patientes exprimaient « une relation mère-enfant privilégiée à la maternité » plutôt qu’à la maison car elles avaient l’opportunité de « passer plus de temps seule » avec leur nouveau-né.
Les facteurs décrivant notre population (âge, parité et voie d’accouchement) ont été confrontés aux différentes catégories de freins cités par les patientes pour déterminer le profil des patientes plus susceptibles de refuser une sortie précoce.
Une relation entre la parité des patientes (primipares ou multipares) a été constatée dans cette étude. Les primipares ont à priori besoin de plus de conseils et d’un accompagnement par une équipe pluridisciplinaire que les multipares. Cette relation est certaine avec une fiabilité proche de 100 % (p=0,0001). Il y a également plus de primipares (24,3%) qui citent la situation familiale comme frein à une sortie précoce que les multipares (14,3%). Ce résultat n’est pas ressorti significatif dans cette étude (p = 0,60). Il n’y a pas de différence significative pour les autres freins, les résultats étant assez proches pour les deux types de parité.
Pour la voie d’accouchement, les freins concernant le médical se démarquent. En effet, il existe une relation fiable à 99,9 % (p = 0,001) entre la voie d’accouchement et les raisons médicales qui entraineraient un possible refus des patientes pour une sortie précoce. Les patientes ayant accouché par césarienne considèrent que le manque de repos et la douleur dans les premiers jours après l’accouchement est un frein pour sortir précocement par rapport aux patientes ayant accouché par voie basse. Les autres freins présentent des résultats similaires quel que soit la voie d’accouchement.
Pour l’âge, deux thèmes ressortent significatifs : médical et institutionnel. Les patientes de 30 ans ou plus expriment plus de difficultés à sortir précocement du fait de leur fatigue ou de leurs douleurs que celles de moins de 30 ans (résultat fiable à 99 %, p = 0,01). Les patientes de moins de 30 ans ont besoin de plus de conseils et d’accompagnement par une équipe pluridisciplinaire que celles ayant 30 ans ou plus (résultat fiable à 99,5%, p = 0,05).
Chaque thème a été comparé aux caractéristiques de la population pour déterminer le profil des patientes refusant de sortir précocement. Un des éléments définissant la population - connaissances sur les sorties précoces- n’a pas été confronté aux freins énoncés par les patientes. En effet, pour déterminer si elles avaient une influence sur le choix des patientes, il aurait été nécessaire de relever quelles connaissances les patientes avaient exactement. Dans
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le questionnaire, cette question n’était pas posée, nous n’aurions donc pas pu en tirer de conclusions fiables sans ces éléments.
D’après les résultats présentés ci-dessus, un thème semble avoir été cité de manière équivalente quel que soit l’âge, la parité et la voie d’accouchement, il s’agit de l’aspect psychologique. Il ressort donc pour cette étude que les craintes et les peurs que les patientes expriment ne sont pas associées à un profil particulier mais tout aussi présentes pour chaque femme.
Il paraît essentiel de comparer les résultats obtenus avec d’autres études similaires pour vérifier la validité des quatre thèmes de freins identifiés . Après une recherche dans la littérature scientifique, trois études ont été retenues.
La première avait pour but de recenser les expériences des couples turcs et allemands et d’étudier leurs points de vue sur les soins dispensés après leur sortie précoce. Cette étude de 2016 consistait à effectuer des focus groupes rassemblant plusieurs couples ayant vécu une sortie précoce [8]. Les principaux inconvénients rapportés ont été regroupés en 3 catégories : grande fatigue physique après l’accouchement et pour commencer l’allaitement (équivalent du médical), besoins de conseils pratiques et d’aide médicale (équivalent d’institutionnel), difficultés à accéder aux soins postnataux et manque de coordination pluridisciplinaire entrainant des soins fragmentés (équivalent de psychologique). Si nous comparons ces catégories à notre étude, il ressort les thèmes médicaux et institutionnels. La troisième catégorie identifiée dans cette étude correspond à la conséquence des craintes des patientes interrogées dans notre recherche, c'est-à-dire tout ce qui se rapporte à l’aspect psychologique. Ici il n’est pas mis en évidence de problème quant à la situation familiale.
Une autre recherche réalisée en 2014 aux Etats-Unis étudiait par l’intermédiaire de focus groupes les expériences des femmes dans le post-partum par rapport aux soins dispensés en maternité et à domicile (pas forcément que pour des sorties précoces). [9] L’ensemble des inconvénients que les couples trouvaient au système de santé ont été regroupés en quatre thèmes principaux : le manque de connaissances sur le post-partum (institutionnel), le manque de préparation à l’expérience du post-partum (psychologique), le manque de continuité de soins (psychologique), le manque de soins pour la mère dans les premiers jours du post- partum (médical).
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Grace à ces deux études nous mettons en évidence des points communs et des différences par rapport à notre recherche : trois thèmes se rapprochent dans chaque étude des nôtres (institutionnels, médical, psychologique). Il apparait que les craintes exprimées par les patientes au niveau du manque de coordination pluridisciplinaire paraissent justifiées au vu de ces deux études menées après la réalisation de sorties précoces. Aucune des deux études n’a souligné de difficulté du point de vue des patientes quant à leur situation familiale. Il semble que la configuration familiale ne pose pas forcement de problèmes en période post-natale. Les classes de freins que nous avons élaborées dans cette recherche semblent être similaires aux autres études réalisées dans d’autres pays ou les sorties précoces ont été mises en place. Cette étude semble avoir mis en évidence les thèmes les plus pertinents.
Une étude randomisée menée aux Etats-Unis en 2001 avait fait une comparaison entre les patientes restant à l’hôpital après l’accouchement et celles sortant précocement [10]. Pour les couples mère-enfant à bas risque, les visites réalisées à domicile par des sages-femmes comparées aux patientes étant à l’hôpital coutaient plus au système de santé mais arrivaient aux mêmes résultats cliniques. Les patientes sorties précocement étaient significativement plus satisfaites que les patientes restées à l’hôpital et les patientes allaitant leur nouveau-né avaient réussi avec autant de succès leur allaitement dans les deux groupes.
Cette étude nous montre donc ici que les patientes sont globalement plus satisfaites en ayant eu un retour à domicile plus précocement que les patientes restées à l’hôpital et qu’il n’y pas d’impact sur l’allaitement ni la santé du couple mère enfant.
Dans le questionnaire proposé aux patientes une question ouverte leur laissait la possibilité de donner selon elles les avantages d’une sortie précoce. Nous avons pu mettre en évidence que les patientes étaient plus nombreuses à citer des avantages pour les sorties précoces (88,1%) que des inconvénients (69,4%). Ces résultats pourraient être en faveur d’une meilleure adhésion des patientes au système de sorties précoces. Comme l’a montré l’étude réalisée en 2001, la satisfaction des patientes sorties précocement pourrait être plus importante.
Plus de la moitié des patientes citaient le confort, l’intimité dans leur lieu d’habitation (53,9%) comme étant un avantage à sortir précocement « retrouver rapidement son cocon »,
« prendre ses marques pour la vie à 3 dans son environnement ». Elles étaient nombreuses à
évoquer le manque de l’entourage familial en maternité (43,5%) et souhaitaient rentrer plus tôt pour partager la naissance et les premiers jours de vie de leur enfant avec les êtres qui leurs
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sont chers. Plus d’un quart des patientes ne comprenaient pas la nécessité de rester à l’hôpital (26,4%) car elles se sentaient en « grande forme », « bonne santé » et trouvaient qu’un suivi à domicile serait plus adapté à leurs conditions. Toutes ses raisons ajoutées au fait que les patientes dans notre étude ont citées plus souvent des avantages que des inconvénients nous amènent à conclure que les sorties précoces répondent à une volonté des patientes qui est assez présente. C’est pourquoi il serait intéressant de les mettre en place dans ces maternités.
D’un point de vue économique, les sorties précoces sont plus avantageuses pour l’AP- HM pour les voies basses, en effet c’est ce qui avait été démontré dans l’étude de Charlotte Benzitoun en 2015. Pour les accouchements par césarienne, les résultats de notre étude ne nous permettent pas d’assurer avec certitude que les sorties précoces seraient plus avantageuses. Cependant les renseignements retrouvés dans l’ENC de 2013 nous interrogent sur un point : pour quelles raisons n’existe-t-il pas de CMD T (courts séjours) pour les césariennes ? En effet, si les sorties précoces deviennent plus fréquentes dans les maternités, chaque acte devrait pouvoir être coté et une CMD T devrait être créée pour les césariennes. Pour le moment, il semblerait que si cette cotation n’est pas réalisée, les patientes ayant eu une césarienne et sortant précocement représenteraient un avantage économique et il serait intéressant de pouvoir le quantifier.
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Conclusion
Les recommandations des sorties précoces publiées par la HAS en mars 2014 ne sont pas encore appliquées dans chaque maternité, mais nombreuses sont celles qui en ont le projet. C’est le cas notamment des maternités de niveau 3 de Marseille : l’hôpital Nord et la Conception. Entre juin et septembre 2016, la quantité de patientes éligibles a été recensée dans ces maternités. En moyenne un cinquième (18,4%) d’entres elles remplissaient l’ensemble des critères pour une sortie précoce. Les patientes ont pu s’exprimer librement sur les raisons de leur refus. Quatre thèmes de santé publique ont été alors identifiés: médical pour tous les problèmes relatifs à l’état de santé du couple mère-enfant, psychologique pour l’ensemble des craintes des patientes vis-à-vis des sorties précoces, institutionnel pour tous les bénéfices que les patientes trouvaient dans l’hôpital et qu’elles ne pensaient pas retrouver de manière identique en sortant précocement et familial pour les configurations familiales les entrainant à préférer rester plus longtemps à la maternité.
Nous avons également remarqué que de nombreuses patientes trouvaient des avantages à ces sorties précoces (confort, intimité, présence de l’entourage) et qu’un quart d’entre elles trouvaient inutile de rester plusieurs jours à la maternité. Ces sorties ne peuvent pas convenir à toutes les femmes mais nous avons pu avoir un aperçu du profil des patientes plus susceptibles d’accepter (les multipares). Les primipares et les patientes de moins de 30 ans avaient plus de réticences à sortir précocement à cause de leur manque de connaissances sur le post-partum. Les patientes ayant accouché par césarienne et celles de plus de 30 ans pensaient qu’il serait difficile de sortir précocement à cause de leur état de santé.
Il est de notre ressort, personnel soignant, de s’assurer que les femmes qui le désirent, soient correctement informées et accompagnées dans leur sortie. C’est ici, que ce mémoire trouve sa place, savoir rassurer les patientes voulant sortir précocement et respecter celles qui ne le souhaitent vraiment pas. La mise en place de ces sorties demande une organisation en réseau avec une équipe pluridisciplinaire disponible et travaillant ensemble avec un seul objectif assurer une prise en charge globale et une continuité des soins.
Plusieurs recherches pourraient prolonger cette étude et être un outil supplémentaire dans la réalisation des sorties précoces. Il serait intéressant de recueillir l’avis des soignants sur ses sorties et les éléments qui selon eux permettrait de les organiser.
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Une autre étude rassemblant soignants et patientes dans des focus groupes pourrait être menée également. L’intérêt des focus groupes serait de mettre en commun et de confronter les idées soignants/soignés et de faire émerger des suggestions communes. Une analyse internationale de l’organisation des sorties précoces en maternité et leur évaluation par des soignants permettrait de mettre en commun toutes les idées et de concevoir des sorties précoces fonctionnant avec notre système de santé. De plus, la diversité culturelle (un cinquième des patientes ne parlant pas français) présente dans ces maternités de niveau 3, nous amènent à penser qu’il est nécessaire de se renseigner sur le fonctionnement des sorties précoces à l’étranger pour se rapprocher au plus des nécessités propres à chaque patiente et ainsi, réaliser des sorties précoces convenant à chacune d’entre elles.
Bibliographie
[1]. HAS- Recommandation de bonne pratique – Sortie de maternité après accouchement – Mars 2014 [Internet]
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2014-03/recommandations_- _sortie_de_maternite_apres_accouchement.pdf
[2]. HAS – Recommandation de bonne pratique – Sortie de maternité après accouchement – Mars 2014 – Argumentaire scientifique [Internet]
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2014-
03/argumentaire_scientifique_-_sortie_de_maternite_apres_accouchement.pdf
[3]. Point d’étape T2A à l’occasion du passage à 100% de la part tarifée à l’activité dans le secteur public en 2008
http://social-sante.gouv.fr/IMG/pdf/t2a_point_etape-2.pdf
[4].IRDES – Principes et enjeux de la T2A – Mars 2009
http://www.irdes.fr/EspaceRecherche/DocumentsDeTravail/DT23PrincipEnjeuxTarificActivit eHopital.pdf
[5]. Benzitoun M-C, Etude économique au sein des maternités de l’ Assistance Publique – Hôpitaux de Marseille – 22 avril 2015
[6]. ENC – MCO – Analyse GHM
http://www.scansante.fr/applications/enc-
mco/submit?snatnav=&annee=2014§eur=dgf&cmd=&souscmd=&racine=&ghm=14Z14 T&mbout=dummy&zip=non
[7]. Marcq C, le Motif de Refus des Sorties Précoces, Enquête auprès des femmes multipares à Jeannes de Flandre - 2016
[8]. Safe start at home: what parents of newborns need after early discharge from hospital - a focus group study. Kurth E, Krähenbühl K, Eicher M, Rodmann S, Fölmli L, Conzelmann C, Zemp E
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=early+discharge+postpartum+safe+start+at+ho me
[9]. Views of Women and Clinicians on Postpartum Preparation and Recovery Anika Martin, Carol Horowitz, Amy Balbierz, and Elizabeth A. Howell
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Views+of+Women+and+Clinicians+on+Postpa rtum+Preparation+and+Recovery
[10]. A randomized comparison of home visits and hospital-based group follow-up visits after earlypostpartum discharge. Escobar GJ, Braveman PA, Ackerson L, Odouli R, Coleman- Phox K, Capra AM, Wong C, Lieu TA.
Annexe 1 : Grilles de critères d’éligibilité aux séjours standards
et aux sortie précoces (recommandations de la HAS de Mars 2014)
Annexe 2 :
Questionnaire distribué aux patientes
éligibles aux sortie précoces en suite de couches
Etude des patientes éligibles et freins à une sortie précoce
en maternité de type 3
Bonjour,
Dans le cadre de mon mémoire, je réalise une étude sur les sorties précoces en maternité. Etudiante sage-femme, je souhaiterais recueillir votre avis sur ce sujet.
Pour commencer, voici en quelques mots la définition d’une sortie précoce. Après votre
accouchement, la sortie de la maternité peut s’effectuer plus tôt par rapport à une durée de séjour standard. C'est-à-dire :
- avant le 3ème jour, si vous avez accouché par voie basse - avant le 4ème jour, si vous avez accouché par césarienne
Votre accouchement doit correspondre à certains critères pour que vous puissiez quitter la maternité en toute sécurité. Un suivi rapproché peut être alors effectué à votre domicile pour vous et votre enfant.
La première visite a lieu à domicile dans les 24h qui suivent votre retour et par la suite, la sage- femme établit le calendrier de ses visites en fonction de vos besoins et celle de votre bébé. Entre le 6ème et 10ème jour suivant la naissance de votre enfant, vous pouvez prendre rendez-vous avec votre pédiatre ou médecin traitant pour qu’il soit examiné.
Voici un ensemble de questions auquel vous répondrez anonymement. Merci pour l’attention et le temps accordés à ce questionnaire.
Voici mes coordonnées pour toute question supplémentaire,
Laroutis Kim
k.laroutis@hotmail.fr
Questions générales :
1) Quel âge avez-vous?………
2) Quel est votre situation familiale?
Célibataire
En couple
Pacsée
Mariée
Divorcée
3) Exercez-vous une profession?
Oui
Non
Si oui, laquelle?
………
4) Votre conjoint exerce-t-il une profession?
Oui
Non
Je n’ai pas de conjoint
Si oui laquelle?
………..
5) Avez-vous des enfants?
Oui
Non
Si oui, combien?
……….
6) Avez-vous de la famille ou des amis présents dans votre ville?
Oui
Non
Je ne connais personne
7) Avez-vous un médecin traitant ou de famille ?
Oui
Non
8) Avez-vous un pédiatre ? ( de ville, ou à la PMI)
Oui
Non
9) Avez-vous une sage-femme libérale ?
Oui
Non
10) Aviez-vous déjà entendu parler des sorties précoces de la maternité?
Oui
Non
Si oui, quelle est la personne qui vous en a parlé? ……… ……… Quand ? ... ………..
Grossesses précédentes :
Si vous avez déjà eu des enfants, veuillez répondre aux questions suivantes, si ce n’est pas le cas passez à la question numéro 15.
11) Aviez-vous suivi pendant votre grossesse des cours de préparation à
l’accouchement?
Oui
Non
12) Quel mode d’alimentation aviez-vous choisi pour votre enfant après l’accouchement?
Sein
Biberon
Mixte
13) Après votre séjour à la maternité, comment vous sentiez-vous?
Sereine
Un peu inquiète
Inquiète
Très inquiète
14) Auriez-vous préféré?
Sortir plus tôt de la maternité
Sortir plus tard de la maternité
Grossesse actuelle :
15) Etait-ce une grossesse planifiée?
Oui
Non
16) Pour cette grossesse, avez-vous suivi des cours de préparation à l’accouchement?
Oui
Non
17) Pendant la grossesse, vous sentiez-vous bien entourée et soutenue?
Tout à fait
Plutôt oui
Plutôt non
Pas du tout
18) Quel mode d’alimentation avez-vous choisi pour votre enfant?
Sein
Biberon
Mixte
Je n’ai pas choisi pour le moment
19) Depuis votre accouchement, vous sentez-vous bien entourée et soutenue?
Tout à fait
Plutôt oui
Plutôt non
Pas du tout
20) Si vous rentriez plus tôt à la maison, comment vous sentiriez-vous?
Sereine
Un peu inquiète
Inquiète
Très inquiète
Quelles seraient vos inquiétudes?
……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ………..
21) Lors de votre retour à la maison, votre conjoint sera-t-il présent pour vous aider? Tout à fait Plutôt oui Plutôt non Pas du tout Je n’ai pas de conjoint 22) Lors de votre retour à la maison, votre famille ou vos amis seront-ils présents pour vous aider? Tout à fait Plutôt oui Plutôt non Pas du tout 23) Si l’équipe médicale vous proposez pour cet accouchement une sortie précoce, l’envisageriez vous ? Oui Non La sortie précoce ne sera pas réalisable pour cet accouchement, le but de cette étude est de connaître votre choix si cela vous avez été proposé 24) Pour quelle(s) raison(s)? ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ………
Avantages / Inconvénients /
Futures grossesses :
25) Si les conditions de sortie s’y prêtent, quels seraient selon vous les avantages d’une sortie précoce ? (points positifs)
……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ………..
26) Les inconvénients? (points négatifs) ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ………
27) Envisageriez-vous une sortie précoce pour un prochain accouchement? Oui Non Remarques : ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……….. ………..
Glossaire
AP-HM : Assistance publique des hôpitaux de Marseille
CMD : Catégories majeures de diagnostic
DMS : Durée moyenne de séjour
ENC : Etude Nationale des Coûts
HAS : Haute autorité de Santé
IRDES : Institut de Recherche et de Documentation en Economie de la Santé
Résumé
Introduction : Les recommandations de la HAS de mars 2014 instaurent un cadre autour des sorties précoces
après l’accouchement grâce à des grilles de critères d’éligibilité. De nombreuses maternités souhaitent les mettre en place. C’est le cas de l’hôpital Nord et de la Conception.
Objectifs : Le but de cette étude est de quantifier les patientes éligibles aux sorties précoces selon ces critères
dans les maternités de niveau 3 de Marseille et d’identifier les freins des patientes concernant une sortie précoce.
Matériels et méthodes : Etude quantitative prospective bi centrique dans les maternités de niveau 3 de
Marseille. Etude sur dossiers de patientes de suites de couches entre juin et septembre 2016.
Résultats : En moyenne pour l’AP-HM, 18,4% des patientes sont éligibles aux sorties précoces et désirent la
réaliser. 9 freins ont été identifiés et regroupés en 4 thèmes : médical, psychologique, institutionnel et familial.
Conclusion : Les patientes multipares sont plus susceptibles d’accepter une sortie précoce. Les primipares et les
patientes de moins de 30 ans avaient plus de réticences à sortir précocement à cause de leur manque de connaissances sur le post-partum. Les patientes ayant accouché par césarienne et celles de plus de 30 ans