Éligibilité et freins à une sortie précoce du point de vue des patientes en maternité de niveau 3 à Marseille

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Éligibilité et freins à une sortie précoce du point de vue

des patientes en maternité de niveau 3 à Marseille

Kim Laroutis

To cite this version:

Kim Laroutis. Éligibilité et freins à une sortie précoce du point de vue des patientes en maternité de niveau 3 à Marseille. Gynécologie et obstétrique. 2017. �dumas-01634624�

ELIGIBILITE ET FREINS A UNE SORTIE

PRECOCE DU POINT DE VUE DES PATIENTES

EN MATERNITE DE NIVEAU 3 A MARSEILLE

Laroutis Kim

Mémoire présenté et publiquement soutenu pour l’obtention du Diplôme d’état de Sage-Femme

Année universitaire 2016-2017

Jury

Directeur de mémoire : Busuttil Muriel, Pédiatre Hassler pascale, Sage-femme enseignante

Ecole Universitaire de Maïeutique Marseille Méditerranée

Université Aix Marseille

ELIGIBILITE ET FREINS A UNE SORTIE

PRECOCE DU POINT DE VUE DES PATIENTES

EN MATERNITE DE NIVEAU 3 A MARSEILLE

Laroutis Kim

Mémoire présenté et publiquement soutenu pour l’obtention du Diplôme d’état de Sage-Femme

Année universitaire 2016-2017 Validation 1ère session 2017 : oui □ non □ Mention : Félicitations du Jury □

Très bien □

Bien □

Assez bien □

Passable □

Remerciements

Je tiens à remercier Dr Muriel Busuttil pour m’avoir accompagnée dans la réalisation de ce mémoire. Merci de m’avoir guidée dans ce travail, et pour tous les conseils que vous m’avez donnés.

Merci à Carole Zakarian d’avoir été la au début de mon travail quand j’en avais besoin et pour son aide précieuse en statistiques (elles n’ont plus de secrets pour moi maintenant!).

Merci à mes parents, à ma sœur et à Christiane pour leur relecture attentive et leur soutien pendant ces 2 ans. Vous avez su m’aider et m’entourer dans toutes les étapes.

Merci à Jordan, pour sa précieuse aide en informatique, pour tous ses conseils et d’être toujours la pour moi.

Je tiens à remercier également Emma avec qui les heures de travail en commun ne peuvent plus se compter. Elles nous ont toujours permis de nous aider à donner le meilleur de nous mêmes.

Merci Léa pour ton aide à décrypter les tableaux Excel et les statistiques et merci Laurie pour tous les conseils avisés que tu m’as donnés.

Sommaire

Introduction ... 1

Matériels et méthodes ... 3

 Protocole d’étude retenu ... 3

 Définition de la population étudiée ... 5

 Définition des variables mesurées ... 6

Résultats ... 7

 Objectifs principaux : ... 11

1) Quantifier les patientes éligibles à une sortie précoce de la maternité selon les critères de la HAS dans les maternités de niveau 3 à Marseille ... 11

2) Identifier les freins des patientes concernant une sortie précoce de la maternité .. 11

 Objectifs secondaires ... 14

1) Déterminer le profil des patientes souhaitant ou refusant de sortir précocement .. 14

2) Comparer le coût avec ou sans sortie précoce de la maternité avec une un séjour standart ... 18  Autres résultats : ... 19

Analyse et Discussion ... 20

Conclusion ... 31

Bibliographie ...

Annexes ...

(recommandations de la HAS de Mars 2014) ...  Annexe 2 : Questionnaire distribué aux patientes éligibles aux sortie précoces en suite

de couches ...

Glossaire ...

1

Introduction

En mars 2014, la Haute Autorité de Santé (HAS) élabore des recommandations de bonne pratique sur les conditions et l’organisation du retour à domicile des mères et de leur nouveau-né après l’accouchement. Ces recommandations s’adressent au couple mère-enfant à bas risque médical, psychique et social [1]. Ainsi deux types de séjours peuvent être proposés en maternité pour la naissance d’un nouveau-né singleton, eutrophe et en l’absence de complications pour la mère.

Le séjour standard :

- 96 heures après un accouchement par voie basse - 120 heures après un accouchement par césarienne

La sortie précoce :

- Au cours des 72 premières heures après un accouchement par voie basse - Au cours des 96 premières heures après un accouchement par césarienne

Selon une revue des données de la littérature que la HAS a effectuée en amont des recommandations [2], une fois le bas risque correctement défini, la durée de séjour à la maternité n’est pas discriminante pour la mère et le nouveau-né. Elle serait plutôt fonction de l’organisation de la sortie de la maternité, du suivi médical et de l’accompagnement ultérieur. Pour assurer la sortie de la maternité dans des conditions favorables, une liste de critères d’éligibilité doit donc être respectée. Ces critères permettent de déterminer si le couple mère-enfant est à bas risque médical, psychique et social.

Une question se pose alors : pourquoi mettre en place des sorties précoces ?

Les sorties précoces répondent à un des objectifs fixés lors de la réforme hospitalière du plan hôpital 2007 [3]. En effet un nouveau mode de financement des établissements de santé : la tarification à l’activité (T2A) a vu le jour. Cette tarification qui vise à être équitable, améliorer la transparence et l’efficience des établissements de santé peut avoir des effets pervers : la diminution de la durée moyenne de séjour (DMS). Selon une publication de l’IRDES (Institut de Recherche et de Documentation en Economie de la Santé) d’Avril 2013, la DMS en obstétrique est en diminution depuis la mise en place de la T2A passant de 4,1

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jours à 3,8 jours en moyenne entre 2002 et 2009. [4] Cette diminution peut être considérée comme un comportement opportuniste au profit de besoins économiques amenant vers des sorties de plus en plus précoces en obstétrique. C’est pourquoi, il est important de définir un cadre autour de ces sorties, pour ne pas mettre en danger les couples mère-enfant. Les recommandations de la HAS jouent donc un rôle central dans la maitrise des sorties précoces et leur réalisation en toute sécurité.

La situation peut également être prise sous un autre angle. La tendance actuelle aux sorties précoces en maternité après l’accouchement pourrait être aussi une volonté des patientes. Il est important de tenter d’évaluer quantitativement et de manière objective le ressenti des patientes vis-à-vis des sorties précoces. Elles ne doivent pas être uniquement un avantage économique et un effet pervers du système de santé français.

Cette étude se base sur le point de vue des patientes concernant les sorties précoces dans le but de contribuer à leur mise en place optimale, c'est-à-dire en gardant à l’esprit les besoins des patientes pour assurer une continuité des soins lors du retour à domicile.

 Question de départ : Pour quelles raisons les patientes éligibles à une sortie précoce selon les critères de la HAS en maternité de niveau 3 à Marseille ne souhaiteraient-elles pas sortir précocement ?

 Objectifs principaux :

- quantifier les patientes éligibles à une sortie précoce de la maternité selon les critères de la HAS dans les maternités de niveau 3 à Marseille ;

- identifier les freins des patientes concernant une sortie précoce de la maternité.

 Objectif secondaire :

- déterminer le profil des patientes souhaitant ou refusant de sortir précocement; - comparer le coût avec ou sans sortie précoce de la maternité

 Finalité :

3

Matériels et méthodes

 Protocole d’étude retenu:

Pour répondre aux objectifs cités précédemment, une étude prospective de variables quantitatives a été réalisée.

Lieu : étude bi-centrique menée dans les deux maternités de niveau 3 de Marseille (Hôpital Nord et Hôpital La Conception)

Il a été volontairement choisi de réaliser cette étude dans deux maternités, pour pouvoir effectuer une comparaison du nombre total de patientes éligibles aux sorties précoces, et ainsi avoir un reflet de la quantité de patientes éligibles aux sorties précoces en maternité de niveau 3 proche de la réalité. Ces deux maternités offrent le même niveau de prise en charge (niveau 3), il y a donc à priori les mêmes proportions de patientes à bas risque médical, psychique et social entre ces deux centres. De plus ces deux maternités ont pour projet la mise en place des sorties précoces dans leur hôpital. Les résultats ressortant de cette étude leur seront communiqués.

Plusieurs outils ont été nécessaires pour le recueil de données :

1) Dossiers des couples mère-enfant : logiciel Axigate + dossier papier

Ces dossiers permettent de sélectionner les patientes à inclure dans l’étude et de les classer en 2 catégories : Eligibles ou Non Eligibles aux sorties précoces selon les grilles de critères d’éligibilité de la HAS (voir Annexe 1)

2) Questionnaire de 4 pages (Annexe 2) pour les patientes Eligibles contenant : Une présentation de l’étude avec la définition des sorties précoces ;

27 questions (ouvertes ou fermées) réparties en 4 parties :

- questions générales qui permettent de décrire la population incluse ; - grossesses précédentes ;

- grossesse actuelle ;

- avantages et inconvénients d’une sortie précoce.

Il a été choisi d’utiliser un questionnaire comme outil de recueil de données pour permettre aux patientes de s’exprimer librement sur leur volonté ou non de réaliser une sortie

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précoce et sur les raisons de leur choix pour éviter un biais de mesure. D’autre part, le questionnaire est un outil simple accessible à tous. Les freins des patientes concernant les sorties précoces sont recueillis par l’intermédiaire de questions ouvertes, ce qui offre une expression libre propres à chaque patiente sans guider leur réponse, le but étant de recueillir les freins principaux énoncés par celles-ci.

Ce questionnaire a été :

- approuvé par les cadres de suites de couche de l’hôpital Nord et de la Conception ; - testé sur 10 patientes avant la première session ;

- réajusté en enlevant les questions redondantes et en reformulant certaines pour permettre une meilleure compréhension par les patientes.

Chaque session s’est déroulée de la manière suivante : - sur une période de 15 jours en suite de couche ;

- présence dans le service un jour sur deux pour pouvoir distribuer le questionnaire à l’ensemble des patientes éligibles aux sorties précoces (dans le but de minimiser la quantité de patientes perdues de vue) ;

- analyse des dossiers des patientes présentes dans le service (logiciel Axigate + dossier papier) ;

- sélection des patientes répondant aux critères d’éligibilité des sorties précoces des recommandations de bonne pratique de la HAS mars 2014 (voir Annexe 2) ;

- distribution du questionnaire aux patientes éligibles sur dossier à J1 ou J2 post accouchement;

- recueil des questionnaires complétés;

- tri des questionnaires en 3 catégories : éligibles, non éligibles, exclues;

- recueil par l’intermédiaire du cahier d’accouchement du nombre total d’accouchements sur la période de 15 jours;

- données enregistrées dans la grille de recueil de données sur Excel.

L’étude a duré 3 mois. 6 sessions de 15 jours ont été réalisées : - 3 sessions pour l’hôpital Nord (Juin, Juillet et Septembre) ; - 3 sessions pour la Conception (Juin, Juillet et Septembre).

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Les sessions ont été de la même durée dans les deux hôpitaux pour avoir environ les mêmes effectifs de population dans chaque session.

Voici les dates de chaque session réalisées en 2016 :

 Définition de la population étudiée: Critères d’inclusion:

 patientes hospitalisées en suite de couche à l’hôpital Nord ou à la Conception ayant eu un accouchement par voie basse ou par césarienne remplissant les critères d’éligibilité des recommandations de la HAS concernant les sorties précoces.

Critères de non inclusion:

 patientes ne remplissant pas l’ensemble des critères d’éligibilité des recommandations de la HAS concernant les sorties précoces;

 patientes éligibles sur dossier mais ne parlant pas français (non incluses car pas de possibilité de dialogue pour expliquer la sortie précoce et l’ensemble de la prise en charge. Donc ces patientes deviennent non éligibles selon les critères).

Critère d’exclusion:

 patientes éligibles sur dossier mais indisponibles pour remplir le questionnaire (non présentes dans leur chambre à plusieurs reprises ou ne voulant pas participer à l’étude).

6 Limites du sujet :

 Cette étude est centrée sur les patientes. Les freins que les soignants pouvaient exprimer pour les sorties précoces de leurs patientes n’ont pas été traités.

 Cette étude n’est pas le reflet de la population générale en maternité mais seulement le reflet de la quantité de patientes éligibles en maternité de niveau 3.

 Définition des variables mesurées:

Les variables mesurées sont des variables quantitatives enregistrées dans une grille du recueil de données sur le logiciel Excel.

Cette grille a été construite sur le modèle du questionnaire en rapportant les résultats sous forme binaire pour les questions fermées. Les questions ouvertes ont été transformées en questions fermées pour pouvoir être insérées dans la grille de recueil de données.

La grille sur Excel permet d’avoir une vision d’ensemble des données et de les enregistrer numériquement pour pouvoir obtenir des résultats.

Les résultats de cette étude ont été obtenus grâce à 3 logiciels : Excel pour les statistiques simples, Sofastats et PSPP pour les statistiques complexes.

Le nombre de chiffres significatifs choisi pour donner les résultats est de 3 car les effectifs totaux par sessions sont à trois chiffres.

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Résultats

Dans cette partie seront présentés les résultats de cette étude. Tout d’abord nous ferons un descriptif détaillé de la population incluse. Ensuite nous exposerons les résultats principaux - permettant d’apporter une réponse aux objectifs principaux- et enfin les résultats secondaires.

Description de la population étudiée :

6 sessions de 15 jours ont été réalisées pour cette étude :

 Sessions à l’Hôpital la Conception  Sessions à l’Hôpital Nord

1ère session : du 29/05/16 au 13/06/16 2ème session : du 03/07/16 au 19/07/16 3ème session : du 10/09/16 au 25/09/16 1ère session : du 15/06/16 au 30/06/16 2ème session : du 02/07/16 au 16/07/16 3ème session : du 08/09/16 au 25/09/16

Tableau 1 : Dossiers retenus pour l’étude par session et par hôpital

Dossiers exclus : patientes éligibles mais non disponibles ou ne voulant pas remplir le questionnaire.

Au total, 738 dossiers ont été étudiés lors des sessions, 711 dossiers ont été retenus pour l’étude. Nombre total de dossiers étudiés sur la période Dossiers exclus Nombre total de dossiers retenus pour l’étude Hôpital la Conception 1ère session 136 4 132 2ème session 126 5 121 3ème session 134 2 132 Hôpital Nord 1ère session 108 6 102 2ème session 109 4 105 3ème session 125 6 119 385 326

8 Biais de l’étude :

- Biais de mesure : quelques patientes (de 3 à 5 par sessions) ne pouvaient pas remplir le questionnaire car elles étaient occupées avec leur nouveau-né, les questions leur ont été posées à l’oral. Un biais de mesure est donc introduit, il est possible que certaines patientes n’aient pas répondu aussi librement que si elles avaient rempli le questionnaire elles-mêmes.

- Biais de sélection : ont été interrogées uniquement les patientes éligibles aux sorties précoces en maternité de niveau 3. La proportion de patientes éligibles dans ces maternités ne reflète pas la proportion de patientes éligibles en maternité de niveau 1, 2a et 2b.

Limites de l’étude :

- Indisponibilité des patientes : les dossiers de patientes éligibles mais non disponibles pour remplir le questionnaire ont été exclus de l’étude.

- Refus des patientes : les patientes ne désirant pas participer à l’étude ont été exclues.

Le taux final de patientes éligibles sur dossier et sur questionnaire est donc moins élevé qu’il ne l’était en réalité : ceci est dû aux limites de l’étude. Il s’agit de 2 à 6 patientes en fonction des sessions. (Tableau 1)

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Tableau 2 : Quantité et pourcentages de patientes incluses après relecture des dossiers et des questionnaires par session et par hôpital

Nombre total de patientes Patientes non éligibles sur dossier

Patientes éligibles sur dossier

Total Patientes non éligibles après questionnaire Patientes éligibles sur dossier + questionnaire Hôpital la conception 1ère session 132 91 41 9 32 24,3% 2ème session 121 65 56 11 45 37,2% 3ème session 132 85 47 8 39 29,5% Hôpital Nord 1ère session 102 71 31 10 21 20,6% 2ème session 105 65 40 5 35 33,3% 3ème session 119 94 25 4 21 17,6%

Non éligibles après questionnaire : patientes éligibles sur dossier mais ne parlant pas français

En moyenne, 30,3% des patientes sont éligibles sur l’ensemble des sessions selon les critères de la HAS à la Conception et 23,9% le sont à l’hôpital Nord.

193 patientes ont été incluses dans cette étude et ont rempli le questionnaire (n = 193). Le descriptif de la population sera détaillé en fonction de la totalité des patientes et non pas par hôpital ou par session. Les questionnaires récupérés ont été intégralement renseignés, ce qui rend chaque variable étudiée exploitable.

Âge : L’âge moyen des patientes est de 30,0 ans avec un minimum à 18 ans et un maximum de 44 ans.

La situation familiale :

- 162 en couple et 31 célibataires

- 119 multipares et 74 primipares avec un nombre d’enfants allant de 1 à 12. La moyenne étant de 2,16 enfants par femme.

La voie d’accouchement : 160 par voie basse, 33 par césarienne.

30,3%

10

Les connaissances déjà existantes des patientes pour les sorties précoces : 24,9 % par trois sources différentes : la sage-femme, l’entourage, les médias (internet, journaux, magazines, télévision).

Tableau 3 : Pourcentage de patientes ayant donné leur accord pour sortir précocement et celles ayant refusé. Réponses données sur le questionnaire.

Patientes éligibles sur dossier + questionnaire

Accord de la mère pour une sortie précoce

Refus de la mère pour une sortie

précoce Hôpital la Conception 1ère session 32 20 / 32 62,5% 66,6% 12 / 32 37,5% 33,4% 2ème session 45 33 / 45 73,3% 12 / 45 26,7% 3ème session 39 25 / 39 64,1% 14 / 39 35,9% Hôpital Nord 1ère session 21 14 / 21 66,7% 68,3% 7 / 21 33,3% 31,7% 2ème session 35 25 / 35 71,4% 10 / 35 28,6% 3ème session 21 14 / 21 66,7% 7 / 21 33,3%

Tableau 4 : Pourcentage de patientes pouvant sortir précocement et qui ont donné leur accord par rapport au nombre total de patientes ayant accouché pendant les sessions

Patientes éligibles sur dossier + questionnaire

Accord de la mère pour une sortie précoce

Hôpital la Conception 1ère session 32 / 132 24,3% 20 / 132 15,2 % 20,4% 2ème session 45 / 121 37,2% 33 / 121 27,3% 3ème session 39 / 132 29,5% 25 / 132 18,9% Hôpital Nord 1ère session 21 / 102 20,6% 14 / 102 13,7% 16,4% 2ème session 35 / 105 33,3% 25 / 105 23,8% 3ème session 21 / 119 17,6% 14 / 119 11,8%

11  Objectifs principaux :

1) Quantifier les patientes éligibles à une sortie précoce de la maternité selon les critères de la HAS dans les maternités de niveau 3 à Marseille

Voici la réponse à ce premier objectif :

Hôpital la Conception :

En moyenne, 30,3% de patientes ayant accouché à la Conception étaient éligibles pour sortir précocement, et 66,6% d’entre elles souhaitaient sortir précocement pour les 3 sessions réalisées.

Cela représente 20,4% des patientes ayant accouché dans cet hôpital qui pouvaient et voulaient sortir précocement selon les critères des recommandations de la HAS.

Hôpital Nord :

En moyenne, 23,9% de patientes ayant accouché à l’hôpital Nord étaient éligibles pour sortir précocement, et 68,3% d’entre elles souhaitaient sortir précocement pour les 3 sessions réalisées.

Cela représente 16,4% des patientes ayant accouché dans cet hôpital qui pouvaient et voulaient sortir précocement selon les critères des recommandations de la HAS.

2) Identifier les freins des patientes concernant une sortie précoce de la maternité

Au total pour l’ensemble des sessions 193 patientes ont été incluses et ont rempli le questionnaire. Les freins des patientes concernant les sorties précoces ont été recueillis par l’intermédiaire d’une question ouverte. Les patientes ont été libres d’exprimer les inconvénients qu’elles ressentent vis-à-vis d’une sortie précoce.

Les résultats seront détaillés ici en fonction du nombre dossiers inclus au total et non en fonction de chaque session. Il s’agit ici d’étudier les patientes éligibles en général. Les résultats seront présentés sous forme de tableau.

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Voici la liste des freins qui ont été identifiés par ordre d’importance :

Tableau 5 : Ensemble des freins identifiés dans les questionnaires, quantité, pourcentage, classés par ordre d’importance

59 / 193 patientes soit 30,6 % ont précisé qu’elles ne trouvaient aucun frein dans le fait de sortir précocement.

Au total neuf freins ont été identifiés dans cette étude. Ils ont été regroupés en 4 thèmes principaux en fonction de la thématique auxquels ils se rapportaient. Le fait de rassembler des freins permet de trouver les problèmes de santé publique qu’ils soulèvent et d’aller plus loin dans l’étude.

Voici les 4 thèmes qui ont été définis :

1) Médical :

Ce thème comporte tous les freins qui se concentrent sur l’aspect clinique des patientes et qui les empêcheraient de sortir précocement. Deux problèmes ont été rapportés par les patientes : l’asthénie pour 14,0% d’entre elles et les douleurs pour 12,4% ce qui place ces problèmes respectivement au rang 4 et 5 des préoccupations des sorties précoces.

Ordre Freins Quantité Pourcentage

1 Crainte de complications pour la mère et / ou pour le nouveau-né après la sortie

66 / 193 34,2 %

2 Souhait de rester à l’hôpital pour une bonne prise en charge en

maternité (équipe pluridisciplinaire : obstétriciens, sages-femmes, pédiatres, puéricultrices, auxiliaires de puériculture)

51 / 193 26,4%

3 Besoin de conseils (pour les soins du nouveau-né, l’allaitement) 45 / 193 23,3%

4 Asthénie 27 / 193 14,0%

5 Douleurs 24 / 193 12,4%

6 Primiparité 22 / 193 11,4%

7 Difficulté de gestion des ainés 10 / 193 5,2% 8 Peur d’une difficulté de prise de rendez-vous avec sage-femme,

pédiatre si sortie précoce

4 / 193 2,07%

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2) Psychologiques :

Crainte de complications pour la mère et / ou le nouveau-né (rang 1), peur de difficulté de prise de rendez-vous avec un pédiatre, sage-femme si sortie précoce (rang 8). Ces deux freins sont motivés par un sentiment (crainte, peur), c’est pourquoi ce thème est appelé ainsi.

3) Institutionnels :

Bonne prise en charge en maternité par une équipe pluridisciplinaire (rang 2), besoin de conseils pour les soins du nouveau-né, l’allaitement (rang 3).

Ce thème rassemble tout ce qui est relatif à l’hôpital. Les patientes ont exprimé leur besoin de conseils concernant les soins de leur nouveau-né dans les premiers jours suivants l’accouchement. Elles apprécient le fait qu’il y ait une prise en charge pluridisciplinaire en maternité et doutent que ce soit possible à domicile ou en cabinet libéral lors d’une sortie précoce.

4) Familial:

Primiparité, difficulté de gestion des ainés, relation mère-enfant privilégiée à la maternité sont placés respectivement en 6ème, 7ème et 9ème position. Ce thème rassemble tout ce qui est relatif à la situation de famille des patientes et qui pourrait leur poser un problème pour sortir précocement.

Tableau 6 : Thèmes classés par ordre d’importance (calcul réalisé en prenant en compte les patientes ayant cité au moins une fois un des éléments du thème)

Ordre Thèmes Quantité Pourcentage

1 Psychologiques 70 / 193 36,3%

2 Institutionnels 70 / 193 36,3%

3 Médical 46 / 193 23,8%

14  Objectifs secondaires

1) Déterminer le profil des patientes souhaitant ou refusant de sortir précocement Pour identifier un profil de patientes plus susceptibles de choisir une sortie précoce, deux comparaisons ont été effectuées.

La première permet de confronter la décision des patientes par rapport aux éléments qui les définissent dans cette étude : parité, voie d’accouchement, âge et connaissances sur les sorties précoces. Les éléments surlignés en rouge sont les résultats pour lequel le degré de fiabilité est élevé. Le degré de significativité est, en règle générale, dans les études scientifiques établies pour p < 0,05. C’est à cette échelle qu’un résultat sera considéré fiable dans cette étude.

Parité : La variable choisie est la parité divisée en deux catégories : primipare et multipare. Au total, cette étude inclue 74 primipares et 119 multipares (2 à 12 enfants).

Tableau 7 : Choix des patientes concernant la sortie précoce comparé à la variable parité

Accord Refus Total

Primipares 44 / 74 59,5% 30 / 74 40,5% 74 100% Multipares 87 / 119 73,1% 32 / 119 26,9% 119 100% n = 193 p = 0,035

Ce tableau indique que le pourcentage de primipares souhaitant sortir précocement parmi les patientes incluses (59,5 %) est moins important que le pourcentage de multipares (73,1%). Ce résultat est significatif (p = 0,035).

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Voie d’accouchement : 2 variables sont confrontées l’accouchement par voie basse et la césarienne. 160 patientes ont accouché par voie basse et 33 patientes par césarienne.

Tableau 8 : Choix des patientes concernant la sortie précoce comparé à la variable voie d’accouchement

Accord Refus Total

Voie basse 112 / 160 70,0 % 48 30,0 % 160 100 % Césarienne 19 / 33 57,6 % 14 / 33 42,4 % 33 100 % n = 193 p= 0,119

Le pourcentage de patientes ayant accouché par voie basse et souhaitant sortir précocement (70 %) est supérieur au pourcentage de patientes ayant accouché par césarienne (57,6%). Cependant, ce résultat n’est pas significatif pour cette étude (p = 0,119).

Connaissances sur les sorties précoces :

Tableau 9 : Choix des patientes concernant la sortie précoce comparé aux connaissances qu’elles en ont.

Accord Refus Total

Connaissances sur les sorties précoces (sage-femme, médias, entourage) 32 / 48 66,7 % 16 / 48 33,3 % 48 100 %

Pas de connaissances sur les sorties précoces 99 / 145 68,3 % 46 / 145 31,7 % 145 100% n = 193 p=0,484

Le pourcentage de patientes souhaitant sortir précocement et ayant des connaissances sur le sujet est de 66,7%, pour celles n’ayant pas de connaissances, il est de 68,3%. Le degré de significativité est supérieur à 0,05, ce résultat n’est pas significatif pour cette étude.

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Age : il a été choisi ici de séparer la population incluse en 2 catégories égales pour pouvoir les comparer (patientes ayant strictement moins de 30 ans et patientes ayant 30 ans ou plus).

L’âge des patientes est compris entre 18 et 44 ans. 30 ans correspond à l’âge moyen des patientes. 95 patientes ont moins de 30 ans, 98 ont 30 ans ou plus.

Tableau 10 : Choix des patientes concernant la sortie précoce comparé à leur âge

Accord Refus Total

Âge < 30 ans 68 / 98 69,4% 30/98 30,6% 98 100% Âge > ou = à 30 ans 63 / 95 66,3% 32 / 95 33,7% 95 100% n = 193 p = 0,381

69,4 % des patientes ayant moins de 30 ans souhaitent sortir précocement contre 66,3% des patientes ayant 30 ans ou plus. Ce résultat n’est pas significatif (p= 0,381).

La deuxième consiste à comparer chaque thème de freins identifiés aux mêmes variables : la parité, la voie d’accouchement, l’âge et les connaissances des patientes sur les sorties précoces afin de déterminer l’influence de ces facteurs. Ces résultats nous permettront de déterminer le profil des patientes refusant de sortir précocement.

Parité :

Tableau 11 : Croisement de 2 variables : freins des patientes regroupés par thèmes et parité

Parité Significativité (p < 0,05) Primipare Multipare Médical 20,3 % 26,1% 0,230 Psychologique 39,2 % 34,5 % 0,304 Institutionnel 51,4% 26,1 % 0,0001 Situation familiale 24,3 % 14,3 % 0,60

17 Voie d’accouchement :

Tableau 12 : Croisement de 2 variables : freins des patientes regroupés par thèmes et voie d’accouchement

Voie d’accouchement

Significativité (p < 0,05) Voie basse Césarienne

Médical 18,8 % 48,5 % 0,001

Psychologique 36,3 % 36,36 % 0,569

Institutionnel 36,3 % 33,3 % 0,456

Situation familiale 18,8 % 15,2 % 0,419

Âge :

Tableau 13 : Croisement de 2 variables : freins regroupés par thèmes et âge

Age Significativité (p < 0,05) <30 ans > ou = 30 ans Médical 16,3 % 31,6 % 0,010 Psychologique 39,8 % 32,6 % 0,188 Institutionnel 44,9% 26,3% 0,005 Situation familiale 19,4% 16,8% 0,393

Les connaissances sur les sorties précoces : il n’a pas été évalué dans le questionnaire distribué aux patientes les connaissances exactes qu’elles avaient eu au préalable. La comparaison aux types de freins n’a pas été effectuée pour cette variable car elle n’était pas fiable dans ce cas.

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2) Comparer le coût avec ou sans sortie précoce de la maternité avec une un séjour standard

Les résultats de cette étude ne permettent pas de répondre à cet objectif, une revue de la littérature a donc été effectuée. Deux sources ressortent pertinentes pour y répondre : un mémoire publié en 2015 à Marseille par Marie-Charlotte Benzitoun étudiante sage-femme [5]. Cette étude ciblait l’activité économique au sein des maternités de l’assistance publique des hôpitaux de Marseille (AP-HM c'est-à-dire l’hôpital Nord et la Conception). Les structures analysées étant similaires à celles de ce mémoire, les résultats sont pertinents et applicables ici. Selon cette étude, les patientes ayant un court séjour, c'est-à-dire une sortie avant 48h permettaient à l’hôpital de percevoir un tarif qui était en réalité supérieur aux dépenses faites pour ces patientes par l’AP-HM. Il est important de noter que ces résultats concernent les accouchements par voie basse, les accouchements par césarienne n’ayant pas été étudiés. Les sorties précoces au sein de l’AP-HM sont donc plus avantageuses d’un point de vue économique.

Pour les accouchements par césarienne, les résultats de l’étude nationale des coûts (ENC) de 2013, [6] permettent de connaître les coûts moyens des séjours selon les classifications des groupes homogènes de malades (tarifs appliqués depuis la mise en place de la T2A). Les courts séjours sont appelés CMD T (catégories majeures de diagnostic). Cette cotation existe pour les accouchements par voie basse mais non pour les accouchements par césarienne. La seule cotation existant pour les césariennes sans complication est : césarienne pour grossesse unique, sans complication significative, séjour standard, ce qui correspondrait dans cette étude aux patientes potentiellement éligibles pour sortir précocement. A ce jour, les patientes ayant eu une césarienne et sortant précocement ne sont pas cotées dans cette catégorie. L’AP-HM reçoit alors le tarif appliqué au séjour standard. Une hypothèse peut dont être formulée ici : les patientes sortant précocement après avoir eu une césarienne seraient plus avantageuses d’un point de vue économique.

19  Autres résultats :

Avantages d’une sortie précoce :

Une question ouverte concernant les raisons des patientes pour lesquelles elles seraient favorables à une sortie précoce constitue un résultat secondaire mais qui peut être intéressant pour l’analyse de l’étude. Il ressort trois résultats principaux pour cette question, les autres résultats ne seront pas détaillés car ils représentent un faible pourcentage des réponses (environ 1%). Les principales raisons pour lesquelles les patientes aimeraient sortir précocement sont les suivantes :

- Le confort, l’intimité dans leur lieu d’habitation 104 / 193 53,9% - L’entourage (mari, enfant, parents proches) 84 / 193 43,5%

- Leur forme physique (patientes trouvant peu utile de rester à l’hôpital alors qu’elles se sentent en bonne santé) 51 / 193 26,4%

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Analyse et Discussion

L’étude a été menée entre juin et septembre 2016. Il a été choisi de la réaliser sur trois mois et de faire six sessions au total, pour avoir un meilleur recul sur le nombre de patientes éligibles aux sorties précoces en maternité de niveau 3 à Marseille. Dans cette partie nous commenterons l’ensemble des résultats décrits ci-dessus. Certains seront comparés avec des études scientifiques.

Entre juin et septembre 2016, le pourcentage de patientes éligibles pour la maternité de la Conception a varié entre 24,3% et 37,2% avec une moyenne à 30,3% pour les 3 sessions réalisées. Les résultats sont différents pour l’hôpital Nord, au minimum 17,6% et au maximum 33,3% des patientes étaient éligibles selon les recommandations de la HAS [1], avec une moyenne à 23,9%.

Nous pouvons remarquer qu’il y a en moyenne 6,40% de patientes éligibles de plus à la Conception qu’à l’hôpital Nord pourtant ces deux hôpitaux sont deux maternités de niveau 3. Comment expliquer cette différence ? Les facteurs de l’étude qui auraient pu modifier les pourcentages sont les suivants : les critères de non inclusion (notamment les patientes ne parlant pas français) et d’exclusions (les patientes indisponibles ou ne désirant pas participer à l’étude).

Nous pouvons nous interroger sur la population ne parlant pas français et vérifier si cela a influencé le pourcentage de patientes éligibles pour les deux hôpitaux. 19,4% de patientes au total n’ont pas été incluses à la Conception contre 19,8% pour l’hôpital Nord. Ces résultats sont similaires et nous pouvons dire qu’autant de patientes étaient éligibles aux sorties précoces mais ne parlaient pas français dans les deux maternités sur la période d’étude donnée. Les critères de non inclusion n’ont donc pas influencé cette différence de patientes éligibles entre les deux hôpitaux.

D’autre part, 2,74% de patientes à la Conception n’étaient pas disponibles pour remplir le questionnaire de l’étude et ont donc été exclues contre 4,75% à l’hôpital Nord. Nous pouvons remarquer ici une différence de 2,01 % entre les deux maternités, les critères d’exclusions ont donc pu influencer le pourcentage final de patientes éligibles pour les deux hôpitaux. Le pourcentage de patientes éligibles à l’hôpital Nord est plus faible qu’à la Conception et les critères d’exclusion de l’étude l’expliquent en partie.

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Pour les autres raisons qui auraient pu entrainer une différence, nous pouvons supposer plusieurs choses : l’hôpital Nord a peut-être en général moins de patientes à bas risque qu’en a l’hôpital la Conception, ou cette différence n’était valable que pour la période d’étude donnée et ne peut pas être généralisée.

D’autre part, comment expliquer que la quantité de patientes éligibles en moyenne entre les 2 maternités se trouve entre 23,9% et 30,3% respectivement pour Nord et la Conception ?

La raison la plus évidente pour expliquer cela est leur niveau de prise en charge, ceux sont des maternités de niveau 3 c'est-à-dire qu’elles peuvent prendre en charge tous types de pathologies que ce soit pour la mère et l’enfant. Ces maternités reçoivent les transferts des autres maternités de proximité avec des patientes n’étant pas à bas risque médical, psychique et social ce qui diminue fortement le pourcentage de patientes pouvant être éligibles aux sorties précoces dans ces maternités. Nous pouvons supposer que dans les autres maternités de niveau 1, 2a et 2b la proportion de patientes étant éligibles aux sorties précoces est plus élevée. C’est pourquoi les résultats ne peuvent pas être utilisés pour avoir une idée du pourcentage de patientes éligibles dans tout type de maternités. C’est une limite du sujet qui a été annoncée dès le début de l’étude. Les résultats permettent de connaître, pour une période donnée, le pourcentage de patientes éligibles spécifiquement en maternité de niveau 3. Tous ces éléments nous amènent vers une conclusion : les résultats fournis ne reflètent pas la population générale présente dans tous les niveaux de maternités mais probablement celle des maternités de niveau 3.

Il n’a pas été trouvé dans la littérature d’études quantifiant les patientes éligibles aux sorties précoces en maternité de niveau 3 , les résultats ne peuvent donc ici pas être comparés.

Après la sélection sur dossiers, un questionnaire a été distribué aux patientes, seules les patientes ne parlant pas le français n’ont pas été éligibles à ce stade.

L’outil de recueil de données a été un questionnaire pour plusieurs raisons : il était simple d’utilisation par les patientes, leur permettant de s’exprimer librement et à faible coût pour l’étude. Nous pouvons nous demander si un autre type de support aurait pu être utilisé. Il est important de noter que chaque questionnaire était intégralement renseigné rendant l’ensemble des variables présentes intégralement exploitables.

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Cependant, une faible proportion de questionnaires n’a pas pu être remplie par la patiente elle-même. C’était le cas notamment des patientes s’occupant de leur enfant au moment de sa distribution. Ces questionnaires ont été remplis par l’auteur de l’étude sous la dictée des patientes, ce qui introduit un biais de mesure. Cette démarche a été entreprise pour ne pas augmenter le pourcentage de patientes non disponibles pour remplir le questionnaire et ainsi le nombre de patientes exclues. En effet, augmenter le nombre de patientes exclues de l’étude aurait nettement diminué le nombre n=193 de questionnaires analysés.

A la vue de ces détails, le questionnaire semble être pertinent pour cette étude et a permis de répondre aux objectifs fixés. Une approche qualitative du sujet par des entretiens semi-directifs avec un groupe de patientes sélectionnées aurait permis de connaitre les freins exprimés par les patientes avec plus de précisions. Cependant cette méthode n’aurait pas permis de quantifier les patientes éligibles dans les maternités de niveau 3.

Le but de ce questionnaire était de décrire la population pour l’étude, d’évaluer l’environnement social dans lequel étaient les patientes, de recueillir leur avis sur les sorties précoces et de connaitre leur volonté de sortir précocement au moment où elles étaient interrogées pour répondre aux objectifs principaux. Mis à part le fait que certains questionnaires n’ont pas été complétés par les patientes elles-mêmes, nous pouvons nous demander s’il n’y a pas d’autres éléments qui auraient pu influencer leurs réponses. Le facteur temps a pu jouer, les patientes ont été interrogées à J1 ou J2 post accouchement, et non à J0 pour recueillir l’ensemble des critères d’éligibilité pour la mère et le nouveau-né. Il y a une différence entre J1 et J2 au niveau douleur et remise en forme et il y a peut-être eu une influence sur le taux de patientes désirant sortir précocement. Il aurait été intéressant d’étudier cette influence. Mais les dates post accouchement où le questionnaire a été rempli par les patientes n’ont pas été relevées pour chaque patiente et trop de données sont manquantes.

Plutôt que d’avoir à remplir un formulaire pour donner leur accord, certaines patientes auraient sans doute souhaité avoir plus d’explications et l’opportunité d’en discuter avec la sage-femme de garde. Cela a peut-être eu un impact sur leur choix. Le pourcentage de patientes souhaitant réellement sortir précocement est peut être légèrement différent de celui constaté dans cette étude.

A la Conception, le pourcentage de patientes qui souhaitent sortir précocement et qui sont éligibles varie entre 62,5% et 73,3% selon les sessions avec une moyenne à 66,6%. Pour l’hôpital Nord il varie entre 66,7% et 71,4% avec une moyenne à 68,3%. Les résultats entre

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les deux maternités sont similaires et concordent. En moyenne 2/3 des patientes à bas risque médical, psychique et social désirent sortir précocement. Les résultats étant similaires nous avons donc rassemblé toutes les patientes (n=193) pour tenter de connaître leur profil, et déterminer celles qui seraient plus susceptibles de vouloir sortir précocement avec 4 critères : la parité, la voie d’accouchement, les connaissances sur les sorties précoces et l’âge. Ces critères constituent les éléments qui décrivent notre population en général et ont été recueillis dans la partie questions générales du questionnaire distribué.

 En comparant la parité, il apparait que 59,5% des primipares souhaitaient sortir précocement contre 73,1% des multipares. Ce résultat est significatif (p < 0,05) pour cette étude, nous pouvons donc dire que les multipares ont plus de probabilités de vouloir sortir précocement que les primipares. La parité influe donc sur la volonté de sortir précocement.

 Pour la voie d’accouchement, cette étude ne nous permet pas de mettre en évidence un résultat significatif différenciant les voies basses des césariennes. Cependant voici les résultats retrouvés, 70,0 % des patientes ayant accouché par voie basse souhaitaient sortir précocement contre 57,6% des accouchements par césarienne. Même si la différence n’est pas significative (p > 0,05), nous pouvons dire que pour cette étude les patientes ayant accouché par voie basse étaient plus nombreuses à vouloir sortir précocement que les patientes ayant accouché par césarienne. Une étude à plus grande échelle pourra peut-être mettre en évidence que la voie d’accouchement influe sur la décision prise pour sortir précocement.

 Pour les patientes ayant des connaissances sur les sorties précoces, le pourcentage de patientes souhaitant sortir précocement 66,7% semble similaire aux patientes n’ayant pas de connaissances 68,3%. Ce résultat n’étant pas significatif, nous ne pouvons pas conclure qu’il existe une influence entre les connaissances préalables et leur volonté de sortir précocement.

 Pour l’âge des patientes, aucune étude présente dans la littérature ne s’est interrogée sur l’impact de l’âge sur la volonté des patientes pour sortir précocement, nous avons choisi de séparer en 2 groupes équivalents la population n=193 pour pouvoir comparer cette variable. L’âge moyen des patientes étant de 30,0 ans, nous obtenons deux groupes : inférieur à 30 ans et supérieur ou égal à 30 ans. Dans le 1er groupe, 69,4% des patientes souhaitaient sortir précocement alors que dans le 2ème groupe 66,3 %. Nous ne constatons pas de différence majeure entre ces deux groupes, le souhait de

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sortir précocement semble similaire quelque soit l’âge. Ce résultat n’est pas significatif et nous ne pouvons pas tirer de conclusions concernant l’impact de l’âge (p=0,381).

En conclusion, nous avons étudié l’influence de la parité, la voie d’accouchement, les connaissances sur les sorties précoces et l’âge de la patiente dans sa prise de décision. La parité ressort comme un des éléments pouvant caractériser le profil des patientes souhaitant sortir précocement. Les multipares ont été plus nombreuses à vouloir sortir précocement que les primipares. Les autres facteurs n’ont pas montré de différence statistiquement significative.

Pour remplir l’ensemble des critères d’éligibilité des recommandations de la HAS de mars 2014, il faut que la patiente soit éligible et qu’elle donne son accord pour sortir précocement. La réponse finale au premier objectif principal de l’étude est la suivante : à la Conception les pourcentages vont de 15,2 à 27,3 % avec une moyenne à 20,4% et pour l’hôpital Nord c’est plus faible de 11,8 à 23,8% avec une moyenne à 16,4%. Le pourcentage moyen de patientes éligibles et désirant sortir précocement s’élève à 18,4% pour les maternités de niveau 3 à Marseille entre juin et septembre 2016.

Le deuxième objectif principal de ce mémoire était d’identifier les freins des patientes concernant les sorties précoces. Pour y répondre, une question ouverte a été posée aux patientes dans le questionnaire. Toutes les patientes y ont répondu. 30,6% des patientes soit presque 1/3 ont précisé qu’elles ne voyaient aucun inconvénient à sortir précocement. Pour les 69,4% restants, les patientes ont cité 9 types de freins différents. Les trois principaux identifiés par ordre d’importance sont les craintes éprouvées par la patiente de complications pour elle-même et / ou pour le nouveau-né (34,2%), la bonne prise en charge en maternité par une équipe pluridisciplinaire (26,4%) et les besoins de conseils pour l’ensemble des soins du nouveau-né (23,3%).

Lorsque cette étude a été commencée en décembre 2015, aucune autre n’avait été réalisée sur ce sujet. En juin 2016, un mémoire sur « le motif de refus des sorties précoces » [7] a été présenté par une étudiante sage-femme de l’école de Lille, Clémence Marcq. Il faisait état d’une enquête menée auprès de 47 patientes multipares à l’hôpital Jeanne de Flandre (hôpital ayant déjà mis en place les sorties précoces en suivant les recommandations de la HAS de mars 2014). Leurs trois principaux motifs de refus étaient les suivants : les besoins de conseils / soutien, la fatigue / besoin de repos et la charge familiale. Les motifs de refus

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énoncés dans cette étude sont présents dans la nôtre également mais avec des proportions différentes. Ces résultats nous montrent que les préoccupations des patientes semblent être les mêmes dans des maternités situées dans des villes différentes de France et nous laissent supposer que nous avons identifié les freins principaux que les patientes expriment en général.

Après cet état des lieux des inconvénients que les patientes énoncés par les patientes, nous les avons rassemblés en 4 catégories. Le but de cette démarche est de tenter de trouver des points communs entre les freins et de ressortir les sujets de santé publique qu’ils concernent. En ayant des thèmes principaux, nous savons sur quels points importants il faut cibler notre information pendant la grossesse et les suites de couches pour rassurer les patientes désirant sortir précocement. Les 4 catégories choisies ont été détaillées dans la partie résultats et rangées par ordre d’importance.

Plus d’un tiers des patientes (36,3%) ont exprimé leurs craintes et leurs réticences par rapport aux sorties précoces : crainte vis-à-vis de leur santé, de celle de leur enfant en cas de complications, et la peur d’une difficulté de prise de rendez-vous avec le pédiatre et la sage-femme. Ce thème a été appelé psychologique et met en évidence la nécessité de rassurer les patientes quant à la prise en charge qui sera mise en place si elles sortent précocement. Il est important de pouvoir leur assurer que la maternité a un réseau bien organisé sur lequel elle peut s’appuyer pour avoir des sages-femmes libérales et des pédiatres disponibles pour recevoir ou aller voir les patientes sorties précocement. Les patientes doivent être rassurées sur ces points et sortir de la maternité en connaissant les noms des professionnels qui travaillent dans leur arrondissement et en ayant un rendez-vous avec une sage-femme libérale pour le lendemain de leur sortie. Ces rendez-vous leur assurent une sécurité dans leur prise en charge, et répondent aux objectifs fixés par les recommandations de la HAS. Ainsi nous pouvons peut-être modérer les craintes qu’elles ont concernant la survenue de complications, en leur expliquant que celles-ci seront recherchées par les professionnels de santé tout autant que si elles avaient été à l’hôpital. La maternité devra donc veiller à avoir un réseau de sages-femmes avec des listes à jour et des personnels équipés pour réaliser le suivi de patientes sorties précocement, à savoir que les sages-femmes libérales sont équipées de tout le matériel nécessaire (balance, bilirubinomètre transcutané…) pour assurer toute la sécurité que les patientes et les nouveau-nés requièrent. Les patientes doivent être informées que si toutes ces conditions ne sont pas réunies, il leur sera conseillé de rester à la maternité pour avoir le suivi nécessaire.

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La deuxième catégorie énoncée par plus d’un tiers des patientes (36,3%) concerne tout ce qui est relatif à l’institution dans laquelle elles sont c'est-à-dire l’hôpital. Ce thème comprend les besoins de conseils concernant les soins de leur nouveau-né et l’allaitement ainsi que le fait qu’elles apprécient la prise en charge par une équipe pluridisciplinaire (obstétriciens, sages-femmes, pédiatres, puéricultrice et auxiliaire de puériculture). Ici, ce qui est mis en évidence par les patientes est le manque de diversité de professionnels pouvant se déplacer à domicile. Il était souvent rapporté par les patientes dans les questionnaires la phrase suivant et « je n’ai qu’à sonner si j’ai une question et les professionnels viennent dans

la chambre, y aura-t-il quelqu’un à joindre aussi facilement ? », ceci souligne la nécessité

d’avoir un numéro à joindre 24h/24 et 7j/7 ce que les sages-femmes libérales ne peuvent pas garantir. Il serait intéressant de laisser un numéro de la maternité, la sage-femme du service de suites de couche par exemple qui retrouve facilement le dossier de la patiente grâce au système informatique et répond à ses questions. Les sages-femmes recevant l’appel devraient laisser dans le dossier de la patiente une trace écrite des conseils qu’elles leur ont donnés pour assurer une sécurité et une traçabilité optimale. Aucune information ne sera perdue si l’ensemble des données est rassemblé dans un seul système informatique. Les patientes qui nécessitent un accompagnement plus fréquent dans la journée devraient rester à la maternité pour être entourées dès qu’elles en ont besoin. Concernant la pluridisciplinarité de l’équipe hospitalière, il serait peut être intéressant de diversifier le personnel soignant pouvant se déplacer à domicile et le proposer aux patientes (puéricultrices, auxiliaires de puériculture) qui peuvent prodiguer un accompagnement pour le nouveau-né et pour l’allaitement. Les patientes se sentiraient entourées tout autant qu’à l’hôpital, en ayant des membres différents de l’équipe pluridisciplinaire pouvant se déplacer chez elles à qui elles pourraient demander un rendez-vous.

Le troisième thème retrouvé est l’aspect médical, 23,8% des patientes l’ont cité comme frein pour sortir précocement. L’asthénie et la douleur étaient leurs deux préoccupations principales : « douleurs à la cicatrice de césarienne », « douleur aux

points », « grande fatigue physique ».

La dernière catégorie concerne la situation familiale (18,1%) : les primipares soulignaient la difficulté que représentait le manque d’expérience n’ayant jamais eu d’enfant un enfant et la nécessité de rester à l’hôpital pour en acquérir, les multipares déclaraient la difficulté de gestion de leurs ainés si elles rentraient plus tôt à la maison. Et enfin, certaines

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patientes exprimaient « une relation mère-enfant privilégiée à la maternité » plutôt qu’à la maison car elles avaient l’opportunité de « passer plus de temps seule » avec leur nouveau-né.

Les facteurs décrivant notre population (âge, parité et voie d’accouchement) ont été confrontés aux différentes catégories de freins cités par les patientes pour déterminer le profil des patientes plus susceptibles de refuser une sortie précoce.

Une relation entre la parité des patientes (primipares ou multipares) a été constatée dans cette étude. Les primipares ont à priori besoin de plus de conseils et d’un accompagnement par une équipe pluridisciplinaire que les multipares. Cette relation est certaine avec une fiabilité proche de 100 % (p=0,0001). Il y a également plus de primipares (24,3%) qui citent la situation familiale comme frein à une sortie précoce que les multipares (14,3%). Ce résultat n’est pas ressorti significatif dans cette étude (p = 0,60). Il n’y a pas de différence significative pour les autres freins, les résultats étant assez proches pour les deux types de parité.

Pour la voie d’accouchement, les freins concernant le médical se démarquent. En effet, il existe une relation fiable à 99,9 % (p = 0,001) entre la voie d’accouchement et les raisons médicales qui entraineraient un possible refus des patientes pour une sortie précoce. Les patientes ayant accouché par césarienne considèrent que le manque de repos et la douleur dans les premiers jours après l’accouchement est un frein pour sortir précocement par rapport aux patientes ayant accouché par voie basse. Les autres freins présentent des résultats similaires quel que soit la voie d’accouchement.

Pour l’âge, deux thèmes ressortent significatifs : médical et institutionnel. Les patientes de 30 ans ou plus expriment plus de difficultés à sortir précocement du fait de leur fatigue ou de leurs douleurs que celles de moins de 30 ans (résultat fiable à 99 %, p = 0,01). Les patientes de moins de 30 ans ont besoin de plus de conseils et d’accompagnement par une équipe pluridisciplinaire que celles ayant 30 ans ou plus (résultat fiable à 99,5%, p = 0,05).

Chaque thème a été comparé aux caractéristiques de la population pour déterminer le profil des patientes refusant de sortir précocement. Un des éléments définissant la population - connaissances sur les sorties précoces- n’a pas été confronté aux freins énoncés par les patientes. En effet, pour déterminer si elles avaient une influence sur le choix des patientes, il aurait été nécessaire de relever quelles connaissances les patientes avaient exactement. Dans

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le questionnaire, cette question n’était pas posée, nous n’aurions donc pas pu en tirer de conclusions fiables sans ces éléments.

D’après les résultats présentés ci-dessus, un thème semble avoir été cité de manière équivalente quel que soit l’âge, la parité et la voie d’accouchement, il s’agit de l’aspect psychologique. Il ressort donc pour cette étude que les craintes et les peurs que les patientes expriment ne sont pas associées à un profil particulier mais tout aussi présentes pour chaque femme.

Il paraît essentiel de comparer les résultats obtenus avec d’autres études similaires pour vérifier la validité des quatre thèmes de freins identifiés . Après une recherche dans la littérature scientifique, trois études ont été retenues.

La première avait pour but de recenser les expériences des couples turcs et allemands et d’étudier leurs points de vue sur les soins dispensés après leur sortie précoce. Cette étude de 2016 consistait à effectuer des focus groupes rassemblant plusieurs couples ayant vécu une sortie précoce [8]. Les principaux inconvénients rapportés ont été regroupés en 3 catégories : grande fatigue physique après l’accouchement et pour commencer l’allaitement (équivalent du médical), besoins de conseils pratiques et d’aide médicale (équivalent d’institutionnel), difficultés à accéder aux soins postnataux et manque de coordination pluridisciplinaire entrainant des soins fragmentés (équivalent de psychologique). Si nous comparons ces catégories à notre étude, il ressort les thèmes médicaux et institutionnels. La troisième catégorie identifiée dans cette étude correspond à la conséquence des craintes des patientes interrogées dans notre recherche, c'est-à-dire tout ce qui se rapporte à l’aspect psychologique. Ici il n’est pas mis en évidence de problème quant à la situation familiale.

Une autre recherche réalisée en 2014 aux Etats-Unis étudiait par l’intermédiaire de focus groupes les expériences des femmes dans le post-partum par rapport aux soins dispensés en maternité et à domicile (pas forcément que pour des sorties précoces). [9] L’ensemble des inconvénients que les couples trouvaient au système de santé ont été regroupés en quatre thèmes principaux : le manque de connaissances sur le post-partum (institutionnel), le manque de préparation à l’expérience du post-partum (psychologique), le manque de continuité de soins (psychologique), le manque de soins pour la mère dans les premiers jours du post-partum (médical).

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Grace à ces deux études nous mettons en évidence des points communs et des différences par rapport à notre recherche : trois thèmes se rapprochent dans chaque étude des nôtres (institutionnels, médical, psychologique). Il apparait que les craintes exprimées par les patientes au niveau du manque de coordination pluridisciplinaire paraissent justifiées au vu de ces deux études menées après la réalisation de sorties précoces. Aucune des deux études n’a souligné de difficulté du point de vue des patientes quant à leur situation familiale. Il semble que la configuration familiale ne pose pas forcement de problèmes en période post-natale. Les classes de freins que nous avons élaborées dans cette recherche semblent être similaires aux autres études réalisées dans d’autres pays ou les sorties précoces ont été mises en place. Cette étude semble avoir mis en évidence les thèmes les plus pertinents.

Une étude randomisée menée aux Etats-Unis en 2001 avait fait une comparaison entre les patientes restant à l’hôpital après l’accouchement et celles sortant précocement [10]. Pour les couples mère-enfant à bas risque, les visites réalisées à domicile par des sages-femmes comparées aux patientes étant à l’hôpital coutaient plus au système de santé mais arrivaient aux mêmes résultats cliniques. Les patientes sorties précocement étaient significativement plus satisfaites que les patientes restées à l’hôpital et les patientes allaitant leur nouveau-né avaient réussi avec autant de succès leur allaitement dans les deux groupes.

Cette étude nous montre donc ici que les patientes sont globalement plus satisfaites en ayant eu un retour à domicile plus précocement que les patientes restées à l’hôpital et qu’il n’y pas d’impact sur l’allaitement ni la santé du couple mère enfant.

Dans le questionnaire proposé aux patientes une question ouverte leur laissait la possibilité de donner selon elles les avantages d’une sortie précoce. Nous avons pu mettre en évidence que les patientes étaient plus nombreuses à citer des avantages pour les sorties précoces (88,1%) que des inconvénients (69,4%). Ces résultats pourraient être en faveur d’une meilleure adhésion des patientes au système de sorties précoces. Comme l’a montré l’étude réalisée en 2001, la satisfaction des patientes sorties précocement pourrait être plus importante.

Plus de la moitié des patientes citaient le confort, l’intimité dans leur lieu d’habitation (53,9%) comme étant un avantage à sortir précocement « retrouver rapidement son cocon »,

« prendre ses marques pour la vie à 3 dans son environnement ». Elles étaient nombreuses à

évoquer le manque de l’entourage familial en maternité (43,5%) et souhaitaient rentrer plus tôt pour partager la naissance et les premiers jours de vie de leur enfant avec les êtres qui leurs

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sont chers. Plus d’un quart des patientes ne comprenaient pas la nécessité de rester à l’hôpital (26,4%) car elles se sentaient en « grande forme », « bonne santé » et trouvaient qu’un suivi à domicile serait plus adapté à leurs conditions. Toutes ses raisons ajoutées au fait que les patientes dans notre étude ont citées plus souvent des avantages que des inconvénients nous amènent à conclure que les sorties précoces répondent à une volonté des patientes qui est assez présente. C’est pourquoi il serait intéressant de les mettre en place dans ces maternités.

D’un point de vue économique, les sorties précoces sont plus avantageuses pour l’AP-HM pour les voies basses, en effet c’est ce qui avait été démontré dans l’étude de Charlotte Benzitoun en 2015. Pour les accouchements par césarienne, les résultats de notre étude ne nous permettent pas d’assurer avec certitude que les sorties précoces seraient plus avantageuses. Cependant les renseignements retrouvés dans l’ENC de 2013 nous interrogent sur un point : pour quelles raisons n’existe-t-il pas de CMD T (courts séjours) pour les césariennes ? En effet, si les sorties précoces deviennent plus fréquentes dans les maternités, chaque acte devrait pouvoir être coté et une CMD T devrait être créée pour les césariennes. Pour le moment, il semblerait que si cette cotation n’est pas réalisée, les patientes ayant eu une césarienne et sortant précocement représenteraient un avantage économique et il serait intéressant de pouvoir le quantifier.

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Conclusion

Les recommandations des sorties précoces publiées par la HAS en mars 2014 ne sont pas encore appliquées dans chaque maternité, mais nombreuses sont celles qui en ont le projet. C’est le cas notamment des maternités de niveau 3 de Marseille : l’hôpital Nord et la Conception. Entre juin et septembre 2016, la quantité de patientes éligibles a été recensée dans ces maternités. En moyenne un cinquième (18,4%) d’entres elles remplissaient l’ensemble des critères pour une sortie précoce. Les patientes ont pu s’exprimer librement sur les raisons de leur refus. Quatre thèmes de santé publique ont été alors identifiés: médical pour tous les problèmes relatifs à l’état de santé du couple mère-enfant, psychologique pour l’ensemble des craintes des patientes vis-à-vis des sorties précoces, institutionnel pour tous les bénéfices que les patientes trouvaient dans l’hôpital et qu’elles ne pensaient pas retrouver de manière identique en sortant précocement et familial pour les configurations familiales les entrainant à préférer rester plus longtemps à la maternité.

Nous avons également remarqué que de nombreuses patientes trouvaient des avantages à ces sorties précoces (confort, intimité, présence de l’entourage) et qu’un quart d’entre elles trouvaient inutile de rester plusieurs jours à la maternité. Ces sorties ne peuvent pas convenir à toutes les femmes mais nous avons pu avoir un aperçu du profil des patientes plus susceptibles d’accepter (les multipares). Les primipares et les patientes de moins de 30 ans avaient plus de réticences à sortir précocement à cause de leur manque de connaissances sur le post-partum. Les patientes ayant accouché par césarienne et celles de plus de 30 ans pensaient qu’il serait difficile de sortir précocement à cause de leur état de santé.

Il est de notre ressort, personnel soignant, de s’assurer que les femmes qui le désirent, soient correctement informées et accompagnées dans leur sortie. C’est ici, que ce mémoire trouve sa place, savoir rassurer les patientes voulant sortir précocement et respecter celles qui ne le souhaitent vraiment pas. La mise en place de ces sorties demande une organisation en réseau avec une équipe pluridisciplinaire disponible et travaillant ensemble avec un seul objectif assurer une prise en charge globale et une continuité des soins.

Plusieurs recherches pourraient prolonger cette étude et être un outil supplémentaire dans la réalisation des sorties précoces. Il serait intéressant de recueillir l’avis des soignants sur ses sorties et les éléments qui selon eux permettrait de les organiser.

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Une autre étude rassemblant soignants et patientes dans des focus groupes pourrait être menée également. L’intérêt des focus groupes serait de mettre en commun et de confronter les idées soignants/soignés et de faire émerger des suggestions communes. Une analyse internationale de l’organisation des sorties précoces en maternité et leur évaluation par des soignants permettrait de mettre en commun toutes les idées et de concevoir des sorties précoces fonctionnant avec notre système de santé. De plus, la diversité culturelle (un cinquième des patientes ne parlant pas français) présente dans ces maternités de niveau 3, nous amènent à penser qu’il est nécessaire de se renseigner sur le fonctionnement des sorties précoces à l’étranger pour se rapprocher au plus des nécessités propres à chaque patiente et ainsi, réaliser des sorties précoces convenant à chacune d’entre elles.