Preuves empiriques des liens entre des indicateurs de performance processuels et les résultats sensibles aux soins infirmiers
Par Arnaud Zufferey
Faculté des Sciences infirmières
Travail dirigé présenté à la Faculté des Sciences Infirmières En vue de l’obtention du grade de Maîtrise ès Sciences (M. Sc.)
Option Administration en Sciences Infirmières
janvier 2015
Université de Montréal
Faculté des études supérieures et postdoctorales
Ce travail dirigé intitulé :
Preuves empiriques des liens entre des indicateurs de performance processuels et les résultats sensibles aux soins infirmiers
Présenté par : Arnaud Zufferey
A été évalué par un jury composé des personnes suivantes : Prof. Danielle D’Amour, directrice du travail dirigé
Sommaire :
Problématique : La performance des soins infirmiers fait l’objet, depuis quelques années, d’une attention particulière des milieux de la recherche et des administrateurs en soins infirmiers. A l’heure actuelle les indicateurs de performance sensible aux soins infirmiers qui composent les systèmes d’analyses de la performance infirmières n’ont pas tous fait l’objet d’une analyse approfondie en ce qui concerne leurs bases empiriques. Le but de ce travail dirigé est de répertorier et d’analyser les preuves empiriques qui mettent en évidence un lien de cause à effet entre les éléments structurels, le processus et les résultats de quatre indicateurs de processus de soins que sont : l’évaluation et la planification des soins, la gestion des symptômes, la planification de congé et la prévention des maladies et la promotion de la santé.
Méthode : La recension des écrits est réalisée à partir des bases de données CINAHL©, EMBASE©, PUBMED©, WEB OF SCIENCES©, COCHRANE database of Systematic Review© et GOOGLE SCHOLAR©. La sélection des articles est réalisée en fonction de la hiérarchisation des preuves empiriques de l’université de Duke (2014).
Résultats : La recension des écrits a permis d’identifier 42 études de synthèses qui traitent d’un lien empirique entre certaines interventions infirmières et les indicateurs de processus de soins étudiés.
Conclusion : Des liens empiriques ont pu être établis entre les indicateurs de la gestion des symptômes, la planification de congé, la prévention des maladies et la promotion de la santé, les itinéraires cliniques et certaines interventions infirmières en lien avec ces indicateurs. Des recommandations concernant l’utilisation de ces indicateurs ont pu être proposées.
Mots-clés : Performance, infirmières, processus de soins, preuves empiriques, qualité des soins, indicateurs sensibles aux soins infirmiers.
Sumary
Problematic : For several years, nursing performance has been the subject of particular
attention around the research fields and for nursing administrators. Performance indicators sensitive to nursing, that compose the analysis systems of nursing performance, have not been the subject of a deep analysis, especially concerning the empirical bases. The objective of this work is to find and analyze the empirical evidence that illustrate cause and effect links be-tween structural elements, process and the results of four process of care indicators: evalua-tion and care planning, symptoms management, discharge planning and health promoevalua-tion.
Method : The literature review was conducted with different databases such as
CINAHL©, EMBASE©, PUBMED©, WEB OF SCIENCES©, COCHRANE database of Systematic Review© and GOOGLE SCHOLAR©. The articles selection has been done ac-cording to the empirical evidence ranking method from the University of Duke (2014).
Results: Following the literature review, 42 synthesis studies relating empirical links
between nursing interventions and care process indicators were identified
Conclusion : Empirical links were established between indicators of symptoms
con-trol, discharge planning, illness prevention, health promotion and clinical pathways. Some nursing interventions were also linked with these indicators. Recommendations for the use of these indicators were then suggested.
Key words : Performance, nurses, process of care , empirical evidence , quality of care
Table des matières
Sommaire………i
Summary………ii
Table des matières……….iii
Remerciements………..iv
Liste des tableaux………..v
Liste des figures………vi
Liste des abréviations………vii
Introduction………1
Problématique……….3
Buts & Objectifs……….5
Modèle théorique………....6
Stratégie de recherche………...8
Résultats……….11
I. Indicateur évaluation et planification des soins…….12
II. Indicateur gestion des symptômes………...18
III. Indicateur Planification du congé………...34
IV. Indicateur prévention de la maladie et promotion de la santé………...40 Discussion………..48 Recommandations……….52 Conclusion……….53 Références……….55 Annexes……….61
Remerciements
Je tiens en premier lieu à remercier le professeur Danielle D’Amour, pour des raisons professionnelles, c’est à la fin d’un travail de cette ampleur que l’on prend conscience de l’immense investissement en temps et en énergie de la part de notre mentor. Mais je tiens surtout à la remercier en tant que personne, exigeante et bienveillante, elle comprendra pourquoi, j’estime que sans elle je n’aurais jamais réalisé ce travail.
Je tiens à remercier ma famille, qui est venue me soutenir dans les moments difficiles, sans hésiter à braver des froids polaires et des milliers de kilomètres.
Mes amis Suisses, Les Davens, Bertrand, Baptiste, Christian, Olivier.
Mes amis Canadiens, magnifiques rencontres au fil du voyage qui m’ont tant apportés, Véronique, Alex, Stéphanie, Marguerite, Laurence, Sophie et Maude.
Mes amis Suisso-Canadiens, Joachim et Isabelle qui ont ouvert la voie, partagés leurs expériences et furent de précieux soutiens.
Un merci particulier à Daniela, pour son investissement en temps et en patience, son aide fut si précieuse.
Au Canadiens de Montréal qui m’ont permis de belles heures d’intenses évasions, go Habs !
L’entier de ce travail est dédié à ma femme Joëlle, nos filles Elisa et Mathilde et notre fils Thomas, né au Québec un an avant la remise de ce travail. Une incroyable aventure de famille qui restera à jamais. Vive Montréal !
Tableau 1 : Synthèse du résultat de la recension des écrits…………..p.11
Liste des figures
Figure 1: Nursing care performance framework……….p.7
Figure 2: pyramide de la hiérarchisation des preuves empiriques de l’université de Duke……… p.8
FERASI : Formation Recherche Expertise en administration des soins infirmiers
SIDIIEF : Secrétariat international des infirmiers infirmières de l’espace francophone
CDS : Conférence suisse des directeurs et directrices cantonaux de la santé
NCPF : Nursing care performance framework
JCAHO: Joint commission of American health organisation OMS: Organisation Mondiale de la Santé
Introduction
En avril 2014 s’est présentée l’occasion d’intégrer un groupe de recherche du centre de formation d’expertise de recherche en administration des soins infirmiers (FERASI). Le centre a été sélectionné dans le cadre d’une mise au concours du Secrétariat international des infirmières et infirmiers de l'espace francophone (SIDIEFF). Ce projet s’intitule « Renforcer et rendre visible la contribution des infirmières à la qualité des soins dans l’espace francophone : vers une démarche axée sur les meilleures preuves scientifiques ».
Le projet porte sur l’identification et la sélection d’indicateurs qui pourraient, de par la solidité de leurs bases empiriques et le relatif consensus réalisé autour de leur utilisation dans l’espace francophone, être utilisés comme point de référence pour démontrer précisément l’apport spécifique de la profession infirmière en terme de qualité et de sécurité des soins dans les institutions de santé. Cette approche permettrait d’offrir des points de comparaison de la performance infirmière entre les institutions à une échelle internationale.
Éléments qui militent en faveur de l’adoption d’un système de gestion de la performance.
La performance des soins infirmiers fait l’objet, depuis quelques années maintenant, d’une attention particulière des milieux de la recherche et des administrateurs en soins infirmiers (Dubois, D'Amour, Pomey, Girard, & Brault, 2013; Kurtzman, Dawson, & Johnson, 2008). Les infirmières qui représentent la majorité des professionnels de la santé souffrent d’une faiblesse de visibilité chronique, l’apport spécifique que représente le travail des soins infirmiers n’est que rarement placé en évidence dans les tableaux de bord ou systèmes de mesures de la performance d’une structure de soins (Dubois et al., 2013; Pappas, 2008). Ce manque de visibilité de la performance spécifiquement infirmière, rend difficile le travail de valorisation, de mise en évidence de l’apport essentiel que représente la profession infirmière.
À l’heure actuelle, les organisations sanitaires sont de plus en plus amenées à offrir une plus grande transparence concernant la qualité des soins proposés à leur patientèle (American Nurses Association, 2000; Doran, 2011; Dubois et al., 2013). Pour parvenir à un certain degré de transparence, il est nécessaire de disposer d’outils pour mesurer, évaluer et
différents établissements et rendre publique ces résultats afin d’informer les bénéficiaires du niveau de qualité des soins qu’il est en droit de recevoir.
Certains événements indésirables vécus par des patients dans leurs cursus de soins sont imputables à des interventions infirmières. Certaines études mettent en évidence de véritables « épidémies » de ces événements indésirables attribuables aux soins infirmiers (Rotschild, 2009). On peut penser que l’organisation de santé qui ne dispose pas d’outil de gestion de la performance infirmière ne peut pas, ou difficilement, connaitre la fréquence et la gravité des événements indésirables survenus auprès de ses patients. Une telle organisation ne dispose pas non plus des leviers d’action pour corriger la situation. Un système de gestion de la performance permet de comprendre, en grande partie, les liens de causes à effets qui sont impliqués dans la survenue de ces événements indésirables. Ce type d’outil d’analyse de la performance permet également d’intervenir sur les causes qui génèrent les effets indésirables, qu’elles soient structurelles, processuelles ou les deux à la fois. (Dubois et al., 2013).
D’un point de vue économique, les événements indésirables, imputables à des prestations infirmières (par exemple les chutes de patients, les erreurs d’administration de médicaments ou les escarres pour n’en citer que quelques-uns) ont été chiffrés, un escarre génère un surcout par événement de plus de 2000$ US, une erreur de médicament environ 500$ US et une chute plus de 600$ US (Dall, Chen, Seifert, Maddox, & Hogan, 2009; Pappas, 2008) ceci représente une charge financière non négligeable. En des temps où les pressions financières concernant les services de santé se font ressentir dans la plupart des pays industrialisés (CDS, 2012), cette donnée est d’une importance capitale pour mettre en avant le rôle clé, des prestations infirmières qui pourraient représenter une partie non négligeable de la solution en vue d’une plus grande efficience des services de santé (Dubois et al., 2013).
Un autre aspect relatif aux ressources infirmières est l’internationalisation des ressources humaines qui composent les équipes de soins et la pénurie de main-d’œuvre (Dussault & Dubois, 2003). Il devient nécessaire de mettre au premier plan le niveau de performance qu’offre une organisation de soins infirmiers pour attirer des professionnels de qualité et retenir ceux déjà en place dans l’organisation.
Problématique
Le lien entre la qualité des soins, la sécurité des patients, les résultats de soins et les prestations infirmières a été mis en évidence dans plusieurs études (Munroe, Curtis, Considine, & Buckley, 2013; Popejoy, Moylan, & Galambos, 2009; Tourangeau et al., 2007) qui démontrent l’importance des interventions infirmières dans les systèmes de santé. Toutefois il n’existe, à notre connaissance, aucun système d’analyse de la performance des soins infirmiers qui ferait consensus auprès des gestionnaires infirmiers à une large échelle (internationale ou même nationale). Plusieurs systèmes sont décrits dans la littérature (Doran, Midon, & Clarke, 2011; Unruh & Wan, 2004), mais aucun ne fait consensus, à l’heure actuelle, auprès de l’ensemble des partenaires gestionnaires infirmiers dans l’espace francophone. Cet aspect pose un problème de possibilité de comparaison des institutions en particulier en ce qui concerne la performance infirmière. L’existence d’un système de gestion de la performance accepté par une grande majorité des acteurs du terrain rendrait cette comparaison possible et cela profiterait, in fine, au patient qui bénéficierait de soins plus sûrs et de meilleure qualité.
Il faut également soulever une autre problématique concernant les systèmes de gestion de la performance, les indicateurs possiblement sensibles aux soins infirmiers n’ont pas tous fait l’objet d’une analyse approfondie en ce qui concerne leurs bases empiriques. Autrement dit, à l’heure actuelle, il n’est pas scientifiquement démontré que tous les indicateurs présents dans les systèmes de mesure de la performance des soins infirmiers soient indiscutablement sensibles aux prestations infirmières et qu’il existe une relation de cause à effet entre les actions infirmières spécifiques et les résultats de soins. Cette faiblesse des fondements empiriques soutenant les indicateurs sensibles aux soins infirmiers peut poser problème dans la mesure où cela fragilise la légitimité des indicateurs de performance infirmière que les services de santé pourraient être amenés à utiliser.
Il faut aussi relever que tous les indicateurs de performance potentiellement sensibles aux soins infirmiers n’ont pas fait l’objet de la même attention de la part des chercheurs, les indicateurs reliés à la structure, comme le niveau de dotation infirmier dans les services de santé, ont fait l’objet d’une plus grande attention (Aiken et al., 2014; Kane, Shamliyan, Mueller, Duval, & Wilt, 2007). C’est également le cas des indicateurs de résultats, on retrouve de nombreuses études récentes qui abordent les problématiques de mortalité, de chutes,
Chaboyer, Johnson, Hardy, Gehrke, & Panuwatwanich, 2010). Les indicateurs reliés aux processus de soins sont, par contre, généralement moins utilisés que d’autres dans les services ou dans les systèmes de mesure de la performance infirmière (Burston, Chaboyer, & Gillespie, 2014; Diane Doran, 2011; Heslop & Lu, 2014).
À la suite d’une réflexion menée conjointement avec le groupe de recherche du centre FERASI, il a été défini que le travail dirigé se concentrerait spécifiquement sur les indicateurs reliés aux processus de soins. Le choix de cet axe de travail a été fait sur la base de plusieurs critères. D’une part ces indicateurs n’ont été que peu étudiés (Doran, 2011; Heslop & Lu, 2014; Rothschild, Bates, Franz, Soukup & Kaushal, 2009), d’autre part il existait un intérêt personnel vis-à-vis d’indicateurs sur lesquels il est plus facilement possible d’intervenir en tant qu’administrateur infirmier. En effet, il faut relever que les indicateurs processuels sont éminemment intéressants, en ce sens qu’ils offrent des possibilités d’actions relativement rapides de la part des gestionnaires. Difficile, à l’heure actuelle, pour les administrateurs en soins infirmiers, d’agir avec une grande influence sur des leviers structurels (en particulier la dotation) à l’heure des économies de large échelle dans le domaine de la santé (CDS, 2012). Agir sur les processus de soins semble être plus accessible pour les administrateurs infirmiers, être plus directement influencé par leur autorité. Ils peuvent également représenter une possible marge de manœuvre pour améliorer l’efficience des organisations de santé, même si il ne faut pas perdre de vue que le changement inhérent à une modification des processus de soins peut être lent et délicat.
But
Le but de ce travail dirigé est de répertorier et d’analyser les preuves empiriques qui mettent en évidence un lien de cause à effet entre les éléments structurels, le processus et les résultats de quatre indicateurs de processus de soins. Les indicateurs de processus retenus sont : 1) l’évaluation et la planification des soins 2) la gestion des symptômes 3) l’orientation vers la communauté (la planification de congé) 4) la prévention de la maladie et la promotion de la santé. En d’autres mots le but est de recenser les preuves empiriques qui déterminent si ces indicateurs sont sensibles aux soins infirmiers.
Objectifs
1) Identifier, par une recension des écrits, les bases empiriques qui déterminent la sensibilité aux soins infirmiers de quatre indicateurs de processus de soins : gestion des symptômes ; évaluation et planification ; planification de congé ; promotion et prévention.
2) Formuler des recommandations concernant l’utilisation des quatre indicateurs étudiés et formuler des recommandations pour de futures recherches.
Modèle théorique
Le modèle théorique retenu pour le présent travail est le Nursing Care Performance Framework (NCPF) de Dubois et al. (2013), Ce cadre de référence propose une analyse approfondie de la performance des soins infirmiers, la manière dont les indicateurs s’intègrent dans ce cadre, comment ils s’influencent entre eux. Le NCPF est divisé en trois sous-systèmes que sont: 1) acquérir, déployer et maintenir les ressources, 2) transformer les ressources en services, et 3) produire des changements dans la condition des patients. Ces trois sous-systèmes comprennent 14 dimensions qui incluent 51 indicateurs susceptibles d’être sensibles aux soins infirmiers (fig.1). Le NCPF a été construit sur la base de trois courants théoriques : a) la triade de Donabedian (1988) (structure-processus-résultats) qui influence la structure du NCPF b) l’analyse du système social de Parsons (1960) qui permet de mieux appréhender, conceptualiser les interrelations entre les systèmes qui composent le NCPF, il offre une perspective de complexité, de compréhension de la « physiologie » d’un système d’analyse de la performance c) la théorie des systèmes de Bertalanffy (1968) qui permet une compréhension de l’évolution d’un système dans un ensemble d’autres systèmes. Cette théorie des systèmes place le NCPF dans une perspective de complexité d’influences représentée schématiquement par la relation entre le cadre de référence et les influences externes que peuvent représenter les politiques de santé, les réalités économiques ou l’influence que peuvent avoir les autres systèmes d’organisation (autre que les soins infirmiers).
Le NCPF est donc un cadre de référence de la performance des soins infirmiers ouvert, que l’on peut considérer comme complexe de par la perspective des interactions multiples (internes et externes) qu’il propose. Il offre, en outre, la possibilité de sélectionner des indicateurs pertinents et possiblement sensibles aux soins infirmiers dans les trois champs d’analyses de la qualité que sont les indicateurs structurels, processuels ou de résultats.
Figure 1. NCPF (Dubois et al., 2013 p.17)
Le NCPF a été utilisé dans le présent travail dirigé à plusieurs reprises. D’une part il a servi à choisir les indicateurs sur lesquels le travail se focalise, d’autre part il a été utilisé pour construire une grille d’analyse des recherches portant sur les indicateurs choisis. Le cadre de référence permet également de comprendre les interactions qui existent entre les différents sous-systèmes qui le composent (acquérir, déployer et maintenir les ressources ; transformer
soutenu la stratégie de recherche et d’analyse dans le travail dirigé. Une visualisation graphique de la force des liens empiriques reliant les indicateurs entre eux a été produite sur la base graphique du NCPF.
Stratégie de recherche
Le devis de recherche est une recension des écrits pour chaque indicateur choisi, à partir d’études de synthèses comme des méta-analyses ou des revues des écrits. Lorsque ce matériau n’était pas existant, des études primaires ont été utilisées en privilégiant les études de devis expérimental qui présentent une méthodologie solide.
Le cadre de référence pertinent et adapté à notre travail pour effectuer une sélection et une hiérarchisation des écrits est le modèle de l’université de Duke (2014) qui s’avère être suffisamment détaillé pour proposer une hiérarchisation de la force empirique des écrits la plus fine possible.
Les auteurs de ce modèle ont hiérarchisé les niveaux d’évidences des écrits scientifiques en fonction d’un schéma pyramidal (figure 2). La plus forte évidence se situant à la pointe de la pyramide, la puissance des écrits se décline ensuite dans un ordre décroissant.
Figure 2, pyramide de la hiérarchisation des preuves empiriques de l’université de Duke
L’étage situé au sommet de la pyramide regroupe les études de types meta-analyse qui combinent les résultats de plusieurs études selon une méthode statistique pour obtenir un grand échantillonnage cumulé. L’étage suivant correspond aux revues systématiques, ce type
de devis permet de regrouper des études concernant le même sujet et propose une analyse globale des études ainsi intégrées (sans cumul mathématique des résultats). Les niveaux suivants comprennent les études primaires de différents devis, dans un ordre de puissance empirique décroissant on retrouve les devis expérimentaux (RCT), puis les études de cohortes, les cas contrôlés et les études de cas ou les séries de cas.
La stratégie de recherche de littérature est influencée par cette hiérarchisation des preuves. L’attention a été prioritairement portée vers des méta-analyses puis en cas de non-succès, vers des revues systématiques et ensuite vers des études primaires (en suivant la hiérarchie décrite plus haut). La ligne directrice de la sélection des études primaires est basée sur les écrits de Doran, Mildon & Clarke (2012, p. 13) qui propose des critères de qualité pour ce type de publications :
La désignation d’un résultat défini comme sensible aux soins infirmiers dépend également des études primaires. Ces études sont influencées par plusieurs facteurs, notamment les explications théoriques du lien entre intrants et processus infirmiers et résultats ; l’accès à de grands échantillons de patients et leur recrutement, ainsi que la disponibilité et l’utilisation d’outils/instruments de mesures dont la fiabilité et la validité sont éprouvées
Certains auteurs placent les guides de bonnes pratiques au sommet de la hiérarchisation des preuves empiriques (DiCenso et al., 2005 ; Graham et al., 2006). Dans ce travail nous avons intégré seulement deux guides de bonnes pratiques qui détaillent précisément leur méthodologie et soutenaient la comparaison avec les autres études de synthèse qui composent les recensions des écrits.
Plusieurs bases de données ont été mises à contribution pour sélectionner les écrits ; CINAHL©, EMBASE©, PUBMED©, WEB OF SCIENCES©, COCHRANE database of Systematic Review© et GOOGLE SCHOLAR©. Des descripteurs généraux ont été utilisés conjointement avec des descripteurs spécifiques à chaque indicateur choisi. Des opérateurs booléens « AND » et « OR » ont servi à affiner la recherche et à croiser les descripteurs entre eux.
Les descripteurs mère sont les suivants, pour le concept de performance : quality or performance or security or efficiency or outcomes. Pour les indicateurs, les descripteurs sont : symptoms management or discharge planning or promotion prevention or assessment or care map or critical path. Pour l’aspect soins infirmiers les descripteurs sont: Nurse, nursing (sur la plupart des bases utilisées avec le raccourci descripteur nurs*)
Stratégie d’analyse des écrits
Ce travail propose une analyse détaillée des preuves empiriques de la sensibilité aux soins infirmiers de quatre indicateurs de processus de soins qui sont: a) l’évaluation et la planification des soins b) la gestion des symptômes c) l’orientation vers la communauté (la planification de congé d) la prévention de la maladie et la promotion de la santé. Ces quatre indicateurs se situent dans le sous-système transformation des ressources en services du NCPF.
Pour réaliser cette analyse, les écrits scientifiques retenus ont été étudiés selon une grille d’analyse dynamique sur format Excel © (annexe 1). Cette grille d’analyse est construite sur la base du cadre de référence qu’est le NCPF (Dubois & al., 2013). Elle permet de mettre en évidence le type de devis et la qualité méthodologique des études trouvées sur les quatre différents indicateurs de processus infirmier retenus. Cette grille a également pour fonction de recenser les preuves empiriques qui soutiennent les éventuels liens entre les indicateurs processuels et les éléments de structure d’une organisation ou/et les résultats de soins produits. C’est sur la base de cette grille que les analyses des écrits. De plus une cartographie représentant la force empirique des liens sera présentée pour chaque indicateur traité, cette cartographie permet d’observer rapidement les liens et les types d’études qui établissent ces liens entre l’indicateur étudié et les autres indicateurs.
Résultats
Ce chapitre présente la recension des écrits pour chaque indicateur que sont : la gestion des symptômes, la prévention de la maladie et la promotion de la santé, l’évaluation et la planification des soins et la planification de congé. A l’exception de l’indicateur planification de congé, il a été nécessaire de diviser les indicateurs en plusieurs niveaux constitutifs, ceci afin de gagner en précision. Suite à chaque indicateur, une discussion concernant le degré de sensibilité aux interventions infirmières est proposée.
Les indicateurs sont présentés selon un ordre logique, l’ordre chronologique d’un patient qui traverse un continuum de soins. Au début le patient est évalué et ses soins sont planifiés sur la base de cette évaluation, par la suite ses symptômes seront gérés par les infirmières puis une planification de congé est élaborée en vue de la suite de soins. L’indicateur de prévention de la maladie et de promotion de la santé est traité en dernier, car les interventions liées à cet indicateur ne sont pas dispensées spécifiquement à un moment donnée du cursus de soins, elles peuvent intervenir à tout moment, dans tous les contextes de soins.
Tableau 1, Synthèse des écrits recensés pour chaque indicateur, nombre et type de devis
indicateurs Méta-analyses Revues de littérature Guides de bonnes pratiques Etudes primaires Evaluation et planification 1 5 0 0 Gestion des symptômes 3 19 2 0 Planification de congé 2 3 0 0 Prévention de la maladie et promotion de la santé 2 5 0 0
I. Indicateur évaluation et planification des soins Introduction
L’évaluation par les infirmières du statut clinique et des besoins de soins d’un patient est une étape essentielle qui précède toutes les autres étapes des soins. Cette évaluation a pour objectif de collecter des données cliniques, de comprendre les besoins des patients (Jarvis, 2008). La planification des soins est l’étape qui suit la phase d’évaluation des besoins de soins du patient. Le plan de soins est constitué de stratégies qui permettent de satisfaire ces besoins et de proposer une offre en soins adaptée à la situation spécifique du patient (JCAHO, 1999). Pour cette partie de l’indicateur concernant la planification des soins, il existe des écrits plus spécifiquement axés sur la planification des soins pour des groupes de patients présentant des problèmes de santé communs. Les écrits proposent plusieurs termes à cette forme de planification des soins tels que : clinical pathway, critical pathways, integrated care pathway, care pathway et care map (De Bleser et al., 2006). Ces auteurs définissent les clinical pathway comme « une méthode pour planifier les soins d’un groupe de patients donnés durant une période donnée » (De Bleser et al., 2006, traduction libre p.562). En français ce type de planification des soins est identifié sous le vocable « itinéraire clinique » (Griesser et al., 2014), c’est ce terme qui sera utilisé dans le reste de ce travail. L’objectif des itinéraires cliniques est d’améliorer la qualité des soins, la satisfaction des patients ainsi que l’efficience de l’utilisation des ressources de santé. Il est important de relever ici que l’utilisation des itinéraires cliniques n’est pas une exclusivité infirmière, ce type de planification implique l’ensemble des intervenants dans le continuum de soins et sollicite un engagement interprofessionnel soutenu (De Bleser et al., 2006). Mais Gurzick & Kesten (2010) précisent que l’infirmière agit de manière centrale dans cette forme de planification des soins, la plupart du temps en coordonnant les différentes actions de soins ou en évaluant la progression du patient dans un continuum de soins précis. Ces auteurs indiquent également que ce rôle la positionne comme un élément central des itinéraires cliniques.
Preuves empiriques liant les interventions infirmières concernant l’évaluation et la planification des soins à des résultats de soins
1. L’évaluation du patient
Deux études de synthèse récentes se sont intéressées aux résultats produits par une standardisation de l’évaluation des patients par les infirmières, ces études comparent les effets de différentes modalités d’évaluation.
La première étude de synthèse est une revue de littérature (Munroe, Curtis, Considine, & Buckley, 2013) qui intègre 12 études primaires de devis variés (un seul devis expérimental, 6 études avant-après) réalisées dans le milieu des soins aigus. Les auteurs de la revue font état d’effets significatifs du recours à un outil d’évaluation formalisé sur la qualité et la quantité de la documentation concernant les patients. Quant aux résultats pour les patients, deux études font un lien avec la satisfaction du patient et l’utilisation de modalité d’évaluation formalisée, mais l’ensemble des études ne réussissent pas à établir un lien causal avec d’autres résultats tels que la mortalité ou le contrôle de la douleur. Un lien entre l’utilisation d’outils d’évaluation formalisé et la satisfaction des infirmières est relevé par deux études citées dans cette revue de littérature.
La deuxième étude de synthèse est une revue de littérature Cochrane publiée en 2009 (Urquhart, Currell, Grant, & Hardiker, 2009). Cette revue intègre 9 études primaires (8 devis expérimentaux et une étude avant-après). Le but de cette étude est de définir si les différentes modalités de l’évaluation infirmière ont des répercussions sur les résultats de soins. Les modalités d’évaluation étudiées sont : 1) des outils standardisés de collecte de données 2) des outils informatisés ou 3) des outils de collecte par les patients eux-mêmes. Les observations des auteurs de cette étude sont très contrastées en ce sens qu’ils ne parviennent pas à mettre en évidence le fait qu’une modalité d’évaluation déploie des effets plus significatifs qu’une autre.
Quatre études de synthèse récentes se sont intéressées aux effets des itinéraires cliniques sur les indicateurs de performance.
La première de ces études est une revue de littérature et méta analyse Cochrane (Rotter et al., 2012) qui intègre 27 études primaires de devis majoritairement expérimentaux (n=19) et quelques devis quasi expérimentaux conduits dans plusieurs milieux de soins différents. Les auteurs de cette étude constatent que l’implantation des itinéraires cliniques a diminué de manière statistiquement significative les effets indésirables chez les patients (thromboses, infections post opératoire, hémorragies et pneumonies) et a augmenté la qualité et la quantité de documentation concernant les patients. Par contre, les auteurs n’ont pas constaté d’effets statistiquement significatifs sur la durée de séjour ou le cout de prise en charge des patients.
Une revue de littérature (Sylvester & George, 2013) qui intègre 9 études primaires de devis variés (expérimentaux, quasi expérimentaux, observationnels et études de cohortes), s’est intéressée à l’impact des itinéraires cliniques dans les milieux pédiatriques auprès des enfants présentant une pathologie asthmatiforme. Les auteurs observent une diminution de la durée de séjour et des couts moindres, associés à l’utilisation des itinéraires cliniques.
Une autre revue de littérature (Lodewijckx et al., 2011) s’est intéressée à l’efficacité des itinéraires cliniques chez des patients présentant une pathologie de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO). Cette synthèse intègre 4 études de devis quasi expérimentaux et observe un effet significatif de cette stratégie de planification des soins sur la mortalité des patients à l’hôpital, la durée de séjour, l’anxiété ressentie et la réadmission. Ces résultats doivent être interprétés avec une certaine prudence étant donné le faible nombre d’études intégrées dans cette synthèse.
Une autre revue de littérature (Deneckere et al., 2012) comprenant 26 études de devis majoritairement qualitatifs réalisées dans différents milieux de soins s’est intéressée à l’existence d’un lien entre l’utilisation des itinéraires cliniques et les répercussions sur la qualité de la collaboration interprofessionnelle dans les services de soins. Les auteurs observent que certains indicateurs de collaboration sont affectés positivement suite à l’implantation des itinéraires cliniques, en particulier la communication dans l’équipe de soins, la qualité de la documentation interprofessionnelle et la qualité des relations interprofessionnelles. Ces constatations sont à considérer avec une certaine prudence étant
donné que les devis des études qui constituent cette revue de littérature sont de nature majoritairement qualitative.
Cartographie de synthèse des liens empiriquement mis en évidence entre l’indicateur planification des soins et les autres indicateurs
Note : les liens concernant l’évaluation ne sont pas représentés sur cette cartographie. Les résultats de la recension seront uniquement discutés dans le chapitre suivant
Discussion sur l’évaluation et la planification des soins Lien significatif décrit par au
Une méta-analyse Une revue de littérature Une étude expérimentale
Acquérir, déployer et maintenir les ressources
Diminution des couts
Transformer les ressources en services
Planification des soins, itinéraires
cliniques
Résultats sensibles aux SI Résultats contributifs
Diminution des effets indésirables (Thromboses, infections, hémorragies, pneumonies) Amélioration de la collaboration interprofessionnelle Diminution de la Mortalité des patient BPCO Diminution des réadmissions Diminution de la durée de séjour (pédiatrie)
Comme nous l’avons abordé dans l’introduction, le travail d’évaluation des besoins du patient est un aspect important du travail des infirmières auprès des patients. Ce travail de recension n’a pu établir de liens entre l’évaluation faite par les infirmières et des résultats de soins. On remarque, en effet, que les deux études proposées ne renseignent pas sur des effets déployés par l’existence d’une évaluation de patient versus l’absence de celle-ci, mais font plutôt état de l’efficacité des modalités d’évaluation du patient. De plus, les résultats produits dans les deux études constituant cette recension sont très mitigés et ne permettent pas de déterminer de façon empirique si les différentes modalités d’évaluation ont des répercussions significatives sur les indicateurs de performance. En l’état des données existantes à notre connaissance, il apparait donc difficile de déterminer les effets de l’évaluation ou des différentes modalités d’évaluation sur les autres indicateurs de performance infirmière. On ne peut pas considérer, à l’heure actuelle que l’évaluation est un indicateur sensible aux soins infirmiers de manière empiriquement prouvée. Les recherches manquent pour mettre en perspective les liens qui existent entre le travail d’évaluation et ses répercussions sur les autres indicateurs. À titre d’exemple, au Québec, les infirmières se sont outillées d’un système d’évaluation et de planification des soins (le plan thérapeutique infirmier) malheureusement, à notre connaissance, il n’existe pas d’études scientifiques qui établissent une relation de cause à effet entre l’utilisation de cet outil et des résultats de soins empiriquement démontrés.
En ce qui concerne la planification des soins, ce travail de recension a établi des liens empiriques entre l’utilisation d’itinéraires cliniques et des résultats significatifs sur les effets indésirables, la mortalité, les réadmissions, les couts et la collaboration interprofessionnelle.
Au total cette recension est composée de quatre études de synthèse publiées il y a moins de trois ans, en se référant à la hiérarchisation des preuves de l’université de Duke (2014), il est permis de dire que cette recension offre un bon niveau de preuves empiriques.
De manière générale on observe des résultats significatifs et prometteurs en ce qui concerne l’existence d’un lien entre les itinéraires cliniques et certains résultats de soins. Cette observation est toutefois à nuancer en fonction des résultats issus de la recension. En effet, il faut observer que la diminution des couts et la diminution de la durée de séjour ainsi que la baisse de la mortalité ne font pas consensus entre les études qui composent cette recension des écrits. Cette absence de consensus limite un peu la force du lien empirique entre les itinéraires cliniques et les résultats. Une autre limitation importante est à prendre en considération, les
itinéraires cliniques ne représentent pas l’ensemble du travail de planification des soins par les infirmières, mais l’activité de planification la plus étudiée empiriquement, cette observation implique que l’indicateur pourrait mieux refléter les résultats en étant renommé « itinéraire clinique ».
Recommandations pour la pratique
À l’heure actuelle, l’indicateur d’évaluation et de planification des soins n’est pas un indicateur qui est, de manière empiriquement prouvée, sensible aux soins infirmiers. Par contre, l’utilisation d’un indicateur spécifiquement associé aux itinéraires cliniques apparait comme potentiellement sensible aux interventions infirmières et prometteurs au regard des résultats de soins. En effet, il ressort des résultats de la recension que cette stratégie de planification des soins influence significativement plusieurs dimensions de la performance infirmière.
Recommandation pour la recherche
Cet indicateur d’évaluation et de planification nécessite clairement un effort de recherche supplémentaire, les études qui se focalisent sur les liens entre l’évaluation et ses répercussions sur les résultats de soins manquent. Il apparait nécessaire de disposer rapidement de bases empiriques solides sur le travail d’évaluation des infirmières, car ce dernier occupe une grande part des activités qu’exerce l’infirmière.
Il serait également intéressant d’approfondir les études concernant les répercussions de l’implantation des itinéraires cliniques sur la qualité de la collaboration interprofessionnelle en proposant des méthodologies quantitatives solides. Plus d’études sur les itinéraires cliniques et leurs répercussions sur les résultats permettraient de renforcer empiriquement ces liens et rendraient possible une analyse de consensus sur la base d’un plus grand nombre d’études.
II. Indicateur gestion des symptômes Introduction
Les symptômes sont des signaux ressentis par les patients, ils mettent en évidence un dysfonctionnement de nature physiologique ou psychologique. Les patients consultent le personnel de soins lors de l’exacerbation ou de l’apparition de symptômes. La gestion des symptômes peut être définie par l’ensemble des interventions exercées par les infirmiers pour les éliminer, les atténuer ou les contrôler (Doran, 2011). La performance infirmière se mesure, entre autres, aux résultats produits par les différentes interventions réalisées par ces professionnelles sur les symptômes présentés par les patients. Cela se traduit, en règle générale, par une disparition ou une diminution de l’ampleur du symptôme ciblé.
Les infirmières interviennent à plusieurs niveaux sur la gestion des symptômes, elles peuvent le faire de manière totalement autonome ou participer pour une large part à une intervention interprofessionnelle. Il est rapidement apparu délicat d’analyser la gestion des symptômes de manière générale, d’une part parce qu’ils sont trop nombreux, d’autre part, les interventions infirmières n’ont pas toutes les mêmes effets sur ces derniers. Il faut traiter cet indicateur de processus de soins en le subdivisant en plusieurs symptômes différents pour obtenir une image finale de l’indicateur la plus précise possible. Plusieurs symptômes sont reconnus comme étant potentiellement sensibles aux interventions infirmières dans la littérature, dans ce travail cinq symptômes seront traités : 1. La gestion de la douleur, 2. la gestion de la fatigue, 3. la gestion de la dyspnée, 4. la gestion des nausées et vomissements 5. la gestion des mucosites buccales. Il s’agit des cinq symptômes les plus fréquemment retrouvés dans la littérature.
Les écrits de Doran (2011) et le travail de l’organisation du Registered Nurses Association of Ontario (RNAO) (2013) traitent de plusieurs symptômes présentés ci-dessous, c’est la raison pour laquelle ces deux références apparaissent de manière récurrente dans l’analyse de la revue des écrits. Les résultats sont analysés pour chaque symptôme et une discussion suit chaque présentation de résultat. Une discussion, plus générale, concernant l’ensemble des résultats est également proposée à la fin du chapitre concernant la gestion des symptômes.
1. La gestion de la douleur
D’après plusieurs auteurs (RNAO, 2013 ; Vallerand, Musto, & Polomano, 2011; Doran, 2011) la gestion de la douleur est l’une des pratiques centrales du travail infirmier, car ces professionnelles sont les soignants les plus fréquemment en contact avec les patients et idéalement positionnés pour gérer ce symptôme.
La gestion de la douleur est une action complexe qui cumule plusieurs actions spécifiques et différentes les unes des autres. Pour analyser les liens empiriques qui existent entre les interventions infirmières et les résultats de soins, il faut procéder à un découpage de ces interventions. Ce découpage est librement inspiré de deux références : Doran (2011) et le RNAO (2013) qui structure la gestion de la douleur en trois interventions soit: a) l’évaluation de la douleur b) l’utilisation de stratégies non pharmacologiques c) l’éducation des patients. À ces trois interventions sur la douleur s’ajoutent des activités de formation des infirmières, et pour une plus grande facilité de lecture cette activité de formation est présentée sous la lettre d).
Preuves empiriques liant les interventions infirmières sur la douleur à des résultats de soins
a. L’évaluation de la douleur
L’évaluation de la douleur est considérée comme l’un des plus importants rôles infirmiers, cette intervention catalyse l’ensemble des stratégies visant à gérer ce symptôme. (Carroll & Bowsher, 1993; Hazard, 2011)
Le RNAO (2013) a édité un guide de bonnes pratiques sur la gestion de la douleur, ce guide met en évidence un lien entre l’évaluation de la douleur qui est effectuée par les infirmières à l’aide d’outils standardisés et l’efficacité du contrôle de la douleur chez les patients. Cette observation est soutenue par trois études de devis expérimentaux.
Une revue de littérature réalisée dans le milieu des soins infirmiers en oncologie intégrant 7 études primaires de devis quasi expérimentaux et une étude de devis expérimental (Goldberg & Morrison, 2007) s’est consacrée au lien existant entre l’évaluation de la douleur et les résultats produits par cette évaluation. Les auteurs constatent une amélioration de la documentation de la douleur ressentie par les patients, une augmentation de la satisfaction des
les médecins lors d’utilisation par les infirmières d’outils d’évaluation de la douleur.
Une autre revue de littérature (Schofield, O'Mahony, Collett, & Potter, 2008), s’est intéressée aux effets de l’évaluation de la douleur auprès de la patientèle âgée. Cette étude est composée de 42 études de devis expérimentaux, quasi expérimentaux et qualitatifs, elle fait état d’une influence positive de l’évaluation de la douleur sur les niveaux de douleurs ressentis par les patients âgés, pour autant que cette évaluation soit régulièrement conduite auprès des patients.
b. L’utilisation de stratégies non pharmacologiques
Doran (2011) a réalisé une revue de littérature d’études primaires menées dans plusieurs milieux de soins différents, cette revue intègre des études primaires de devis majoritairement expérimentaux (n=13) et des revues de littérature (n=3) portant sur l’usage de stratégies antalgiques non pharmacologiques. Ces stratégies sont la relaxation, l’utilisation de la musique, le toucher thérapeutique ou la réflexologie. Cette auteure constate des résultats équivoques sur la gestion de la douleur, certains résultats sont positifs et d’autres ne relèvent pas de différences significatives sur la gestion de la douleur.
Une autre revue systématique de littérature incluant 17 études primaires de devis expérimentaux, quasi expérimentaux ou non expérimentaux conduites dans le milieu des soins aux patients brulés (De Jong, Middelkoop, Faber, & Van Loey, 2007) conclut à une efficacité réelle d’interventions non pharmacologiques telles que l’hypnose, la relaxation, la musique ou la visualisation positive. Toutefois il faut relever que cette étude précise que les infirmières doivent être spécialement formées (formation postgrade) pour dispenser ce type d’interventions.
Il existe également une revue Cochrane (East, Begg, Henshall, Marchant, & Wallace, 2012) qui s’intéresse à la gestion de la douleur périnéale par application de froid chez les femmes qui viennent d’accoucher. Cette revue inclut 10 études de devis expérimentaux et constate l’efficacité de cette méthode sur la gestion de la douleur des parturientes.
En ce qui concerne l’utilisation de stratégies antalgiques non pharmacologiques pour la patientèle pédiatrique, une revue Cochrane (Pillai Riddell et al., 2011) intégrant 51 études de devis expérimentaux en grande majorité qui regroupent un total 3351 patients, parvient à la conclusion que plusieurs interventions non pharmacologiques déploient des effets positifs très
significatifs sur la diminution de la douleur chez les jeunes patients. Ces actions incluent le repositionnement de l’enfant, l’interaction avec les parents, la succion, des stratégies d’aménagement de l’environnement de soins et le détournement d’attention.
Deux autres revues de littérature viennent clairement renforcer ces constatations, une de ces revues, très récente (Wente, 2013), intègre 14 études de devis expérimentaux et quasi expérimentaux, elle indique également qu’il existe une efficacité réelle sur la douleur lors d’utilisation de stratégies comme l’emploi de sucrose, de froid, le repositionnement ou le détournement d’attention de l’enfant lors de gestes invasifs. La deuxième étude est une méta analyse (Bueno et al., 2013), également récente, intégrant 38 études expérimentales (RCT). Elle s’intéresse à l’administration de liquides sucrés pendant des actes invasifs chez les patients de néonatologie et les constatations finales plaident clairement en faveur de cette méthode pour diminuer la douleur des enfants de manière significative.
c. L’éducation des patients
Doran (2011) a réalisé une revue de littérature concernant l’efficacité des interventions infirmières éducationnelles auprès des patients sur la gestion de la douleur. Cette revue intègre 13 études primaires réalisées auprès de différents types de patientèle, dont les devis sont majoritairement expérimentaux. Les interventions décrites sont des informations par téléphone, des entretiens face à face ou l’utilisation de supports d’informations. Les résultats concernant ces interventions sont contrastés, à savoir que certaines études révèlent un effet positif alors que d’autres ne relatent pas de différences significatives sur la gestion de la douleur. L’auteur de la revue estime, en conclusion, que l’éducation des patients influe significativement sur la gestion de leur douleur.
Une autre étude vient renforcer les conclusions de Doran (2011), il s’agit d’une revue de littérature réalisée dans le milieu des soins en oncologie (Koller, Miaskowski, De Geest, Opitz, & Spichiger, 2012) qui comprend 24 études de devis expérimentaux incluant un total de 4139 patients. Les interventions infirmières étudiées sont toutes de nature éducationnelle (vidéo, enseignements face à face ou par téléphone) et la conclusion des auteurs est que les actions d’éducation du patient ont un effet statistiquement significatif sur la diminution de la douleur.
Une méta-analyse (Cummings et al., 2011), incluant 26 études primaires comprenant des devis expérimentaux, quasi expérimentaux et des études longitudinales, réalisées dans le milieu des soins en oncologie, fait état de l’existence d’une influence positive de la formation des infirmières sur le contrôle de la douleur pour les patients. Les activités de formation étudiées sont très variées : lectures, enseignements, ateliers formatifs d’un jour, études de cas, coaching, discussion en groupe et capsules vidéo. Cette étude, conduite par une infirmière, intègre majoritairement des études provenant du milieu infirmier, mais également, des études produites par d’autres prestataires de soins (médecins ou psychologues ou non précisé).
Doran (2011) propose également une revue de littérature sur le sujet de la formation continue des infirmières et de la gestion de la douleur. Son travail regroupe 11 études primaires de devis majoritairement expérimentaux. La majorité des études (n=8), concluent en faveur de la formation des infirmières, relevant un lien causal entre une formation des infirmières et une diminution de la douleur mesurée chez les patients. Les interventions formatives décrites sont variées : affichage de nouvelles directives de gestion de la douleur dans les services, formation à l’utilisation d’échelles de mesure de la douleur, participation des infirmières à des séminaires sur la douleur.
Discussion sur les preuves empiriques concernant la gestion de la douleur par les infirmières.
Plusieurs éléments émergent des résultats proposés ci-haut concernant la gestion de la douleur par les infirmières. En premier lieu, les résultats proposés se basent sur 13 études de synthèse majoritairement constituées d’études primaires de devis expérimentaux. En se référant à la hiérarchisation des preuves empiriques de l’université de Duke (2014), il est possible d’observer que cette recension offre un bon niveau de preuves empiriques.
Globalement, les résultats décrivent que les interventions infirmières agissent significativement sur la douleur des patients, et ce à tous les niveaux d’interventions ou d’activités étudiés que sont a) l’évaluation de la douleur, b) l’utilisation de stratégies antalgiques non pharmacologiques, c) l’éducation des patients et d) les activités de formation des infirmières. On peut également constater que la gestion de la douleur par les infirmières a été étudiée auprès d’une population de patients très variée et dans des services de soins
différents. Ces recherches ont en effet été menées auprès d’enfants, d’adultes, mais également de personnes âgées et dans diverses spécialités cliniques telles que l’oncologie, la gynécologie, la chirurgie ou les unités des grands brulés entre autres. Il est alors possible de généraliser ces résultats à une grande échelle, ce qui implique que la gestion de la douleur est un indicateur qui porte en lui d’excellentes possibilités de comparaison entre les différentes organisations de soins.
En plus des répercussions directes des interventions ou activités infirmières sur la douleur, Goldberg et Morrison (2007), mettent en évidence que l’évaluation de la douleur par les infirmières influence significativement les niveaux de satisfaction des patients et des professionnels. Ils font alors l’observation que plus les infirmières exercent leurs compétences autour de l’évaluation de la douleur, plus leur satisfaction au travail est améliorée. Ce résultat n’est toutefois présent que dans une seule revue de littérature, et c’est pourquoi il nécessite d’être considéré avec précautions.
Bien que l’ensemble de ces résultats mettent en évidence des liens empiriques entre la gestion de la douleur et les interventions infirmières d’autres limitations subsistent également. Il faut d’une part relever que certaines interventions apparaissent plus puissantes que d’autres comme c’est par exemple le cas des stratégies antalgiques non pharmacologiques. Les effets apparaissent en effet significatifs auprès de la patientèle pédiatrique, mais se révèlent plus nuancés en ce qui concerne l’effet de ces stratégies auprès de la patientèle adulte. D’autre part, il est important de signaler que certaines formations évoquées dans les études se situent hors du périmètre de la formation de base des infirmières (comme c’est le cas de l’hypnose ou de la musicothérapie par exemple). Cette constatation concernant le niveau de formation peut également être interprétée comme un avantage, en ce sens qu’il donne une perspective de progression possible pour des infirmières ou des gestionnaires désireux d’améliorer leurs performances sur la gestion de la douleur en suivant des formations post grades spécifiquement axé sur ce thème.
La fatigue est un symptôme qui peut être défini par une sensation subjective de perte ou de diminution d’énergie qui implique une incapacité à entreprendre une action physique ou mentale, la sensation de fatigue peut être aiguë ou chronique (Doran, 2011).
Le niveau de fatigue peut se mesurer à l’aide de différentes échelles de cotation. Ce symptôme est ressenti par beaucoup de patients dans plusieurs contextes de soins (Doran, 2011). Les interventions infirmières visent à réduire le niveau de fatigue ressenti par les patients.
Preuves empiriques d’un lien entre les interventions infirmières et la fatigue Doran (2011) propose une revue de littérature comprenant 28 études primaires de devis majoritairement expérimentaux, les résultats montrent que certaines interventions infirmières telles que l’éducation des patients, l’utilisation de thérapies cognitivo-comportementales ou l’utilisation de techniques d’acupressures produisent des effets positifs sur la fatigue ressentie par les patients. Cette constatation de l’existence d’un lien entre l’intervention et la gestion de la fatigue est étayée par une méta analyse et deux revues de synthèse.
La méta analyse, réalisée par J. Lee, Han, Chung, Kim, & Choi, (2011), comprend 23 études de devis expérimentaux réalisées dans différents contextes de soins et pour différents bénéficiaires. Cette étude conclut à une relation significative entre la fatigue des patients et des manœuvres de réflexologie menées par les infirmières. Un abaissement des scores de fatigue des patients concernés est constaté ainsi qu’une amélioration de la capacité à l’endormissement. Cette étude ne précise toutefois pas le niveau de formation spécifique nécessaire à l’exercice de cette méthode par les infirmières.
La revue de littérature de Astroth, Russell, & Welch, (2013) intègre 25 études primaires de devis expérimentaux ou quasi expérimentaux dans le milieu des soins aux patients insuffisants rénaux (dialyse). Cette revue indique que les interventions infirmières telles que l’exercice et l’utilisation de l’acupressure conduisent à une diminution mesurable du degré de fatigue ressentie par les patients.
La revue de littérature Cochrane réalisée par Goedendorp, Gielissen, Verhagen, & Bleijenberg, (2009) intègre 27 études primaires de devis expérimentaux exclusivement, elle
étudie les effets, des interventions psychosociales (discussion, soutien, entretiens de groupes ou face à face, techniques de coping) majoritairement menées par des infirmières en oncologie sur la fatigue présentée par les patients soignés dans le milieu oncologique. Cette étude observe un effet positif des interventions. Elle ne précise toutefois pas si les infirmières nécessitent une formation spécifique pour les mener.
Discussion sur les preuves empiriques concernant la gestion de la fatigue par les infirmières
Les résultats proposés ci-haut concernant la gestion de la fatigue par les infirmières font ressortir plusieurs éléments. En premier lieu, les résultats proposés se basent sur quatre études de synthèse publiées ces cinq dernières années. Ces dernières sont majoritairement constituées d’études primaires de devis expérimentaux réalisées dans des milieux cliniques variés auprès de patients présentant des pathologies diverses. En se référant à la hiérarchisation des preuves empiriques de l’université de Duke (2014), il est possible d’observer que cette recension offre un bon niveau de preuves empiriques.
L’ensemble des résultats démontrent un lien entre la réduction de la fatigue éprouvée par les patients et les interventions infirmières telle que l’acupressure, la réflexologie, la thérapie cognitivo-comportementale, l’éducation à la santé et d’autres compétences relationnelles. La diversité des milieux de soins dans lesquelles les études ont été conduites donne à penser que ce symptôme peut représenter un point de comparaison entre diverses organisations de soins. On peut, dès lors observer que l’indicateur gestion de la fatigue est sensible à certaines interventions infirmières, cette observation doit cependant être nuancée par plusieurs limitations. Certaines interventions réalisées par les infirmières nécessitaient une formation post grade parfois très poussée comme c’est le cas de l’hypnose, cette observation peut être interprétée tant comme une limitation que comme un levier d’amélioration. Une limitation du fait que l’ensemble des infirmières ne peut pas avoir le même degré d’efficacité sur la gestion de la fatigue entre elles, les infirmières spécialement formées proposant des interventions plus performantes que leurs collègues non formées. Un levier d’amélioration si l’on considère qu’offrir des formations spécifiques sur la gestion de la fatigue des patients aux infirmières peut représenter un moyen d’augmenter le niveau de performance de la gestion de la fatigue. Cette perspective d’amélioration de la performance peut encourager une organisation de soins à étudier l’option d’investir dans des activités de formations spécifiquement liées à la gestion de ce symptôme dans l’optique d’améliorer ses résultats
pas étudiée auprès de la patientèle pédiatrique, ce qui ne permet pas de transposer ces résultats après de cette population spécifique.
3. La gestion des nausées et vomissements
Les nausées peuvent se définir comme une sensation de malaise qui provoque une envie de vomir, le vomissement correspond à un réflexe de défense de l’estomac qui conduit à une vidange du contenu gastrique (Doran 2011). Les interventions infirmières visent à réduire l’apparition ou la fréquence de ce symptôme.
Preuves empiriques d’un lien entre les interventions infirmières et les nausées/vomissements
Une revue de synthèse intégrant quatre revues de littérature et trois études primaires menées par Doran (2011) indique que certaines interventions infirmières comme la relaxation, l’acupressure et la visualisation positive ont des effets positifs sur les nausées et les vomissements des patients. Ces études sont essentiellement réalisées dans des milieux de soins oncologiques.
Une revue de littérature (Lee & Frazier, 2011) intégrant 23 études de devis exclusivement expérimentaux, relève que l’utilisation de techniques d’acupressure réalisées par les infirmières produit des effets bénéfiques sur les nausées et les vomissements de patients suivis dans un cadre oncologique ou gynécologique. L’étude ne précise pas si l’intervention d’acupressure nécessite une formation spécifique des infirmières.
Discussion sur les preuves empiriques concernant la gestion de la nausée et des vomissements par les infirmières
Les résultats de deux études de synthèse publiées il y a moins de quatre ans, concernant la gestion des nausées et des vomissements par les infirmières amènent plusieurs éléments. En se référant à la hiérarchisation des preuves empiriques de l’université de Duke (2014), il est possible d’observer que cette recension offre un bon niveau de preuves empiriques bien que seules deux synthèses aient été recensées.
L’ensemble des résultats démontrent qu’il existe un lien significatif entre les interventions infirmières et une diminution du symptôme de nausée et de vomissements chez les patients
ayant bénéficié des interventions telles que l’acupressure, la visualisation positive et la relaxation auprès d’une population de patients bénéficiant de soins oncologiques. Bien que cet indicateur apparaisse comme sensible à certaines interventions infirmières, il est nécessaire d’apporter quelques nuances à cette observation. Le faible nombre d’études associé au fait que les études soient menées exclusivement dans le milieu de soins en oncologie, implique que les résultats présentés dans ce travail ne peuvent pas, en l’état, être transposés à d’autres milieux de soins que l’oncologie.
L’aspect concernant les formations nécessaires à l’exercice des interventions proposées pour gérer ce symptôme n’est pas clair, l’acupressure est, par exemple, une technique qui est enseignée de manière optionnelle dans les écoles ou les facultés responsables de la formation de base des infirmières. On peut en déduire qu’il existe une grande disparité de niveau de compétence d’acupressure entre les différentes professionnelles présentes dans un service de soins. Cette observation peut être interprétée comme une limitation ou, comme c’est le cas pour d’autres symptômes, un levier de progression pour améliorer la performance des infirmières autour de la gestion de ce symptôme, si l’organisation décide d’un investissement sur la formation à l’acupressure pour l’ensemble des infirmières elle peut s’attendre à améliorer sa performance autour de la gestion des nausées et des vomissements des patients traités en oncologie.
4. La gestion de la dyspnée
La dyspnée est une sensation objective ou subjective d’incapacité à respirer de manière satisfaisante, de sensation d’avoir le souffle court qui peut aller jusqu’à une sensation d’étouffement (Doran, 2011). Les interventions infirmières visent à réduire la sensation de dyspnée.
Preuves empiriques d’un lien entre les interventions infirmières et la dyspnée Doran (2011) a réalisé une revue de littérature qui comprend 9 études de devis majoritairement expérimentaux, la plupart de ces études sont réalisées auprès de la patientèle présentant une pathologie de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO). L’efficacité de plusieurs interventions est étudiée, comme la relaxation, des exercices de respirations spécifiques (diaphragmatiques par ex.), des repositionnements des patients, de la visualisation positive ou l’emploi de ventilateur. La majorité des études (n=6) décrivent un
méthodes.
Une autre revue de littérature (Ben-Aharon, Gafter-Gvili, Paul, Leibovici, & Stemmer, 2008) s’est intéressée à la gestion de la dyspnée auprès des patients suivis en oncologie, 4 études de devis expérimentaux sont incluses dans cette recherche, elles décrivent des interventions infirmières de type acupressure, contrôle de la respiration et relaxation, sur des patients présentant des signes de dyspnée, l’étude conclut à une réelle efficacité de ces interventions infirmières.
Une autre revue de littérature intégrant cinq études primaires (quatre devis expérimentaux et une étude de cohorte) (Zhao & Yates, 2008), a étudié les effets des interventions infirmières tels que le conseil des patients, la relaxation, l’enseignement de stratégies respiratoires d’adaptation, visant la dyspnée de patients dans un contexte de soins oncologiques. Cette étude observe que ces interventions ont un effet significatif sur le symptôme visé.
Discussion sur les preuves empiriques concernant la gestion de la dyspnée par les infirmières
Les résultats des trois études de synthèse publiés il y a moins de sept ans, mentionnés ci-haut concernant la gestion de la dyspnée par les infirmières amènent plusieurs éléments. En se référant à la hiérarchisation des preuves empiriques de l’université de Duke (2014), il est possible d’observer que cette recension offre un bon niveau de preuves empiriques.
L’ensemble des résultats démontrent qu’il existe un lien significatif entre les interventions infirmières et une diminution de la dyspnée chez les patients ayant bénéficiés des interventions telles que la relaxation, les exercices respiratoires, le repositionnement des patients, l’acupressure, les conseils auprès de patient ou l’emploi de ventilateur. Bien que cet indicateur apparaisse comme sensible à certaines interventions infirmières, il est nécessaire d’apporter quelques nuances à cette observation. D’une part les patients inclus dans les études qui composent ces résultats présentent quelques spécificités cliniques qui rendent difficile une généralisation de ces observations pour d’autres patients. Seules deux pathologies sont en effet étudiées, les patients présentant une problématique de BPCO ou des patients suivis en oncologie. D’autres pathologies observées dans d’autres services de soins peuvent s’exprimer par des symptômes de dyspnée, on peut penser aux patients asthmatiques ou emphysémateux
ou encore aux patients présentant des problématiques psychiatriques comme l’anxiété paroxystique qui peut s’exprimer par une sensation d’étouffement ou d’hyper ventilation. Il n’existe pas, à notre connaissance, d’études de synthèse récentes qui abordent la gestion de la dyspnée auprès de ces populations de patients. La sensibilité des interventions sur la fatigue n’est, de plus, pas étudiée auprès de la patientèle pédiatrique, ce qui ne permet pas de transposer ces résultats après de cette population spécifique sur la base de ce travail.
5. La gestion des mucosites buccales
La mucosite buccale est une inflammation des membranes muqueuses de la bouche et de l’entier du tractus digestif, cette inflammation est un des effets secondaires que rencontrent les patients atteints de cancer traité par chimio et radiothérapie. La mucosite buccale est associée à un risque très augmenté de développer des infections, de la dénutrition et de la douleur. Les infirmières ont un rôle central à jouer dans la gestion de ce symptôme (Eilers & Million, 2011; Harris, Eilers, Harriman, Cashavelly, & Maxwell, 2008).
Preuves empiriques d’un lien entre les interventions infirmières et les mucosites buccales
La première étude est une meta-analyse et revue systématique Cochrane (Worthington et al., 2011) réalisée sur la base de 131 études de devis expérimentaux qui regroupent 10514 patients, les auteurs de cette étude parviennent à la conclusion que certaines interventions du ressort des infirmières tel que l’application de froid (cryothérapie), des soins de bouche avec plusieurs produits (aloe vera, amifostine), l’application buccale de miel sont statistiquement bénéfiques et agissent positivement sur les mucosites buccales chez les patients traités par radio et chimiothérapie.
La deuxième publication (Harris et al., 2008) est un guide de bonne pratique qui recommande, sur la base d’une recension de preuves empiriques comprenant 21 études de devis revues de littérature, méta-analyses, et études primaires expérimentales, l’utilisation de soins de bouche avec plusieurs produits et l’utilisation de cryothérapie par les infirmières.
