtum . S y n thè s e d’ ét ud es qu a lit ati v e s / m éta -eth n og rap hi e. 38 ét ud es r e po rtés d an s 42 art ic les (19 90 → 2 01 3) 11 00 f e m m es en c ei nte s ou d urant le po s t p artum âg ée s de 1 5 à 49 an s . Bien êt re ps yc h o log iqu e F rei ns : t ab ac = ge s ti on du s tr es s / v ies di ff ic iles / d é ten te/ g es ti o n d u p o ids Le v ier : J u ge m en t s oc ia l Rela tion s p ar tenai re s, fa mille, amis F : pa rte na ir es & en to urag e f u m eu r, f u m er = lie n s oc ia le L : s e v rag e de c o up le, s o uti en p arten ai re et fa m ill e P ro fes sion n els de s ant é F : a pp roc he s up erf ic iel le L : c on s e il c lai rs , re lat io n a v ec l e prof es s ion ne l L e c h ang em ent de li en av ec le béb é L : v ou lo ir être un e bo n ne m ère, en v ir on ne m en t s an s f um ée , a lla item en t m ate rne l. Risqu es du t ab ac L : pre uv es de s r is q ue s F : m ini m is ati on de s r is q ue s , e x pé ri e nc es pe rs on n el les . Mé th od o lo gi e pe u dé v el op p ée E tud es s ur l e ta b ag is m e pe nd an t la gros s es s e : grand e v a ri a bi lit é d es pa rti c ipa n tes et de s fac teu rs ex téri eu rs inf lue nç an t le t ab a gi s m e 2.2 6 7

17 Ri a z .M et a l. A dd ic ti o n 20 1 8 (40 ) Ide nt if ier l es f ac teu rs tr ou v és da ns l a litté rat ure de r ec he rc he c om m e éta nt as s oc iés a u s ev rag e ta b ag iqu e pe nd an t la gros s es s e Méta -a na ly s e 55 ét ud es ( 4 0 é tud es O bs erv at ion ne lles et 1 5 E CR) 50 5 58 4 f e m m es a y a nt fu m é a v an t la gros s es s e P rinc ipau x p rédict eu rs si g n if ica tif s de se v rage : ( O R, I C à 95 % ) Ni v ea u s up ér ieu r d'éd uc a ti on m ate rne lle Ma ri a ge av ec un pa rte na ir e ou m arié , s ou ti e ns du pa rte na ir e E x po s it io n p lus f ai b le a u t a ba g is m e p as s if (pa rten a ir e / au tr e) A llai tem en t m ate rne l p lan if ié P ri m ipa ri té S oi ns prén ata ls ad éq u ats , gros s es s e s ui v ie Ma jorit é de s é tud es ob s erv a ti on n el les , tai lle d’ éc ha n til lon v ari ab le e t f ai b les s e de p ui s s an c e. Le s ét u de s n’ ind iqu ai en t pa s s i tou s l es pa rti c ipa nts av a ie nt te nté de c es s er de f u m er ou s i s eu ls c erta ins l’a va ie nt fai t. 6.0 4 8 I K ua ng -Yi W e n et al . Heal th E du c Res . 20 15 (33 ) Ide nt if ier l es ob s tac les et les f ac ili tat e urs qu i em pê c he nt la r ec hu te ap rès l 'ac c ou c h em en t e t m ai nti en n en t l'abs ti n en c e du ta ba g is m e p ar m i un e po pu lat io n s ou s -de s s erv ie s ur l e p lan s oc ioé c on om iqu e. E tud e qu a lit ati v e P arti c ipa nte s ( n = 30 ) : G rou pe e thn iq ue d e fe m m e s f ai bl e re v en u (12 A fr o -A m éric ai ne s , 1 1 Cauc as ie nn es et 6 Hi s pa n iq ue s ) O bs tac les : c on na is s an c es du r is qu e err on ée s , inc om préhen s ion du r is q ue d e fu m ée s ec on da ir e , m an qu e de c on fi a nc e e n s oi , s tr es s et d if fi c ul tés f ina nc ières , pa rten ai res , en to urag e, p e ur de p ri s e d e po ids Le v iers : s an té d es m ères et de l’ en fan t, dé fi pe rs on n el , ac ti v it és ph y s iq ue s , rel ax ati on , pa rten ai res , en to urag e a v e c s ou ti e n p os iti f, fi x ati on s ora les a ltern at iv es ( c he wi n g g um ), B ai s de s é lec ti on : ind iv id us au to -s él ec ti on n és . A bs en c e de m e s ure de p ério de de te nta ti v e d’ a bs tin en ce P as de di s ti nc ti on fu m eu rs ac tue l ou s ev rés . 1 .47 9

18 B arne tt et al . W o m en an d bi rth 2018 (37 ) Ide nt if ier c e q ue l es fe m m e s en c ei nt es pe rç oi v en t c om m e d es ob s tac les et d es fac ili tat eu rs po ur c es s er de f um er pendant la gros s es s e S y n thè s e d’ ét ud es qu a lit ati v es / um brel la rev ie w Mé th od o lo gi e de l 'I ns ti tut J oh an n a B ri g gs 2 rev ue s s y s tém ati qu es qu a lit ati v e s i nc lus es O bs tac les : F um er es t u n m od e d e v ie, les inf orm ati on s s eu le s n e s uf fi s en t p as , rés is tan c es au x c o ns ei ls . Le v iers : r é du ir e l es do m m ag es , ê tr e protec teu r. Mo dè le c om m e m ère et po ur l a fa m ill e Mo du lat eu rs l ev iers et fr ei n s : B ien ê tr e p s y c ho log iqu e. R ôl e pa rte na ir e/ s ou ti e ns ou no n au s e v ra g e. Re lat ion s en to urage . Ri s q ue s l iés a u tab ac . Rôl e d es prof es s ion ne ls de s a nté . S ou ti en s en to urage . S eu lem en t d e ux arti c les d e re v ue s y s tém ati qu e inc lus . 1.8 2 2 Cam pb el l et al . Int . J . E n v ir o n. Res . P ub lic H ea lth 2018 (36 ) Ide nt if ier l es B CT (b e ha v ioral c h an ge s tec hn iqu es ) prés e nta nt de s preu ves d’ ef fic ac ité et les r el ier à de s l ev iers et ob s tac les i m po rtan ts c on nu s em pê c ha nt les fe m m e s de c es s er de fu m er pen da nt l a gros s es s e. Mé th od es m ix tes G rou pe no m ina l + Rev ue s y s tém ati qu e d’ es sai es c on tr ôl és ran do m is és . G rou pe n om ina l : 28 ex pe rt s i d en ti fi an t de s fr ei ns et l e v iers . Rev ue : 14 E CR j u gé s ef fi c ac es O bs tac les : s ou s -es ti m ati o n d u r is qu e, m éc on na is san ce s ur l ’ut ili sati o n d e T S N, c on v ic ti o n q u e s tr es s l ié a u s ev rag e p ir e po ur l ’e nf an t q ue c es ser de f um er, m an qu e de c on fi a nc e, s e v rag e pa s un e prio ri té, pe u d’ é va lua tio n d e d ép e nd a nc e, str es s, inf lue nc es s oc ial es Le v iers : inf orm ati on s c oh é ren tes de s prof es si on ne ls , p rot ec tio n f œ tus , inf lue nc es s oc ial es po s it iv es ( BCT s) p o tent iel lement e ff ica ce s iden tif iés : s ur v e ill an c e m o no x y d e d e c arbonn e, inf or m ati on s s ur c on s éq ue nc es tab a gi sm e s ur s an té, p lan ifi cati on d’ ac tio ns , s up po rt p ha rm ac ol og iqu e, réd uc ti on de s ém oti on s né g ati v es . P et it é c h an ti llon du group e d ’ex pe rt ; Ide nt if ic ati on d es B CT l im ité 2.1 4 5 I

19 Notl e y et a l. A dd ic ti o ns 2015 (39 ) Ide nt if ier l es l e v iers s ign a lés p ar l es pa ti en ts et les ob s tac les au m ai nti en de l 'abs ti ne nc e du ran t le po s t pa rtum . Rev ue d e l a litt érature d'étu d es qu a lit ati v es 22 art ic les i nc lu an t 16 étu d es P o ints d e v ue de 10 3 1 fe m m e s en po s t-pa rt um . O bs tac les : c ro y a nc es r e lat iv es à la réd uc ti o n d es m é fai ts , s tr es s , i s ol em en t, fati gu e, en tou ra ge q ui f um e, pa rte na ir e fu m eu r. Le v iers : m oti v ati on , gros s es s e = op po rt un ité, al la item en t, p rote c ti on d e l a fu m ée s ec on da ir e , rôl e d e m ère, s ou ti en am is et pa rten a ir e E tud es i nc lus es un iqu e m en t am éric ai ne s ou c an ad ien ne s . Ma nq ue d’ ou til s po ur é v a lu er l a cr iti qu e d ’ét ud es qu a lit ati v es . 6.0 4 8 M. B ov ill e t a l. W o m en an d bi rth 20 1 8 (42 ) Ide nt if ier l es ob s tac les à l'ac c ep tat io n d 'u n s ou ti e n pour c es s er de fu m er pe nd an t l a gros s es s e. E tud e qu a lit ati v e/ en tr et ien s oraux . (N= 20 ) Cr itères d ’inc lus ion s : Rec rute m en t s ur qu es ti on n ai re , > 16 an s , fe m m e s en c ei nt es ou qu i v en ai en t d'ac c ou c he r, an téc é de nts de tab a gi s m e. Chèq ue s c ad e au x d e 2 0 do llars po ur part ic ip ati on à l ’étu de O bs tac les à l’ac ce pta tio n d ’un s ou tie n : -a m bi v al e nc e f ac e à u n b es oi n de s o uti en -c on s ei ls d es prof es s ion n el s de s an té (i nc oh érenc e d es c o ns ei ls / s o uti en s fr ag m en té) - la réd uc ti o n d e l ’us a ge d u ta ba c ( p eu d e con sei l d’ arr êt, jus te de r é d uc tion ) -A tti tud es à l'ég ard de l a th érapi e d e rem pl ac e m en t d e la n ic ot in e ( T RN ) ( Ma nq ue d’ inf orm ati on s et d’ ex p lic at io ns s ur uti lis at ion ) Le v iers : s ou ti en ac c ru d es prof es s ion ne ls , s ou ti e ns c om m un au tai re/ e nto ura ge . Di v ers ité de s fe m m e s au toc ht on es , rés u ltat s di ff ic ilem en t gé né ral is ab le s a d’ a utres r ég ion s 1.8 2 2

20 P as s e y et al . Ma tern al an d Chi ld H ea lth J ou rna l 20 1 4 (47 ) É v al u er l e s ou ti en de 12 s tr até gi es po ten ti e lles de s ev rag e ta b ag iqu e c he z les f em m es au toc hto n es au s tr al ien ne s e nc ei n tes et leu rs prof es s ion n el s de s an té ( PS ). E tud e tr an s v ers a le F em m es en c ei nte s n= 2 64 F um eu rs ac tu el s n = 12 1 / ex -fum e urs n = 55 P rof es s ion ne ls de s an té n= 1 27 Le v iers p ote n ti e ls fe mm es : Réc om pe ns es : 83 % d es e x -f u m eu rs et 63 % de s f u m eu rs ac tue ls , 5 6% PS S ou ti e n f am ili al : 6 4 % f um eu rs et 7 4% ex -fu m eu rs , 9 1% PS Cons ei l e t s ou ti en de l a s a ge -f e m m e : fu m eu rs ac tue ls 62 % et ex -f u m eu rs 74 %, 86 % PS T RN gratu ite 56 % f u m eu rs / 6 2% ex -fu m eu rs / 7 4% PS P rog ram m es de ge s ti o n d u s tr es s : 4 9% fu m eu rs / 7 0% ex -f u m eu rs / 7 3% P S E c ha nt ill o nn a ge fai bl e E nq uê te tr an s v ers a le = di ff ic ul tés d’ ex tr ai re les r ai s o ns de s ad hé ren c es ou op po s iti on . 1.8 2 1 IV B ou c h er et al . Int erna ti o na l J ou rna l of E n v ir o nm en ta l Res e arc h an d P ub lic Heal th 2016 (35 ) Ide nt if ier l es dé term ina nts d e l a s an té qu i inf lu en t s ur la proba bi lit é d ’arr ête r de fu m er pen da nt l a gros s es s e Rev ue d e l a litt érature / rés um é d e pu b lic at ion s Non ren s ei g né Le v iers : s ou ti en s pa rt en a ir e, a ide s oc ial e, v a lid ati on bi oc hi m iqu e du t ab ag is m e, s erv ic e de s an té c en tr é s ur l u tte an ti -tab ac . O bs tac les : s tat ut s oc ioé c o no m iqu e f ai b le, forte dé pe nd a nc e a la ni c ot ine c h e z l es F E , m an qu e de s er v ic es d e g arde d 'e nf an ts , l e m an qu e d e m o y en s d e t ra n s po rt, b arr ières ps y c ho s oc ial es , ins uf fi s an c e d es f on ds al lou és au x ac ti v ités d e l utt e a nt ita ba c , m an qu e d e c o nn a is s an c es , s tr es s , en to urage f um eu r, m an qu e d ’inf o rm ati on s de s prof es s ion n el s d e s an té. Non ren s ei g né 2.1 4 5

21 Cons tan ti n e NA et al . J A do les c Heal th. 2014 (38 ) Com prendre l es ex pé ri e nc es et l es proc es s us d'ab a nd o n d u tab ac , d'en tr e ti e n e t de r ec hu te c he z l es ad o les c en tes en c e inte s et da ns l e po s t-p artum . E tud e qu a lit ati v e, en tr et ien s s e m i-s tr uc turés N= 5 2 Cr itères d ’inc lus ion : 5 et 19 an s , av ai e nt fum é au m oi ns 10 c iga rett es au c ou rs de s 3 m oi s préc éd a nt la d éc ou v erte de l a g ros s es s e ; ab s ti ne nc e pe nd a nt a u m oi ns 30 j ou rs c on s éc uti fs pe nd an t la gros s es s e Le v iers : Conn ai s s an c es d es ef fets né fas tes po ur le fœ tus , m éd ias , b roc hu res , al lai tem en t, gros s es s e = o pp ortu ni té d e c ha ng er de m od e d e v ie , s o uti en en to u rag e. F rei ns : s tr es s , i nf lu en c es s oc ial es (en tou ra ge f um eu rs , p erte de s ou ti e ns ap rès l’ac cou ch em en t) P éri od e d’ inc lus io n de s ad ol es c en tes lon gu e R és ul tats di ff ic ilem en t gé né ral is ab les . P op ul ati on a y a nt c es s é d e f um er au m oi ns 30 j pe nd an t gros s es s e 4 .09 8 Mo rga n et al . Heal th T ec hn ol A s s es s . 2015 (43 ) Com prendre l es ex pé ri e nc es de s f em m e s c on c ernant l es ob s tac les et les f ac ili tate urs d e l'aba nd on d u ta ba c . Rev ue d e litt érature Chap itr e 4 : E x am e n d es ob s tac les et de s fac ili tat eu rs ren c on tr és p ar les fe mm es po ur c es s er de fum er pe n da nt la g ros s es s e e t l'al la ite me nt 3 rev ue s i nc lus es P op ul ati on s : f em m e s en c ei nte s o u p os t-pa rtum j us qu 'à 6 m oi s / m e m b res de l a f am ill e/ prof es s ion ne ls . O bs tac les : Cent ra lit é d u t a ba g is m e d an s l a v ie d es fe m m e s , d ép en d an c e é le v é, c ro y a nc es am bi v al en tes s ur les ef fets né fas tes du tab a gi s m e s ur l a s an té , ren forc ée pa r de s ex pé ri e nc es pe rs on ne lles , f am ili al es ou de rés ea u. P erc ep ti on né ga ti v e d u c on s ei l de s pres tat a ir es de s o ins e t i nf or m ati on s ins at is fai s an tes o u i nc oh ér en tes . Fa ib le ni v ea u d e c on fi an c e du pe rs on ne l da ns l e urs c o m pé ten c es et l es c o ntrai nte s de te m ps . Le v iers : A lla item en t m ate rne l, con na is san ces de s r is q ue s po ur l’e nf an t à v en ir , e nto ur ag e en c o urage an t le s e v rag e, c on s ei llés s pé c ia lis és ta ba gi s m e, rel at ion s ol id e p ati en t/ prof es s ion n e ls , T SN ( pa tc hs ) P as d ’é va lua tio n d e qu a lit é d es étu d es rete nu es da ns c ett e étu d e 4.5 1 3

22 Col om ar.M et Al Ma tern Ch ild Heal th J 2015 (46 ) Com prendre l es f ac teu rs inf lua nt s ur l a f ou rni ture de c on s e ils e n m ati ère de s e v rag e tab ag iqu e pe nd an t la gros s es s e e n A rge n ti n e e t en Ur ug u a y . E tud e qu a lit ati v e G rou pe s de d is c us s ion et en tr eti en s s em i-s tr uc turés P op ul ati on i nte rr o gé e : Di rec teu rs d e c lini qu es prénat al es et prof es s ion ne ls de s a nté (n= 52 ) + f um eu s es en c ei nt e s (n= 24 ). P ro fes sion n els de s ant é : O bs tac les : m an q ue de c o n na is s an c es et for m ati on s , m an qu e d e te m ps , p eu r de n ui re à l a r el a ti on p ati en t-prof es s ion ne l, p as un e prio ri té d e p o liti q ue ac tue lle . Le v iers : v o lon té d e c ha ng e r de c o m po rtem en t, u ti lis at ion d e l a s al le d’ at ten te p ou r i nf or m er, pr oto col es , broc hu res éc ri tes . F u meu se s enceint e : O bs tac les : i gn oranc e et s o us -es ti m ati on de s r is qu es , s ou s -es ti m ati o n d e la di ff ic ul té du s e v rag e tab ag iqu e, p as de s ou ti e n d es prof es s ion ne ls . Le v iers : r e lat ion s ol ide prof es s ion ne l/p ati en t, s u pp orts pé da go g iq ue s s ur s ev rag e, i nf orm ati on s ef fets ne fas tes . E c ha nt ill o nn a ge de c o m m od ité = ét u de pe u gé n éral is ab le à un e au tr e po pu lat io n q u e c el le -c i. Conc lus ion s rep os en t s ur de s op ini o ns et de s pe rc ep ti on s p lut ôt qu e s ur l'obs er v at ion de s pres tat a ir es r ée ls da ns l a p rat iq ue . 1.8 2 1 Naug hto n F et Al. Br J Hea lth P s y c ho l. 2018 (45 ) E x pl or er et c om prendre les ob s tac les et l es fac ili tat eu rs à la fou rni ture d’ u n s ou tie n au x f u m eu s es pe nd an t la pé ri o de po s t-pa rtum ai ns i qu e p e nd an t la pé ri o de prénat al e. E tud e qu a lit ati v e P arti c ipa nts : (n = 48 ) P rof es s ion ne ls de s an té jou an t un r ô le im po rtan t da ns l a f ou rni ture d e s oi ns ou d'a ide au s ev rag e ta b ag iqu e a ux fe m m e s pe nd a nt la gros s es s e Le v iers : s ur v ei llan c e Mo n o x y de de Car bo n ne = o uti l m oti v ati on , T S N en prem ier rec ou rs , rel at io n a v ec p ati e nte s , s ou ti e ns organ is ati on n el s d es s erv ic es . F rei ns : T S N : do ut e s ur s é c urit é. Ma n qu e de f orm ati on ad é qu ate , pe u r de dé grad ati on de r e lati on pa ti en t/p rat ic ie n , m an qu e d e tem ps , s en ti m en t d e s ou s q ua lif ic ati o n. . E c ha nt ill o n = ex pé ri e nc e l im itée da ns l e d om ai ne d’ a ide au s e vr a ge . 2 .70 6

23 F lem m ing K . et a l. B MC P u bl ic Heal th 2016 (41 ) E x pl or er l es ob s tac les et les f ac ili tat e urs em pê c ha nt le s ev ra ge tab a gi q ue pe n da n t l a gros s es s e e t a près l a na is s an c e du po int de v ue de s prof es s io nn e ls de l a s an té. S y n thè s e d’ ét ud es qu a lit ati v e s / m éta -eth n og rap hi e. 8 é tu de s r ap po rté es da ns 9 arti c les . N= 1 90 prof es s ion ne ls de s an té Le v iers : Com préhen s ion de s r is q ue s , inc lure l es pa rten ai res d an s l e s ou ti e n , é du c a ti o n, for m ati on , p o liti q ue s d e p ra ti qu es et de proc éd ures c en tr al is ée s . A pp roc h es po s iti v es / n on m oral is atri c es O bs tac les : m an qu e d e c on na is s an c es e t c o m pé ten c es d es prof es s io nn e ls de s a nté . Ma nq ue de t em ps . T S N : c on s ei ls i nc o hé ren ts /ab s en c e de lea de rs hi p c lini qu e. P eu r de n ui re à la re lat ion . Ma nq ue d’ ac cès au x c lini q ue s et ga rde s d’ e nf an ts . A s s oc iati on t ab ag is m e m ate rne l et le dé s av an tag e s oc ia l P et it n om bre d’ ét ud es , Mé th od es d e rec he rc he qu a lit ati v es e n c ou rs de pe rf ec ti on n em en t. 2.42 F lem m ing K et al . B MC pu b lic he a lth 20 1 5 ( 44 ) E x pl or er l es ob s tac les et les f ac teu rs f ac ili tan t l’arr êt du tab ac ren c on tr és p ar l es pa rten ai res p en d an t l a gros s es s e e t a près l a na is s an c e. Meta -eth n og rap hi e 9 é tu de s r ap po rté es da ns 1 4 a rti c les F rei ns : P lac e du tab ag is m e d a ns l a v ie do m es ti qu e e t p rof es s ion n el le = s ou rc e d e s tr es s . S c ep ti c is m e q ua n t a ux c on s ei ls of fi c iel s c on tr ed its pa r leu r ex pé ri e nc e d e bé bé s en b on n e s an té n és de f um eu rs et de fa m ill es f um eu rs . Mo ti v ati o n rédu ite à c es s er de f u m er ap rès l’ ac cou che m en t Le v iers : ê tr e u n b o n p ère e t u n pa rten ai re de s ou ti e n, s erv ag e de c o u pl e. P et it n om bre d’ ét ud es Mé th od e de s y nth ès es qu a lit ati v es e nc ore en c ou rs de pe rf ec ti on n em en t. 2.42

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ANALYSE & DISCUSSION

L’objectif principal de notre travail était d’identifier, à travers la littérature les leviers et freins au sevrage tabagique chez les femmes enceintes et dans le post-partum. Les articles étudiés nous ont aidés à comprendre ce qui influence de manière positive ou négative le sevrage tabagique des femmes.

Nos résultats montrent qu’il existe un grand nombre d’obstacles auxquels les femmes sont confrontées dans leur vie quotidienne tels que : un entourage qui fume ou un partenaire fumeur, le tabagisme comme solution pour faire face au stress, les difficultés quotidiennes, un manque de soutien et d’informations de la part des professionnels de santé, des connaissances erronées concernant le tabagisme et les risques pour le fœtus et l’enfant à venir, une dépendance importante à la nicotine sous-évaluée.

A l’inverse il existe un certain nombre de leviers sur lesquels il faut se pencher afin d’améliorer le sevrage tabagique des femmes. Les facteurs favorisant la motivation et la réussite des femmes dans leur sevrage tabagique sont : un soutien du partenaire et de l’entourage, des conseils cohérents de la part des professionnels de santé ainsi qu’une relation solide avec celui-ci et des informations écrites quant aux risques du tabagisme actif et passif sur l’enfant. L’allaitement maternel et la grossesse sont une opportunité et forte motivation des mères à changer de mode de vie.

A) FORCES ET LIMITES

Quelques biais ont été relevés au sein de notre travail. Premièrement, un biais linguistique peut être mentionné car seuls des articles en français et en anglais ont pu être sélectionnés pour cette revue.

Nous ne pouvons pas éliminer un biais de sélection ayant pu restreindre l’exhaustivité de l’étude introduit par l’interrogation de PubMed comme seule base de données. Cependant, la sélection des articles a été affûtée par une

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recherche de proche en proche. Nous avons exclu les études incluant l’abus de substances multiples chez les femmes enceintes. Nous avons considéré qu’elles ne relevaient pas de notre examen actuel.

Un certain nombre de difficultés ont été rencontrées au cours de ce travail de recherche, notamment la maîtrise de la langue anglaise. De plus, la majorité des études incluses dans ce travail sont qualitatives. Ceci introduit une difficulté concernant leur évaluation critique. Pour pallier cette difficulté nous nous sommes appuyés sur une version adaptée par Atkins et al. (32) de l'outil d'évaluation de la qualité du CASP (Critical Appraisal Skills Programme) (Annexe II). Le fait que ces études sont généralement à petits effectifs et basées sur des échantillons locaux constitue une limite à notre travail.

En revanche, les études qualitatives ainsi que les méta-ethnographies d’études qualitatives sont une ressource précieuse pour notre sujet, mettant en avant la manière dont les freins et leviers sont perçus et vécus par les femmes elles-mêmes. Elles prennent en compte les raisons pour lesquelles les femmes continuent de fumer malgré les stratégies actuelles mises en œuvre ce qui est une force étant donné que des études purement quantitatives n’expliquent pas forcément les raisons de l’échec de résultats. Notre revue comprend donc des revues d’études qualitatives ainsi que des méta-analyses et études quantitatives.

B) DISCUSSION

o Leviers et Freins

Notre travail a révélé que les femmes et les professionnels de santé sont en faveur de l’utilisation de TSN pour cesser de fumer, mais qu’il existe un grand manque de connaissance vis-à-vis de leur fonctionnement et leur sécurité d’utilisation pendant la grossesse (36,41,42,45,46). Concernant les études sur leur efficacité, une revue Cochrane n’a pas montré de preuves concluantes quant à l’efficacité des TSN chez les femmes enceintes (29). En revanche, un essai contrôlé randomisé a permis de conclure que l’association d’un TSN et d’une thérapie cognitive et comportementale était plus efficace que les TSN seuls (48).

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Certaines femmes à niveau socioéconomique faible, présentent des difficultés pour se rendre à leurs rendez-vous, ainsi que des difficultés de gardes d’enfants ; ce qui constitue un obstacle majeur à l’aide au sevrage tabagique. Les solutions envisageables peuvent inclure les programmes de soutien par messagerie texte ou par téléphone. En effet, plusieurs études récentes font ressortir des résultats positifs sur l’utilisation de ces programmes qui seraient même durables dans le post partum (49–51). Il s’agirait d’une stratégie intéressante d’autant plus que l’utilisation du téléphone portable est aujourd’hui très répandue.

Dans la même ligne, les femmes enceintes perçoivent le tabagisme comme un moyen de répondre au stress et de faire face aux difficultés de la vie quotidienne (33–39). L’état d’anxiété d’une femme ainsi que l’altération de son bien-être sont donc des freins au sevrage tabagique. Ces résultats soulignent l’importance de l’accompagnement psychologique. Prenant en compte les obstacles comme le stress et l’anxiété, des études se sont penchées sur l’efficacité d’un traitement de régulation des émotions associé à une thérapie cognitivo-comportementale pour cesser de fumer et s’avèrent acceptables par les femmes enceintes et potentiellement efficaces (52). En revanche, dans l’étude de Passey et al. (47) moins de 50 % des fumeurs considéraient que les programmes de gestion du stress soient utiles, mais 70% des ex fumeuses et des professionnels de santé encourageait ces approches.

Les femmes enceintes déclarent que la poursuite du tabagisme aide au contrôle du poids, de ce fait, la préoccupation de leurs apparences est également un obstacle (33,34). Chamberlain et al. (31), ont prouvé que les interventions psychosociales incluant l’activité physique permettent de favoriser le sevrage tabagique. Nous avons également vu à travers de nos résultats que l’activité physique et les approches de gestion de stress faisaient partie des leviers rapportés par les femmes enceintes (33,36,47). D’autant plus que l’activité physique demeure indiquée pour des effets bénéfiques sur la santé pendant la grossesse (53). La prise de poids étant un frein pour les FE, Il faudrait donc mettre en place auprès des femmes enceintes des stratégies de gestion des

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fringales et des conseils sur l’alimentation avec en fonction de leurs besoins, un suivi diététique associé.

Le manque de connaissances concernant les effets néfastes du tabagisme sur la santé du fœtus ou du nouveau-né fait partie des freins régulièrement retrouvés chez les femmes enceintes (33–35,37,43,46). Elles sont demandeuses pour la plupart de brochures et informations écrites sur les effets néfastes du tabagisme, ce qui semble les motiver à cesser de fumer (38,46). Ces résultats reflètent l’existence de lacunes en matière de prise en charge du sevrage tabagique par les professionnels de santé. Ainsi, une étude faite auprès de sages-femmes aux Pays-Bas, rapporte que plus de la moitié d’entre elles discuteraient plus souvent du sevrage tabagique avec leurs patients si des brochures gratuites étaient disponibles(54).

L’entourage a une grande influence sur le tabagisme des femmes, surtout le partenaire. Il peut être un levier considérable au sevrage, mais également un puissant frein. Une femme qui se sent soutenue par son partenaire va être plus motivée à cesser de fumer (33,34,37,41,47). Il est donc important d’inclure le partenaire lors des tentatives de sevrage.

L’allaitement maternel faciliterait le sevrage tabagique chez les femmes enceintes (34,38–40,43). Lauria et al., ont conclu que l’allaitement prolongé réduirait le risque de rechute de tabagisme de façon persistante dans le temps (55). Ce résultat souligne un peu plus la nécessité d’accompagner les femmes dans leur projet et la conduite de l’allaitement. Les récompenses semblent également prometteuses pour motiver les femmes à cesser de fumer (47). Des études s’intéressant aux incitations financières pour cesser de fumer ont montré des résultats positifs concernant leur efficacité (31,56).

Les professionnels de santé sont un modulateur puissant de levier ou de frein au sevrage pour les femmes. La majorité des études montrent que leur approche est perçue par les femmes comme superficielle et incohérente (34,35,37,42,43). Ces résultats se rapprochent de l’enquête faite par le Baromètre Santé 2017 (7).

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A l’annonce de leur grossesse, 20,9 % (IC 16,4 %-26,3 %) des femmes multipares fumeuses déclaraient avoir reçu le conseil d’arrêter totalement de fumer de la part du médecin ou de la sage-femme les ayant suivies lors de leur dernière grossesse. Alors que 53,4 % (IC 47,1 %-59,5%) recevaient le conseil de diminuer leur consommation. De façon importante et même inquiétante 25,7 % (IC 20,7 %-31,5 %) déclaraient n’avoir reçu aucun conseil particulier. Il est alarmant de constater qu’une aide au sevrage tabagique n’est pas systématiquement proposée sachant qu’il existe en France un réseau de professionnels formés tels que des addictologues ou encore des Sage femmes tabacologues, et un grand nombre de Centre de Soins, d'Accompagnement et de Prévention en Addictologie (CSAPA).

Dans l’étude de Flemming & Al, les professionnels de santé se sentaient limités dans leur capacité à traiter des facteurs sociaux tels que la pauvreté, le tabagisme chez les partenaires et les familles et le manque de soutien social associé au tabagisme pendant la grossesse. Il est difficile de changer leur contexte environnemental et social, mais il est important que les professionnels prennent en compte les défis auxquels ces femmes sont confrontées et les aident à développer la motivation et les compétences nécessaires pour associer les prises en charges à un sevrage efficace.

Parmi les études interrogeant les professionnels de santé sur ce qu’ils perçoivent comme leviers et obstacles au sevrage tabagique des femmes, la plupart n’avaient aucune formation sur les conseils à donner, manquaient de temps, manquaient de confiance en eux, et avaient peur de nuire à la relation avec les patientes en abordant ce sujet (41,45,46). Le manque de connaissances et de confiance en soi pour conseiller sur le tabagisme pendant la grossesse est un problème récurrent identifié. Il n’est donc pas étonnant que le sevrage tabagique chez la femme enceinte soit un domaine complexe. Le professionnel de santé se doit d’être en mesure de fournir des informations adéquates en connaissance de cause, ou d’orienter la patiente vers un professionnel spécialisé dans le domaine de l’addictologie. En revanche, nous avons pu identifier comme leviers : la présence de protocoles et de travail en réseau, les formations existantes pour les professionnels dans le domaine de l’addictologie, les outils de dépistage disponibles ainsi que la solidité d’un suivi avec un même patient.

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Les professionnels de santé ont évoqué le fait que la mesure du CO expiré peut permettre aux femmes de se rendre compte de l’efficacité du sevrage et les motiverait à poursuivre leur sevrage tabagique. Sloan et al., ont ainsi montré que la mesure systématique du CO expiré utilisés au moment des échographies prénatales sont bien acceptées et motivent d’avantage les patients à cesser de fumer (57). Certains professionnels utilisent déjà la mesure du monoxyde de carbone au cours des consultations, mais ils sont minoritaires.

À l’issue de ce travail et des leviers identifiés, plusieurs pistes peuvent être envisagées afin d’aider les femmes enceintes à cesser de fumer et prévenir les rechutes du post partum. Nous avons donc choisi de distinguer les potentielles pistes d’amélioration pour les professionnels ainsi que pour les femmes enceintes.

o Perspectives

Professionnels de santé :

Il est important de proposer des solutions aux professionnels de santé. En effet, ils sont un soutien de première ligne lors des tentatives de sevrage tabagique en cours de grossesse. Il faut :

- Encourager les PS à se former en tabacologie et en éducation thérapeutique. Une meilleure connaissance des techniques d’entretien motivationnel permettrait d’aborder plus efficacement le sujet avec d’avantage de conseils donnés aux femmes.

- Orienter les professionnels vers le Groupe d’Etude Grossesse et Addiction (GEGA) qui est un groupe pluriprofessionnel de recherche sur la prise en charge des femmes enceintes abusant de substances psychoactives.

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- Envisager l’instauration d’un bilan tabagique lors de la consultation post-natale.

- Discuter de la rédaction de protocoles permettant d’avoir une prise en charge globale, une meilleure orientation des patientes et une collaboration entre professionnels.

- Mettre en place un dépistage systématique à l’aide de mesure de CO expiré lors d’une consultation de grossesse. Il est possible d’envisager de proposer aux femmes de faire souffler leurs enfants dans le test au monoxyde de carbone afin qu’elles puissent voir de manière concrète et comprendre l’impact du tabagisme passif.

- Soutenir les campagnes de prévention telles que la mise en place du mois sans tabac. En effet, l’enquête du baromètre santé 2017, a révélé des chiffres encourageant au sein de la population générale sur la prévalence des tentatives d’arrêt en relation avec la mise en place du mois sans tabac (26).

Femmes enceintes :

Concernant les pistes d’améliorations pour les femmes enceintes, Il est envisageable de :

- Développer l’information des femmes enceintes (FE) sur les conséquences néfastes du tabagisme pour elles et leur enfant via des documents écrits de manière simple et clairs pour elles.

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- Encourager à utiliser les applications mobiles telles que « l’ecoaching » proposé sur le site tabac info service qui est une application gratuite permettant aux fumeurs de bénéficier d’un accompagnement personnalisé et adapté lors d 'une tentative de sevrage.

- Améliorer l’information concernant la sécurité des TSN durant la grossesse et l’allaitement.

- Encourager la prise en charge du partenaire et/ou du couple. On peut proposer aux femmes qui envisagent de cesser de fumer d’inclure leur partenaire lors des consultations afin d’orienter le couple vers un parcours commun de sevrage tabagique.

- Renforcer les études concernant les bénéfices et la sécurité de la cigarette électronique. En effet, une étude a fait ressortir que 53% des FE qui fumaient déclaraient avoir déjà essayé la cigarette électronique (58). Dans l’étude de Wagner et al. (2017), les femmes considéraient que les cigarettes électroniques étaient plus sûres que les cigarettes de tabac et ces opinions pouvaient être influencées par l’exposition aux publicités sur les cigarettes électroniques (59). Il pourrait donc s’agir d’une nouvelle stratégie potentielle de sevrage tabagique chez les femmes enceintes. Une revue Cochrane a mis en évidence que la cigarette électronique pourrait aider les fumeurs à cesser de fumer dans la population générale (60). Cependant, sa sécurité et son efficacité en tant qu'outil d'abandon du tabac pendant la grossesse sont inconnues. Les femmes enceintes sont demandeuses d’informations plus cohérentes au sujet de la cigarette électronique aux professionnels de la santé (61). Mais sa sécurité à long terme reste inconnue (60).

L’intérêt d’identifier ces freins et leviers au sevrage tabagique chez les FE est donc important afin de pouvoir adapter une prise en charge prenant en compte

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les facteurs individuels et environnementaux des femmes. Il est important de proposer une prise en charge pluridisciplinaire autour du sevrage tabagique. Un travail en réseau de professionnels (sages-femmes, obstétriciens, médecins généralsites, addictologues, psychologues, assistantes sociales, diététiciens, sophrologues etc…) permettrait un suivi plus efficace.

o Proposition de questionnaire :

Nous nous sommes interrogés sur l’objectif principal qui pourrait être évalué dans un protocole de recherche. En premier lieu nous proposons d’élaborer un questionnaire à partir des leviers et freins identifiés dans la littérature en vue d’une étude future réalisable sur la population des femmes enceintes à Marseille. Ce questionnaire serait distribué en maternité, aux femmes enceintes ayant fumé durant leur grossesse ou fumeuses actuelles.

Le lieu de cette étude nous semble pertinent suite aux résultats du Baromètre Santé 2017 soulignant de fortes disparités concernant la prévalence du tabagisme quotidien par région parmi les 18-75 ans en France métropolitaine en 2017. La région Paca est en effet la région avec la plus forte prévalence soit 32.1%, incluant les femmes enceintes (3). D’autre part, une étude mené en 2018 sur l’Hôpital de la Conception à Marseille a montré que sur 543 femmes hospitalisées à la maternité de la Conception, 26.5 % déclaraient fumer du tabac pendant leur grossesse (62). Identifier les leviers et les freins d’arrêt du tabac sur la population de femmes enceinte à Marseille permettrait par la suite de promouvoir des mesures plus efficaces de sevrage tabagique.

Pour la construction de ce questionnaire, nous nous sommes appuyés sur les freins et leviers retrouvés dans la littérature ainsi que sur les recommandations de la Haute Autorité de Santé ( HAS) de 2014 concernant l’arrêt de la consommation de tabac (63). Le questionnaire est présenté en Annexe VII.